Validierung des Düsseldorfer Screeningtools: ein traitbasierter Ansatz zur Erfassung der psychischen Belastung von Krebspatienten

Die Stichprobengröße wurde mittels dem Programm G*Power a posteriori überprüft und gilt für alle durchgeführten statistischen Analysen als ausreichend groß [5]. Intention war die Generierung einer aussagekräftigen Stichprobe, bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Ökonomie und Vermeidung einer unnötigen Belastung der Patienten durch psychoonkologische Forschungsanliegen. Die Power für Korrelationen und Mittelwertvergleiche ist bei p < 0,05 jeweils >0,90. Für die ROC-Analysen wurde aus Tab. 3 der niedrigste AUC-Wert von 0,64 eingesetzt. Bei n = 126 konnte eine Power von 0,88 ermittelt werden. Daraus ergibt sich für die anderen AUC-Werte eine Power von >0,90.

In dieser querschnittlichen multizentrischen Untersuchung wurden n = 176 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen (PEC) im Bereich des Halses und Kopfes aus den Universitätskliniken Hannover und Düsseldorf im Rahmen der Primärtherapie für eine Teilnahme befragt. Zielsetzung war der retrospektive Blick auf die psychische Belastung der Patienten vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum jetzigen Stand der Behandlung. Die Daten wurden in den Jahren 2016 bis 2020 erhoben. Ethikvoten beider Universitätskliniken liegen vor (Hannover: 2452-2014, Düsseldorf: 2017094446). Jeder Patient wurde vor Aushändigung der Fragebögen umfassend aufgeklärt. Knapp 22 % der Patienten verweigerten eine Teilnahme aus Zeitgründen, 4 % fanden die gestellten Fragen zu intim. Aufgrund anderer Diagnosen wurden 3 Patienten nicht in die Studie aufgenommen. Einschlusskriterien waren: Volljährigkeit, Erst- oder Nebendiagnose Plattenepithelkarzinom, in Behandlung in Primärtherapie und die schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie. Ausschlusskriterien waren: Multimorbidität, geistige Behinderung, Vormundschaft und der Konsum illegaler Substanzen. Daten hierzu wurden sowohl durch die mündliche Befragung des Patienten sowie im Zweifel durch Rückgriff auf die Patientenakte gewonnen. Für die Datenanalyse wurden somit n = 126 Datensätze berücksichtigt. Bis dato befassen sich im Vergleich zu anderen onkologischen Krankheitsbildern wenige Studien mit dieser Patientenklientel, obwohl die Inzidenz stark ansteigend ist und diese Tumoren hinsichtlich Neuerkrankungen mittlerweile an 7. Stelle weltweit stehen [19]. Diesem Umstand wird mit der Wahl dieser Patientenklientel Rechnung getragen.

Die Teilnehmer sind mehrheitlich männlich (n = 76; 60 %). Das Durchschnittsalter beträgt 66,46 Jahre (SD = 11,45, Range 28–89), wobei die Frauen mit durchschnittlich 68,73 Jahren (SD = 12,30) älter sind als die Männer (64,97; SD = 10,68). Die Mehrzahl der Patienten (56 %) sind verheiratet und haben Kinder (79 %). Am häufigsten weisen die Patienten Tumoren auf, die sich überlappend über mehrere Teilbereiche (27 %) erstrecken. Tumoren an Zunge (18 %) und Mundboden (18 %) sind ebenfalls häufig. Eine tabellarische Stichprobenbeschreibung findet sich als Supplementary Material anhängend.

Das DST wurde in einem dreischrittigen Verfahren entwickelt. Hierzu wurden zunächst in zwei qualitativen Interviewstudien mit Ärzten und betroffenen Patienten die Faktoren herausgearbeitet, die aus Sicht beider Gruppen einen Einfluss auf die psychische Belastung sowie die Lebensqualität der Patienten haben [18]. Im nächsten Schritt wurden diese Ergebnisse zusammengetragen und im Rahmen einer weiteren Vorstudie mittels Thinking-Aloud-Methode 70 Patienten mit PEC vorgelegt. Anschließend wurden mittels Faktoranalyse Items mit unzureichender Faktorladung sowie geringer Item-Skalenkorrelation und bei verringernden Auswirkungen auf die Skalenhomogenität ausselektiert. Hieraus entstand die für diese Studie genutzte Version des DST [21]. Eine Übersicht aller Items und der dazugehörigen Kennwerte findet sich ebenfalls im Supplementary Material.

Das DST erfasst Distress infolge einer Krebserkrankung. Es umfasst zwei Skalen sowie vier ergänzende Items. In Skala 1 erfassen 20 Items den subjektiv empfundenen Distress, welcher als persönliches Ressourcendefizit langfristig wirkender Präventivfaktoren operationalisiert wurde. Diese 20 Items bilden den Kern des DST. Die Auswertung erfolgt mittels Summenscore: Je höher der Score, desto ausgeprägter werden Risikofaktoren bewertet, die die Entstehung von Distress begünstigen. Skala 2 erfasst mit zehn weiteren Items positive Ressourcen der Patienten. Hiermit wird es den Behandelnden ermöglicht, psychoonkologische Interventionspotenziale zu erkennen und in die Therapieplanung miteinzubeziehen. Skala 2 unterstützt somit qualitativ die Entwicklung einer Betreuungsstrategie zur Reduzierung von Distress. Sie wurde daher im Rahmen dieser Validierungsstudie zur Erhebung eines Cut-off-Werts nicht mitbetrachtet. Die Tab. 1 enthält einige Beispielitems der beiden Skalen. Der subjektive Unterstützungsbedarf der Patienten wird mit vier weiteren Items erfasst, wobei drei Items nach der Art der gewünschten Unterstützung fragen (Seelsorge, psychologische Beratung oder Selbsthilfegruppe). Ein Item erfasst, ob die Patienten für die Verarbeitung ihrer Erkrankung Hilfe wünschen. Das DST repräsentiert hiermit die Schlüsseleigenschaften der verschiedenen Einflussfaktoren, die in den vorangegangenen Studien identifiziert wurden, mit einer oder mehreren Fragen. Das DST ist auf eine vierstufigen Likert-Skala mit den Polen stimmt gar nicht bis stimmt voll und ganz skaliert, um die Tendenz zur Mitte und somit die fehlerhafte Begrenzung der Primärvarianz zu verhindern. Zum Ausfüllen des DST benötigen die Patienten maximal fünf Minuten.

Neben dem DST wurden zur Prüfung der Konstruktvalidität, der Sensitivität und Spezifität zwei bewährte Fragebögen eingesetzt, die ebenfalls Konstrukte psychischer Belastung bei Krebspatienten messen. Das DT ist ein Ultrakurzscreening. Seine einfache Handhabung in Durchführung und Auswertung begünstigte, dass es sich als Screeningverfahren im Bereich der Psychoonkologie in der klinischen Praxis etabliert hat. Die Autoren geben für die deutsche Version einen Cut-off-Wert von ≥5 an, oberhalb dessen eine psychoonkologische Beratung empfohlen wird [14].

Die PO-Bado ist eine Fremdeinschätzungsskala, welche somatische und psychische Belastungen mit vier bzw. acht Items auf einer fünfstufigen Likert-Skala erfasst [8]. Die diagnostische Differenzierung konnte durch signifikante Belastungsunterschiede zwischen verschiedenen Gruppen von Tumorpatienten gezeigt werden. Zur Auswertung klinischer Studien empfehlen die Autoren die Bildung von Mittelwerten.

Die erhobenen Daten wurden mittels SPSS, Version 23.0, ausgewertet. Zur Festlegung des Cut-off-Werts wurden ROC(„receiver operating characteristic“)-Kurven berechnet. Als Maß für die Güte (Diskriminationsfähigkeit) werden die AUC(„area under the ROC curve“)-Werte herangezogen. Zur Überprüfung der Validität des DST wurden etablierte Kennwerte bestimmt (Sensitivität, Spezifität, positive und negative prädiktive Validität sowie Youden-Index) [25]. Weiterhin wurden Skaleninterkorrelationen bestimmt.

Für das DST wurde ein statistisch optimaler Cut-off-Wert von 34 errechnet, mit dem 60 % Patienten als belastet identifiziert werden (M = 37,23; SD = 10,01; Range 20–68). Mittels eines Cut-off-Werts von 28, der zugunsten einer für ein Screening wesentlicheren höheren Sensitivität empfohlen wird, werden 82 % der Patienten als belastet identifiziert. Für das DT wird der empfohlene Cut-off-Wert verwendet, mit dem 60 % der Patienten als belastet identifiziert werden (M = 6,30; SD = 2,93; Modalwert 6,0; Range 0–10) [14]. Mithilfe des für die Einzelauswertung genutzten Schwellenwertkriteriums der PO-Bado wurden 59 % der Patienten als belastet identifiziert. Davon abweichend ergeben sich in der Betrachtung der Skala psychische Belastung der PO-Bado 67 % der Patienten, deren Belastung als hoch eingestuft wird (M = 12,86; SD = 5,21) Auf der Grundlage der Skala somatische Beschwerden wurden 71 % der Patienten als belastet identifiziert (M = 8,52; SD = 4,06) [7].

Aufgrund signifikanter Korrelationen des DST mit DT und den Subskalen des PO-Bado (r = 0,39 bis r = 0,66; p-Werte ≤0,001) kann zuverlässig von einer konvergenten Validität des DST ausgegangen werden. Das Konstrukt des DST entspricht also grundsätzlich denen etablierter Verfahren. Die teils schwachen Skaleninterkorrelationen sind mit der inhaltlichen Weiterentwicklung des DST gegenüber dem DT und der PO-Bado begründet und erwartungskonform.

Für das Schwellenwertkriterium der PO-Bado, das hier als kategoriale Variable (belastet/nicht belastet identifiziert) festgelegt wurde, wurde mithilfe eines festgelegten Cut-off-Werts des DST von 34, aufgrund fehlender Voraussetzungen parametrischer Tests, Cramers V bestimmt. Es zeigt sich ein kleiner mittlerer signifikanter Zusammenhang (Cramers V = 0,29; p < 0,001; Tab. 2).

Die Tab. 3 zeigt die Ergebnisse der ROC-Analysen für verschiedene aus der Literatur übernommene Cut-off-Werte des DT (Cut-off = 4, 5, 6). Legt man den in Deutschland am häufigsten verwendeten Cut-off-Wert für das DT von 5 zugrunde, liegt die Diskriminationsfähigkeit des DST bei 0,66 (AUC). Die Tab. 4 gibt einen Überblick über die Ergebnisse der ROC-Analysen mithilfe der verschiedenen Auswertungsmöglichkeiten der PO-Bado-Skalen. Hier liegt die Diskriminationsfähigkeit bei 0,72 bis 0,80 (AUC). Die Sensitivitätswerte und Spezifitätswerte werden zur besseren Veranschaulichung nur für die Cut-off-Werte dargestellt, deren Youden-Index in einem moderaten bis guten Bereich liegt.

Bei einer Festlegung des Cut-off-Werts für das DST von ≥34 liegt bei nahezu allen Vergleichsanalysen unter gleichzeitiger Berücksichtigung von Spezifität und Sensitivität das beste diagnostische Entscheidungsrational zugrunde. Hier zeigt sich als höchster Sensitivitätswert 72,6 % bei gleichzeitiger Spezifität von 69,7 %. Zugunsten des für ein Screeningverfahren wichtigeren Merkmals der Sensitivität ergeben sich mögliche Cut-off-Werte von ≥30 sowie ≥28. Hier konnten im Vergleich zur Skala somatische Belastung der PO-Bado eine Sensitivität von 86,5 % bei gleichzeitiger Spezifität von 55,9 % sowie im Vergleich zur Skala psychische Belastung der PO-Bado eine Sensitivität von 92,9 % bei gleichzeitiger Spezifität von 43,6 % ermittelt werden. Für diese Cut-off-Werte wurden zusätzlich die Werte für die positive prädiktive Power (PPP), die negative prädiktive Power (NPP) sowie die „cross-product ratio“ (CPR) berechnet (Tab. 5). Zur Berechnung der prädiktiven Power wurde aus der Literatur eine Prävalenz für psychische Belastung von 40 % für diese Stichprobe abgeleitet [16, 20].

Vergleicht man die berechneten Werte des DST mit den Ergebnissen des DT an der gleichen Stichprobe, so sind die Gütekriterien des DST als günstiger und in Teilen als deutlich günstiger einzustufen (Tab. 6).

Dass sie sich bei der Verarbeitung ihrer Erkrankung Unterstützung wünschen, geben 68% der Patienten an. Kreuztabellen zeigen, dass 75 % derjenigen, die Unterstützungsbedarf äußerten, auch durch das DST als unterstützungsbedürftig eingestuft werden. Die Einstufung der Unterstützungsbedürftigkeit erfolgte durch die Skala 1 des DST. Mittels DT und PO-Bado konnten 74 % bzw. 75 % Deckungsgleichheit bzgl. einer Aussage zum Unterstützungsbedarf erzielt werden. Bezogen auf einen Cut-off-Wert von 28 des DST stimmen Patientenauskunft und Einstufung durch das Screening in 87 % der Fälle überein.