Versorgung thermisch verletzter Kinder

Zur Behandlung schwer brandverletzter Kinder gibt es in Deutschland 19 Zentren mit insgesamt 58 Betten (Stand 2024), deren Koordination durch die „Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten“ der Feuerwehr in Hamburg erfolgt [4]. Darüber hinaus existieren „spezialisierte Kliniken für brandverletzte Kinder“, die eine flächendeckende und fachgerechte Behandlung gewährleisten sollen. Der Arbeitskreis „Das schwerbrandverletzte Kind“ vergibt in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften das Gütesiegel „Sicherheit und Qualität für brandverletzte Kinder“ an Zentren und spezialisierte Kliniken, die den Anforderungskatalog aus strukturellen und personellen Bedingungen neben dem Nachweis entsprechender Expertise und einer erforderlichen Mindestzahl behandelter Kinder und Jugendlicher erfüllen [3]. Die entsprechenden Kliniken sind auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin aufgeführt [5].

Die stationäre Behandlung brandverletzter Kinder sollte in Zentren für schwer brandverletzte Kinder oder spezialisierten Kliniken für brandverletzte Kinder erfolgen.

Indikationen für die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum sind:

Verbrühungen sind bei Kindern die mit Abstand häufigste Unfallursache (74 %, Jahresberichte Verbrennungsregister 2016–2024 [6]), gefolgt von Kontaktverbrennungen (11 %), Flammenverletzungen (5 %) und Fettverbrennungen (2 %). Der Großteil der Kinder ist unter 4 Jahre (68 %) alt; das männliche Geschlecht überwiegt (58 %). In 0,97 % der stationär behandelten thermischen Verletzungen bestätigte sich der Verdacht einer Kindesmisshandlung [6]. Auf entsprechende Anzeichen wie handschuh- oder strumpfförmige Verletzungen, fehlende Spritz- oder Abrinnspuren, verspätete Vorstellungen, unterschiedliche anamnestische Angaben und Inkongruenz von Unfallmechanismus und Befund ist unbedingt zu achten, auch da eine Dunkelziffer angenommen werden muss. In Studien aus anderen Ländern wird der Anteil nichtakzidentieller Verletzungen meist deutlich höher angegeben [7]. (s. Infobox 1)

Die Schwere einer thermischen Verletzung hängt maßgeblich von der verbrannten Körperoberfläche (Bestimmung in Prozent durch die Handflächenregel [Abb. 1] oder mithilfe einer standardisierten, altersabhängigen Tabelle, z. B. nach Lund und Browder [8]), der Tiefenausdehnung (Grade 1–4; Abb. 2 und Tab. 1) und der Lokalisation ab. Begleitende Verletzungen, insbesondere das Inhalationstrauma, sollen bei der Beurteilung ebenso mitberücksichtigt werden wie nichtakzidentelle Verletzungsmuster (s. oben, [3]).

Die Ausdehnung wird präklinisch oft, teils massiv, überschätzt [11‐13]. Aus diesem Grund ist eine standardisierte Bestimmung immer anzustreben und diese zu reevaluieren, auch da die Flächenausdehnung maßgeblich die Menge der Infusionsmenge bestimmt.

Liegt eine Verbrennung im Bereich des Gesichtes vor, können versengte Nasen- und Gesichtshaare, Rußspuren, oropharyngeale Schleimhautschädigung oder Ödeme sowie Stridor Zeichen eines Inhalationstraumas sein; dieses kann die Mortalität signifikant erhöhen [14]. Eine Blutgasanalyse, einschließlich Kohlenmonoxid (CO) und Methämoglobin (Met-Hb), hilft bei der Diagnose; eine Bronchoskopie kann erfolgen, wenn diese notwendige intensivmedizinische Maßnahmen nicht verzögert.

Stromverbrennungen liegen nur bei weniger als 1 % der stationär behandelten Kinder zugrunde [6]. Bei diesen Kindern sollte großzügig ein EKG-Monitoring durchgeführt werden. Im Fall von Niedervoltverletzungen (< 1000 V) genügt überwiegend ein einmaliges 12-Kanal-EKG, da bei einem unauffälligen Befund kein erhöhtes Risiko für später auftretende Herzrhythmusstörungen vorliegt [15]. Starkstromverletzungen lassen das Ausmaß der Verbrennung meist nicht direkt erkennen; sie bedürfen neben der Beurteilung der Nierenfunktion und dem Ausschluss eines Kompartmentsyndroms besonderer Beachtung. Eine Behandlung dieser Kinder in einem Schwerbrandverletztenzentrum ist zwingend notwendig.

Nach der Rettung des Kindes aus der Gefahrenzone unter ausreichendem Selbstschutz, der Überprüfung und Sicherung der Vitalfunktionen erfolgt das prinzipielle Vorgehen gemäß der Leitlinie „Paediatric Life Support“ des European Resuscitation Council (ERC, www.​cprguidelines.​eu). Die Körpertemperatur ist zu beachten, und nach der Ersteinschätzung sollten eine adäquate Volumentherapie und Analgosedierung angestrebt werden.

Eine Kühlung hat einen analgetischen Effekt und soll den Ersthelfern vorbehalten sein. Sie kann ausschließlich mit handwarmem Wasser über einen Zeitraum von maximal 10 min erfolgen, es soll lediglich das betroffene Areal gekühlt werden. Die Kühlung kann die Verbrennungstiefe u. U. positiv beeinträchtigen; die Datenlage dazu ist aktuell aber sehr dünn [16]. Es muss jedoch unbedingt eine Hypothermie vermieden werden; diese geht mit einer teils deutlichen Verschlechterung der Prognose einher [17‐20]. Deshalb soll bei großflächigen Verletzungen mit einer verbrannten Körperoberfläche (VKOF) über 15 % sowie bei Säuglingen, Neugeborenen, intubierten und beatmeten Patienten keine Kühlbehandlung erfolgen. Ebenso sollte am Rumpf und am Kopf nicht gekühlt werden.

Eine Schmerzfreiheit soll zügig angestrebt werden und lässt sich mit Esketamin sowie Opiaten, z. B. Fentanyl, in Kombination mit Midazolam meist gut erzielen. Diese lassen sich auch intranasal über einen Mucosal Atomization Device (MAD) oder teils rektal applizieren. Bei VKOF < 10 % kann auf das Legen eines Zugangs verzichtet werden, falls dies nicht sofort gelingt und das nächste Krankenhaus innerhalb von 30 min erreicht werden kann. Ab einer VKOF von etwa 10 % soll die Volumensubstitution mit isotonischen, kristalloiden Lösungen erfolgen. Eine Menge von 10 ml/kgKG und h sollte initial nicht überschritten werden [3]. Der Erhalt der Normothermie ist auch im Rahmen des Patiententransports ein wichtiges Ziel und kann mithilfe eines aufgeheizten Transportmittels und von Wärmedecken unterstützt werden. Der Transport sollte, großzügig in Begleitung eines/r Notärzt:in, (wenn möglich) bereits primär in ein Zentrum oder eine spezialisierte Klinik erfolgen.

Liegt kein ausreichender Tetanusimpfschutz vor, ist eine aktive (und ggf. auf passive – abhängig von der erfolgten Immunisierung) Impfung gemäß den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts indiziert [21].

Alle lokalen Therapien und Manipulationen sollen bereits ab der Primärversorgung kindgerecht und schmerzfrei durchgeführt werden, um Traumatisierungen zu vermeiden. Der Erhalt vitaler Dermisanteile oder auch der darunterliegenden Schichten ist ein wesentliches Therapieziel.

Initial erfolgen Wundsäuberung, Débridement und Blasenabtragung mithilfe von Kompressen unter aseptischen Bedingungen in Kurznarkose; selten sind weitere Hilfsmittel wie Bürsten (z. B. bei Verbrennungen und Rußverschmutzungen) notwendig. Singuläre und kleine palmare Blasen können ggf. unter sterilen Kautelen auch nur punktiert oder gefenstert werden. Anschließend werden antiseptische Wundauflagen wie Polyurethan(PU)-Schäume (mit Silber), Hydrokolloide oder Externa (Polyhexanid) aufgebracht. Das verwendete Verbandmaterial sollte auch bezüglich der Frequenz und Schmerzhaftigkeit der Verbandwechsel zu einer geringen Traumatisierung führen. Gegebenenfalls werden primär bereits Epithelersatzverfahren (epidermaler Hautersatz) mit synthetischen oder biologischen Membranen verwendet.

Im Fall von zirkulären Verbrennungen 3. Grades muss die Notwendigkeit einer Escharotomie zur Verhinderung eines Kompartmentsyndroms geprüft werden. Der Eschar (Verbrennungsschorf) kann bei tieferen Befunden, bei denen mehr als zwei Drittel der Zirkumferenz betroffen sind, das darunterliegende Gewebe komprimieren und (besonders) die Blutversorgung beeinträchtigen. Dies kann unbehandelt eine irreversible Gewebeschädigung auslösen. Liegt eine Beeinträchtigung vor, ist eine Escharotomie indiziert. Dabei wird die betroffene Haut/der Eschar in definierter Richtung durchtrennt. Alternativ kann (meist an den Händen) bei entsprechender Erfahrung ein enzymatisches Débridement versucht werden [22, 23].

Die definitive Lokaltherapie richtet sich nach der Tiefe der Verletzung und bedarf einer vorherigen korrekten Diagnose [24]. Eine sichere Beurteilung ist, besonders bei Verbrühungen, nicht selten erst im Verlauf möglich, und oft wird bis zur definitiven Therapie im Sinne einer Spalthauttransplantation eine Woche (selten bis 2 Wochen) abgewartet [25]. Bis dahin erfolgt die Therapie mit den oben genannten antiseptischen Verbänden oder temporären epidermalen Hautersatzmaterialien (oft Suprathel® [PolyMedics Innovations GmbH, Kirchheim u. Teck, Deutschland]; Abb. 3). Oberflächlich zweitgradige Verbrennungen heilen unter den oben genannten Maßnahmen ab. Tief zweit- und drittgradige Verletzungen bedürfen einer Nekrektomie und Spalthauttransplantation (Abb. 3 und 4). Nach individueller Abwägung kann bei kleineren tief-zweitgradigen Arealen oder zweitgradigen Mischbildern eine konservative Therapie erwogen werden.

Die Nekrektomie tiefer Verbrennungen erfolgt mithilfe der tangentialen Exzision und Entfernung der verbrannten Schichten bis zum Erreichen vitaler Wundanteile. Bei 2b-gradigen Verbrennungen sollten die vitalen Dermisanteile (analog punktuell blutende Dermisanteile) erhalten bleiben, bei drittgradigen Verletzungen auch das vitale Fettgewebe. Alternativ kann, entsprechendes Erfahrung vorausgesetzt, wieder ein selektives enzymatisches Débridement erwogen werden [22, 23, 26]. Nach der Nekrektomie erfolgt eine Spalthauttransplantation zur Defektdecktung, selten werden Vollhauttransplantate bei besonderen und kleinflächigen Lokalisationen verwendet. Nach ausgeprägten, insbesondere auch epifaszial notwendigen Nekrektomien kann die Anwendung eines Dermisersatzmaterials (meist Novosorb® BTM [PolyNovo, Port Melbourne, Australia] oder Integra® [Integra, Plainsboro, NJ, USA]) erwogen werden, besonders an funktionell und ästhetisch wichtigen Arealen. Dazu gibt es noch keine ausreichende Evidenz durch randomisierte kontrollierte Studien, aber in der Literatur finden sich deutliche Hinweise auf verbesserte Langzeitergebnisse [27‐29]. Die bevorzugte Entnahmestelle für Spalthaut im Kindesalter ist (unter obligater Beachtung der entsprechenden Entnahmedicke) die behaarte Kopfhaut. Bei kleinflächigen Verbrennungen sollte die Spalthauttransplantation zum Erreichen eines besseren kosmetischen und funktionellen Ergebnisses ungemesht durchgeführt werden [3]. Besteht ein ausgedehnter Hautbedarf, wird die Spalthaut mithilfe eines Gittermusters (mesh) oder durch Verwendung kleiner Inseln (Meek micrografting) expandiert [30]. Bei großflächigen Verbrennungen können Entnahmestellen nach sicherer Abheilung erneut verwendet werden. Zusätzlich kommen in diesen Fällen auch Dermisersatzstoffe oder Zellkulturen (Keratinozyten-Sheets oder bioengineerter dermoepidermaler Hautersatz) zur Anwendung.

Verbrennungen gehen mit lokalen Flüssigkeitsverlusten und -verschiebungen einher.

Sofern keine Beatmungssituation vorliegt und die Kinder ihren Flüssigkeitsbedarf meist eigenständig durch eine orale Flüssigkeitszufuhr decken (außer z. B. nach Narkosen etc.) können, ist eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution bei einer VKOF < 15 % nicht notwendig. Bei Kindern mit einer VKOF > 10 % sollte aber entsprechend die Urinausscheidung in den ersten 24 h nach dem Unfall kontrolliert werden.

Im Fall einer VKOF > 15 % besteht, zusätzlich zum Grundbedarf (Berechnung nach Holliday-Segar [31]; Tab. 2), ein zusätzlicher Flüssigkeitsbedarf durch die Verbrennungskrankheit, die mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität, einer Ödembildung und einem intravasalen Flüssigkeitsverlust einhergeht. Initial wendet man zur Definition dieses zusätzlichen Bedarfes spezielle Formeln an; diese basieren auf der betroffenen Körperoberfläche (z. B. modifizierte Parkland-Formel [32], im Original 3,5–4 ml/kgKG und %‑VKOF in 24 h). Ein erhöhter Bedarf kann bei Inhalationstraumata und bei weiteren begleitenden Verletzungen vorliegen. Der Beginn der zusätzlichen Flüssigkeitssubstitution in den ersten 24 h erfolgt im klinischen Alltag oft mit 3–4 ml/kgKG und %‑VKOF in 24 h. Es werden isotonische, kristalloide Lösungen verwendet. Klassisch wird in den ersten 8 h die Hälfte dieser Menge infundiert. Eine engmaschige Steuerung anhand von Kreislaufparametern und Urinproduktion entsprechend einer „early goal therapy“ mit ggf. notwendiger Korrektur ist entscheidend, um eine „Unterinfusion“ mit der Gefahr von Organversagen, aber auch eine „Überinfusion“ mit teils erheblicher Co-Morbidität und erhöhter Mortalität durch z. B. Lungenödeme oder infusionsbedingte Kompartmentsyndrome (v. a. in der Extremitäten und abdominal) unbedingt zu vermeiden [3]. Nachdem in den letzten 20 Jahren Studienautoren eher iatrogene Überwässerungen berichtet haben, wird in der heutigen Zeit meist weniger als die mithilfe der Parkland-Formel kalkulierte Menge appliziert. Ein eher restriktives Flüssigkeitsregime scheint den Verlauf positiv zu beeinflussen, z. B. in Bezug auf die Krankenhausverweildauer [33, 34]. Auch scheint die Verwendung von modernen Wundauflagen zum reduzierten Flüssigkeitsbedarf zu führen [35].

Liegen ausgeprägte Verbrennungen oder ein Inhalationstrauma vor, kann neben höheren Flüssigkeitsmengen auch der frühzeitige Beginn der Gabe von Humanalbumin oder Frischplasma indiziert sein [36].

Die enterale Ernährung sollte, wenn möglich, bereits am ersten Tag begonnen und bei guter Verträglichkeit altersentsprechend gesteigert werden. Bei guter Toleranz wird diese in der Flüssigkeitsberechnung (anteilsmäßig) berücksichtigt.

Elektrokardiogramm, Blutdruck und Pulsoxymetrie stellen das hämodynamische Basis-Monitoring dar, ergänzt bei großflächig betroffenen oder intubierten Kindern durch invasive Blutdruckmessung, Messung des zentralen Venendrucks sowie Blutgasanalysen (obligat bei Beatmung) und, wenn möglich (meist bei älteren Kindern und Jugendlichen), Pulskonturanalyse/Herzzeitvolumen(HZV)-Messung. Die bilanzierte Urinausscheidung stellt einen klinisch einfach zu erhaltenden, wenn auch nur indirekten, aber wichtigen weiteren Parameter dar. Die angestrebte Urinmenge sollte bei Säuglingen und Kleinkindern 1–2 ml/kgKG und h sowie bei Schulkindern 0,5–1 ml/kgKG und h betragen [3]. Der Einsatz von Katecholaminen kann zur Normalisierung der Hämodynamik nach Korrektur des Preload notwendig sein. Im Verlauf regelmäßig zu erfassende Parameter sind Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Leberwerte, Osmolalität, kolloidosmotischer Druck und Gesamteiweiß.

Der verbrennungsassoziierte Pruritus ist teilweise stark ausgeprägt und kann in verschiedenen Stadien des Verlaufs das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränken [37‐39]. Neben Kühlung/kalten Kompressen, Beklopfen/Massage der Wunden/Narben und feuchtigkeitsspendenden Cremes hat sich das in Tab. 3 dargestellte Schema zur systemischen Therapie des Pruritus bewährt [3].

Eine medikamentöse Lokaltherapie zur Behandlung des Juckreizes kann nicht generell empfohlen werden [40].

Physiotherapie und Ergotherapie stellen bei großflächig brandverletzten Kindern und gelenkübergreifenden Verletzungen eine weitere wichtige therapeutische Säule dar; sie sollen so früh wie möglich begonnen werden und haben auch einen hohen Stellenwert in der ambulanten Nachsorge.

Da thermische Verletzungen nicht selten ein traumatisches Ereignis für die Kinder und ihre Familien bedeuten, sollte allen Familien bei Bedarf frühzeitig eine psychotherapeutische Mitbetreuung angeboten werden.

Jede tiefere Verbrennung benötigt eine strukturierte Nachsorge. Dies ist mindestens genauso wichtig wie eine suffiziente Primärtherapie. Jede Nachsorge wird individuell gestaltet und sollte, wenn möglich, im Rahmen einer interdisziplinären/interprofessionellen Spezialsprechstunde der primär behandelnden spez. Klinik/des Zentrums erfolgen. Sekundäre plastische Korrekturen sollten ebenso in einem entsprechenden Zentrum oder einer spez. Klinik durchgeführt werden.

Verletzungstiefe, -ausdehnung und -lokalisation beeinflussen das Ausmaß des scar management maßgeblich.

Im Anschluss an die Abheilung werden die betroffenen Areale und Transplantate mehrfach täglich mit fettenden und feuchtigkeitsspendenden Externa und unterstützenden Narbenmassagen gepflegt. Ein adäquater Sonnenschutz sollte besonders im ersten Jahr erfolgen.

Die Silikonbehandlung stellt bei der Narbentherapie nach pädiatrischem thermischen Trauma (neben der Kompressionstherapie) eine essenzielle Säule des Behandlungskonzeptes dar [3]. Es handelt sich um eine Hilfsmittelversorgung, deren Anpassung dem qualifizierten Fachpersonal unterliegt. Die verschiedenen Möglichkeiten der Silikonbehandlung sind in Tab. 4 dargestellt.

Die Kompressionsbehandlung dient der erfolgreichen Prävention bzw. der Therapie von Narbenhypertrophien. Die Therapie wird ab dem erfolgten Wundschluss bei tiefen Verletzungen und nach einer Transplantation bis zu 23 h pro Tag über 6 bis 24 Monate durchgeführt. Sie endet mit der Ausreifung der Narbe. Der Druck auf der Haut sollte 18–32 mm Hg betragen. Da das Anpassen der Kompressionstherapie nach Maß insbesondere bei kleineren Kindern großer Erfahrung bedarf, soll es Orthopädietechniker:innen und Therapeut:innen mit einer umfangreichen Expertise vorbehalten bleiben.

Ergänzend werden gelenkübergreifende Narbenlagerungsschienen eingesetzt; diese werden meist nachts angelegt, um die Bewegung und „Selbstbeübung“ der Kinder am Tag nicht einzuschränken.