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Über dieses Buch

Dieses Buch enthält von der präklinischen Notfallbehandlung bis zur Rehabilitation alle Aspekte der Therapie von Brandverletzten. Dabei werden ausführlich Notfallmaßnahmen, leichte Verbrennungen, Intensivmedizin, das Hygiene- und Ausbruchsmanagement, die Züchtung autologer Keratinozyten, Dermisersatz, die psychologische Betreuung und die meist lebenslang erforderlichen Korrekturoperationen behandelt.

Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf den chirurgischen Maßnahmen: in gesonderten Kapiteln werden die Anforderungen der unterschiedlichen Lokalisationen detailliert beleuchtet.

Die Technik und Taktik der Behandlung und die Fortschritte in der Intensivmedizin führen dazu, dass heute Patienten mit bis zu 80% verbrannter Körperoberfläche eine realistische Überlebenschance haben.

Das Buch stellt ein umfassendes Lehrwerk für alle an der Therapie beteiligten Fachdisziplinen dar.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland

Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland ist eng mit dem Gründungsmitglied der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (VDPC, mittlerweile Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen), Herrn Prof. Dr. Dr. med. Fritz Eduard Müller (◘ Abb. 1.1) verbunden.

Marcus Lehnhardt

2. Epidemiologie

Brandverletzungen und Verätzungen stellen eine Diagnosegruppe dar, deren Ausprägung ein weites Spektrum umfasst.Von der kleinen Brandblase bis zur schwersten, ggf. tödlichen Hautschädigung sind alle Formen zu beobachten.

Michael Steen

3. Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter

Durch die Einrichtung spezialisierter Zentren zur Behandlung brandverletzter Patienten konnte in den letzten Jahrzehnten in Deutschland ein hoher Qualitätsstandard erreicht werden.

Bert Reichert

4. Infektionsprävention

Unterschieden wird dabei zwischen frühen Infektionen und späten, d. h. erst im Laufe der stationären Behandlung auftretenden Infektionen.

Heinz-Michael Just

5. Verbrennungswunden

Jährlich erliegen etwa 265000 Menschen ihren Verbrennungsverletzungen (WHO 2014). Allein im deutschsprachigen Raum wurden Im Jahr 2013 insgesamt 2050 Menschen mit schweren Brandverletzungen in spezialisierten Ver brennungszentren eingewiesen und dort behandelt ( Siemers 2014).

Philipp A. Bergmann, Frank Siemers

6. Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit

Ein Verbrennungstrauma kann, je nach Ausdehnung, zu zahlreichen komplexen Kaskaden bis hin zum Schock mit fatalen Folgen führen.

Richard M. Fakin, Merlin Guggenheim, Christoph Wallner, Marcus Lehnhardt, Pietro Giovanoli

7. Erstversorgung und präklinische Behandlung

Die Anzahl Schwerbrandverletzter ist in den Industriestaaten durch effiziente Arbeitsschutzmaßnahmen und technische Modifikationen kontinuierlich rückläufig (Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin 2015).

Christoph Hirche, Matthias Münzberg, Ulrich Kneser

8. Transport des brandverletzten Patienten

Nach adäquater präklinischer Erstversorgung (► Kap. 7) muss der Patient zügig und kreislaufstabil in eine geeignete chirurgische Klinik verbracht werden.

Frank Sander, Jörg Beneker

9. Schockraummanagement

Nur in 3 % der Traumafälle liegen schwere Verbrennungen vor. Zwei Drittel dieser Fälle weisen keine weiteren Verletzungen auf (Hawkins 2005), nur 5 % der Schwerbrandverletzten haben relevante Begleitverletzungen (Santaniello 2004).

Bert Reichert

10. Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche

Bei ausgedehnten thermischen Verletzungen haben mehrere Faktoren signifikanten Einfluss auf die Prognose des Patienten.

Frank Siemers, Philipp A. Bergmann

11. Lokaltherapie

Das Ziel der Behandlung von Verbrennungswunden ist deren Wundverschluss mit patienteneigener Epidermis. In Abhängigkeit von Verbrennungstiefe und individuellem Heilungsverlauf kann dies spontan erfolgen oder es sind operative Verfahren, wie z. B. eine Spalthauttransplantation, notwendig (► Kap. 5).

Paul C. Fuchs, Oliver C. Thamm

12. Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde

Das effektive frühzeitige Entfernen des Verbrennungsschorfs ist ein notwendiger erster Schritt zur Vermeidung escharassoziierter Komplikationen und zur Einleitung der Wundheilung.

Frank Sander, Lior Rosenberg

13. Intensivmedizin

Die typischen lokalen pathophysiologischen Abläufe in der Verbrennungswunde mit Gewebsuntergang, Proteinverlust, ausgeprägter Flüssigkeitssekretion, Mediatorenfreisetzung und einer Aktivierung von Kaskadensystemen (Gerinnung, Komplementsystem etc.) durch hitzegeschädigte Zellproteine bedingen bei entsprechend großer Wundfläche eine Reaktion des Gesamtorganismus im Sinne eines »systemic inflammatory response syndrome« (SIRS), das als Verbrennungskrankheit bezeichnet wird.

Peter K. Zahn, Britta M. Wolf, Andreas Hohn

14. Inhalationstrauma

Von allen Verbrennungsunfällen erleiden 15–30 % ein Inhalationstrauma. Bei ausgedehnten Verbrennungen tritt es häufiger auf.

Dirk Martens

15. Ernährung

Ausgedehnte Verbrennungen führen aufgrund einer erhöhten katabolen Situation zu einem vermehrten Nährstoffbedarf. Dies spiegelt sich nicht nur in der Quantität (kalorisch), sondern auch der Qualität (Zusammensetzung) der Ernährung wider.

Christoph Wallner, Björn Behr, Marcus Lehnhardt

16. Antiinfektive Therapie

Das Risiko für Infektionen ist bei Verbrennungspatienten deutlich erhöht. Ursächlich sind hierfür unter anderem die aufgrund der gestörten Barrierefunktion der Haut herabgesetzte Immunkompetenz und die katabole Stoffwechsellage nach einem schweren Verbrennungstrauma, die sich aus der Entwicklung der sogenannten Verbrennungskrankheit ergibt.

Andreas Hohn, Peter K. Zahn, Samir G. Sakka, Bassem D. Mikhail

17. Sepsis

Sepsis und Multiorganversagen sind beim Schwerbrandverletzten die häufigsten Todesursachen während des intensivmedizinischen Aufenthalts (Bloemsma 2008). Neben der Verbrennungstiefe ist die Verbrennungsausdehnung ein Risikofaktor zur Entwicklung einer Infektion und einer Sepsis. Kinder und alte Patienten sind besonders häufig von einer Sepsis betroffen.

Dirk Martens

18. Operatives Management der frischen Verbrennung

Das operative Management der tieferen Verbrennungen stellt einen der bedeutendsten Schritte in der Therapie brandverletzter Patienten dar. Nur durch eine optimale Planung und Durchführung der operativen Eingriffe kann die bestmögliche Versorgung (Schwer-)Brandverletzter gewährleistet und das Outcome dieser Patienten optimiert werden.

Marcus Lehnhardt, Jonas Kolbenschlag

19. Behandlung der infizierten Verbrennungswunde

Zwar sind durch die modernen Verfahren der Antisepsis und das frühzeitige Abtragen von Nekrosen und Debris mittlerweile Infektionen der Verbrennungswunden und nachfolgende septische Verläufe nicht mehr die häufigste Todesursache (Brusselaers 2010), nach wie vor stellt aber der Verlust der natürlichen Hautbarriere und das damit erleichterte Eindringen von pathogenen Keimen in den Organismus eines der fundamentalen Folgeprobleme im Rahmen von Schwerbrandverletzungen dar.

Adrien Daigeler, Marcus Lehnhardt

20. Tissue Engineering der Haut

Bei einem Hautverlust größer 65 % der verbrannten Körperoberfläche (VKOF) reichen Eigenhauttransplantate zur einzeitigen Deckung des schwerbrandverletzten Patienten oft nicht mehr aus, denn aufgrund des limitierten Spenderareals stoßen auch Hauttransplantationsmethoden mit hohen Expansionsraten wie z. B. die Technik nach Meek an ihre Grenzen (Raff 1996; Meek 1958; Meek 1965; Kreis 1993).

Bernd Hartmann, Christian Ottomann

21. Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

Kultivierte autologe Hautzelltransplantate können bei ausgedehnten thermischen Wunden der Grade IIb und/ oder III eine notwendige therapeutische Option sein. Wenn die Fläche gesunder Haut nicht ausreichend für eine adäquate Deckung mittels »Autografting« ist, kann eine Vervielfachung der transplantierbaren Fläche erforderlich werden. Neben perioperativen Verfahren wie Mesh- und Meek-Technik (Richard 1993) ist die autologe Zellkultur die einzige Möglichkeit, die mittels »Autografting« zu deckende Fläche erheblich zu erhöhen.

Mark David Smith, Jan Claas Brune, Beate Petschke, Hans-Joachim Mönig, Bernd Hartmann

22. Thermische Verletzungen im Kindesalter

Thermische Verletzungen sind häufige Verletzungen im Kindesalter. In Deutschland gibt es 18 Zentren für schwerbrandverletzte Kinder (Stand 2016), die bei der Zentralen Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte gemeldet sind. Diese Krankenhäuser stellen nominell 46 Betten zur Verfügung. Daneben werden viele Kinder mit thermischen Verletzungen auch in kinderchirurgischen Kliniken betreut, die nicht an der zentralen Bettenvergabe teilnehmen und keinen Zentrumscharakter haben.

Tobias Rothoeft, Andrea Herweg-Becker, Eckard Hamelmann

23. Operatives Management bei Kindern

Thermische Verletzungen stellen im Kindesalter nach Verkehrsunfällen mit einer Häufigkeit von etwa 31500 pro Jahr die zweithäufige Unfallursache dar. Von diesen thermisch verletzten Kindern müssen jährlich etwa 6000 sta tionär, etwa 1500 in Spezialkliniken und davon sogar mehr als 100 intensivmedizinisch behandelt werden (Paulinchen e. V. 2013). Aktuell werden im Rahmen der Primärversorgung in den ersten vier Stunden nach dem Unfall 75 % der betroffenen Kinder in Abhängigkeit vom Verletzungsmuster in einer spezialisierten Klinik für Kinderbrandverletzungen versorgt.

Bettina Lange, Lucas M. Wessel

24. Besonderheiten im Alter

Die demografische Entwicklung ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Überalterung der Bevölkerung (◘ Abb. 24.1). Bereits von 1995 bis 2010 stieg der Anteil der über 65-jährigen Menschen von 16 auf 22 % an. Laut weiterer Prognosen wird der Anteil der älteren Bevölkerung bis zum Jahr 2040 auf 37 % ansteigen (Kreymann 2000).

Henrik Menke

25. Gesichtsverbrennungen

Das Gesicht ist in der Dichtung der Spiegel der Seele. Es überträgt Ausdrücke und Emotionen, Gefühle und kommuniziert die individuelle Identität. Das Gesicht beherbergt aber auch wichtige funktionale Bereiche wie Lidschluss, Stimmbildung, die Mundöffnung zur Ernährung sowie Gestik und Mimik durch die subkutane Muskulatur. Gesichtsverbrennungen können diese wichtigen anatomischen und funktionellen Strukturen zerstören und daher zu Schmerzen, Narben, Schwellungen und Kontrakturen mit dauerhaften körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen führen.

Christian Ottomann, Bernd Hartmann

26. Perianale Verbrennungen

Verborgen in einer tiefen Furche zwischen den Oberschenkeln liegt die Perianalregion – gewöhnlich gut geschützt vor Brandverletzungen.

Markus Öhlbauer, Britta Wallner

27. Verbrennungen der Hand

Da die Hände zu den besonders exponierten Körperregionen gehören, sind Sie in einem hohen Maß durch thermische Verletzungen betroffen (Germann 2000; Kamolz 2009). Im Krankengut am Zentrum für Schwerbrandverletzte des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg lag im Jahr 2012 die Mitbeteiligung der Hand bei 52,7 %. Beide Hände waren in 19,4 % der Fälle betroffen. Die Handinnenflächen sind aufgrund der dickeren Hornschicht, außer bei den Kontaktverbrennungen, seltener betroffen.

Malte Möller, Klaus Rudolf

28. Augenirritation und Augenverätzungen

Die Läsion einer Verätzung und Verbrennung des Auges entsteht durch eine chemische oder physikalische Überlastung der Abwehrkräfte der Augenoberflächen.

Norbert Schrage

29. Stromverletzungen

Laut dem Statistischen Bundesamt verstarben im Jahr 2013 insgesamt 131 Personen an den Folgen von Stromverletzungen, wobei es sich in 1,5 % der Fälle um Folgen von Blitzschlag handelte (Statistisches Bundesamt 2013).

Ramin Ipaktchi, Nicco Krezdorn, Peter M. Vogt

30. Polytrauma und Schwerverbrennung

Schwere Verbrennungsverletzungen in Kombination mit einem Polytrauma kommen in urbanen Verbrennungszentren selten vor, stellen ein komplexes Behandlungsproblem dar und bedingen eine Behandlung in einer Klinik der Maximalversorgung, die sowohl ein Verbrennungszentrum als auch eine Klinik für Unfallchirurgie vorhält.

Jenny E. Dornberger, Axel Ekkernkamp

31. Verätzungen

Eine Verätzung bezeichnet eine Verletzung, die durch den Kontakt mit chemischen Stoffen entstanden ist. Die sehr heterogenen Eigenschaften von Verätzungen werden durch die Art, die Konzentration, die Menge und die Einwirkungszeit des chemischen Stoffes bestimmt. Die Schwere einer Verätzung wird analog zu Verbrennungen je nach Oberfläche und Tiefe der Schädigung unterteilt.

Stéphane Stahl, Hans-Eberhard Schaller

32. Erfrierungen

Eine Erfrierung ist eine durch Kälteeinwirkung entstandene Gewebeschädigung . In Mitteleuropa ist die Erfrierungsverletzung wesentlich seltener Grund einer medizinischen Behandlung als die Verbrennung. Geschuldet sind Verletzungen mit niedrigen Temperaturen meist alpinen Unfällen, Verkehrstraumata, industriellen Unfällen oder Begleitverletzungen intoxikierter oder bewusstseinsreduzierter Patienten Auch wenn sich die klinischen Bilder der Erfrierung und Verbrennung sehr ähneln, bestehen deutliche Unterschiede in der Pathophysiologie. Die flächige Schädigung von Gewebe ist beiden Verletzungsentitäten gemeinsam.

Christoph Sachs, Peter Mailänder, Karl L. M. Mauss, Marcus Lehnhardt

33. Psychotherapeutische Versorgung

Die medizinische Behandlung schwer brandverletzter Patienten erfolgt heutzutage mit hohen evidenzbasierten Qualitätsstandard s. Durch eine effektive Versorgung in spezialisierten Zentren konnte in den letzten Jahren u. a. die Überlebensrate enorm gesteigert werden. Angesichts der hohen Priorität der somatischen Versorgung wurde aber den psychischen und psychosozialen Aspekten lange Zeit noch vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

Jule Frettlöh, Margitta Lungenhausen

34. Nekrotisierende Fasziitis

Die heutzutage gebräuchliche Definition der nekrotisierenden Fasziitis lässt sich auf den amerikanischen Chirurgen B. Wilson (1952) zurückführen. Dieser definierte die nekrotisierende Fasziitis als eine seltene, lebensbedrohliche Weichteilinfektion mit »rasch fortschreitender Gangrän von Faszie und der angrenzenden Subkutis und Kutis« (Wilson 1952). Allerdings wurde das Krankheitsbild der Fasziitis bereits lange vor Wilson in der medizinischen Literatur beschrieben.

Jörg Hauser, Heiko Sorg, Daniel Tilkorn

35. Gasbrand

Als Gasbrand (Synonym: Gasgangrän, Gasödem, Gasphlegmone, Clostridiummyositis und -zellulitis, clostridiale Myonekrose, malignes Ödem, »gas gangrene«) wird eine fulminant verlaufende bakterielle Infektion des Weichteilgewebes verursacht durch Clostridium spezies bezeichnet. Eine durch Toxine bedingte rasch progrediente Epidermolyse mit großflächiger Blasenbildung sowie eine Bildung von pathognomischen Lufteinschlüssen in typischer Weise zwischen Muskel- und Faszienlogen mit klinisch tastbarer Weichteilcrepitation gaben der Erkrankung ihren Namen (Stevens 2012).

Stefan Bohr, Norbert Pallua

36. Schwere blasenbildende Hautreaktionen

Zu den schweren blasenbildenden Hautreaktionen, die einer Verbrennung zweiten Grades ähneln können, gehören das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN). Sie werden aufgrund des klinischen Bildes sowie der gemeinsamen Pathogenese und Ätiologie als eine Krankheitsentität unterschiedlichen Schweregrades angesehen (Auquier-Dunant 2002).

Maja Mockenhaupt

37. Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen

Unter dem Begriff »schwere Hautreaktionen« werden bestimmte, oftmals durch Arzneimittel induzierte und mit Blasenbildung einhergehende akut auftretende Hauterkrankungen zusammengefasst. Im Besonderen gehören hierzu das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN).

Maja Mockenhaupt

38. Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung

Narben entstehen bei Verletzung der tieferen retikulären Dermisstrukturen in Folge einer verzögerten Wundheilung. Deren Ergebnis ist ein faserreiches, funktionell minderwertiges, zu Kontrakturen neigendes Ersatzgewebe. Narben verursachen funktionelle Einschränkungen und körperliche Schmerzen. Sie erschweren die Akzeptanz des veränderten Körperbildes, werden als Stigmen empfunden und fördern nicht selten soziale ängste oder Ausgrenzung. Im Rehabilitationsprozess nimmt die Narbentherapie daher eine hervorzuhebende Stellung ein.

Hans Ziegenthaler

39. Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

Thermische und verbrennungsähnliche Verletzungen beeinflussen den Brandverletzten durch den Unfall selbst, die nachfolgende akutmedizinische Versorgung sowie die langfristige Rehabilitation nachhaltig im Denken, den Wertevorstellungen als auch in den Lebensperspektiven. Maßgebend sind seine verbleibenden körperlichen, funktionalen und psychosozialen Einschränkungen und deren Auswirkungen auf das soziale Umfeld.

Hans Ziegenthaler

40. Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

Die enormen Fortschritte im Bereich der Verbrennungsbehandlung haben dazu geführt, dass immer mehr Menschen auch schwere Verbrennungen überleben. Daher richtet sich das Hauptaugenmerk der Verbrennungsbehandlung nicht nur auf das Überleben allein. Das Ziel ist es, Verbrennungsopfer wieder in ihr bisheriges Sozial- und Berufsleben zu reintegr ieren (Williams 2009; Kamolz 2010). Hierbei spielt die rekonstruktive Verbrennungschirurgie eine tragende Rolle: Nach der Akutphase der Verbrennungsverletzung gilt es bei vielen Patienten sowohl funktionelle, als auch ästhetische Verbesserungen zu erreichen (Müller 1965).

Tobias Hirsch, Lars-Peter Kamolz, Bohdan Pomahac, Hans-Ulrich Steinau, Marcus Lehnhardt

41. Begutachtung von Verbrennungsfolgen

Brandverletzungen führen in den meisten Fällen zu dauerhaften Folgen. Bereits bei tiefdermalen Verbrennungen ist eine restitutio ad integrum nicht mehr möglich, da eine Ausheilung auch bei sachgerechter Behandlung mit einer Narbenbildung einhergeht. Die anhaltenden Auswirkungen werden auch bei Betrachtung der Behandlungskosten von Brandverletzungen deutlich: hierbei entfallen nur ein Fünftel auf akute Behandlungskosten, während vier Fünftel der Kosten durch Aufwendungen für Lohnersatz oder Renten entstehen.

Henrik Menke

42. Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System

Das Ziel des Kapitels ist die Darstellung und Kommentierung der derzeitigen Codierung und Abrechnung der Behandlung brandverletzter Patienten.

Melodie Rahimi, Christoph Hirche, Ulrich Kneser

43. Selbsthilfegruppen

Brandverletzte sehen sich nach Ende der Akutversorgung mit unterschiedlichsten Herausforderungen konfrontiert. Vor allem hinsichtlich Versicherungsfragen, beruflicher und sozialer Reintegration sowie der oft langwierigen Weiterbehandlung betreten viele betroffene Neuland. Viele Patienten beklagen dabei ein Defizit an Hilfestellung nach Entlassung aus der Akut- und Rehabilitation sversorgung. Selbsthilfegruppen für Brandverletzte in Deutschland bieten diesen Patienten vielfältige Hilfestellungen.

Maximilian Kückelhaus, Tobias Hirsch, Marcus Lehnhardt

Backmatter

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