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Über dieses Buch

Dieses Buch enthält von der präklinischen Notfallbehandlung bis zur Rehabilitation alle Aspekte der Therapie von Brandverletzten. Dabei werden ausführlich Notfallmaßnahmen, leichte Verbrennungen, Intensivmedizin, das Hygiene- und Ausbruchsmanagement, die Züchtung autologer Keratinozyten, Dermisersatz, die psychologische Betreuung und die meist lebenslang erforderlichen Korrekturoperationen behandelt.

Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf den chirurgischen Maßnahmen: in gesonderten Kapiteln werden die Anforderungen der unterschiedlichen Lokalisationen detailliert beleuchtet.

Die Technik und Taktik der Behandlung und die Fortschritte in der Intensivmedizin führen dazu, dass heute Patienten mit bis zu 80% verbrannter Körperoberfläche eine realistische Überlebenschance haben.

Das Buch stellt ein umfassendes Lehrwerk für alle an der Therapie beteiligten Fachdisziplinen dar.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland

Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland ist eng mit dem Gründungsmitglied der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (VDPC, mittlerweile Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen), Herrn Prof. Dr. Dr. med. Fritz Eduard Müller (Abb. 1.1) verbunden. Fritz Eduard Müller wurde am 1. August 1925 in Kattowitz geboren und genoss nach Abschluss seines Doppelstudiums in den Fächern Medizin und Zahnmedizin in Bonn im Jahr 1949 eine umfassende chirurgische Ausbildung in der allgemeinen und maxillofazialen Chirurgie.
Marcus Lehnhardt

2. Epidemiologie

Brandverletzungen und Verätzungen stellen eine Diagnosegruppe dar, deren Ausprägung ein weites Spektrum umfasst. Von der kleinen Brandblase bis zur schwersten, ggf. tödlichen Hautschädigung sind alle Formen zu beobachten. In diesem Kapitel wird die Entwicklung des Verletzungsaufkommens in Deutschland im Zeitraum 2002 bis 2012 betrachtet. Verwendet wurden publizierte Daten des Statistischen Bundesamtes und ein Teil der innerhalb der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin gesammelten epidemiologischen Daten. Internationale Vergleiche sind auf Grund der geringen Anzahl von Untersuchungen und ihrer fehlenden Vergleichbarkeit angesichts unterschiedlicher Datenbasis kaum möglich. Im Jahr 2012 wurden in 19 Brandverletztenzentren für Erwachsene in Deutschland 1994 Patienten aufgenommen. Von diesen starben 202 Patienten. Ohne Einbeziehung der Daten aus Kinderzentren starben damit 85,6 % aller stationär aufgenommenen Brandverletzten in speziellen Zentren.
Michael Steen

3. Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter

Gegenwärtig gibt es keine allgemein anerkannten Vorgaben für die strukturelle Ausgestaltung von Zentren zur Behandlung Schwerbrandverletzter. Leitlinien mit hohem Evidenzgrad existieren nicht. In jüngerer Zeit wurden Empfehlungen auf dem Boden von Konsensfindungen publiziert, die sich allgemein auf die Struktur von Intensivstationen beziehen. Diese Empfehlungen, ergänzt um Ergebnisse einer Befragung der Zentren, die in der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin organisiert sind, sowie eigene Erhebungen sind Grundlage für die in diesem Kapitel diskutierten strukturellen Rahmenbedingungen und die daraus abzuleitenden Anforderungen.
Bert Reichert

4. Infektionsprävention

Patienten mit Brandverletzungen sind angesichts der Schädigungen von Haut- und Schleimhaut, physiologischer, endokrinologischer und immunologischer Stressreaktionen und evtl. chemisch bedingter toxischer Schädigungen in besonderem Maße infektionsgefährdet. Infektionen sind die größte Bedrohung, zuvorderst Infektionen der Weichteile, aber auch als Folge von Fremdkörpern (Beatmung, Gefäß- und Blasenkatheter). Deshalb sind strenge Indikationsstellung, tägliche Überprüfung und sorgfältige Handhabung der Fremdkörper von besonderer Bedeutung. Standardisierte Arbeitsanweisungen (»standard operating procedures«), regelmäßige Schulungen und eine der Qualitätssicherung dienende Infektions-Surveillance sind neben ausreichend ärztlichen wie pflegerischen Mitarbeitern Voraussetzung für eine den Anforderungen entsprechende Behandlung. Die disziplinierte Befolgung aseptischer Verhaltensweisen auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse ist entscheidend für den Behandlungsverlauf und damit die Prognose.
Heinz-Michael Just

5. Verbrennungswunden

Jährlich erliegen etwa 265000 Menschen ihren Verbrennungsverletzungen. Durch das immer besser werdende Verständnis von Verbrennungen, Verbrennungswunden und der Verbrennungskrankheit konnte diese Zahl sukzessiv reduziert werden. Dieses Kapitel soll einen Überblick über Verbrennungswunden, deren Pathogenese und Beschaffenheit geben. Bezüglich des Verletzungsmechanismus unterscheidet man zwischen Verletzungen thermischen (Verbrennung, Verbrühung, Kontaktverbrennungen) und Verletzungen nichtthermischer Genese (Säure-, Laugenverletzungen). Eine Sondergruppe stellt die Elektroverbrennung dar. Zur Beurteilung der Hautschädigung einer Verbrennung hat sich das Schalenmodell nach Jackson bewährt. In Anbetracht der Tiefenausdehnung unterteilt man Verbrennungen in drei Grade: oberflächliche Verbrennungen Grad I und IIa und tiefe Verbrennungen Grad IIb sowie III. Abhängig von der Verbrennungstiefe variiert das therapeutische Vorgehen.
Philipp A. Bergmann, Frank Siemers

6. Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit

Ein Verbrennungstrauma mit Beteiligung bereits ≥20 % der Körperoberfläche kann bis zum Multiorganversagen mit fatalen Folgen führen. Es entsteht eine systemische Reaktion u. a. mit signifikanter Flüssigkeitsverschiebung aus dem intravasalen in den interstitiellen Raum und somit eine Ödembildung. Bei der Entstehung eines Verbrennungsschocks spielt neben der Hypovolämie auch die Aktivierung der zahlreichen Mediatoren eine zentrale Rolle. Dieses Kapitel befasst sich hauptsächlich mit systemischen Reaktionen der Verbrennungskrankheit bei schwerverbrannten Patienten. Dabei werden die Mechanismen auf zellulärer Ebene und der Effekt der wichtigsten Mediatoren beschrieben sowie die Auswirkung auf einzelne Organsysteme dargestellt.
Richard M. Fakin, Merlin Guggenheim, Christoph Wallner, Marcus Lehnhardt, Pietro Giovanoli

7. Erstversorgung und präklinische Behandlung

Die vorklinische Herangehensweise an schwerbrandverletzte Patienten bedeutet für ärztliche und nicht-ärztliche Rettungsdienstmitarbeiter eine Herausforderung. Die niedrige Inzidenz, die visuell fesselnden schweren Verbrennungsmuster nach dramatischen Ereignissen, sowie die uneinheitlichen Therapieempfehlungen, verbundenen mit niedrigem Evidenzlevel erschweren die Behandlung. Die präklinische Erstversorgung des Schwerbrandverletzten sollte strukturiert, standardisiert und prioritätenorientiert erfolgen (ABCDE-Schema), um lebensbedrohliche thermomechanische Kombinationsverletzungen in der »golden hour of shock« nicht zu übersehen und die Sprache im Rettungsdienst zu vereinheitlichen. Dabei hilft die Anwendung der validierten und gelehrten Konzepte von PHTLS und ATLS. Während der Erstbegutachtung (»primary survey«) werden bekannte Aspekte der Schwerverletztenversorgung nach ABCDE-Schema gepaart mit verbrennungsspezifischen Anforderungen abgearbeitet. Acht essentielle Schritte in der Erstversorgung werden aufgezeigt, um die Behandlung des Schwerbrandverletzten zu standardisieren und zu optimieren.
Christoph Hirche, Matthias Münzberg, Ulrich Kneser

8. Transport des brandverletzten Patienten

Nach adäquater präklinischer Erstversorgung muss der Patient zügig und kreislaufstabil in eine geeignete chirurgische Klinik verbracht werden. Dabei gilt es insbesondere eine Hypothermie zu vermeiden. Der Transport lässt sich grundsätzlich in zwei Phasen unterteilen: Primärtransport in eine erstversorgende Klinik und Sekundärtransport in ein Brandverletztenzentrum. Die Überlebensprognose brandverletzter Patienten ist vom Verbrennungsausmaß (Fläche und Tiefe), von weiteren Begleitverletzungen, insbesondere begleitendem Inhalationstrauma und dem Lebensalter abhängig. Dadurch ergeben sich höchste Anforderungen an die Versorgungsqualität dieser Patienten. Die Einweisungskriterien in ein Brandverletztenzentrum orientieren sich insbesondere am Verletzungsausmaß, an der Verletzungslokalisation mit Augenmerk auf funktionelle und ästhetische Langzeitergebnisse, an Begleitverletzungen und am Alter des Patienten.
Frank Sander, Jörg Beneker

9. Schockraummanagement

Die Übergabe des schwerbrandverletzten Patienten an die erstversorgende Klinik, im Idealfall ein Brandverletztenzentrum, ist von kritischer Bedeutung für den weiteren Verlauf. Die Informationsweitergabe vom Notarzt an das gesamte Team erfolgt strukturiert, ebenso eine erste Sichtung auf eventuelle Störungen der Vitalfunktionen. Bei sicherem Ausschluss von Begleitverletzungen kann die anschließende Versorgung im Aufnahmebad erfolgen. In allen anderen Fällen geht der Patient über den Schockraum. Neben Stabilisierung, Basisdiagnostik und Versorgung mit Zugängen usw. erfolgt hier situationsadaptiert die weitergehende Diagnostik. Sonderfälle wie Elektrotraumen oder chemische Verletzungen erfordern besondere Maßnahmen. Zur Initialversorgung gehört im Einzelfall auch die Escharotomie, die ebenso wie die Säuberung der Verbrennungswunden anschließend im Aufnahmebad erfolgen kann.
Bert Reichert

10. Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche

Die Prognose Brandverletzter ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig. Neben Alter, Geschlecht und Nebenerkrankungen sind in erster Linie die Verbrennungstiefe und das Ausmaß (verbrannte Körperoberfläche, KOF in %) der thermischen Schädigung von entscheidender Bedeutung. Das Kapitel zeigt die Möglichkeiten zur Bestimmung der betroffenen Körperfläche auf. Hierbei werden unterschiedliche Bestimmungsverfahren erläutert. Neben der Erläuterung von Prognosescores geht das Kapitel auf das Patientenalter und die Temperatur bei Aufnahme sowie auf unterschiedliche Komorbiditäten im Hinblick auf die Überlebenswahrscheinlichkeit ein.
Frank Siemers, Philipp A. Bergmann

11. Lokaltherapie

Die Lokaltherapie von Verbrennungswunden ist essenzieller Bestandteil in der Behandlung sämtlicher Verbrennungsverletzungen. Die stets gegensätzlich wirkenden Mechanismen der antiseptischen Wirkung und der Förderung der Wundheilung müssen sich hierbei die Waage halten. In der Praxis haben zunehmend die antiseptischen Lösungen den Vorzug vor den Salbenverbänden gewonnen. Neben den topischen Therapien haben auch die Hautersatzmaterialien moderner Prägung eine immer größere Bedeutung erlangt. Hierbei müssen die Indikationen zur Auswahl des Materials je nach Wundtiefe und Status gestellt werden. Neben den rein biologischen Kriterien müssen aber auch die ökonomischen Aspekte berücksichtigt werden, da diese eine immer weiter zunehmende Bedeutung auch in der Verbrennungsmedizin spielen.
Paul C. Fuchs, Oliver C. Thamm

12. Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde

Die frühzeitige Entfernung des Verbrennungsschorfs ist eine Anforderung an die moderne Verbrennungsbehandlung. Enzymatische Débridementmethoden tiefer Verbrennungswunden wurden bereits vor über 60 Jahren beschrieben. Hierbei kamen insbesondere Enzyme pflanzlichen und bakteriellen Ursprungs zum Einsatz. Diese wurden aber seit den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch die Frühnekrektomie weitestgehend verdrängt, weshalb sich die chirurgische Behandlung angesichts ihrer hohen Effektivität bisweilen als Standardbehandlungstechnik etabliert hat. In diesem Beitrag wird einerseits die Geschichte des enzymatischen Débridements und andererseits aktuell die Anwendung und der Vorteil der selektiven Wirkung eines neuen bromelainbasierten Enzymmixes in der Behandlung tief zweit- und drittgradiger Verbrennungen dargestellt.
Frank Sander, Lior Rosenberg

13. Intensivmedizin

Eine schwere Verbrennung geht mit einer massiven systemischen Inflammationsreaktion einher. In der Frühphase ist der Patient vor allem durch das kardiozirkulatorische Schockgeschehen bedroht, während in späteren Phasen der Übergang in ein septisches Krankheitsbild im Vordergrund steht. Die pathophysiologischen Besonderheiten beim schwerstverbrannten Intensivpatienten und einprägsame Formeln und Tabellen für eine praxisrelevante Behandlungsstrategie werden dargestellt. Schwerpunkte sind die hämodynamische Stabilisierung im Schock, Infusions- und Beatmungstherapie des respiratorischen Versagens beim Verbrennungspatienten. Eine schwere Verbrennung zieht daneben massive metabolische Veränderungen nach sich, weshalb die Ernährungstherapie bei dieser Patientenklientel von besonderer Wichtigkeit ist. Da das Analgesie-, Sedierungs- und Delirmanagement häufig erschwert ist, wird detailliert auf Sedierungsverfahren und typische Medikamente eingegangen. Weiterhin werden Diagnose-Scores für die Schmerzbewertung und die Delirerhebung besprochen und die gängigen Therapiestrategien dargestellt.
Peter K. Zahn, Britta M. Wolf, Andreas Hohn

14. Inhalationstrauma

Ein Inhalationstrauma führt beim Brandverletzten zu einem verlängerten Intensivstationsaufenthalt und einer Steigerung der Sterblichkeit. Trotzdem gibt es bis heute keine befriedigende und allgemein akzeptierte Definition dieses Krankheitsbilds. Nach Darstellung der gängigen Diagnosekriterien und deren Wertung werden die grundsätzlichen pathophysiologischen Besonderheiten dargelegt. Neben der grundsätzlichen Therapie eines Inhalationstraumas mit Sicherung der Atemwege und Beatmung mit einem positiv-endexspiratorischen Atemwegsdruck (PEEP) wird ein besonderer Augenmerk auf die systemisch toxische Wirkung der unterschiedlichen Verbrennungsprodukte wie Kohlendioxid und Zyanwasserstoff gelegt und die Möglichkeiten der spezifischen Antidotgabe erläutert.
Dirk Martens

15. Ernährung

Die Ernährungsunterstützung des Brandverletzten ist ein wichtiger Teil der Behandlung. Diese Unterstützung sollte möglichst rasch und physiologisch durchgeführt werden. Das heißt, eine enterale Ernährung sollte bevorzugt durchgeführt werden. Studien zeigen eine Reduktion von Mortalität und Morbidität bei enteraler Ernährung. Die Ermittlung des Energiebedarfs kann durch eine Kalorimetrie oder daran angelehnte Formeln erfolgen. Bei Kindern sollte die Schofield-, bei Erwachsenen die Toronto-Formel herangezogen werden. Entscheidend ist nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität der Ernährung. So sollte die Hauptenergiequelle aus Proteinen und Kohlenhydraten bestehen. Der übermäßige Einsatz von Lipiden erhöht die Mortalität. Neben den genannten Hauptenergiequellen müssen auch Vitamine und Spurenelemente in ausreichender Menge zugeführt werden. Medikamentöse Therapeutika in Form von Wachstumsfaktoren, Hormonen und Betablockern stehen zur Reduktion des kritischen Katabolismus zur Verfügung und reduzieren zeitgleich die Mortalität und Morbidität.
Christoph Wallner, Björn Behr, Marcus Lehnhardt

16. Antiinfektive Therapie

Eine gestörte Hautbarrierefunktion mit reduzierter Immunkompetenz führt bei Verbrennungspatienten häufig zu Infektionen, die unbehandelt lebensgefährdend sind. Bakterielle Infektionen aus der endogenen Flora oder der Umwelt dominieren. Opportunisten wie Pilzinfektionen nach einer antibakteriellen Therapie stellen eine vitale Bedrohung dar. In der Diagnostik werden klinische, laborchemische und mikrobiologische Parameter erhoben. Maßgeblich ist die Unterscheidung zwischen Kontamination und Infektion. Nach Auswahl eines Antibiotikums sollte die veränderte Pharmakokinetik beim Verbrennungspatienten berücksichtigt werden. Der Nutzen für eine längerfristige antibiotische Prophylaxe ist nicht evident. Leichte Infektionen beim stabilen klinischen Zustand sind engmaschig zu beobachten, während bei schwerer Infektion die internationalen Sepsisleitlinien und das Tarragona-Prinzip empfohlen werden. Systemische Infektionen mit Hefepilzen müssen frühzeitig erkannt werden. Das Nebenwirkungsprofil der begrenzten antimykotischen Auswahl trägt zur schlechten Prognose bei Pilzinfektionen bei.
Andreas Hohn, Peter K. Zahn, Samir G. Sakka, Bassem D. Mikhail

17. Sepsis

Die Sepsis ist beim Brandverletzten die häufigste Todesursache während des intensivmedizinischen Aufenthaltes. Aufgrund der ausgedehnten Veränderungen physiologischer Parameter im Rahmen der Verbrennungskrankheit ist ihr Erkennen schwierig und die Definition unterliegt Besonderheiten, die dargestellt werden. Die Möglichkeiten und Grenzen der Diagnostik einer Sepsis und deren zielorientierte Therapie sind aufgezeigt. Als Folge einer Sepsis kann es zum Multiorganversagen kommen. Die Pathophysiologie, Häufigkeiten und Therapien der einzelnen Organdysfunktionen werden dargestellt. Da beim Brandverletzten eine systemische Pilzinfektion als Ursache eine Sepsis nicht selten ist und weitreichende therapeutische und prognostische Konsequenzen hat, wird auf dieses Krankheitsbild gesondert eingegangen.
Dirk Martens

18. Operatives Management der frischen Verbrennung

Das Kapitel beschreibt die operative Taktik, die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge bei chirurgischer Versorgung großflächiger Verbrennungen. Dabei wird auf die Besonderheit von Kindern, auf begrenzte Entnahmeflächen, wiederholte Operationen, Infekte, Verwendung von gezüchteter Haut und Verbandstechniken eingegangen.
Marcus Lehnhardt, Jonas Kolbenschlag

19. Behandlung der infizierten Verbrennungswunde

Begünstigend für eine Infektion bei Verbrennungswunden wirken hohes Patientenalter, Komorbiditäten, Verbrennungsausmaß, und -tiefe, Stromverbrennungen und ein geschädigtes Areal mit hoher Keimbelastung, wie das Perineum. Gleiches gilt für unsachgemäße Kühlung, Wundabdeckung, Zeitmanagement und Volumensubstitution in der Erstversorgung und insuffizientes Wund- und Hygienemanagement in der stationären Phase. Infiziertes Gewebe sollte débridiert und supportiv mit antibiogrammgerechter Antibiose therapiert werden. Zur Diagnosesicherung ist die Gewebeprobe zuverlässiger als der Abstrich. Erst auf saubere Wunden sollte Spalthaut transplantiert werden. Wundinfektionen treten meist erst 10 Tage nach der Verbrennung auf, wobei Pilze und gramnegative Keime das höchste Risiko für einen Transplantatverlust bedeuten. Die Wundinfektion selbst oder ein Transplantatverlust gehen laut Literatur nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit einher.
Adrien Daigeler, Marcus Lehnhardt

20. Tissue Engineering der Haut

30 Jahre Forschung des Tissue Engineering im Bereich der Haut haben zu Zwischenerfolgen geführt, die anfängliche Euphorie in der Hoffnung auf einen Vollhautersatz aus dem Labor ist jedoch gewichen. Insbesondere die Komplexität des dreidimensionalen Hautkonstrukts mit differenzierten, sich ständig erneuernden und untereinander kommunizierenden Zelltypen und Hautanhangsgebilden, bleibt eine Herausforderung an interdisziplinäre Arbeitsgruppen aus Materialtechnikern, Zell- und Molekularbiologen, Biochemikern und klinisch tätigen Verbrennungschirurgen. Es gilt nach wie vor, den derzeitigen Goldstandard der Spalthauttransplantation in der Versorgung großflächiger thermischer Hautläsionen mit seiner minderwertigen Qualität und Neigung zu Narbenbildung und Wundkontraktion durch bessere Hautersatzverfahren abzulösen. Dreidimensionale Matrices mit inokulierten differenzierten Zelltypen im Rahmen des »Skingineering« sind eine erfolgversprechende Aussicht, die teilweise mehr als 50 Jahre alten Techniken der Spalthauttransplantation zu ersetzen.
Bernd Hartmann, Christian Ottomann

21. Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

Schwerbrandverletzte mit verbrannter Körperoberfläche >60 % bedürfen aufgrund des unterschiedlichen Läsionsmusters eines individuellen Behandlungsplans. Dabei sind mögliche Spalthautentnahmestellen sowie Mehrfachentnahmen einzubeziehen. Angesichts des Dilemmas einer möglichst geringen Expansion der Hauttransplantate und der limitierten Fläche an möglichen »donor sites« besteht Bedarf an in vitro gezüchteten Keratinozyten. Kultivierte autologe Hautzelltransplantate können bei ausgedehnten thermischen Wunden der Grade IIb und/oder III eine notwendige therapeutische Option sein. Wenn die Fläche gesunder Haut nicht ausreichend für eine adäquate Deckung mittels »Autografting« ist, kann eine Vervielfachung der transplantierbaren Fläche erforderlich werden. Neben perioperativen Verfahren wie Mesh- und Meek-Technik ist die autologe Zellkultur die einzige Möglichkeit, die mittels »Autografting« zu deckende Fläche erheblich zu erhöhen.
Mark David Smith, Jan Claas Brune, Beate Petschke, Hans-Joachim Mönig, Bernd Hartmann

22. Thermische Verletzungen im Kindesalter

Thermische Verletzungen sind häufige Verletzungen im Kindesalter. In Deutschland gibt es 18 Zentren für schwerbrandverletzte Kinder (Stand 2016). Diese Krankenhäuser stellen nominell 46 Betten zur Verfügung. Vom Arbeitskreis »Das brandverletzte Kind« werden jährlich die Patientenzahlen der 19 Zentren für schwerbrandverletzte Kinder sowie in sechs weiteren Kliniken erfasst. Von den etwa 1900 pro Jahr in diesen Kliniken behandelten Patienten sind >60 % unter 3 Jahre alt, etwa 20 % sind jünger als ein Jahr. In mehr als 70 % der Fälle handelt es sich um Verbrühungen, am zweithäufigsten sind Kontaktverbrennungen. Verbrennungen durch Flammen sind deutlich seltener, Verletzungen durch Strom oder Explosionen stellen Raritäten dar. Der Großteil der Verletzungen hat ein Ausmaß <10 % der Körperoberfläche. In diesem Kapitel werden die Besonderheiten der Versorgung brandverletzter Kinder beschrieben – aus notärztlicher, anästhesiologischer, pädiatrischer und chirurgischer Perspektive.
Tobias Rothoeft, Andrea Herweg-Becker, Eckard Hamelmann

23. Operatives Management bei Kindern

Thermische Verletzungen stellen im Kindesalter nach den Verkehrsunfällen die zweithäufigste Unfallursache dar. In Abhängigkeit vom Patientenalter ist die Verbrühung am häufigsten. Bei typischem Verletzungsmuster muss ursächlich eine Kindesmisshandlung immer in Betracht gezogen werden. Initial wird die verletzte Körperoberfläche häufig überschätzt. Im Einzelfall kann die Medikamenten- und Volumenapplikation bei schwierigem intravenösen Zugang auch ossär erfolgen. Auskühlung des Kindes muss unbedingt vermieden werden. Die Zuweisung in ein Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder folgt festen Kriterien. Im Rahmen der Intensivtherapie muss eine Volumenübertherapie vermieden werden. Die lokale Behandlung der thermischen Wunden erfolgt in Abhängigkeit von der Verletzungstiefe. Ist eine Spalthauttransplantation erforderlich, so eignet sich zur Entnahme am besten die behaarte Kopfhaut. Zur Optimierung des Behandlungsergebnisses sind Narbenpflege, der Einsatz von Silikonen und die Kompressionstherapie an erster Stelle. Posttraumatische Langzeitfolgen müssen vermieden werden.
Bettina Lange, Lucas M. Wessel

24. Besonderheiten im Alter

Die demografische Entwicklung führt zu einer stetigen Zunahme des Anteils älterer Menschen in unserer Gesellschaft. Diese Entwicklung hat auch die Verbrennungsmedizin mit einer überproportionalen Zunahme an Patienten in diesem Altersabschnitt erreicht. Eingeschränkte physiologische und physische Leistungsreserven führen zu alterstypischen Verbrennungsverletzungen. Die hohe Multimorbidität stellt an die Versorgung zusätzlich hohe Anforderungen mit verstärkter Inanspruchnahme eines höheren Therapieaufwands und längerer Behandlungsdauer. Spezielle altersgerechte Nachbehandlungsmöglichkeiten fehlen oder werden häufig nicht von den Kostenträgern finanziert.
Henrik Menke

25. Gesichtsverbrennungen

Bei Gesichtsverbrennungen können Narben oder Pigmentstörungen zu Stigmatisierung und lebenslanger Belastung führen. Aufgrund der guten Durchblutung der Gesichtshaut sowie der hohen Dichte von Hautanhangsgebilden liegen bei oberflächlichen thermischen Läsionen günstige Voraussetzungen für eine rasche Wundheilung vor: sie heilen binnen 6 bis 12 Tagen mit guten Ergebnissen aus. Problematischer sind dagegen mittel- bis tiefdermale thermische Gesichtsläsionen. Ist eine Spalthauttransplantation notwendig, sind die kosmetischen Ergebnisse oft mäßig bis schlecht. Überlässt man dagegen diese Läsionen der Spontanheilung, finden sich oft ausgeprägte, ästhetisch störende hypertrophe Narben. Seit einigen Jahren hilft hier die Sprühtransplantation von Hautzellen. Drittgradige Verbrennungen sollten dagegen grundsätzlich frühzeitig nekrektomiert, schonend konditioniert und unter Berücksichtigung von ästhetischen Zonen und Hautspaltlinien transplantiert werden. Diese Eingriffe sind spezialisierten Einrichtungen und trainierten Chirurgen vorbehalten.
Christian Ottomann, Bernd Hartmann

26. Perianale Verbrennungen

Das Management perianaler Brandverletzungen stellt eine wahre Herausforderung sowohl für das Behandlerteam als auch für den betroffenen Patienten dar. Die einzigartigen anatomischen Eigenschaften sowie die hohe endogene bakterielle Last dieser Körperregion stellen besondere Anforderungen an das Wundmanagement dar. Neben der konsequenten Lokaltherapie mit antiseptischen Wundtherapeutika ermöglicht insbesondere die Anwendung der Wundunterdrucktherapie eine optimale Wundgrundkonditionierung. Oberflächlich zweitgradige Brandverletzungen heilen perianal darunter rasch ab, tiefgradige Wunden nach tangentialem oder epifaszialem Débridement tief zweitgradiger oder drittgradiger Brandverletzungen entwickeln einen für eine Hautübertragung ideal vorbereiteten Wundgrund. Zur Vermeidung von Spätkomplikationen wie Narbenhypertrophien oder Narbenkontrakturen finden dickere Spalthauttransplantate oder sogar Vollhauttransplantate Verwendung.
Markus Öhlbauer, Britta Wallner

27. Verbrennungen der Hand

Bei thermischen Verletzungen sind häufig die Hände mitbeteiligt. Im Kapitel Handverbrennungen wird auf deren Diagnostik mit Tiefenausdehnung und die Primärbehandlung eingegangen. Die Möglichkeiten der konservativen Therapie mit den unterschiedlichen Verbandsregimen werden dargestellt. Ein Schwerpunkt liegt auf der Indikationsstellung zur Operation und deren Durchführung. Es werden sowohl Entlastungsschnitte (Escharotomie, Faszienspaltung) als auch verschiedene Verfahren der Nekrektomie dargestellt. Zur Defektdeckung werden die verschiedenen Verfahren mit Spalthauttransplantation, Vollhauttransplantation sowie Möglichkeiten der lokalen Lappenplastik, Fernlappenplastik und der freien Lappentransplantationen dargestellt. Insbesondere finden Daumenwiederherstellung mit Pollizisation, Zehentransplantation, Phalangisation und Distraktion Raum. Weitere Themen sind die Kombinationsverletzungen sowie die spezielle Nachbehandlung der Hände nach Brandverletzung.
Malte Möller, Klaus Rudolf

28. Augenirritation und Augenverätzungen

Augenirritation und Augenverätzung sind Folge von physikalisch-chemischen Expositionen des Auges, welche die biologischen Abwehrkräfte überfordern. Gewebeschädigung bis hin zur Nekrose führt im Weiteren zu einer Krankheit mit Funktionsverlust und schwerer Entzündung. Das Kapitel zeigt die Mechanismen der Gewebeschädigung auf und differenziert die Möglichkeiten von Behandlungen nach therapeutischen Zielen. Die Bedeutung einer optimalen und schnellen Erstversorgung wird erklärt. Die Wirkprinzipien der konservativen und operativen Therapien werden anhand von Skizzen, Beispielen und konkreten Handlungsempfehlungen dargestellt. Insbesondere die Veränderung der chemischen Zusammensetzung des Gewebes, Grenzen der biologischen Überlebensfähigkeit und die Wiederherstellung der physiologischen Gewebeosmolarität, Reaktionsfähigkeit und chemischen Zusammensetzung werden diskutiert.
Norbert Schrage

29. Stromverletzungen

Beim klinisch sichtbaren Verletzungsausmaß nach Elektrounfall handelt es sich häufig nur um die Eisbergspitze. Durch verschiedene Gewebswiderstände treten insbesondere entlang der Knochen sehr hohe Temperaturen auf, wodurch das umliegende Gewebe größten Schaden nehmen kann. Das Verletzungsausmaß ist variabel und kann zu massiven Weichteilverletzungen und -nekrosen führen, sowie eine Amputation zur Folge haben. In diesen Fällen sollte insbesondere im Bereich der oberen Extremität auf einen Längenerhalt geachtet und stets ein belastungsstabiler Stumpf angestrebt werden. Insbesondere bei Hochvoltverletzungen kann sich aufgrund der Muskelnekrosen ein Kompartmentsyndrom entwickeln, welcher frühzeitig erkannt und fasziotomiert werden sollte. Ferner kann das freigesetzte Myoglobin zu einem schweren Nierenversagen führen. Schwere Begleitverletzungen, welche unter anderem durch Stürze nach Stromkontakt verursacht werden können, machen eine initiale traumatologische Abklärung notwendig.
Ramin Ipaktchi, Nicco Krezdorn, Peter M. Vogt

30. Polytrauma und Schwerverbrennung

Schwere Verbrennungsverletzungen mit Polytrauma sind selten, stellen ein komplexes Behandlungsproblem dar und bedingen die Behandlung in einer Klinik der Maximalversorgung, die sowohl ein Verbrennungszentrum als auch eine Unfallchirurgie vorhält. Die häufigsten Verletzungsursachen sind Verkehrs-, Strom-, Arbeitsunfälle sowie Explosionen. Das Management eines Schwerverbrandverletzten mit Polytrauma ist mit dem eines polytraumatisierten Patienten ohne thermische Verletzung vergleichbar. Die traumatische Gesamtbelastung sollte zügig erkannt und ein verletzungsadaptierter Behandlungsplan nach dem Damage-Control-Prinzip erstellt werden. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist Voraussetzung und erfordert höchste Aufmerksamkeit und Kooperation aller Beteiligten. Insbesondere der zeitliche Ablauf der notwendigen Schritte bietet Diskussionspotenzial zwischen den Fachabteilungen und muss angesichts der konkreten Verletzungsmuster stets im Sinne einer individualisierten Medizin entschieden werden.
Jenny E. Dornberger, Axel Ekkernkamp

31. Verätzungen

Eine Verätzung entsteht durch den Kontakt mit chemischen Stoffen. Die heterogenen Eigenschaften von Verätzungen werden durch Art, Konzentration, Menge und Einwirkungszeit des chemischen Stoffes bestimmt. Die Schwere wird analog zu Verbrennungen je nach Oberfläche und Tiefe der Schädigung unterteilt. Es existieren etwa 9100 Reinstoffe mit ätzender Wirkung auf der Haut, etwa 57100 Reinstoffe mit hautreizender Wirkung und über 69400 Reinstoffe, die einen schweren Augenschaden oder eine schwere Augenreizung verursachen können. Die schädigende Wirkung chemischer Stoffe ist hochkomplex. In den letzten 30 Jahren sind die Verätzungsoberfläche und -tiefe geringer geworden, wobei der Anteil an häuslichen Verletzungen zugenommen hat. Nach Angaben der DGUV wurde in Deutschland ein stetiger Rückgang meldepflichtiger Arbeitsverletzungen durch Verätzungen registriert. Ausschlaggebend ist das sofortige Handeln nach Verätzungen, da eine Verzögerung von 1–2 min zu bedeutend tieferen und größeren Wunden führt. Die Wasserspülung ist die Therapie der Wahl.
Stéphane Stahl, Hans-Eberhard Schaller

32. Erfrierungen

Durch Kälte verursachte Schädigungen des Gewebes lassen sich in zwei Kategorien unterteilen. Der Kälteschaden (»non-freezing-cold-injury«, NFCI) und die Erfrierung stellen eigenständige Verletzungsentitäten, die einer spezifischen Therapie bedürfen. Eine Erfrierung ist gekennzeichnet durch die Ausbildung von Eiskristallen im Gewebe mit Untergang des Gewebes. Eines der wesentlichen Probleme in der Therapie stellt der Ischämiereperfusionsschaden dar. Die Therapie beinhaltet die Erwärmung der betroffenen Körperstellen, Prophylaxe einer Wundinfektion, Analgesie sowie Reduktion der lokalen Entzündungsprozesse und des sekundären Gewebeuntergangs. Beim Kälteschaden ist primär eine ausreichende Analgesie mit langsamer Erwärmung des Gewebes indiziert. Zahlreiche additive Therapieoptionen (Sympathektomie, Vasodilatation, Lysetherapie, hyperbare Sauerstofftherapie) können bei ausbleibender Reperfusion des erfrorenen Gewebes indiziert sein; die Kontraindikationen sind jedoch streng zu prüfen.
Christoph Sachs, Peter Mailänder, Karl L. M. Mauss, Marcus Lehnhardt

33. Psychotherapeutische Versorgung

Das Kapitel »Psychotherapeutische Versorgung« vermittelt einen Überblick in forschungsbasierte und klinisch relevante Bereiche der psychotherapeutischen Betreuung und Behandlung schwerbrandverletzter Patienten. Zunächst wird der aktuelle Forschungsstand zu den psychischen Beeinträchtigungen und Risikofaktoren bei schweren Brandverletzungen sowie deren Auftretenshäufigkeit wiedergegeben. Es folgt die Darstellung der Grundkonzepte psychotherapeutischer Versorgung, veranschaulicht anhand von Fallbeispielen. Das Hauptaugenmerk dieses Beitrags gilt der stationären Erstversorgung bzw. der Intensivbehandlung, gefolgt von den wichtigsten Versorgungsaspekten der Rehabilitations- und Nachbehandlungsphase. Eine Zusammenfassung der Effektivitätsstudien zeigt die Chancen und bisherigen Grenzen der psychotherapeutischen Versorgung von schwerbrandverletzten Patienten auf und mündet in einen kritischen Ausblick.
Jule Frettlöh, Margitta Lungenhausen

34. Nekrotisierende Fasziitis

Die nekrotisierende Fasziitis stellt nach wie vor eine der schwerwiegendsten Weichteilinfektionen dar und ist auch heute noch mit einer hohen Letalität assoziiert. Bagatellverletzungen sind häufig der Ursprung dieser schweren Infektion. Rötung, Schwellung und starke Schmerzen so wie eine frühzeitig einsetzende Reduktion des Allgemeinzustands mit dem klinischen Bild der Sepsis sind charakteristische klinische Merkmale der Erkrankung. Die Diagnosestellung bleibt primär klinisch, jedoch können laborchemische Untersuchungen (LRINEC-Score) und bildgebende Verfahren zur Abgrenzung gegenüber den Differenzialdiagnosen hilfreich sein. Die frühzeitige und effiziente Therapie hat einen signifikanten Einfluss auf die Prognose der Erkrankung und darf daher nicht durch diagnostische Maßnahmen verzögert werden.
Jörg Hauser, Heiko Sorg, Daniel Tilkorn

35. Gasbrand

Gasbrand, als fulminant verlaufende, nekrotisierende bakterielle Infektion des Weichteilgewebes verursacht durch Clostridiumspezies, ist als eine seltene Komplikation nach Verbrennungsverletzung anzusehen. Daher kommt der Anamneseerhebung unter Kenntnis eines natürlichen Clostridiumreservoirs, perforierender Begleitverletzungen des Weichteilgewebes bei Verbrennungen sowie Vorerkrankungen, welche ein ischämisch, anaerobes Wundmilieu begünstigen, besondere Bedeutung zu. Eine evidenzbasierte Datenlage hinsichtlich einer effektiven Prophylaxe und Therapie beruht vornehmlich aus Erfahrungen und Fallstudien im militärischen, nichtzivilen Bereich. Frühzeitige Diagnosestellung und radikales chirurgisches Vorgehen in einem intensivmedizinischen Kontext sind entscheidend im Hinblick auf Überleben und Behandlungserfolg. Die hyperbare Sauerstofftherapie hat ihre Effektivität in Einzelfällen bewiesen, gilt jedoch bisher nicht als Standartbehandlung. Eine eventuelle Antibiotikaresistenzbildung wurde bisher nicht als Problem beschrieben.
Stefan Bohr, Norbert Pallua

36. Schwere blasenbildende Hautreaktionen

Schwere blasenbildenden Hautreaktionen sind seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankungen, die Menschen aller Altersgruppen und Herkunft betreffen können. Sie sind nicht vorhersehbar und entwickeln sich häufig sehr rasch von einem fleckigen Ausschlag bis hin zu einem Bild, das an eine großflächige Verbrühung der Haut erinnert, wobei die Schleimhäute fast immer mit betroffen sind. Hierzu gehören vor allem das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), die als eine Krankheitsentität mit verschiedenem Schweregrad gelten. Sie müssen von anderen blasenbildenden Hauterkrankungen abgegrenzt werden, da eine klare Diagnose die Vorrausetzung für eine adäquate Behandlung ist. Als auslösende Faktoren kommen in erster Linie Arzneimittel in Betracht, weniger häufig Infekte, aber auch »idiopathische« Fälle werden beobachtet. Die mögliche Ursache der Reaktion zu finden und zu beseitigen, ist wichtig für die Prognose des Patienten, ebenso wie alle anderen therapeutischen Maßnahmen.
Maja Mockenhaupt

37. Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen

Zu den sogenannten »schweren Hautreaktionen« gehören im Besonderen das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), aber auch das generalisierte bullöse fixe Arzneiexanthem (»generalized bullous fixed drug eruption«; GBFDE). Reaktionsformen ohne Blasenbildung wie die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) und das Hypersensitivitätssyndrom, heute auch als »drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms« (DRESS) bezeichnet, werden ebenfalls in diesen Krankheitskomplex eingeordnet. Trotz des unterschiedlichen klinischen Bildes und der verschiedenen auslösenden Faktoren teilen diese Reaktionsformen ihre Seltenheit, ihr rasches und unvorhersehbares Auftreten, ihre Bedrohlichkeit sowie ihren hohen Schweregrad. Gerade diese Faktoren führen zu Unsicherheit in Diagnostik und Therapie. Hier kann die zentrale Erfassung mit Daten zu vielen Fällen und klinischen Verläufen helfen.
Maja Mockenhaupt

38. Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung

Narbentherapie ist den besonderen Umständen, der Lokalisation, der Narbenqualität sowie deren Praktikabilität und der Methodenakzeptanz individuell anzupassen. Aus dem Portfolio an Behandlungsoptionen sind sowohl die Narbenmassage als auch die konsequente ganztägige Narbenkompressionstherapie hervorzuheben. So ist bereits frühzeitig im Sinne der Narbenprävention Einfluss zu nehmen. Im Regelfall werden diverse Elemente der konservativen, interventionellen und chirurgischen Narbentherapie kombiniert. Angesichts des immensen Einflusses sichtbarer Narben auf Reintegration, Selbstwertgefühl und psychoemotionale Stabilität ist eine gewisse Polypragmasie erlaubt, jedoch ein konzertiertes Vorgehen aller Beteiligten gefordert und vor einem Overtreatment zu warnen. Es sind alle Anstrengungen zu unternehmen, um eine Stigmatisierung zu verhindern und die funktionelle Limitierung zu minimieren. Hierzu gehört neben der Einbeziehung des Betroffenen mit konsequenten Eigenaktivitäten die sachgerechte Beratung durch die therapeutischen Spezialisten als auch Selbsthilfevereinigungen.
Hans Ziegenthaler

39. Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

Brandverletzte benötigen angesichts außergewöhnlich verletzter Körperstrukturen und limitierter Körperfunktionen zur Wiedererlangung von Selbstständigkeit und sozialer Souveränität eine komplexe multiprofessionelle und in der Regel primär stationären Rehabilitation. Diese liegt im Interesse einer gesicherten sozialen und beruflichen Reintegration des Brandverletzten. Die Rehabilitation kann überdurchschnittlich lang oder in einem modularen repetitiven Ablauf notwendig sein. Differenzierte Zielsetzungen bedürfen eines spezifischen, standardisierten und zugleich anpassungsfähigen Therapiekonzepts. Traumaassoziierte psychoemotionale Störungen müssen durch geeignete Screening-Verfahren frühzeitig erkannt und geeigneten ressourcenorientierten Behandlungskonzepten zugeführt werden. Bei sich nur schrittweise vollziehender Rekonvaleszenz sind geeignete ambulante Nachsorgemöglichkeiten erforderlich. Je frühzeitiger rehabilitative Versorgungsstrukturen genutzt werden können, umso positiver wirkt sich dies auf die Gesamtprognose und Reintegration aus.
Hans Ziegenthaler

40. Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

Das Vorgehen bei Brandverletzungen hat sich in den vergangenen 50 Jahren stark verändert. Frühzeitiges Débridement und Wundverschluss, anfangs mit biologischen Verbänden und später mit autologen Hauttransplantaten, verbessern die Überlebensrate. Dies hat jedoch dazu geführt, dass mehr Patienten rekonstruktive Eingriffe benötigen. Unansehnliche hypertrophe Narben, Narbenkontraktion, die besonders auf Gelenksstrukturen negative Auswirkungen haben, und der Verlust von Körperteilen sind noch immer die häufigsten Folgen von Verbrennungstraumata. Die Schwierigkeit bei der Rekonstruktion von Verbrennungswunden besteht zum Großteil darin, dass es nicht genug geeignete Entnahmestellen gibt. Dank der Fortschritte in der rekonstruktiven Chirurgie sind jedoch bessere Ergebnisse möglich geworden. Neue Bereiche, wie die Allotransplantation von Kompositgewebe, Prothesen und auch Regenerativmedizin unter Einsatz von Gewebeersatz sind bereits Teil der klinischen Routine geworden und werden die Ergebnisse bei der Rekonstruktion von Brandverletzungen weiter optimieren.
Tobias Hirsch, Lars-Peter Kamolz, Bohdan Pomahac, Hans-Ulrich Steinau, Marcus Lehnhardt

41. Begutachtung von Verbrennungsfolgen

Die Begutachtung der Folgen einer Brandverletzung muss die spezifischen Eigenschaften und Auswirkungen dieses Verletzungstyps berücksichtigen. Die erheblichen Dauerauswirkungen einer solchen Verletzung werden anhand der beträchtlichen Folgekosten sichtbar, die fast vier Fünftel der Gesamtkosten einnehmen. Die Beurteilung schließt die funktionellen Einschränkungen anhand der Neutrall-Null-Methode, die Narbenqualität und Lokalisation sowie somatische und vegetative Beschwerden ein. Bei der Verwendung von Standardbögen der Neutral-Null-Methode müssen Einschränkungen der Halsbeweglichkeit separat berücksichtigt werden. Die Narbenentwicklung ist ein fortwährender Prozess, weshalb die zeitliche Begrenzung der Erfassung problematisch ist.
Henrik Menke

42. Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System

Das in Deutschland seit 2003 geltende Abrechnungssystem der »diagnosis related groups« (DRG) erfasst auch die Abrechnung der stationären Behandlung Brandverletzter. Nicht nur die akute Therapie, sondern auch die Folgeoperationen müssen dem Verbrennungspatienten spezifisch zugeordnet werden. Therapieintensität und hoher personeller Schlüssel verursachen jährlich extrem hohe Behandlungskosten. Kosten für den Ressourcenaufwand in der Akuttherapie, Ausgaben für teure Medikamente, der hohe Verbrauch an Verbandsmaterialien können mit der aktuellen Vergütung selten aufgefangen werden. Für das lernende DRG-System muss durch eine Zusammenarbeit zwischen den Verbrennungszentren mit dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information eine einheitliche Vorgehensweise angestrebt werden. Angemessene Erlöse zur Refinanzierung der hohen Kosten der Akutbehandlung und Berücksichtigung der medizinisch indizierten Verzögerung von primären Korrektureingriffen sind notwendig, um die adäquate Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten auch in Zukunft sicherstellen zu können.
Melodie Rahimi, Christoph Hirche, Ulrich Kneser

43. Selbsthilfegruppen

Brandverletzte sehen sich nach Ende der Akutversorgung mit unterschiedlichsten Herausforderungen konfrontiert. Vor allem hinsichtlich Versicherungsfragen, beruflicher und sozialer Reintegration sowie der oft langwierigen Weiterbehandlung betreten viele Betroffene Neuland und beklagen dabei ein Defizit an Hilfestellung nach Entlassung aus der Akut- und Rehabilitationsversorgung. Selbsthilfegruppen für Brandverletzte in Deutschland bieten vielfältige Hilfestellungen. Dabei geht deren Arbeit weit über die Zusammenführung von Patienten zum Erfahrungsaustausch hinaus: Betroffene sollen vernetzt werden, um eine starke Lobby zur Vertretung der Interessen von Brandverletzten zu schaffen. Diese Lobby soll durch die Öffentlichkeitsarbeit der Selbsthilfeorganisationen unterstützt werden. Hier werden vier Organisationen exemplarisch vorgestellt: Bundesverband für Brandverletzte e. V., Paulinchen – Initiative für brandverletzte Kinder e. V., Phoenix Deutschland – Hilfe für Brandverletzte e. V. und Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen und Narben e. V.
Maximilian Kückelhaus, Tobias Hirsch, Marcus Lehnhardt

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