Vergangenheit und Zukunft der Qualifizierung von Psychotherapeut*innen

Gegenwärtig ist der Untersuchungsgegenstand von hoher Brisanz. Die Ausbildung von Psycholog*innen zu psychologischen Psychotherapeut*innen wird spätestens ab Herbst 2023 in eine Psychotherapieausbildung im Rahmen eines Master-Studiums sowie eine nachfolgende Weiterbildung im Rahmen einer sozial abgesicherten psychotherapeutischen Berufstätigkeit umgewandelt. Damit wird die gegenwärtige Psychotherapieausbildung in strukturellen Merkmalen erheblich an die ärztliche Weiterbildung angeglichen. Unter dem Dach der Bundespsychotherapeutenkammer saß in den letzten Jahren ein großes Team von Expert*innen an der Arbeit, um die neue Weiterbildung zu gestalten. Für diese in vielen Fällen vermutlich ab Herbst 2023 startende Weiterbildung ist es wünschenswert, „Gutes“ aus der bestehenden Psychotherapieausbildung zu bewahren und Verbesserungspotenzial, auch angeregt durch die ärztliche Weiterbildung, zu identifizieren.

Zum Status quo: Die gegenwärtige Ausbildung zu*r psychologischen Psychotherapeut*in wird in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten (Bundesjustizministerium/juris GmbH 1989) genau festgelegt. Voraussetzung für diese Ausbildung ist ein Diplom in Psychologie oder ein Master of Science in Psychologie, der eine Prüfung in klinischer Psychologie einschließt. Beides setzt eine Gesamtstudiendauer von mindestens 5 Jahren voraus. Die nachfolgende Ausbildung erstreckt sich über mindestens 4200 h und über mindestens 3 Jahre in Vollzeit oder mindestens 5 Jahre in Teilzeit. Die Ausbildung teilt sich in die folgenden Bausteine auf:

Zuständig für die gesamte Ausbildung sind staatlich zugelassene Ausbildungsstätten. Die Psychotherapeut*innen in Ausbildung (PiA) absolvieren im Regelfall ihre gesamte Ausbildung an einem Ausbildungsinstitut. Gemäß dem Psychotherapeutengesetz des Jahres 2019 (Bundesjustizministerium 2019) müssen diese Ausbildungen spätestens zum 01.09.2032 abgeschlossen werden.

Dem steht die ärztliche Weiterbildung in Deutschland gegenüber, die über die Landesärztekammern geregelt wird. Voraussetzung ist ein abgeschlossenes Medizinstudium, für das eine Gesamtstudiendauer von mindestens 6 Jahren festgelegt ist, und das (u. a.) mit der Erteilung der Approbation (uneingeschränkt für alle Gesundheitsbereiche) endet. Umfassende Abrechnungsgenehmigungen für Psychotherapie können nachfolgend als Fachärzt*in für „Psychiatrie und Psychotherapie“ oder für „psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ erlangt werden. Um einen Rahmen zu geben, werden im Folgenden die Grundzüge aus der Musterweiterbildungsordnung (MWBO) 2018 der Bundesärztekammer (BÄK 2018) für beide Berufe vorgestellt. Für beide Weiterbildungen gilt eine Weiterbildungszeit von 60 Monaten an Weiterbildungsstätten.

Fachärzt*in für Psychiatrie und Psychotherapie:

Fachärzt*in für psychosomatische Medizin:

Die Mediziner*innen erbringen diese Leistungen an verschiedenen Weiterbildungsstätten. Vor allem durch die Verpflichtung zu neurologischer bzw. somatomedizinischer Gebietstätigkeit ist es nicht möglich, die gesamte Weiterbildungszeit an nur einer Weiterbildungsstätte zu absolvieren.

Im Herbst 2019 wurde vom Bundestag das Gesetz über den Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten verabschiedet (Bundesjustizministerium 2019), das zum 01.09.2020 in Kraft trat. Damit werden seit dem Wintersemester 2020/2021 polyvalente Bachelor-Studiengänge in Psychologie angeboten, die die Belegung der ab spätestens dem Wintersemester 2023/2024 flächendeckend zur Verfügung stehenden Psychotherapie-Master-Studiengänge ermöglichen. Eine Reihe von Universitäten wird die Master-Studiengänge bereits ab 2021 anbieten. Durch die Landespsychotherapeutenkammern sollten somit möglichst ab Herbst 2023 Weiterbildungsordnungen vorliegen. Voraussetzung ist die Grundlage einer bundeseinheitlichen MWBO. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat deshalb 2019 die AG Reform der MWBO installiert und eine Vielzahl unterschiedlicher Expert*innen berufen. Zum Zeitpunkt der Manuskripteinreichung bekannt sind die Ziele, die Weiterbildung auf 5 Jahre auszurichten, 3 Weiterbildungsgebiete (Erwachsene, Kinder/Jugendliche, klinische Neuropsychologie) zu trennen sowie die Schwerpunkte zeitlich etwa gleich auf stationäre und ambulante Tätigkeit zu verteilen. Der erste Teil der MWBO wurde auf dem 38. Deutschen Psychotherapeutentag (DPT) im April 2021 verabschiedet, die vollständige MWBO soll auf dem 39. DPT im November 2021 verabschiedet werden. Unstrittig ist, dass die Weiterbildung nur – wie bei den Ärzt*innen auch – im Rahmen einer angemessen vergüteten Tätigkeit stattfinden kann. Der aktuelle Notstand von vielen PiA, insbesondere während ihrer praktischen Tätigkeiten, hat damit in naher Zukunft ein Ende.

Auch wenn sich dieser Beitrag auf ein berufspolitisch relevantes Thema bezieht, soll jedoch bereits an dieser Stelle der ideengenerierende Charakter der Befragung betont werden. Die Ergebnisse sollen zur Diskussion anregen. Ziel war es, das Kompetenzerleben von Ärzt*innen und Psycholog*innen, die Psychotherapie erlernen, zu vergleichen sowie deren Einschätzung zu Qualitätsmerkmalen ihrer Weiter- bzw. Ausbildung zu erheben. Es ist bereits Teil des Problems, dass die Fachärzt*innenweiterbildungen mit Psychotherapiebezug unter erheblichem Nachwuchsmangel leiden. So erwies sich dann auch die Rekrutierung angehender ärztlicher Psychotherapeut*innen als enorm schwierig. Die Erhebung wurde deshalb erheblich länger durchgeführt als geplant, und die Stichprobe blieb dennoch deutlich unter der eingangs erwünschten Zielgröße. Entsprechende Interpretationsgrenzen der vorliegenden Ergebnisse sind die Folge (s. Abschn. „Diskussion“).¹

Die vorliegende Studie ist die einzige den Autor*innen bekannte, in der gezielt angehende ärztliche und psychologische Psychotherapeut*innen bezüglich ihres Kompetenzerlebens sowie bezüglich der Strukturmerkmale ihrer Aus‑/Weiterbildung verglichen wurden. Vor der Einordnung der wesentlichen Ergebnisse sollen die methodischen Grenzen der Befragung aufgeführt werden:

Es handelt sich um eine Punktbefragung von Aus‑/Weiterbildungsteilnehmer*innen. Einige Variablen (z. B. Kompetenzerleben in den ersten Jahren) werden nur retrospektiv erfasst, andere (z. B. die Zahl bisher durchgeführter Behandlungen) konnten vermutlich nur geschätzt werden. Aufgrund dessen sind Verzerrungen gut möglich, über deren systematische Richtung aber bestenfalls spekuliert werden kann.

Die Repräsentativität der PiA-Stichprobe lässt sich relativ gut beurteilen. Gemäß dem Bericht des Instituts für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) waren die Absolvent*innen der Staatsprüfung vom Frühjahr 2020 zu 84 % weiblich (hier: 83 %) und erhielten zu 80 % die Fachkunde Verhaltenstherapie (Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen [IMPP] 2020; hier: 93 %). Häufigster Ausbildungsbeginn dieser Absolvent*innengruppe war im Jahr 2015, liegt also etwa 5 Jahre zurück (hier: durchschnittlich 4,9 Jahre veranschlagt). Somit ist die Stichprobe der PiA bezüglich Geschlecht und Ausbildungsdauer als repräsentativ einzuschätzen. Das Verfahren Verhaltenstherapie ist in dieser Befragung leicht überrepräsentiert. Zudem nahmen mit 63 % mehr PiA aus universitären Ausbildungsinstituten (unith e. V.) teil, als in der Grundpopulation vorhanden.

Da sich die Untersucher*innen erheblich um die Rekrutierung dieser Stichprobe bemühten (s. Abschn. „Methoden“), kann das größte Manko der Studie gleichzeitig als wesentliches gesellschaftliches Grundproblem eingeordnet werden: Deutschland hat zu wenig Ärzt*innen (BÄK 2019b); dies gilt nicht zuletzt für die „P-Fächer“ (gemeint sind hier v. a. die Facharztgebiete Psychiatrie und Psychotherapie sowie psychosomatische Medizin und Psychotherapie). Gemäß Statistik der BÄK sind bundesweit 1,9 % der Psychiater*innen (220 Personen) unter 35 Jahre alt. Unter den Fachärzt*innen für Psychosomatik sind nur 0,3 % so jung (12 Personen; BÄK 2019a). Ob dies an einer mangelnden Attraktivität der Facharztweiterbildungen liegt, lässt sich durch die vorliegende Befragung nicht belegen. Jedoch ergeben sich evtl. Hinweise:

Die Gesamtzufriedenheit mit der Ab./Wb. im Bereich „gut“ (Tab. 3) lässt für beide Berufsgruppen noch Verbesserungsspielraum. Da die Gesamtzufriedenheit niedriger ist als die Beurteilung der Strukturmerkmale (z. B. „bekomme schnell kompetente Hilfe“, „sehr gute Infrastruktur“), scheinen eher andere Einflussfaktoren wichtig – die häufig geringe Bezahlung der PiA in den Kliniken ist hinlänglich bekannt und wurde bereits im Forschungsgutachten zur Psychotherapieausbildung (Uniklinikum Jena, Strauß et al. 2009) dokumentiert und seitdem vielfach kritisiert.

Dieses Forschungsgutachten, für das im Jahr 2008 über 3000 PiA befragt wurden, kann auch zur Einordnung der Zufriedenheitswerte herangezogen werden. Die PiA äußerten z. B. eine mittlere Zufriedenheit mit der Ausbildungsorganisation von 3,4 (SD ±1,2; Skala [1–5], zu Details: E 1–5 auf S. 84). Die Ergebnisse der vorliegenden Befragung sind damit etwas höher. Es ist möglich, dass sich die Verhältnisse allgemein in den 10 Jahren, die zwischen beiden Erhebungen liegen, verbessert haben.

Vergleicht man zusammenfassend die Stichproben, fallen die Beurteilungen der PiA durchgehend positiver aus. Signifikante Unterschiede finden sich in Form von besser bewerteten Theorieseminaren, besser bewerteter Supervision, Vorteilen in den zur Verfügung gestellten Therapiematerialien, besserer Hilfe bei organisatorischen Problemen der Ab./Wb. sowie einer insgesamt positiveren Einschätzung der Weiterbildungsqualität. Dies könnte daran liegen, dass PiA gegenwärtig an einer einzigen Ausbildungsstätte lernen, durch die die verschiedenen Bestandteile ggf. besser koordiniert werden können. Vergleicht man die Aus‑/Weiterbildungscurricula für PiA und ÄiW, fällt aber auch auf, dass die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für psychologische Psychotherapie mit stärkerem Theorie- und Supervisionsanteil eine größere Ausgestaltung des „Lernens“ vornimmt, während die ärztlichen Musterweiterbildungsordnungen mit einer recht hohen Zahl an zu behandelnden „Fällen“ einen größeren Schwerpunkt bei der Patientenversorgung setzen.

Während die bisherige Ausbildung der PiA es ermöglichte, sich voll auf die Ab. zu konzentrieren, werden die zukünftigen Wb.-Teilnehmer*innen in klinischen Einrichtungen angestellt werden und dort die Routinebehandlungen des Betriebs mitsicherstellen. Letztere werden nicht vollständig als Weiterbildungsleistungen zählen können. Für die psychologischen Psychotherapeut*innen bedeutet die neue Regelung eine gravierende Änderung, wozu die vorliegende Erhebung einige Hinweise gibt.

Bei der nun erfolgenden Umwandlung in eine Psychotherapieweiterbildung für die Psycholog*innen ist zu hoffen, dass die zukünftige Weiterbildungsordnung ausreichenden Raum für das Lernen unter Anleitung bietet. So wird es ja nicht nur eine angemessenere Honorierung der Weiterbildungsteilnehmer*innen geben, sondern diese müssen auch eine höhere Eigenverantwortlichkeit übernehmen. An der Ausgestaltung der Tätigkeiten von Psycholog*innen in Weiterbildung könnte somit zukünftig ein höheres wirtschaftliches Interesse eine Rolle spielen.

Die Ergebnisse der Regressionsanalyse zeigen, dass sich die Befragten v.a. umso kompetenter erlebten, je mehr sie über psychische Störungen im Studium gelernt hatten und je besser sie die Qualität ihrer Weiterbildung einschätzten. Dass sich durch das neue Psychotherapie-Masterstudium die Vermittlung von Wissen zu psychischen Störungen, aber auch von praktisch-psychotherapeutischen Kompetenzen noch erhöhen wird, ist somit zu begrüßen. Zudem betont es noch einmal, dass eine Beibehaltung des Qualitätsstandards der PiA-Ausbildung wünschenswert ist.

Die Befragten dieser Untersuchung sind bei geplantem Ende der Ab./Wb. rund 40 Jahre (ÄiW) bzw. 33 Jahre (PiA) alt. Im oben genannten Forschungsgutachten des Jahres 2009 waren die befragten PiA (also vor Abschluss) im Mittel 33 Jahre alt (Strauß et al. 2009). Bei struktureller Angleichung der Psychologen-Wb. an die der Ärzt*innen sowie der auf 5 Jahre Mindestdauer geplanten Weiterbildung ist eine Verlängerung des Bildungsweges auch für Psycholog*innen zu befürchten. Werden die Befragungsdaten zugrunde gelegt, ergibt sich ein durchschnittliches Alter von etwa 35 Jahren, mit dem zukünftige Psycholog*innen die neue Fachpsychotherapeutenqualifikation erreichen. Dies hat zwei wichtige Konsequenzen:

1. Gemäß dem Forschungsgutachten (Strauß et al. 2009) hatten lediglich 24 % der Ausbildungsteilnehmer*innen bereits Kinder. Während die Familienplanung bislang nach dem Abschluss der Ausbildung zu*r psychologischen Psychotherapeut*in beginnt, wird dies in Zukunft im Wesentlichen während der Weiterbildungszeit erfolgen müssen. Es ist zu begrüßen, dass die neue Weiterbildung strukturell auf Erziehungs- und Schwangerschaftszeiten Rücksicht nimmt. Dennoch wird das Gründen einer Familie während der Qualifikationsphase neue Herausforderungen mit sich bringen. Die geplante Weiterbildungsdauer von 5 Jahren wird sich im Regelfall verlängern. Untersuchungen anderer Disziplinen zu erfolgreichen Lebenskonzepten von ÄiW wären hier hilfreich.

2. Eine Doppelqualifikation aus Psychotherapieweiterbildung und wissenschaftlicher Laufbahn wird durch die Umwandlung in eine 5‑jährige Vollzeitweiterbildung und die damit verbundene Verlängerung deutlich erschwert. Rief und Schneider (2020) weisen darauf hin, dass die Zuweisung von Forschungsmitteln für die Psychotherapie, die Beteiligung an großen Versorgungs- und Innovationsprogrammen sowie der Einbezug in politische Prozessen davon abhängen, dass sich ausreichend viele der neuen Psychotherapeut*innen für die Wissenschaft engagieren können. Solche nach einem „Scientist-practicioner“-Modell ausgebildeten Personen sind in vielen Ländern als Expert*innen hoch angesehen und prägen die öffentliche Bewertung des Faches. Es wäre bedauerlich, wenn diese Gruppe in Deutschland nur noch aus sehr wenigen Menschen, die sich durch weit überdurchschnittliche Arbeits- und Lernmotivation auszeichnen, bestünde. Es bleibt zu hoffen, dass die hohe Qualität des wissenschaftlich basierten Heilverfahrens in Deutschland erhalten bleibt.