Verletzungen der BWS und LWS bei Kindern unter 16 Jahre – Versorgungsrealität im deutschsprachigen Raum: eine Registerstudie

Mit einem Auftreten von 1–4 % zählen kindliche Wirbelsäulenverletzungen zu den seltenen Traumafolgen [11].

Aufgrund dieser Seltenheit bedarf es einer genauen Kenntnis möglicher Verletzungsformen, der physiologischen Entwicklung anatomischer Strukturen, Varianten und Anomalien, denn nur dann können die Verletzungen erkannt und adäquat behandelt werden [6, 21].

Die Analyse der Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen bei jungen Patienten zeigt signifikante regionale Differenzen auf, sodass eine Übertragung der angloamerikanischen Daten auf den deutschsprachigen Raum nicht angebracht erscheint [10].

Abgesehen von der aktuellen deutschen Multizenterstudie [9] ist es schwer, repräsentative Daten über thorakolumbale Wirbelsäulenverletzungen in Österreich, der Schweiz oder Deutschland zu generieren.

Ziel dieser Arbeit war es daher, die Daten des durch die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) eigenständig betriebenen Registers im Hinblick auf die Versorgungsrealität von thorakolumbalen Verletzungen im Kindesalter auszuwerten. Eine Aussage über den Verletzungshergang wird allerdings nicht vom Register abgefragt.

Die Teilnahme am Deutschen Wirbelsäulenregister ist obligater Bestandteil der Institutszertifizierung durch die DWG, und die Rechte und Pflichten der Teilnehmer am Deutschen Wirbelsäulenregister sind durch Teilnahmebedingungen verbindlich geregelt.

Diese retrospektive Studie wurde durch die Arbeitsgruppe Wirbelsäulentrauma im Kindesalter der Sektion Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) initiiert. Nach entsprechender Antragsstellung erfolgte die Genehmigung des Vorstandes der DWG zur Auswertung der Registerdaten.

Die statistische Auswertung der Daten erfolgte durch SwissRDL (www.​swissrdl.​unibe.​ch) der Universität Bern, durch welche das Deutsche Wirbelsäulenregister und die Datenauswertung im Rahmen des Registers technisch betreut wurden.

Eingeschlossen wurden alle operierten Patienten unter 16 Jahren, die vom 01.01.2017 bis zum 31.06.2023 in das Register eingepflegt wurden.

Hierbei erfolgte eine anonymisierte Auswertung der demografischen Daten im Hinblick auf Alter, Geschlecht, Verletzungshöhe, neurologische Beeinträchtigung, Klassifikation sowie durchgeführte Therapie mit intra- und postoperativen Komplikationen. Als Informationsgrundlage diente die vorgegebene Dokumentation im Wirbelsäulenregister.

Bezüglich der Alterseinteilung wurde die aus Jarvers et al. [10] bekannte Alterseinteilung in 3 Gruppen verwendet:

Insgesamt konnten Daten von 83 Kindern mit 150 Verletzungen im Bereich der BWS und LWS aus dem genannten Zeitraum analysiert werden. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Verletzung betrug 11,4 (± 3,45) Jahre. Die Altersgruppe III der Jugendlichen und Adoleszenten stellte mit 71 Patienten (85,5 %) die stärkste Gruppe dar.

Aufgrund des insgesamt seltenen Auftretens von Wirbelsäulenverletzungen in diesem Altersgefüge fehlt es den erstversorgenden Behandlern oft an nötigen Kenntnissen und Vorerfahrungen, um die betroffenen Kinder zeitnah den notwendigen diagnostischen Schritten und der umgehenden Behandlung zuzuführen. Klinisch epidemiologische Daten können helfen, die Versorgung kindlicher Wirbelsäulenverletzungen zu verbessern, allerdings beschränkt sich die Literatur zumeist auf Daten aus monozentrischen Fallserien mit niedrigem Evidenzlevel. Ziel der vorliegenden Analyse war daher, im Rahmen dieser retrospektiven Auswertung des Wirbelsäulenregisters der DWG einen weiteren Einblick in die Versorgungsrealität von Verletzungen in der kindlichen thorakalen und lumbalen Wirbelsäule zu geben.

In der entsprechenden Auswertung der Registerdaten konnten im Zeitraum von Januar 2017 bis Juni 2023 83 Kinder mit 150 Verletzungen an der thorakolumbalen Wirbelsäule eingeschlossen werden. Demgegenüber stehen in der aktuellen Multizenterstudie der AG kindliches Wirbelsäulentrauma der DGOU 153 Kinder mit 345 Verletzungen an der thorakolumbalen Wirbelsäule [9]. Im Zeitraum Januar 2010 bis Dezember 2016 wurden 58 operiert. Auch wenn der Zeitraum nicht exakt identisch ist, fällt doch die insgesamt geringe Anzahl der dokumentiert operierten Patienten in einem Zeitraum von über 12 Jahren auf. Im Vergleich zur Multizenterstudie, an der 6 Wirbelsäulenzentren teilgenommen hatten, war die Anzahl der am Register teilnehmenden Kliniken größer. Dies zeigt einmal mehr die Seltenheit dieser Verletzungsentität, unterstreicht aber auch die Problematik der Registerdatenerhebung, zumal mit Sicherheit eine weit höhere Anzahl von operativen Versorgungen von Verletzungen dieser Art im deutschsprachigen Raum stattgefunden hat.

Während der thorakolumbale Übergang bei letzterer Studie die häufigste Lokalisation der Verletzung bei allen Patienten war, zeigten ältere Kinder und Jugendliche der Gruppe III häufig Verletzungen im Bereich der mittleren Brustwirbelsäule [10].

Ein ähnliches Ergebnis zeigt die durchgeführte Registerstudie. Die meisten Verletzungen im thorakolumbalen Übergang waren hier bei LWK 1 lokalisiert. Unter Berücksichtigung der Altersgruppen zeigte sich bei den Registerdaten jedoch im Gegensatz dazu, dass Kinder der Gruppe I signifikant häufiger Verletzungen an der oberen BWS aufwiesen als Jugendliche und Adoleszente (Gruppe III). Dahingegen waren Verletzungen im thorakolumbalen Übergang im Vergleich zur oberen BWS und zur unteren LWS mit einem höheren Patientenalter assoziiert. In jedem WS-Abschnitt nahm die Zahl der schweren Verletzungen mit dem Alter des Kindes zu.

Das durchschnittliche Alter der Multizenterstudie betrug 12,9 (± 3,1) Jahre und zeigte sich damals vergleichbar mit den Ergebnissen von Kraus et al. [12]. In den aktuellen Registerdaten zeigte sich ein niedrigeres Durchschnittsalter von 11,4 (± 3,2) Jahren.

Das Geschlechterverhältnis betrug 1,44:1 (weiblich/männlich). Im Gegensatz dazu ergab die Multizenterstudie eine homogenere Geschlechterverteilung von 1:1,3. Aussagen in anderen Studien, dass fast ausschließlich Jungen eine Wirbelsäulenverletzung erleiden, konnten für die beiden Kohorten nicht verifiziert werden [9, 14].

Das Risiko nichtzusammenhängender Wirbelsäulenmehrfachverletzungen ist bei Erwachsenen gut belegt und schwankt zwischen 4 und 11 % [4].

Diese Ergebnisse konnten in der deutschen Multizenterstudie nicht auf Kinder übertragen werden [9]; es zeigten sich lediglich bei 1,2 % der Patienten zusätzliche Verletzungen in einem anderen Wirbelsäulensegment. Laut Literatur sind bei Kindern benachbarte Wirbel häufiger betroffen [15]. Dies bestätigt sich auch bei den aktuellen Registerdaten: Von den 83 Patienten wiesen 21 (25,3 %) eine isolierte segmentbezogene Fraktur auf, während die übrigen 62 (74,5 %) Patienten 2 oder mehrere Frakturen aufwiesen. Diese seriellen Frakturen sind v. a. bei kleineren Kindern typisch und äußern sich v. a. in der TIRM- oder STIR-Sequenz im MRT als okkulte Frakturen bzw. Ödeme [22]. Da sie in der Regel keiner Operation bedürfen, wurden sie auch nicht vom Register erschlossen, womit die Zahl nicht die komplette Realität dieser Verletzungen darstellt.

Der Anteil von Typ-C-Frakturen nach der AO-Spine-Klassifikation an der BWS und LWS (n = 13; 8,6 %) war im Vergleich zu A‑ und B‑Frakturen erwartungsgemäß gering. Am häufigsten zeigten sich über alle Altersgruppen Typ-A-Verletzungen (n = 89; 59,2 %), die an der BWS und LWS gleich verteilt auftraten. Typ-B-Verletzungen zeigten sich in 32,2 % (n = 48) und traten v. a. bei älteren Kinder und Adoleszenten der Gruppe III auf.

Vergleichbare Ergebnisse konnten in der deutschen Multizenterstudie [9] gezeigt werden. Der häufigste Frakturtyp in dieser Kohorte war mit 87 % der Typ A nach der AO-Spine-Klassifikation. Obwohl in der Literatur ein hoher Anteil von B‑Verletzungen (insbesondere Typ B2) beschrieben wird [20], war der Anteil in dieser Kohorte mit 5,6 % eher gering.

Der Anteil der Kinder mit Wirbelsäulentrauma und gleichzeitigen neurologischen Verschlechterungen liegt in der Literatur zwischen 2,5 und 35 % [13]. Insgesamt sind schwere neurologische Defizite bei Kindern selten und machen nur 2–8 % der Gesamtzahl der Zahl der Querschnittsgelähmten aus [19]. Auch in der Studie von Herren et al. [9] waren die neurologischen Defizite mit 9 % selten. Dies deckt sich nicht ganz mit den Registerdaten. Gemäß der AO Neurologic Injury Classification ließ sich bei 56 Patienten der Grad N0 (67,4 %), bei 10 Patienten Grad N1 (12 %), bei 3 Patienten Grad N2 (3,6 %) und bei 5 Patienten Grad N3 (6 %) zuordnen. Komplette Querschnittslähmungen N4 wurden bei 4 Patienten dokumentiert (4,8 %). Je schwerwiegender die Wirbelsäulenverletzung war, desto höher war auch der Grad des neurologischen Defizits. Ein höheres Alter der Patienten war auch mit einem schweren neurologischen Defizit assoziiert. Erwartungsgemäß verblieben Patienten mit neurologischem Defizit aufgrund des erhöhten Pflegebedarfs und der zu organisierenden Anschlussheilbehandlung bzw. Verlegung in entsprechende Querschnittszentren auch folgerichtig länger in einer stationären Behandlung. Das grundlegende Ziel der Behandlung von Verletzungen der BWS und LWS bei Kindern ist vergleichbar mit dem bei Erwachsenen. Dabei maßgeblich sind die Wiederherstellung von Stabilität, Alignment und der Schutz bzw. die Wiederherstellung der neurologischen Funktion [18]. In den Publikationen dieser Arbeitsgruppe wurden als Hauptindikationen für die chirurgische Behandlung Fehlstellungen in der frontalen und sagittalen Ebene, vollständige korporale Berstungsfrakturen (Typ-A4-Frakturen), B‑/C-Frakturen und das Vorhandensein von neurologischen Beeinträchtigungen postuliert [17].

Neben der bekannten offenen Instrumentation mit oder ohne Dekompression hat die minimalinvasive perkutane Pedikelschraubenplatzierung bei Erwachsenen vielversprechende Ergebnisse zeigen können [7, 8, 16]. Diese Technik hat die Vorteile von geringerem Blutverlust, reduzierter Operationszeit, verbunden mit einem verkürzten Krankenhausaufenthalt und einer vergleichbaren Anzahl von Komplikationen [8, 19]. Trotz zahlreicher Berichte über die minimalinvasive Stabilisierung in erwachsenen Kollektiven sind nur wenige Ergebnisse bei Kindern publiziert [2].

Auch wenn es sich bei Typ-C-Verletzungen um sehr instabile Verletzungen handelt, wurden 4 Patienten der deutschen Multizenterstudie minimalinvasiv versorgt. Cui et al. [5] konnten zeigen, dass eine temporäre fusionslose Instrumentierung eine erfolgreiche Behandlung von Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule auch bei den Verletzungen der Typen B und C bei pädiatrischen Traumapatienten bieten kann [5]. In den hier präsentierten Registerdaten setzt sich dieser Trend fort: 61 Verletzungen (n = 61; 83,5 %) wurde minimalinvasiv stabilisiert, während 12 Patienten (16,5 %) eine konventionell offene Operation erhielten. In 9 Fällen wurde eine dorsoventrale operative Strategie durchgeführt mit Pedikelschrauben und Cage-Implantation (n = 9 ; 11 %).

Auffällig ist die hohe Anzahl von Dekompressionen im Patientenkollektiv: Bei 33 Fällen wurde u. a. eine Dekompression durchgeführt. Hier ergab sich eine Signifikanz bezüglich der Altersverteilung: 26 Patienten (n = 26; 78,7 %) wurden der Gruppe III zugeordnet; fünf Patienten gehörten zur Gruppe I (n = 5; 15,1 %) und 2 Patienten zur Gruppe II (n = 2; 6,2 %). Bei den meisten Patienten war die Laminektomie die am häufigsten durchgeführte Dekompression (n = 20; 32,7 %). Von diesen zeigten 11 Patienten neurologische Ausfälle: vier N1, einer N2, drei N3 und drei N4. Zwei Patienten stammen aus der Gruppe II und 9 aus der Gruppe III. Alle Patienten, die laminektomiert wurden, wurden auch dorsal stabilisiert.

Leicht höhere Werte zeigte die Multizenterstudie von Herren et al. [9]: während 96,7 % (n = 153) der Patienten keine Komplikationen zeigten, traten in 5 Fällen (8,6 %) operationsbezogene Komplikationen auf: Zwei Patienten (3,4 %) zeigten ein frühes Implantatversagen, in 2 Fällen (3,4 %) zeigte sich eine oberflächliche Wundinfektion. Bei einem Fall (1,7 %) zeigte sich eine segmentale Hyperkyphose nach einem Verlauf von 3 Monaten, wobei eine dorsoventrale Revision notwendig war.

Die durchgeführte Studie weist mehrere Limitationen auf. Das retrospektive Studiendesign schränkt die Analyse natürlich ein, da auch eine Auswertung der Behandlungsergebnisse auf Grundlage der vorliegenden Daten nicht möglich ist. Aufgrund der Seltenheit der Verletzung war es nicht realisierbar, eine ausreichend große Fallzahl zu generieren, um statistisch valide Subgruppenanalysen der einzelnen Verletzungsraten und -arten in Abhängigkeit vom Alter der Patienten durchzuführen. Daher lassen sich wie bei den meisten Registeruntersuchungen auch hier nur begrenzte Schlussfolgerung über chirurgische Strategien, Indikationen und Techniken ziehen. Die konservativ behandelten Patienten wurden zudem im Register nicht eingegeben.

Für die klinische Versorgung fehlen sowohl nationale als auch internationale Leitlinien. Es mangelt an evidenzbasierten standardisierten Diagnostik- und Behandlungsalgorithmen, die insbesondere bei der Behandlung seltener Verletzungen zwingend erforderlich sind. Das neu aufgelegte Wirbelsäulenregister wird zeigen, ob in Zukunft hier mehr Aussagen zu oben genannten Kritikpunkten getätigt werden können.