Versorgungsforschung in der Zahnmedizin in Deutschland

Die Selbstverwaltung der Zahnärzteschaft hat für die Berufsausübung und Leistungserbringung mit den Zahnärztekammern (Bundes- und Landeszahnärztekammern – BZÄK/LZÄK) wie auch den kassenzahnärztlichen Vereinigungen auf Landes- und Bundesebene (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung – KZBV und kassenzahnärztliche Vereinigungen – KZVen) 2 Strukturen, die Versorgungsforschung direkt oder indirekt betreiben oder befördern. Deren Institutionen stellen wichtige Daten aus der zahnärztlichen Versorgung zur Verfügung und bereiten diese regelmäßig auf. So sind die beiden statistischen Jahrbücher (der BZÄK und der KZBV) zur zahnärztlichen Versorgung eine maßgebliche Ergänzung der (Gesundheits‑)Statistik der Länder und des Bundes. Die KZBV erhebt etwa zusätzlich mit dem „Zahnärzte-Praxis-Panel“ (ZäPP) Daten zur Kosten- und Versorgungsstruktur der vertragszahnärztlichen Praxen. Die BZÄK veröffentlichte 2020 zum dritten Mal den Qualitätsreport.

Gemeinschaftlich via BZÄK und KZBV finanziert die deutsche Zahnärzteschaft selbstständig und nachhaltig seit 1987 das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) gemeinsam mit dem als Stabsstelle zugeordneten Zentrum Zahnärztliche Qualität (ZZQ). Themenfelder, die das IDZ abbildet, sind die Gesundheitsversorgungsforschung und -epidemiologie, Gesundheitsökonomie und -systemforschung, zahnärztliche Professionsforschung, Medizinsoziologie und Gesundheitspsychologie [5]. Das IDZ ist damit entfernt vergleichbar mit dem „Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung“ (welches als Stiftung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung finanziert wird). Federführend begleitet das IDZ die Deutschen Mundgesundheitsstudien (DMS) – derzeit in Vorbereitung der 6. Durchführung. Das IDZ stellt seine Arbeit und Ergebnisse in Form von Publikationen frei zur Verfügung (Open Access) und bietet zudem gebundene Monografien zum Kauf an.

Zahnärztekammern betreiben darüber hinaus auf Landesebene Fortbildungseinrichtungen für ihre Mitglieder. Davon sind 2 in Baden-Württemberg selbst in der Patientenversorgung tätig: Das Zahnmedizinische Fortbildungszentrum (ZFZ, Stuttgart) und die Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe. Beide sind durch ihr Praxisnetzwerk auch in der Versorgungsforschung aktiv in Hochschulprojekte (siehe unten) eingebunden: die Karlsruher Akademie etwa zur Frage endodontischer Therapieoutcomes [6] und im Horizont 2020 EU-Projekt ADVOCATE [7] sowie im Innovationsfondsprojekt Dent@Prevent, das ZFZ etwa zur Periimplantitisprävention [8].

Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) ist die bundesweite Institution öffentlicher zahnmedizinischer Gesundheitsfürsorge in Deutschland. Leistungen der DAJ werden im vorliegenden Themenheft beschrieben (siehe Beitrag von Schmoeckel et al.). Die zahnärztlichen Dienste im Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) sind, je nach Bundesland verschieden, auf Ebene der Kommunen oder Landkreise in den Gesundheitsämtern organisiert. Ihnen kommen Aufgaben der Beratung und Aufklärung der Bevölkerung zu allen Fragen der Zahnmedizin sowie Schulung von Multiplikatoren, umfangreiche Maßnahmen zur Prävention (u. a. Gruppenprophylaxe), die infektionshygienische Überwachung von zahnärztlichen Einrichtungen sowie ein erheblicher Anteil der Bewertung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung zu (Bundesgesundheitsberichterstattung). Für die zahnärztlichen Daten sollten diese Datenerhebungen flächendeckend einheitlich nach Maßgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) der Basic Methods for Oral Health Surveys von 2013 erfolgen, dies ist bisher jedoch nicht einheitlich gegeben. Die Notwendigkeit zur Weiterentwicklung des ÖGD ist im Jahr 2013 im Positionspapier des Landkreistages sowie 2016 nach Verabschiedung des Präventionsgesetzes angemahnt worden [9]. Der Kontrast zwischen den begrenzten Leistungsmöglichkeiten des ÖGD und dem hohen Bedarf an öffentlicher (zahnärztlicher) Gesundheitsfürsorge ist besonders deutlich in der Coronapandemie zutage getreten.

Die Bundeswehr bietet in 140 Zahnarztgruppen freie Heilfürsorge an und unterhält wissenschaftliche Institute. Das Kommando Sanitätsdienst verwaltet longitudinale Daten der Grund- und fach(zahn)ärztlichen Versorgung und führt die „Planung und Steuerung der zahnärztlichen Versorgung der Bundeswehr“ u. a. mit Entwicklung des One-Health-Ansatzes bei der Versorgung der Soldatinnen und Soldaten; das bedeutet die feste Einbindung der Zahnmedizin in die Heilfürsorge zur Allgemeingesundheit [10]. Dies eröffnet Kooperationsmöglichkeiten, Erkenntnisse zu generieren sowie selbige in die zivile Versorgung und Versorgungsplanung zu transferieren.

Die Krankenversicherungen besitzen teilweise wissenschaftliche Institute, die ebenfalls Beiträge zur zahnärztlichen Versorgungsforschung leisten oder leisten könnten. So publiziert das Institut für Gesundheitssystemforschung der Barmer im Bereich Zahnmedizin mit universitärer (Dresden) und externer Unterstützung jährlich den „Barmer Zahnreport“. Die AOK betreibt seit 1970 das Forschungs- und Beratungsinstitut des AOK-Systems (WidO). Die Techniker Krankenkasse hat ihr wissenschaftliches Institut WINEG aufgelöst und die Versorgungsforschung in die jeweiligen Fachabteilungen dezentralisiert. Die privaten Krankenversicherungen (PKVen) unterhalten in Köln das Wissenschaftliche Institut der PKVen (WIP).

Der eingetragene Verein NAKO führt unter Finanzierung des BMBF, der Länder und der Helmholtz-Gemeinschaft an 18 Studienzentren eine auf 20 bis 30 Jahre angesetzte Langzeitbeobachtung zum medizinischen und sozialen Status von 200.000 Personen zwischen 20 und 69 Jahren in Deutschland durch. Auch eine zahnmedizinische Untersuchung ist seit Beginn der Vorbereitungen im Jahr 2012 Teil der NAKO Gesundheitsstudie [11, 12]. Erhoben werden hierbei auf 2 Erhebungslevels mittels Befragung und Untersuchung von Teilnehmenden neben einer Speichelprobe ein Basisdatensatz zu Parodontitis, zur Funktion des Kiefers (Gelenk und Muskulatur) und der Verzahnung, zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (OHIP-5) sowie zur Anzahl der Zähne und dem Vorliegen von herausnehmbarem Zahnersatz. An der NAKO sind 10 zahnärztliche Lehrstühle beteiligt: Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie (1), Kieferorthopädie (1), Zahnerhaltung (5), Prothetik (3) an insgesamt 9 Standorten (Kiel, Greifswald, Hamburg, Münster, München, Heidelberg, Tübingen, Würzburg, Homburg/Saar).

Mittlerweile findet ein großer Anteil der zahnärztlichen Versorgungsforschung, teils in Zusammenarbeit mit den zuvor genannten Akteuren, an Lehrstühlen der Zahn‑, Mund- und Kieferheilkunde statt. Zunächst sollen die klassischen zahnmedizinischen Lehrstühle vorgestellt werden, dann die mittlerweile eigenständigen Lehrstühle, die schwerpunktmäßig u. a. Versorgungsforschung betreiben.

Durch ihre Integration in die SHIP-Studie sind die Lehrstühle für Parodontologie, Zahnerhaltung und Prothetik in Greifswald hochaktiv in der universitären Versorgungsforschung [13]. Auch der Lehrstuhl für Zahnärztliche Prothetik der TU Dresden ist seit 2015 am jährlichen, mit Schwerpunktthemen publizierten Zahnreport der Barmer in der Versorgungsforschung sichtbar. An der Universität Hamburg ist der Lehrstuhl für Zahnärztliche Prothetik erfolgreich in der HCHS engagiert, u. a. zu Fragen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität und Patientenautonomie [14, 15]. Die Polikliniken für Zahnerhaltung an den Universitätskliniken Freiburg, Göttingen (gemeinsam mit der Zahnersatzkunde) und Leipzig haben praxisbasierte Forschungsnetzwerke geschaffen [8]; letzterer Verbund widmet sich schwerpunktmäßig den Zusammenhängen von Zahnmedizin und chronischen Allgemeinerkrankungen [16, 17]. Weiter finden sich Aktivitäten an der Universität Münster – etwa zum Register Oraler Manifestationen Seltener Erkrankungen [18] – und der Universitätszahnklinik Witten/Herdecke, u. a. zu den Themen „Zuckerkonsum“ und „Menschen mit Behinderung“ [19].

Analog zur Public-Health-Initiative der 1990er-Jahre fordert das DNVF bereits seit Längerem den Ausbau einer flächendeckenden wissenschaftlichen „Grundausstattung“ für Versorgungsforschung an den Hochschulen [20, 21]. Außerhalb der Zahnmedizin sind heute über 20 universitäre Versorgungsforschungseinrichtungen etabliert. Forschende der Zahn‑, Mund- und Kieferheilkunde finden zwar teilweise Anschluss an diese Versorgungsforschungseinrichtungen, allerdings fehlt es für die Zahnmedizin noch an „Inkubatoren“ für Studierende und (Nachwuchs‑)Wissenschaftler des zahnärztlichen Fächerspektrums. So sind derzeit nur 3 Professuren für die Zahnmedizin erfolgreich etabliert worden.

Im Rahmen des europäischen Forschungsrahmenprogramms Horizont 2020 legte die EU-Kommission mehrere thematische Schwerpunkte mit Bezug zur Versorgungsforschung. In der Förderdatenbank CORDIS findet sich das 2015–2019 mit 6 Mio. EUR geförderte zahnmedizinische Versorgungsforschungsprojekt „Added Value for Oral Care“ (ADVOCATE; #635183). Einer der 3 europäischen Initiatoren (Prof. Dr. Dr. Listl) koordinierte am Universitätsklinikum Heidelberg gesundheitsökonomische Analysen, die Auswertung von Routinedaten aus 6 europäischen Ländern sowie die Konsentierung von Indikatoren zur zahnmedizinischen Versorgungsqualität. Daneben konnte ein interaktives Dashboardsystem zur Förderung der Versorgungsqualität erfolgreich erprobt werden.

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) hat bereits im Jahr 2010 eine Stellungnahme „Versorgungsforschung in Deutschland: Stand – Perspektiven – Förderung“ veröffentlicht. Maßgeblich wurden seither 8 Nachwuchsakademien für Versorgungsforschung gefördert. In der Förderdatenbank „gepris.de“ finden sich neben 3 Nachwuchsakademien Zahnmedizin noch ein Projekt an der Charité – Universitätsmedizin Berlin (#445925495, seit 2020) sowie ein Projekt am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE; #232689885, 2012–2014), die im weitesten Sinne der Versorgungsforschung Zahnmedizin zuzurechnen sind. Da es sich bei Versorgungsforschung um den Grenzbereich von Wissenschaft und Gesundheitsversorgung handelt, sind auch die Mittel und Antragsthemen der DFG für diesen Bereich begrenzt.

Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) hat 2013 den „Aktionsplan Versorgungsforschung“ veröffentlicht und bis 2016 bereits über 50 Mrd. EUR verausgabt. Bis dato finden sich auch 2 aus der Zahnmedizin stammende Projekte, die durch das BMBF gefördert werden:

Die abteilungsübergreifende Nachwuchsforschergruppe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin bearbeitet das Projekt „TAILOHR – Entwicklung, Adaptation und Implementierung einer Intervention zur Verbesserung der Mundgesundheit in der stationären Altenpflege“.

Das Zentrum für Experimentelle Medizin, Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf untersucht in einem Teilprojekt von „PERGOLA2“, wie Aussiedler im Vergleich zur deutschen Gesamtbevölkerung Vorsorgeuntersuchungen sowie medizinische und zahnmedizinische Leistungen in Anspruch nehmen.

Nach einer ersten Phase im Jahr 2020 bewilligte der Bundestag Haushaltsmittel für den Ausbau des Netzwerks Universitätsmedizin (NUM) als innovatives Förderformat. Das BMBF „fördert mit 150 Mio. Euro den Aufbau des Forschungsnetzwerks … zur Bewältigung der Covid-19 Pandemie“ (https://​www.​netzwerk-universitaetsmed​izin.​de/​). Dabei liegt ein Schwerpunkt bei der „Versorgungsforschung, deren Ergebnisse gemäß dem translationalen Ansatz direkt in das Versorgungsgeschehen bzw. Krisenmanagement einfließen bzw. es unterstützen sollen. Zudem sollen nach Möglichkeit nachhaltige Strukturen etabliert werden, die auch über das Projekt hinaus Wirksamkeit in der zukünftigen Zusammenarbeit entfalten.“ (https://​www.​netzwerk-universitaetsmed​izin.​de/​)

Der G‑BA förderte im Rahmen des Innovationsfonds bisher 7 Projekte mit zahnmedizinischem Fokus:

Dent@Prevent: In der ersten Runde des Innovationsfonds wurde an der Sektion „Translationale Gesundheitsökonomie in der Zahnmedizin“ vom Universitätsklinikum Heidelberg das Projekt Dent@Prevent gefördert [23]. Es „will einen methodischen Beitrag für eine verbesserte Qualität und Ressourcen-Allokation in der Versorgung von Patienten mit zahnmedizinischen und chronischen Erkrankungen leisten“ [24].

MundZaRR – Mundgesundheitsverbesserung durch zahnärztlich delegierte, pflegebegleitende Remotivation und Reinstruktion: Das von Frau Prof. Dr. Hertrampf (Universität Kiel) geleitete Verbundprojekt (Köln, Jena, Charité – Universitätsmedizin Berlin) zielt darauf ab, das Konzept für Alter und Behinderung (AuB-Konzept) an die Anforderungen in stationären Pflegeeinrichtungen anzupassen. Langfristig sollen dadurch die Mundgesundheit und damit auch die Lebensqualität der Bewohner in der stationären Seniorenpflege verbessert werden [25].

Das Land Baden-Württemberg hat – bisher einzigartig – an 3 universitären Standorten Koordinierungszentren für Versorgungsforschung finanziert und zusätzlich im Rahmen von 3 Nachwuchsakademien mit 1,2 Mio. EUR zwischen 2011 und 2017 30 Projekte gefördert, darunter 3 zahnmedizinische an der Karlsruher Akademie [6], am Universitätsklinikum Tübingen [26] sowie am Lehrstuhl Soziologie der Universität Konstanz die „Pilotstudie zur zahnärztlichen Betreuung von Pflegeeinrichtungen nach Einführung von Kooperationsverträgen gemäß §119b SGB V“.

Durch erfolgreiche Kooperation von Prof. Dr. Dr. Listl (Universitätsklinikum Heidelberg) mit der University of Maryland (USA) wurde in dem Projekt „Dental Coverage Transitions, Utilization and Retirement“ (#3R01DE021678-06S1) durch die US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) erstmals ein zahnmedizinisches Versorgungsforschungsprojekt mit deutscher Beteiligung gefördert. Es untersuchte die zahnärztliche Versorgung von Personen, die das 50. Lebensjahr überschritten hatten und entweder in den USA oder europäischen Ländern (einschließlich Deutschland) lebten.

Versorgungsbedarfe bis zum Jahr 2030 sind bereits umrissen worden [31‐34] – und somit zwingend auch die Konsequenz, diese im Versorgungssystem mit einer kontinuierlichen Veränderung in der Patientenstruktur zu berücksichtigen. Neben den in diesem Themenheft dargestellten Herausforderungen für Menschen mit Behinderung und höheren Alters (siehe Beiträge Schulte und Schmidt bzw. Nitschke und Hahnel) betrifft Versorgungszugang und -gerechtigkeit auch zunehmend Migranten und Personen/Familien mit Migrationshintergrund und die damit verbundenen sprachlichen wie auch ethnischen und religiösen Herausforderungen für die Versorgungsstrukturen [35]. Auch wird der Zugang zu zahnärztlicher Versorgung im ländlichen Raum ein zentrales Thema sein.

Die zahnärztliche Unterstützung zur Prävention und Therapie chronischer Volkskrankheiten, z. B. neurodegenerative Erkrankungen, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und deren Risikofaktoren (Rauchen, Zuckerkonsum, Adipositas), die Schlafmedizin (Apnoetherapie) oder die Prävention von Missbrauch im Kindes- und Jugendalter ist durch den gemeinsamen Risikofaktorenansatz ein Schlüssel für „mehr Zahnmedizin“ in der Medizin.

Dies bedarf der Integration der Zahn‑, Mund- und Kieferheilkunde in der Universal Health Coverage (dt.: allgemeine Gesundheitsabsicherung) durch interdisziplinäre Kooperation zwischen Zahn‑, Allgemein- und Fachärzten sowie den einschlägigen Heilberufen, insb. Altenpflege, Physiotherapie, Logopädie. Dieser Komplex betrifft die (gesetzlichen, ökonomischen, soziologischen) Versorgungs- und Organisationsstrukturen und ihre Akteure (einschließlich Studierende/Auszubildende).

Auch sollten die Auswirkungen zahnmedizinischer Erkrankungen und Therapien auf die Lebensqualität in allen Altersphasen evaluiert werden, inklusive der Aufwände für das Gesundheitssysteme bzw. den Patienten (Gesundheitsökonomie) und der Auswirkungen, Barrieren und fördernden Faktoren zur Umsetzung von Gesundheitsmaßnahmen in verschiedenen Settings (Praxis, Klinik, Pflegeheim; [36]).

Die Versorgungstrukturen werden zwar wesentlich politisch gesteuert, folgen allerdings auch ökonomischen und soziologischen Voraussetzungen, wie etwa bürokratischer Belastung, unternehmerischen Risiken oder weitergehenden und einem Wandel unterliegenden Lebensentwürfen [37, 38]. Neben solchen Einflüssen auf ärztliche Leistungserbringer kann/wird es – etwa durch EU-Gesetzgebung wie auch technologischen Wandel – zu einer Veränderung von Berufsbildern kommen: z. B. die Akademisierung von Assistenzberufen und Veränderungen in der Delegation derzeit ärztlicher Obliegenheiten. Technologisierung und Medizinprodukteregulation verändern das Handwerk der Zahntechnik (s. „Integration neuer Technologien“).

Neben etablierten Versorgungsstrukturen ist der Stellenwert der öffentlichen Gesundheitsfürsorge rund um die Zahn‑, Mund- und Kieferkrankheiten zu berücksichtigen und neu zu bestimmen, u. a. um den Herausforderungen benachteiligter Gruppen von Menschen zu begegnen.

Die Stärkung des öffentlichen zahnmedizinischen Gesundheitsdienstes ist auch zur besseren Überwachung der Mundgesundheit in der Bevölkerung sinnvoll. Dadurch wäre neben den genannten Präventionsaspekten auch die kontinuierliche Bereitstellung von Gesundheitsdaten möglich, bei entsprechender Ausstattung (s. „Integration neuer Technologien“) und standardisierter, kompatibler Datenerhebung/-haltung/-teilung.

Die zahnärztliche Versorgung sowie die (häusliche) Prävention von Zahn‑, Mund- und Kieferkrankheiten sind bisher unzureichend hinsichtlich der Nachhaltigkeit wissenschaftlich beurteilt worden. Dies betrifft die Versorgung mit Amalgam [39], aber auch die Umweltbelastung durch Mikroplastik aus Mundhygieneartikeln, die steigende Anzahl von Einmalartikeln in der Versorgung wie auch Energie- und Chemikalieneinsatz und Feinstaubfreisetzung bei der Herstellung (z. B. Rechenleistung, 3‑D-Druck, CAM-Schleifen) und Aufbereitung (Desinfektion, Sterilisation) von Medizinprodukten.

Neue Technologien, z. B. digitale Gesundheits- und Medizinanwendungen (Apps) sowie deren Daten, können ebenso wie die massiven Datenmengen aus digitalen Routinedaten (Texte, Laborwerte, Bildgebung) und Sekundärdaten (Abrechnungsdaten) aus der Krankenversorgung für Prävention, Diagnostik und Therapie eingesetzt werden. Dazu kommen neue Instrumente, u. a. aus dem Feld der künstlichen Intelligenz (KI), Decision Support Systems, aber auch die Telezahnmedizin den Heilberufen unterstützend zu Hilfe. Fragen zur Robustheit und zum Nutzen, zur Evidenzbasierung und Sicherheit, zu Datenschutz und dem Einfluss auf bestehende Versorgungsprozesse und -strukturen sowie der Einsatz für Versorgungsforschung und -steuerung (s. „Versorgungsbedarfe, Versorgungsgerechtigkeit, Zugang zu Versorgung sowie Versorgungsstrukturen“) sind zu klären. Der neu gegründete Arbeitskreis KI in der Zahnmedizin AK AIDM (Artificial Intelligence in Dental Medicine) der DGZMK sowie die Arbeitsgruppe Zahnmedizinische Diagnostik und Digitale Zahnheilkunde in der Fokusgruppe Artificial Intelligence for Health der International Telecommunication Union/World Health Organization (ITU/WHO) können für zahnärztliche Versorgungsforschung sinnvolle Ansprechpartner sein.