Aphakiekorrektur bei unzureichender Kapselsackstabilität

Prinzipiell stehen 4 verschiedene Ansätze zur Aphakiekorrektur bei fehlender Möglichkeit der Implantation in den Kapselsack zur Verfügung:

Ein Bericht der American Academy of Ophthalmology [7] verglich die verschiedenen Ansätze und kam zu dem Schluss, dass keines der genannten Verfahren den anderen eindeutig überlegen ist. Große prospektive Studien, die die verschiedenen Ansätze vergleichen, fehlen, sodass die Evidenz für die Wahl eines Verfahrens begrenzt ist. Jede Technik hat ihr eigenes Risikoprofil, und daher sind langfristige Nachkontrollen unabhängig vom gewählten Verfahren erforderlich [7].

Ein Problem, das alle Techniken gemeinsam haben, ist, dass die effektive Linsenposition weniger genau vorausgesagt werden kann als bei einer kapselsackfixierten IOL. Dies führt dazu, dass das Risiko einer Abweichung von der gewählten Zielrefraktion erhöht ist. Wird die IOL weiter posterior positioniert, so ist die Wirkung schwächer, und es kommt zu einem hyperopen Refraktionsfehler. Ein möglicher Ansatz zur Reduktion dieses Risikos ist die Wahl einer myopen Zielrefraktion [8].

Eine vordere oder Pars-plana-Vitrektomie ist in der Regel vor der Implantation einer IFIOL oder SFIOL erforderlich, um einer späteren Inkarzeration von Glaskörper mit entsprechenden Komplikationen vorzubeugen. Insbesondere der vordere Glaskörper im Bereich der Iris sollte sorgfältig entfernt werden, um das Risiko für eine Amotio retinae im Verlauf zu minimieren. Auch bei der sulcusfixierten IOL muss ggf. eine Vitrektomie vor der Implantation erfolgen, falls ein Glaskörperprolaps besteht. Ob eine vordere Vitrektomie ausreichend ist, muss je nach Situation entschieden werden, jedoch bietet der Zugang über die Pars plana den Vorteil, dass ggf. besser auf intraoperative Komplikationen reagiert werden kann.

Yamada et al. verglichen die Komplikationsraten mit vorderer Vitrektomie und Pars-plana-Vitrektomie im Rahmen einer intraskleralen IOL-Fixierung. In der retrospektiven Untersuchung, die 235 Augen einschloss, konnte kein Unterschied zwischen beiden Gruppen festgestellt werden. Auch wenn der Unterschied nicht statistisch signifikant war, ist zu bemerken, dass nur in der Gruppe mit vorderer Vitrektomie postoperative Netzhautablösungen beobachtet wurden (1,5 %, 2 Augen) [9]. Cho et al. berichten über 83 Augen nach sklerafixierter IOL, bei denen entweder eine vordere oder Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt wurde. Sie fanden keinen Unterschied in den Komplikationsraten, empfehlen jedoch die Pars-plana-Vitrektomie auch bei Augen ohne bestehende vitreoretinale Komplikationen [10]. Choi et al. fanden in einer Studie mit 39 Augen keinen Unterschied zwischen beiden Ansätzen [11]. Naderi et al. untersuchten das Risiko für eine rhegmatogene Netzhautablösung nach komplizierter Kataraktoperation und stellten fest, dass das Risiko bei alleiniger vorderer Vitrektomie im Vergleich zur vorderen und Pars-plana-Vitrektomie erhöht ist [12]. Diese Studien legen nahe, dass, falls eine Vitrektomie erforderlich ist, die Pars-plana-Vitrektomie zur Reduktion des Risikos einer Ablatio retinae zu bevorzugen ist.

Die Implantation einer IOL in den Sulcus ciliaris ist die am zweithäufigsten angewendete Technik der IOL-Fixierung. Die Abb. 1 zeigt die Implantation einer sulcusfixierten IOL, wobei der Eingriff in Bereitschaft zur Implantation einer sklerafixierten IOL durchgeführt wurde. Das supplementale Video 1 zeigt die wichtigsten Schritte der Implantation einer sulcusfixierten IOL.

Die sulcusfixierte IOL kommt häufig bei iatrogener Kapselruptur im Rahmen einer Kataraktoperation zum Einsatz. Für die Implantation in dieser Lokalisation eignen sich 3‑stückige IOL, wohingegen der Einsatz von 1‑stückigen Acrylat-IOL (engl. „single piece acrylic“[SPA]-IOL) kontraindiziert ist [13‐15]. Die Implantation von SPA-IOL in den Sulcus ist mit zahlreichen Komplikationen verbunden: Pigmentdispersion, Iristransillumination, Dysphotopsien, erhöhter intraokularer Druck, zystoides Makulaödem, Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom und rezidivierende Glaskörperblutungen [13, 14]. Die Implantation von 3‑stückigen IOL gilt aufgrund des Designs mit angulierten Haptiken als sicher [14]. Ein Manöver, das die Komplikationsrate weiter reduzieren soll, ist das sog. „optic capture“. Dabei wird die Optik der IOL hinter die intakte Kapsulorhexis platziert, wobei die Haptiken im Sulcus ciliaris verbleiben. So kann der Kontakt der Optik mit dem uvealen Gewebe minimiert werden [14]. Außerdem verbessert das „optic capture“ die Zentrierung der IOL-Optik [16]. Das sog. „reverse optic capture“ bezeichnet die Implantation der Haptiken in den (defekten) Kapselsack und das Einklemmen der Linsenoptik in die vordere Kapsulorhexis. Die Technik erlaubt auch die Implantation einer SPA-IOL bei intraoperativem Hinterkapseldefekt, da die scharfen Kanten der Haptiken nicht im Sulcus, sondern im (defekten) Kapselsack zum Liegen kommen [17].

Die Platzierung der IOL in den Sulcus, also weiter anterior als bei einer Kapselsackfixierung, spielt bei der Berechnung der benötigten IOL-Stärke eine Rolle. Wird eine Standardformel zur Berechnung von kapselsackfixierten IOL ohne Korrekturfaktor verwendet, so resultiert ein myoper Refraktionsfehler. Daher wird eine Reduktion der IOL-Stärke um 0,5–1,0 dpt für sulcusfixierte IOL empfohlen, wobei dies von der Achslänge abhängt. Bei kürzeren Augen sollte die IOL mindestens 1,0 dpt schwächer gewählt werden, bei längeren Augen reicht eine Korrektur von 0,5 dpt aus [18, 19]. Die Website von Dr. Warren Hill (https://​doctor-hill.​com/​iol-power-calculations/​bag-vs-sulcus/​) listet die erforderliche Korrektur in Abhängigkeit der IOL-Stärke auf und kann als Entscheidungshilfe bei der IOL-Auswahl dienen. Eine Ausnahme ist im Falle eines „optic capture“ gegeben, da dann die Position der Optik der IOL der einer kapselsackfixierten IOL entspricht [20].

Bei ausreichender Stabilität des Iris-Linsen-Diaphragmas, z. B. bei kleinen Defekten der hinteren Linsenkapsel, ist die Platzierung einer 3‑stückigen IOL in den Sulcus eine sehr gute Option. Auch bei Rissen der vorderen Linsenkapsel oder Defekten, die sowohl die hintere als auch vordere Linsenkapsel umfassen, und Zonulolysen über weniger als 3 Uhrzeiten sind Implantation der IOL in den Sulcus ciliaris beschrieben [19].

Für die Sulcusfixierung ohne „optic capture“ berichteten Brunin et al. einen mittleren korrigierten Visus von 0,15 logMAR und für die Sulcusimplantation mit „optic capture“ einen korrigierten Visus von 0,09 logMAR [21].

Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen zählt das zystoide Makulaödem, das in bis zu 11 % der Fälle auftrat [21]. Ein sog. „pupillary capture“ oder „iris capture“, also die teilweise Luxation der Optik der sulcusfixierten IOL in die Vorderkammer, gehört ebenfalls zu den bekannten Komplikationen [22].

Vorderkammer-IOL haben den Vorteil, dass sie ohne Naht fixiert werden und kurzfristig ähnliche Visusergebnisse wie die anderen Verfahren ermöglichen [7], sie können jedoch zu einer Vielzahl an Komplikationen führen, die durch die anatomische Lokalisation in der Nähe der Hornhaut und Strukturen des Kammerwinkels begründet sind. Obwohl die ACIOL in einer Übersichtsarbeit der AAO als gleichwertig zu den anderen Methoden bewertet wurden, muss erwähnt werden, dass in dieser Arbeit wichtige Komplikationen wie der Endothelzellverlust unberücksichtigt blieben [7].

Insbesondere starre IOL mit sog Closed-loop-Haptik-Design sind mit intraokularer Inflammation, pseudophaker bullöser Keratopathie, zystoidem Makulaödem [23] und dem Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom assoziiert. Die Haptiken dieser IOL führen zu einer mechanischen Erosion uvealen Gewebes und zu einer chronischen Inflammation [23]. Aber auch neuere ACIOL sind mit Komplikationen wie dem CMÖ, Sekundärglaukom und bullöser Keratopathie assoziiert, auch wenn sich durch geänderte Materialien und Designs die Häufigkeit dieser Komplikationen reduzieren ließ [24]. Ein Problem liegt auch in der Bestimmung der passenden Größe, die meist anhand des Weiß-zu-Weiß-Wertes geschätzt wird [25]. Ist die implantierte IOL zu klein und rotiert oder zu groß und verkippt dadurch, so kommt es zu einem schnellen Verlust der Endothelzellzahl und zur Dekompensation der Hornhaut. Die Abstützung im Kammerwinkel kann zur Kammerwinkelrezession und folglich zu einem Sekundärglaukom führen [25].

Aufgrund dieser assoziierten Komplikationen waren vorübergehend ACIOL der am häufigsten explantierte IOL-Typ [26]. Heute werden die ACIOL immer seltener eingesetzt [23, 27], und viele Modelle wurden vom Markt genommen.

Das am häufigsten eingesetzte und am besten untersuchte Implantat ist die Artisan Aphakia Model 205 (Ophtec, Groningen, Niederlande), auch bekannt unter dem Namen Verisyse (AMO, Santa Ana), mit konvex-konkavem Design [28]. Irisfixierte IOL können zur Aphakiekorrektur entweder in der Vorderkammer (präpupillär) oder in der Hinterkammer (retropupillär) fixiert werden. Aufgrund der Nähe zum Endothel der Hornhaut kann die präpupilläre Fixierung einen Endothelzellverlust begünstigen [29, 30].

Für die retropupilläre Fixierung wird ein Endothelzellverlust als mögliche Komplikation diskutiert, scheint jedoch aufgrund der Position der IOL hinter der Iris eher unwahrscheinlich. Ähnlich wie bei anderen intraokularen Eingriffen kommt es zwar zu einem Verlust von Endothelzellen durch das Trauma der Operation, jedoch zeigen verschiedene Studien eine langfristig stabile Endothelzellzahl [31, 32].

Die Abb. 2 zeigt die wichtigsten Schritte bei der Implantation einer retropupillär fixierten IOL. Falls die Pupille bei vorhergehenden Schritten der Operation erweitert wurde, muss sie vor der retropupillären Implantation mit einem Miotikum wieder verengt werden. Für die präpupilläre Implantation sollte immer ein Miotikum intrakameral appliziert werden. Die Implantation erfolgt meist über eine sklerokorneale Inzision von ca. 5,2–5,3 mm, da dieses Vorgehen im Vergleich zu einer kornealen Inzision weniger Astigmatismus induziert. Vor der Implantation werden eventuell vorhandene Reste des Kapselsacks entfernt. Sowohl für die prä- als auch retropupilläre Fixierung der IOL wird mittelperipheres Irisgewebe in den Klauen der IOL enklaviert. Hierfür muss das Gewebe ausreichend stabil sein. Ist dies z. B. aufgrund größerer Irisdefekte oder Atrophien nicht gegeben, muss auf ein alternatives Verfahren ausgewichen werden. Auch bei bestehender Rubeosis iridis oder aktiver Uveitis ist die IFIOL nicht geeignet [33]. Kleinere Atrophieareale können bei der Enklavation ausgespart werden. Bei traumatischer Mydriasis ist die Enklavation zwar technisch schwieriger zu bewerkstelligen, aber prinzipiell möglich. Ist die Pupille sehr eng, besteht bei der retropupillären Enklavation ein erhöhtes Risiko für ein Trauma des Irissphinkter, sodass in diesen Fällen eine präpupilläre Enklavation vorteilhafter sein kann [33].

Da die Implantation ohne Naht möglich ist und vergleichsweise einfach durchzuführen, kommt es in der Regel zu kürzere Operationszeiten als beispielsweise bei den SFIOL. Wird die IOL retropupillär fixiert, besteht das Risiko für eine intraoperative Luxation des Pseudophakos in den Glaskörper [30], wobei dieses durch die Verwendung spezieller Implantationspinzetten minimiert werden kann. Während bei den Vorgängern der heute verwendeten konvex-konkaven Irisklauenlinsen eine Iridektomie zur Prävention eines Pupillarblocks erforderlich war, ist dies bei den modernen Modellen nicht mehr der Fall [30, 32, 34]. Auch für die modernen irisfixierten IOL ist in der Literatur ein vorübergehender Augendruckanstieg beschrieben, der aber nicht durch einen Pupillarblock, sondern eine postoperative Inflammation oder verbliebenes Viskoelastikum verursacht wird [33]. Je nach Lokalisation vor oder hinter der Iris unterscheidet sich die Ausrichtung der IOL. Bei der präpupillären Fixation zeigt die konvexe Seite der IOL Richtung Hornhaut, bei der retropupillären Fixation hingegen zeigt die konkave Seite Richtung Hornhaut. Dies soll einen Kontakt mit dem Irisgewebe und assoziierte Komplikationen wie eine Pigmentdispersion verhindern.

Eine der häufigsten Komplikationen nach IFIOL-Implantation ist eine horizontale Ovalisierung der Pupille. Sie entsteht, wenn die IOL beispielsweise asymmetrisch oder sehr nah am Pupillarsaum enklaviert wird oder wenn sehr viel Irisgewebe enklaviert wird. Die Häufigkeit wird mit 0–44 % angegeben [33] und ist auch von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Häufig ist die Ovalisierung nur vorübergehend, und die Dilatation der Pupille ist in der Regel nicht beeinträchtigt [33]. Daher ist meist keine chirurgische Intervention erforderlich.

Eine weitere häufig berichtete Komplikation ist die spontane oder traumatische Deenklavation der IOL [35]. Ähnlich wie bei der Ovalisierung der Pupille spielt hierbei die Erfahrung des Operateurs eine Rolle, da bei inkorrekter primärer Enklavation eine frühe Deenklavation auftreten kann. In Studien, die Patienten nach IFIOL-Implantation über mehrere Jahre nachverfolgten, zeigte sich eine Deenklavationsrate von 1–2 %, die auf eine Irisatrophie im Bereich der Haptiken zurückzuführen ist [32, 34]. Junges Patientenalter und eine Traumaanamnese wurden hier als begünstigende Faktoren identifiziert. Obwohl eine Reenklavation an anderer Stelle meist gut möglich ist, wird von manchen Operateuren ein Austausch der IOL bevorzugt, da insbesondere bei traumatischer Deenklavation von einem Materialschaden an den Haptiken der IOL ausgegangen werden muss. Der Einsatz einer intakten IOL soll dann ein verlässlicheres Ergebnis als die erneute Fixierung der deenklavierten IOL bringen [32, 33, 35].

Die funktionellen Ergebnisse mit IFIOL hängen entscheidend von den vorhandenen Komorbiditäten ab und unterscheiden sich deshalb abhängig von der Indikation zur Implantation einer IFIOL. Der bestkorrigierte Visus für die retropupilläre IFIOL wird zwischen 0,09 [36] und 0,64 logMAR [28] angegeben. In beiden Studien wurden unter anderem Patienten untersucht, die entweder aufgrund einer komplizierten Kataraktoperation, IOL-Tausch oder okulärem Trauma mit einer IFIOL versorgt wurden. Bei Patienten mit Komorbiditäten, bei denen beispielsweise zusätzlich eine perforierende Keratoplastik durchgeführt wurde, können die Ergebnisse entsprechend abweichen [33].

Im Vergleich zur Irisfixation sind die verschiedenen Techniken der Sklerafixation anspruchsvoller in der Umsetzung und gehen mit einer längeren Operationszeit einher. SFIOL können entweder mit Naht oder nahtlos fixiert werden, wobei mittlerweile zahlreiche verschiedene Techniken beschrieben wurden.

Folgende Überlegungen sind prinzipiell bei den SFIOL anzustellen:

Die anatomische Position der SFIOL ist entweder der Sulcus ciliaris oder die Pars plana. Ein erhöhtes Risiko für eine Amotio retinae oder eine suprachoroidale Blutung bei der Fixierung in der Pars plana wurde diskutiert, konnte jedoch in einer Studie mit insgesamt 94 Augen, davon 56 mit IOL-Fixation in der Pars plana nicht bestätigt werden [37]. Auch bezüglich der weiteren untersuchten Komplikationen, Tilt und Dezentrierung der IOL, zystoidem Makulaödem und Sekundärglaukom zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

Die Position im Sulcus entspricht einer Fixationsstelle ca. 1,5 mm posterior des Limbus und die der Pars plana einer Fixationsstelle ca. 3,0 mm posterior des Limbus. Zur Vermeidung eines sog. „iris capture“/„pupillary capture“ wird von manchen Chirurgen eine Position ca. 2,0 mm posterior des Limbus bevorzugt, jedoch geht diese Position mit einem erhöhten Blutungsrisiko verglichen mit der Position 3,0 mm hinter dem Limbus einher [37]. Auch ein Abstand von 2,5 mm vom Limbus ist in der Literatur beschrieben und wird von manchen Chirurgen verwendet [38]. Sugiura et al. untersuchten mittels Endoskopie und UBM die Abmessungen des Sulcus ciliaris und der gut vaskularisierten Pars plicata des Ziliarkörpers. Die Abmessung ergab, dass die Pars plicata ca. 2,41 mm hinter dem Limbus endet. Die Autoren empfehlen daher aufgrund der anatomischen Verhältnisse eine Punktionsstelle 3,0 mm posterior des Limbus, um das Blutungsrisiko möglichst gering zu halten. Aufgrund der variablen anatomischen Verhältnisse des Sulcus ciliaris und der unterschiedlichen Austrittsstellen je nach verwendeter Nadel empfehlen Sugiura et al., einer Ab-interno-Fixierung im Sulcus den Vorzug zu geben und auf eine Ab-externo-Fixierung im Sulcus zu verzichten [39].

Eine optimale Ausrichtung der IOL ohne Verkippung oder Dezentrierung gelingt nur, wenn die Fixierpunkte genau 180° voneinander entfernt liegen und keine übermäßige Spannung auf die IOL ausgeübt wird [37]. Eine Verkippung kann insbesondere in Kombination mit einer anterior positionierten IOL ein „iris capture“ begünstigen [7, 37].

Nachfolgend sollen die gängigsten Techniken der SFIOL einschließlich der neueren Ansätze zur nahtlosen Fixierung dargestellt werden.

Eine Arbeit von Brunin et al., die die Fixierung im Sulcus (mit oder ohne „optic capture“) mit der IFIOL, ACIOL und SFIOL (nahtfixiert) verglich, zeigte, dass die Visusergebnisse mit der sulcusfixierten IOL am besten waren. Insbesondere in Fällen, bei denen ein „optic capture“ möglich war, war diese Methode auch mit der geringsten Komplikationsrate verbunden [21].

Ein Vergleich einer SFIOL-Technik mit Nahtfixierung und einer geklebten SFIOL, die 50 Augen einschloss, zeigte vergleichbare Visusergebnisse in beiden Gruppen, jedoch war die Nahtfixation mit einer höheren Komplikationsrate verbunden [69]. Eine andere Arbeit, die ebenfalls eine Nahtfixierung mit einer Technik zur geklebten SFIOL verglich, kam auch zu dem Ergebnis, dass die Komplikationsrate mit der nahtlos fixierten SFIOL geringer war [70]. Sowohl die funktionellen Ergebnisse als auch die Stabilität der IOL waren bei der geklebten IOL überlegen [70]. Eine retrospektive Fallserie, die Patienten einschloss, die mit der Scharioth-Technik oder einer nahtfixierten IOL versorgt wurden, zeigte keinen Unterschied zwischen den funktionellen Ergebnissen. Bei den nahtlos fixierten IOL kam es zu 2 Dislokationen (17 %), wohingegen bei den nahtfixierten IOL keine Dislokation beobachtet wurde [71].

Die nahtlos fixierten SFIOL wurden der IFIOL in mehreren Studien gegenübergestellt. Die funktionellen Ergebnisse mit beiden Ansätzen sind vergleichbar [72‐76]. Der Vorteil der IFIOL liegt in der deutlich kürzeren Operationszeit und der Einfachheit des Verfahrens, das dadurch auch mit einer kürzeren Lernkurve verbunden ist [73, 75, 77]. Nachteilig ist die häufiger berichtete Ovalisierung der Pupille [72, 74, 75], die jedoch meist keiner Intervention bedarf. Zudem wurde eine höhere Rate an postoperativer Iritis mit der IFIOL berichtet [72, 75]. Auch das Risiko einer Deenklavation der IFIOL sollte bei der Auswahl der Methode insbesondere bei jüngeren Patienten berücksichtigt werden [73]. Eine Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass kein Unterschied in Sicherheit und Ergebnissen zwischen den IFIOL und nahtfixierten SFIOL besteht und dass beide geeignet sind, eine Aphakie bei fehlender Möglichkeit der Kapselsackimplantation zu korrigieren [77].

Li et al. verglichen in einer Metaanalyse die Verfahren der IFIOL, nahtfixierte und nahtlos fixierte SFIOL. Die funktionellen Ergebnisse waren mit allen Methoden vergleichbar. Die Risikoprofile unterschieden sich jedoch je nach Verfahren: Die IFIOL waren mit einem geringeren Blutungsrisiko und geringerem Risiko der Verschlechterung eines Glaukoms oder Auftreten eines Makulaödems verbunden. Die Operationszeit war mit der IFIOL kürzer, der Endothelzellverlust jedoch in dieser Gruppe höher als bei den anderen Verfahren [78]. Da für die IFIOL ein sklerokornealer Tunnel von 5,2–5,3 mm angelegt werden muss, eignet sich dieses Verfahren insbesondere bei Patienten, bei denen dieser Zugang ohnehin bereits besteht.

Ein Vorteil der Carlevale-IOL im Vergleich zur Yamane-Technik scheint das verringerte Risiko zur Verkippung nach Implantation zu sein. Barca et al. [67] beschreiben eine mittlere Verkippung der Carlevale-IOL von 2,08 ± 1,19°, wohingegen bei der Yamane-Technik eine mittlere Verkippung von 2,53 ± 1,43 und 5,62 ± 3,86° beschrieben wurde [66].

In Fällen, in denen eine Fixierung der IOL im Kapselsack nicht möglich ist, ist die sulcusfixierte IOL die Methode der Wahl, die jedoch ebenfalls eine gewisse Stabilität des Halteapparates erfordert. Ist auch dies nicht möglich, kommen die IFIOL und SFIOL in Betracht. Die beiden Ansätze unterscheiden sich in ihren Risikoprofilen. Während die IFIOL technisch einfacher ist und mit einer kürzeren Operationszeit einhergeht, jedoch einen großen sklerokornealen Tunnel voraussetzt, hat die SFIOL ein breiteres Anwendungsspektrum. Die Entscheidung für eine Methode hängt nicht nur von den individuellen Gegebenheiten beim jeweiligen Patienten, sondern auch von der Erfahrung des Operateurs mit den unterschiedlichen Techniken ab.