Prädiktive Parameter für den anatomischen Operationserfolg bei durchgreifenden Makulaforamina

Das Makulaforamen zählt zu den Erkrankungen der vitreoretinalen Grenzfläche. Unter einem durchgreifenden Makulaforamen versteht man einen Defekt im Bereich der Fovea centralis, der alle neuroretinalen Schichten der Netzhaut betrifft, von der Lamina limitans interna (ILM) bis zum retinalen Pigmentepithel reichend [3]. Die Behandlung erfolgt in aller Regel mittels Vitrektomie, ILM-Peeling und Gastamponade. Trotz der chirurgischen Fortschritte bleibt ein anatomischer Behandlungserfolg (Foramenverschluss) bei einer kleinen Gruppe an Patienten bislang dennoch aus.

Man unterscheidet je nach Ätiologie zwischen primären und sekundären Makulaforamina (MF). Bei primären (idiopathischen) Makulaforamina (IMF) wird angenommen, dass eine vitreomakuläre Traktion durch eine inkomplette Abhebung der hinteren Glaskörpergrenzmembran ursächlich für deren Entstehung ist [11].

Sekundären MF hingegen liegen andere pathologische Entstehungsmechanismen zugrunde, so können unter anderem hohe Myopie [11] sowie ein Trauma zu einem sekundären MF führen [14]. Besteht nach operativer Versorgung weiterhin ein MF, so bezeichnet man dieses als persistierend [20].

IMF stellen mit über 90 % die häufigste Entität der MF dar [17]. Sie treten vorwiegend in der fünften bis siebten Lebensdekade auf [16], wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (ca. 75 % der Betroffenen sind weiblich) [5]. Die Prävalenz liegt bei 33/100.000 in der Altersgruppe >55 Jahre [18]. Ist bereits ein Auge an einem MF erkrankt, liegt das Risiko, innerhalb der nächsten 4–6 Jahre an dem Partnerauge ein IMF zu entwickeln, bei 7–15 % [23].

Die Pathogenese idiopathischer Makulaforamina ist bis heute nicht vollständig geklärt. Gass postulierte 1988, dass eine tangentiale Traktion der Glaskörpergrenzmembran auf die Fovea ursächlich für die Entstehung eines IMF sei [6]. Heute geht man aufgrund von Ergebnissen, die mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) gewonnen wurden, davon aus, dass primär eine anterior-posteriore Traktion ausgeübt wird. Kommt es zu einer Verflüssigung des Glaskörpers und zu einer Abnahme der vitreoretinale Adhäsion, so löst sich meist der hintere Glaskörpercortex von der ILM. Erfolgt dies nur partiell, kommt es zu einer pathologischen Glaskörperadhärenz, welche einen anterior-posterioren Zug auf die Fovea ausübt. Als Folge entsteht ein intraretinaler Spaltraum, und eine intraretinale Zyste bildet sich aus [8]. Durch weiter bestehende anterior-posteriore Traktion entsteht ein Defekt in der Photorezeptorschicht, und die inneren Netzhautschichten werden involviert, sodass ein durchgreifendes MF entsteht [7].

Die International Vitreomacular Traction Study Group entwickelte 2013 eine neue Klassifikation auf Basis der OCT. Diese richtet sich sowohl nach der Lochgröße als auch nach der Glaskörpersituation und dem Entstehungsmechanismus [3]. Gemessen wird die Lochgröße anhand des kleinsten horizontal gemessenen linearen Abstands der den Rand des Foramens bildenden Strukturen in der OCT, wobei die ILM nicht berücksichtigt wird [25]. Ein kleines durchgreifendes MF wird definiert als ein Foramen, das 250 μm nicht überschreitet, ein mittleres liegt zwischen 250–400 μm, und ein großes Foramen ist definiert als größer als 400 μm. Neben der Lochgröße berücksichtigt die Klassifikation, ob eine vitreomakuläre Traktion vorhanden ist [3].

Ein spontaner Verschluss eines IMF ist möglich, jedoch selten [4].

Kelly und Wendel beschrieben 1991 erstmalig die Vitrektomie als operative Methode zur Therapie des IMF [12]. Durch die Vitrektomie mit anschließender Endotamponade mit Gas gelang es Kelly und Wendel, eine anatomische Verschlussrate von 58 % zu erzielen [12]. Mittlerweile stellt die Pars-plana-Vitrektomie (PPV) mit Endotamponade den Goldstandard in der Therapie durchgreifender MF dar [2]. Postoperativ erfolgt meist eine „Kopftieflagerung“ [15]. Diese Lagerung wird insbesondere bei größeren Makulaforamina für die ersten postoperativen Tage empfohlen (z. B. 3–5 Tage), damit der Auftrieb der Gasblase dazu beiträgt, das Makulaloch zu verschließen. Um tangential auf die Makula wirkende Kräfte durch epiretinale Membranen zu eliminieren, wird zusätzlich zur PPV ein Peeling der ILM durchgeführt [28]. Als Weiterentwicklung beschrieben Michalewska et al. 2010 erstmalig die invertierte ILM-Flap-Technik zur Behandlung großer MF (> 400 µm) [19]. Die Technik basiert auf der Annahme, dass Müller-Zell-Fragmente, welche an der ILM anheften, Zytokine produzieren, die eine reparative Gliose induzieren und so den Lochverschluss fördern [27].

Trotz der Weiterentwicklung der Operationstechniken erfolgt in 5–20 % der Fälle kein vollständiger Verschluss des Foramens nach dem ersten operativen Eingriff [1, 24].

Ziel dieser Arbeit war die Beschreibung eines umfangreichen Patientenkollektivs der Universitätsaugenklinik in Köln mit einem durchgreifenden MF mit Analyse der verschiedenen Entitäten der MF sowie die Identifikation relevanter Faktoren in Bezug auf den anatomischen und funktionellen Behandlungserfolg nach Vitrektomie mit ILM-Peeling, ggf. invertierter ILM-Flap-Technik und zumeist Gasendotamponade.