Vom Warum zum Wozu

Im Vordergrund gängiger somatischer wie psychotherapeutischer Schmerztherapien steht die Frage nach dem „Warum“ chronischer Schmerzen im Sinne einer Suche nach Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen, die das Entstehen und Chronifizieren von Schmerzen erklären. Eine einseitige Fokussierung auf die Frage nach dem Warum kann, vor allem im Kontext psychotherapeutischer Ansätze, problematisch sein. Sie kann zu einem Verharren auf der rückwärtsgewandten Suche nach ätiologischen Faktoren und im schlimmsten Fall zu einer Pathologisierung des Patienten führen. Wir plädieren deshalb dafür, die Frage nach dem Warum zu erweitern – um die Frage nach dem Wozu eines Weiterlebens mit chronischem Schmerz.

Medizin und Psychologie haben sich in den vergangenen Jahrzehnten um Antworten auf die Frage nach dem Warum einer Chronifizierung von Schmerzen bemüht [12], das heißt um Erklärungen für das Aufkommen und Persistieren von Schmerzen. Kenntnisse über ihre Ätiologie und Aufrechterhaltung sollen helfen, Chronifizierungsprozesse zu verhindern bzw. einen konstruktiven Umgang mit chronischen Schmerzen zu finden. Eine ausführliche Diskussion der wichtigsten Erklärungsansätze findet sich bei Kröner-Herwig et al. [13], hier sollen sie lediglich skizziert werden: Neurobiologischen Konzepten zufolge beruht der Chronifizierungsprozess auf neuroplastischen Veränderungen in Rückenmark und Gehirn [6]. Genetische Untersuchungen verweisen auf die Bedeutung der genetischen Grundausstattung eines Menschen im Hinblick auf sein Gefährdungsrisiko für Chronifizierungsprozesse [16]. Auch hormonelle, immunologische und myofasziale Faktoren werden in ihrem Einfluss auf den Schmerz untersucht. In den vergangenen 20 Jahren hat sich der Schwerpunkt der Forschung auf die Diagnostik und Therapie psychodynamischer und psychosozialer Mechanismen verlagert [10, 12]. Als wichtigstes Deutungsmodell gilt derzeit das biopsychosoziale Konzept, wonach chronischer Schmerz „als Phänomen beschrieben [wird], das durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusst wird“ [14, S. 15]. Als Risikofaktoren werden Stressoren aus dem privaten und beruflichen Umfeld diskutiert sowie insbesondere dysfunktionale Bewältigungsstrategien wie Katastrophisieren, Hilflosigkeit, Ohnmacht und Resignation, depressive Verstimmung und Angst, Schon- und Vermeidungsverhalten [12]. Bei aller vordergründigen Heterogenität teilen diese Ansätze eine gemeinsame Prämisse, die für eine naturwissenschaftlich orientierte Medizin und Psychologie kennzeichnend ist: nämlich die positivistische Annahme einer prinzipiellen Versteh- und Kontrollierbarkeit der Welt, wobei das Verstehen in der Aufdeckung von Ursache-Wirkungs-Mechanismen besteht. Die Suche nach Ursachen, also nach Antworten auf das Warum einer Chronifizierung von Schmerz, sowie die Zielsetzung seiner möglichen Kontrolle sind grundsätzlich gerechtfertigt, können jedoch in bestimmten therapeutischen Konstellationen ihrerseits zum Problem werden.

Trotz zahlreicher Einzelerkenntnisse zum chronischen Schmerz bleiben eindeutige Antworten zur Entstehung und Therapie oftmals aus: Die Zahl chronisch schmerzkranker Menschen steigt kontinuierlich an [4].

Manche Schmerzleiden erhalten ihre Erklärung durch Missbrauchs- und andere traumatische Erfahrungen oder auch durch wiederkehrende Belastungssituationen im persönlichen Umfeld. Eine Auseinandersetzung mit diesen Faktoren kann dem Betroffenen helfen, das Geschehen einzuordnen, ihm etwas von seiner bedrohlichen Macht zu nehmen. Darüber hinaus gibt es Schmerzen, bei denen sich keine eindeutigen Ursachen finden lassen, sowie Schmerzen, bei denen kausale Faktoren ausgemacht, aber nicht geändert werden können – wie z. B. bei bestimmten Grunderkrankungen (MS, Tumorerkrankungen, postoperative Verwachsungen usw.). Die Betroffenen stehen dann vor der Aufgabe, mit Schmerzen leben zu müssen, die sich nur begrenzt beeinflussen lassen. Vor allem bei Schmerzen dieser Art kann eine einseitige Fokussierung auf das Warum, also auf die Frage nach einer Erklärung, problematische, wenn nicht gar belastende Folgen für die Betroffenen haben. Die in den Leitlinien zur Behandlung von Schmerzen empfohlene „frühzeitige Diagnostik psychologischer Risikofaktoren“ [12, S. 116] zentriert die Aufmerksamkeit auf die vorgeblichen Defizite des Kranken – mit der Gefahr, dass dieser in die Rolle eines Menschen gedrängt wird, der sich für seinen Schmerz rechtfertigen muss. Nicht nur für seinen Schmerz, sondern auch für die Art seines Denkens, Fühlens und Handelns [7]. Eine Fibromyalgiepatientin bemerkt hierzu [17, S. 157]: „Ich verstehe ja, dass man versucht, eine Kausalität herzustellen, aber mich hat das wahnsinnig gemacht.“

Das explizite Anliegen bei der Analyse dysfunktionaler Einstellungs- und Verhaltensweisen besteht darin, das Bewusstsein der Patienten für ihre Eigenverantwortung zu fördern. Eine Orientierung am Leitbild von Eigenaktivität und Verantwortung kann jedoch auch zu Verunsicherung und Versagensangst führen bis hin zu Schuldgefühlen, wie sich den Fragen einer Schmerzpatientin (E-Mail vom 23.07.2015) entnehmen lässt: „Habe ich die Schmerzen, den nächsten Anfall, weil ich nicht gut mit mir umgehe und irgendwas falsch mache? Bin ich schuld? Für mich war jahrelang jeder Migräneanfall eine persönliche Niederlage, jede Medikamenteneinnahme ein Zeichen meiner Unfähigkeit.“

Wie die Zitate verdeutlichen, kann ein Verständnis von Schmerz als Folge und Ausdruck maladaptiven Verhaltens durchaus negative Folgen für die Patienten haben: Wird der Schmerz nicht als schicksalhaftes Widerfahrnis, sondern als Zeichen dafür gedeutet, dass der Kranke etwas falsch macht, verschlechtert sich seine Beziehung zum Schmerz, v. a. auch seine Beziehung zu sich selbst und zum eigenen Leben [7].

Die Frage nach dem Wozu ist insofern zukunftsgewandt, als sie die Frage beinhaltet: Auf welches Ziel hin lohnt es sich, weiterzumachen? Unser Vorschlag einer Erweiterung der Perspektive von der Warum- auf die Wozu-Frage orientiert sich an der philosophisch-existenzialistischen Idee, dass Menschen den Sinn für ihr Leben nicht einfach in der Welt vorfinden, sondern ihn selbst erschaffen können [1]. Die Grundfrage des Existenzialisten Albert Camus [2, S. 15] „Sich entscheiden, ob das Leben es wert ist, gelebt zu werden oder nicht“ stellt sich für alle Menschen. Für Schmerzkranke jedoch mit besonderer Wucht: Die Betroffenen haben ihren schmerzfreien Körper sowie viele Möglichkeiten früherer Selbstverwirklichung und Sinnerfüllung verloren. Eine therapeutische Konsequenz besteht darin, den Patienten bei der Suche nach einem Wozu zu unterstützen, das tragfähig genug ist, um auch mit einem Schmerz leben zu wollen, dem die Medizin „den Sinn abspricht“ [18, S. 120].

Dieses Anliegen kommt der in der Palliativmedizin gängigen „würdezentrierten Therapie“ nach Chocinov nahe sowie dem Ansatz der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT), da es auch hier darum geht, sich „wichtigen persönlichen Zielen zuzuwenden, die mit Werten verbunden sind“ [5, S. 340]. Die Patienten werden in einer Vielzahl von Techniken zur achtsam akzeptierenden Beobachtung ihrer Schmerzen, Gedanken und Gefühle unterwiesen – mit dem Ziel, „das Schmerzerleben zu verändern und dadurch zu kontrollieren“ [15, S. 9]. Dieser Ansatz basiert auf der Vorstellung, dass Menschen ihren „Körper tatsächlich beeinflussen können, indem [sie] daran arbeiten, achtsamer zu werden“ [9, S. 30]. Auch wenn die Patienten dazu angehalten werden, ihren Schmerz nicht länger zu bekämpfen, so besteht auch bei achtsamkeitsbezogenen Ansätzen die Gefahr einer Überbetonung mentaler Einflussmöglichkeiten sowie einer Überstrapazierung von Eigenverantwortlichkeit. Vor allem aber: Solange sich Menschen auf eine Veränderung des Schmerzerlebens zentrieren, sind sie „gefangen“ im Schmerz. Wir schlagen deshalb vor, den Fokus vom Schmerz auf die Person des Patienten und seinen Lebensentwurf zu lenken. Die Suche nach dem Wozu hat primär nicht zum Ziel, das Schmerzerleben des Patienten zu verändern. Vielmehr soll ihm die Suche helfen, sich ein Gefühl für seinen Wert als Mensch zu bewahren – unabhängig davon, ob seine Schmerzen weniger, stärker oder gleich bleiben werden.

Im Folgenden wollen wir die Bedeutung der Suche nach dem Wozu im Rückgriff auf einige Überlegungen des Philosophen Albert Camus präziser herausarbeiten.

In mehreren seiner Werke ist Camus der Frage nachgegangen, ob und wie es gelingen kann, in Anbetracht des Sinnlosen ein sinnhaftes Leben zu führen, insbesondere in seinem Essay Der Mythos des Sisyphos. Sisyphos ist von den Göttern zu einer leidvollen und vor allem sinnlosen Tätigkeit verurteilt worden: Er muss einen schweren Stein einen Berg hinaufwälzen, der sogleich wieder hinunterrollt. Trotz der Sinnlosigkeit nimmt Sisyphos die ihm auferlegte Aufgabe an, deklariert sie zum eigenen bejahten Schicksal: „Sein Fels ist seine Sache“ [2, S. 144].

Nun ist Sisyphos eine mythologische Figur. Zudem lässt sich nicht von jedem Menschen erwarten, den ihm auferlegten Schmerz anzunehmen und zu bejahen. Camus ist sich dieser Einwände durchaus bewusst. Deshalb greift er in seinem Roman Die Pest die Frage nach dem Umgang mit dem offensichtlich Sinnwidrigen noch einmal jenseits des Mythos auf [3]. In diesem Fall zeigt sich das Sinnlose in Gestalt einer Pestepidemie. Die Hauptfigur dieses Romans ist ein Arzt, Dr. Rieux. Der Kampf gegen die Pest ist ein Kampf gegen Windmühlen und der Arzt ist sich dessen mehr als bewusst. Dennoch führt er seine Arbeit im Dienst der kranken Mitbürger unablässig weiter. Sein Handeln zeichnet sich durch Liebe und Treue gegenüber seinen Kranken aus, gleichzeitig aber auch durch eine Form von Demut: Rieux weiß, dass er trotz seines unermüdlichen Einsatzes den Kampf gegen die Pest verlieren wird. Er weiß um die Grenzen seiner medizinischen Möglichkeiten, aber vor allem weiß er um die Grenzen der conditio humana. Wie Sisyphos hat Rieux einen desillusionierten Blick auf die Fragilität menschlicher Existenz, zugleich auch den Willen, am eigenen Anspruch auf Sinnhaftigkeit festzuhalten. Camus führt dabei eindringlich vor Augen, dass Sinnhaftigkeit nicht gleichzusetzen ist mit einem „Happy End“. Am Ende des Romans, als die Pestepidemie fast besiegt ist, erkrankt Tarrou, Dr. Rieuxs bester Freund. Als deutlich wird, dass sein Freund trotz aller Bemühungen sterben wird, bleibt der Arzt neben ihm sitzen. Kurz vor seinem letzten Atemzug dankt Tarrou seinem Freund, der „Tränen der Ohnmacht“ vergießt [3, S. 327]. Die Rolle des Arztes ist klar: Er ist Begleiter und Trostspendender bis zum bitteren Ende. Die Chronik der Pest endet mit folgenden Worten: „Während Rieux den Freudenschreien lauschte, die aus der Stadt aufstiegen, erinnerte er sich … daran, dass diese Freude immer bedroht war. Denn er wusste, was dieser Menge im Freudentaumel unbekannt war …, dass nämlich der Pestbazillus nie stirbt und nie verschwindet“ [3, S. 350].

Das Absurde ist nicht besiegt, nicht unwirksam gemacht: Die Sisyphosarbeit geht weiter. Dennoch hält Rieux an einer Einsicht fest, die ihm gerade im Kampf gegen das Absurde offensichtlich wurde: „dass es an den Menschen mehr zu bewundern als zu verachten gibt“ [3, S. 350].

Zusammengenommen illustrieren die beiden Texte von Camus folgende Aspekte, die für die Frage nach einem zukunftsorientierten Umgang mit dem chronischen Schmerz wesentlich sein können:

Die durch Camus inspirierten Überlegungen finden Widerhall in vielfältigen Erfahrungen von Schmerzpatienten. Beispielhaft sei hier die Äußerung einer Schmerzpatientin [19, S. 20] zitiert, die nach einem Blinddarmdurchbruch und damit verbundenen Narbenverwachsungen an chronischen Schmerzen leidet: „Ich musste lernen zu leben, ungeachtet der Schmerzen. Ich habe nach dem Wozu gefragt. … Für mich heißt, Sinn zu finden, meine Lebensaufgabe auch als kranker Mensch zu finden. Das gibt mir geistigen und seelischen Halt.“

Ein Beispiel dafür, wie die Suche nach dem Wozu in der Praxis aussehen kann, liefert folgender Ausschnitt aus einem Gesprächsprotokoll mit einer 47-jährigen Patientin, die nach mehreren Operationen an der Wirbelsäule seit 6 Jahren an chronischen Schmerzen leidet. Frau H. hat als Grundschullehrerin gearbeitet, ist jedoch aufgrund ihrer Einschränkungen vorzeitig berentet worden. Während des zweiten Gesprächs wirkt sie in sich gekehrt und bedrückt. Sie berichtet von ihrer Einsamkeit, von Selbstwertverlust und Gefühlen der Sinnlosigkeit.

Frau H. greift sofort nach einem Bleistift und zeichnet eine Mauer – aus dicken Steinen. Davor steht ein kleines Strichmännchen, das beide Schultern hängenlässt, in einer Haltung tiefer Resignation.

Schweigend zeichnet die Patientin ein zweites Bild – mit der gleichen Mauer. Dieses Mal aber hat die Mauer ein Loch. Das Strichmännchen steht links seitwärts vor diesem Loch, zeigt mit ausgestrecktem Arm auf das, was man durch dieses Loch sieht: ein kleines Gesicht.

Die Therapeutin legt beide Bilder nebeneinander.

Wie lässt sich diese Therapiesitzung einordnen? Gefühle der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung können nicht „übersprungen“ werden. Sie müssen zunächst einmal gewürdigt, d. h. wahrgenommen und anerkannt werden, bevor sich ein Mensch dem zuwenden kann, was ihm Orientierung und Halt zu geben vermag. Im vorliegenden Beispiel lässt sich die Therapeutin auf die Gefühle der Patientin ein. Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung werden zur Kenntnis genommen und angesprochen. Die Bitte um ein Bild zur Verdeutlichung ihrer Befindlichkeit versetzt Frau H. in die Rolle einer Beobachterin, die ihren Gefühlen ein gleichsam wissenschaftliches Interesse entgegenbringt. Im Vorgang des Zeichnens ihrer Hoffnungslosigkeit gewinnt sie ein wenig Abstand von ihren Gefühlen, vermag sich und ihre Situation aus einer erweiterten Perspektive zu sehen. Aus dieser erweiterten Perspektive heraus erinnert sich Frau H. an ihre Großmutter, an das, was diese ihr vorgelebt hat. Plötzlich kann sie den Sinn ihres Lebens darin erkennen, den Platz, den das Schicksal ihr zugewiesen hat, anzunehmen und auszufüllen. Ein Wozu für ihr Leben ist gefunden, auch wenn die Frage „Wozu?“ kein einziges Mal gestellt worden ist: Zukünftige Gespräche zeigen, dass Frau H. ihren Plan einer zeitweisen Betreuung der Nachbarskinder in die Tat umgesetzt hat – zur Freude der Kinder, zur Entlastung der Nachbarin, zur Linderung ihrer eigenen Einsamkeit. Vor allem aber hat sich die Einstellung der Patientin zu sich selbst verändert: Sie sieht den Wert ihrer Person nicht länger im Wiedererlangen optimaler Funktionstüchtigkeit, vielmehr im Bemühen darum, das zu tun, was sie tun kann – gemäß ihrer Fähigkeiten zum einen, ihrer schmerzbedingten Einschränkungen zum anderen.

An diesem Beispiel wird deutlich, dass wir den Schwerpunkt therapeutischer Arbeit nicht in der Beschäftigung mit den Schmerzen sehen, sondern in der Zuwendung zum Patienten. Diese Zuwendung beruht auf einem Verständnis von Schmerz, das sich vom Verständnis gängiger Schmerztherapie unterscheidet. Die in der Medizin vorherrschende Einstellung zum chronischen Schmerz ist „weitgehend durch ein Feind- und Kampfbild bestimmt“ [8, S. 44]. Er gilt als pathologisch und „böse“ [11, S. 89], vor allem als „sinnlos“. Dem von uns vorgestellten Ansatz liegt ein Menschenbild zugrunde, das sich an der grundlegenden Verletzlichkeit der menschlichen Natur orientiert, den Schmerz nicht isoliert von der Person des Leidenden ansieht und der Annahme folgt, dass ein Leben nicht nur dann sinnerfüllt sein kann, wenn der Betroffene schmerzfrei ist und optimal funktioniert. Entscheidend ist die Bereitschaft, sich dem eigenen Wesen gemäß mit den Gegebenheiten des Lebens auseinanderzusetzen. Wie das im Einzelfall aussieht, kann nicht von außen vorgegeben werden, ist vielmehr so besonders und einzigartig, wie es der jeweilige Mensch ist.