Vorhofflimmern: Das waren die Top-Studien des Jahres 2025

Neue Studien haben 2025 praxisrelevante Informationen zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern geliefert, so etwa zur Antikoagulation bei gleichzeitiger Koronarerkrankung sowie zum möglichen Verzicht auf Antikoagulation nach Katheterablation.

Kann bei Patienten und Patientinnen mit Vorhofflimmern, die nach Katheterablation längere Zeit frei von Arrhythmie-Rezidiven geblieben sind, auf eine orale Antikoagulation verzichtet werden? Müssen KHK-Patienten mit Vorhofflimmern nach perkutaner Koronarintervention (PCI) außer einer Antikoagulation langfristig unbedingt auch noch einen Thrombozytenhemmer erhalten? Ist bei Patienten und Patientinnen mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko der perkutane Vorhofohrverschluss eine gleichwertige Alternative zur medikamentösen Standardtherapie einschließlich Antikoagulation? Auf diese und andere praxisrelevante Fragen sollten wichtige Studien, deren Ergebnisse 2025 publik geworden sind, Antworten geben.

Nach Katheterablation: Verzicht auf Antikoagulation scheint möglich zu sein

Die Katheterablation gilt heute als effektivste Methode, um bei Vorhofflimmern atrialen Arrhythmie-Rezidiven vorzubeugen und den Sinusrhythmus zu stabilisieren. Da jedoch noch unsicher ist, ob damit auch eine substanzielle Reduktion des Schlaganfallrisiko einhergeht, wird in Leitlinien auch nach Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Thromboembolie-Risiko unabhängig vom Ablationsergebnis nach wie vor eine orale Antikoagulation empfohlen. Zwei 2025 bekannt gewordene Studien – ALONE-AF [1] und OCEAN [2] – könnten zu Änderungen dieser Empfehlung in künftigen Leitlinien führen.

In beiden Studien ist untersucht worden, ob Patienten mit Vorhofflimmern, die nach einer Katheterablation mindestens ein Jahr lang frei von dokumentierten atrialen Arrhythmie-Rezidiven waren, auf eine Antikoagulation mit einem DOAK ohne Risikozunahme verzichtet werden kann. In den Kontrollgruppen ist die Antikoagulation entweder abgesetzt (ALONE-AF) oder durch den Thombozytenhemmer ASS, der bei Vorhofflimmern keine relevante Schlaganfall-vorbeugende Wirkung hat, ersetzt worden (OCEAN).

In beiden Studien lag die beobachtete Inzidenz von ischämischen Schlaganfällen weit unter der erwarteten Rate (0,3% ohne versus 0,8% mit Antikoagulation nach zwei Jahren in ALONE-AF, 0,8% versus 1,1% nach drei Jahren in OCEAN). Dass angesichts so niedriger Raten eine Schlaganfall-Reduktion durch Antikoagulation kaum zu belegen ist, liegt auf der Hand. Schwerwiegende Blutungen traten in den Gruppen mit Antikoagulation jeweils häufiger auf als in den Kontrollgruppen ohne Antikoagulation.

Die neuen Studien liefern somit Evidenz dafür, dass bei nach Katheterablation längere Zeit Rezidiv-freien Patienten mit Vorhofflimmern angesichts eines sehr niedrigen Schlaganfallrisikos ein Verzicht auf eine orale Antikoagulation als potenziell vorteilhafte Option in Betracht gezogen werden kann. Experten betonen allerdings unisono, dass dies nur für die in beiden Studien primär vertretene Gruppe der Patienten mit einem niedrigen oder nur moderat erhöhten Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder niedriger) gelte. Ob auch bei einem höheren Risiko nach erfolgreicher Katheterablation ein Stopp der Antikoagulation möglich ist, bleibt noch zu klären.   

Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern und KHK: Weniger ist mehr!

Bei nicht wenigen KHK-Patienten, die einer PCI mit Stent-Implantation unterzogen werden, besteht zusätzlich Vorhofflimmern. Zum Schutz vor Schlaganfällen ist bei ihnen eine orale Antikoagulation, zum Schutz vor Stentthrombosen eine plättchenhemmende Therapie angezeigt. Eine solche Kombination erhöht jedoch das Blutungsrisiko. Wie lässt sich da ein effektiver Schutz vor thrombotischen Ereignissen mit einer Minimierung von Blutungen am besten in Einklang bringen? Mehrere 2025 veröffentliche neue Studien – AQUATIC, ADAPT-AF und OPTIMA-AF – stützen übereinstimmend die Empfehlung, auf eine Plättchenhemmung zugunsten einer alleinigen DOAK-Antikoagulation zu verzichten.

In der französischen AQUATIC-Studie [3] ist bei KHK-Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und mindestens sechs Monate zurückliegender PCI eine Antikoagulation (plus Placebo) mit einer dualen Therapie (Antikoagulation plus ASS) verglichen worden. Aufgrund einer höheren Inzidenz sowohl von kardiovaskulären Ereignissen als auch von Blutungen sowie einer höheren Mortalität in der Gruppe mit dualer antithrombotischer Therapie ist die Studie vorzeitig gestoppt worden.

Auch in der koreanischen ADAPT-AF-DES-Studie [4] erwies sich eine duale Therapie, bestehend aus DOAK-Antikoagulation plus Clopidogrel, im Vergleich zur alleinigen DOAK-Antikoagulation bei KHK-Patienten mit mindestens ein Jahr zurückliegender Stent-Implantation als nachteilig. Das Risiko für einen kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulären Ereignissen und Blutungen war bei DOAK-Monotherapie relativ um 46%, das Risiko für schwere Blutungen relativ um 62% niedriger als bei dualer Therapie.

In der OPTIMA-AF-Studie [5] haben japanische Untersucher eine nur einmonatige duale Therapie (DOAK plus P2Y12-Inhibitor, gefolgt von einer DOAK-Monotherapie) mit einer 12-monatigen dualen Therapie bei Low-Risk-Patienten mit Stent-Implantation und Vorhofflimmern verglichen. Die auf einen Monat verkürzte duale Therapie war – bei annähernd gleicher Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen – mit einer deutlich niedrigeren Inzidenz von schweren Blutungen assoziiert.

Die Ergebnisse der drei neuen Studien zusammen mit ähnlichen Ergebnissen früherer Studien wie AFIRE und EPIC CAD erlauben nur eine Schlussfolgerung: KHK-Patienten mit Vorhofflimmern und vorangegangener Stent-Implantation sollten künftig eine Antikoagulation mit einem DOAK als antithrombotische Monotherapie anstelle der immer noch häufig verordneten Kombination aus DOAK plus Plättchenhemmer erhalten.

Katheterbasierter Vorhofohrverschluss fällt im Test durch

Eine herbe Enttäuschung für die kardiologische Fachwelt waren die 2025 beim AHA-Kongress präsentierten und noch nicht publizierten Ergebnisse der an Zentren in Deutschland durchgeführten CLOSURE-AF-Studie [6]. In dieser randomisierten Studie ist die Strategie eines katheterbasierten Verschlusses des linken Vorhofohrs (left atrial appendage, LAA) zum Schutz vor Schlaganfällen direkt mit der bestmöglichen medikamentösen Therapie (einschließlich Antikoagulation) bei älteren Patienten und Patientinnen mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko mit dem Ziel verglichen worden, die „Nichtunterlegenheit“ der interventionellen Strategie zu belegen. Dieses Ziel wurde verfehlt.

Nach im Median drei Jahren war die Rate für Ereignisse des primären Endpunkts (Schlaganfall, systemische Embolie, kardiovaskulärer oder ungeklärter Tod und Blutungen) in der Gruppe mit LAA-Verschluss relativ um 28% höher als in der Gruppe mit medikamentöser Therapie (einschließlich DOAK-Antikoagulation). „Nichtunterlegenheit“ konnte damit dem perkutanen LAA-Verschluss nicht attestiert werden. Jetzt bleibt abzuwarten, zu welchen Ergebnissen weitere und derzeit noch laufende Studien kommen werden.

Pulsed-Field-Ablation gewinnt weiter an Profil

Das noch junge Verfahren der weitgehend ohne thermische Energie auskommenden Pulsed-Field-Ablation (PFA) ist auf dem besten Weg, die vorherrschende Ablationsmethode zu werden. In zwei 2025 publizierten randomisierten Studien bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ist die PFA direkt mit herkömmlichen thermischen Ablationsverfahren verglichen worden.

In der SINGLE SHOT CHAMPION-Studie [7] war nach einem Jahr (bei Ausschluss der ersten drei Monate als „blanking period“) die Rate für rezidivierende atriale Tachyarrhythmien mit 37,1% versus 50,7% in der PFA-Gruppe niedriger als in der Gruppe mit Kryoballon-Ablation. Damit konnte klar die Nicht-Unterlegenheit und – mit einem p-Wert von 0,46 („borderline significance“) – so gerade noch die Überlegenheit der PFA belegt werden.

Auch war die mittels implantierbarer Herzmonitore erfasste atriale Arrhythmielast (atrial arrhythmia burden) in den ersten 90 Tagen (also in der „blanking period“) nach PFA signifikant niedriger als nach Kryoballon-Ablation (3,2% vs. 5,5%), nicht aber in der Folgezeit zwischen dem 91. und 365. Tag der Nachbeobachtung (1,4% vs. 1,9%). Dies könnte für eine geringere Aktivierung von frühen ablationsinduzierten Entzündungsprozessen nach PFA sprechen.

In der beim ESC-Kongress 2025 präsentierten BEAT PAROX-AF Studie [8] folgte der Vergleich mit der Radiofrequenzablation (RFA). Primärer Endpunkt war die Erfolgsrate nach einmaliger Prozedur nach 12 Monaten (keine atrialen Rezidive ≥30 Sekunden, keine Kardioversion, keine erneute Gabe von Antiarrhythmika, keine erneute Ablation). Bei Erfolgsraten von 77,2 % (PFA) vs. 77,6 % (RFA) erwies sich die PFA als gleichwertig, aber nicht als überlegen. In puncto Sicherheit ergaben sich dagegen Vorteile zugunsten der PFA.

Als klarer Pluspunkt der PFA-Methode wurde in beiden Studien die wesentlich kürzere Prozedurdauer im Vergleich zu den konventionellen Ablationsverfahren verbucht.

Kaffeeliebhaber mit Vorhofflimmern können aufatmen

Täglich eine Tasse Kaffee zu genießen ist für Menschen mit Vorhofflimmern nicht nur unbedenklich, sondern möglicherweise sogar vorteilhafter als Kaffee-Abstinenz. Das legen Ereignisse der 2025 präsentierten randomisierten DECAF-Studie [9] nahe. Gezeigt wurde, dass Probanden, die nach erfolgreicher Kardioversion täglich eine Tasse koffeinhaltigen Kaffee tranken, in dieser Zeit signifikant seltener von wiederkehrendem Vorhofflimmern oder -flattern betroffen waren als Probanden, die auf Kaffeekonsum verzichteten (47% vs. 64%).

Wird postoperatives Vorhofflimmern in seiner Bedeutung überschätzt?

Ergebnisse einer an zwei deutschen Zentren durchgeführten Studie zur Häufigkeit und Dauer von neu aufgetretenem Vorhofflimmern nach koronaren Bypass-Operationen liefert nach Ansicht ihrer Autoren Gründe dafür, Leitlinienempfehlungen zur Antikoagulation kritisch zu überdenken. Zwar war in der CABG-AF-Studie, in der das Rhythmusmonitoring kontinuierlich mittels subkutan im Brustbereich implantierter Herzmonitore erfolgte, die Inzidenz von postoperativ neu aufgetretenem Vorhofflimmern im ersten Jahr nach der Operation mit 48% deutlich höher als in früheren Studien. Jedoch war die dokumentierte Vorhofflimmern-Last (AF burden), definiert als prozentualer Anteil der Zeit im Vorhofflimmern, im Beobachtungszeitraum sehr niedrig, vor allem jenseits der ersten 30 Tage.

In den europäischen ESC-Leitlinien gibt es die Empfehlung, dass bei Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern und erhöhten Thromboembolie-Risiko eine Langzeit-Antikoagulation „in Betracht gezogen werden sollte“ (Klasse IIa-Empfehlung). Angesichts der CABG-AF-Ergebnisse [10] halten die Autoren die Zeit für gekommen, diese Empfehlung zu hinterfragen. Wird in der Praxis eine orale Antikoagulation gestartet, sollte deren Notwendigkeit nach ihrer Ansicht auf jeden Fall nach 30 Tagen überprüft werden.