Blickdiagnose für Fortgeschrittene

Wir berichten von einer 67-jährigen Patientin, die aufgrund einer COPD vor 4½ Jahren eine Lungentransplantation erhalten hat. Trotz adäquater Triple-Immunsuppression (Tacrolimus, Mycophenolat und Steroid) kam es zu einer humoralen Abstoßungsreaktion im Rahmen einer Rhinovirusinfektion mit CMV-Reaktivierung. Im Kontext dessen imponierte ein respiratorisches Versagen Typ I, welches letztlich auf die Intensivstation und zur invasiven Beatmung geführt hat. Bei nachgewiesenem donorspezifischem Antikörper (DQ2; MFI-7213) erfolgte eine Intensivierung der Immunsuppression inklusive Plasmapherese, Steroidstoß (3 × 1 g Methylprednisolon), IVIG und einer Plasmazelldepletion (Rituximab). Hierunter erreichten wir einen deutlichen Rückgang der Inflammation und im Verlauf eine Besserung der respiratorischen Funktion. Besonders kompromittiert war die Patientin zusätzlich durch eine schwere „ICU-acquired weakness“, die das Weaning komplizierte, sodass eine Tracheotomie erfolgte.

In der 5. Woche bei uns fällt zunächst eine unspektakuläre eingeblutete Blase an der Schulter sowie am Schienbein auf (Abb. 1a,b). Innerhalb weniger Tage entwickeln sich multiple Läsionen in teilweise groteskem Ausmaß über den gesamten Arm mit einzelnen Ulzerationen bis auf die Muskulatur (Abb. 1c). Die Kollegen der Dermatologie gehen zu diesem Zeitpunkt von mechanisch bedingten eingebluteten Bullae aus und führten wegen des ausgeprägten Befunds doch eine Biopsie durch. Parallel kam es zu einer fulminanten Verschlechterung im Sinne eines septischen Schocks.

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Überraschenderweise fand man bioptisch in der Tiefe der Dermis bereits in der PAS-Übersichtsfärbung massenhaft Pilzhyphen, die sich als Scedosporium (Pseudallescheria boydii) kultivieren ließen. Die Blutkulturen blieben steril, im Trachealsekret fand sich lediglich ein kolonisierter sensibler Acinetobacter baumannii, der nicht behandelt wurde. Aufgrund der raschen Progredienz des Befunds eskalierten wir die antimykotische Prophylaxe von Itraconazol unmittelbar auf eine duale Strategie aus hoch dosiertem Voriconazol und Micafungin und lokal Terbinafin. Um eine zielgerichtete Therapie der Antimykotika sicherzustellen, führten wir eine Empfindlichkeitstestung durch, in der sich Voriconazol und Anidulafungin mit niedrigen MHK (0,047 und 1,0 mg/l) als wahrscheinlich wirksam darstellten, wobei es für diesen Erreger keine etablierten Cut-offs gibt. Die alternative Kombination mit systemischem Terbinafin [1] war durch Interaktionen und Dialyse nicht durchführbar, weshalb wir uns auf eine topische Applikation beschränkten. Zudem wurde die Immunsuppression unter Inkaufnahme des erneuten Rejektionsrisikos reduziert (Tacrolimustalspiegel von 6 bis 8 auf 4 bis 6 μg/l, Halbierung Mycophenolatmofetil). Da Voriconazol ein starker Inhibitor von CYP3A4 und Tacrolimus dessen Substrat ist, wurden regelmäßige Spiegelmessungen durchgeführt, bei Tacrolimus täglich.

Bereits nach ca. 8 Tagen kam es zu einer unerwarteten Stagnation der Befunde mit Verbesserung über Wochen (Abb. 1d). Eine CT von Thorax/Abdomen zeigte keine Dissemination und im Tracheobronchialsekret wie auch in der Bronchiallavage ließ sich kein Pilzwachstum nachweisen. Bei verzögertem Aufwachen wurde im cCT jedoch ein mykotisches Aneurysma vermutet, dem wir letztendlich dem Patientenwunsch, keine Neurointervention durchzuführen, folgend nicht weiter nachgingen.

Differenzialdiagnostisch kamen vor allem andere Schimmelpilze, deren Hyphen histologisch nicht von Scedosporium spp. unterscheidbar sind, infrage. Auch bakterielle Infekte, insbesondere durch Pseudomonaden, die durch Immunsuppression ebenso begünstigt werden, wurden gesucht. Auch wurden aufgrund der bullösen, z.T. eingebluteten Läsionen metabolische Erkrankungen, hereditäre Epidermolysen, Arzneimittelreaktionen, physikalisch-chemische Noxen, granulomatöse Erkrankungen, ein bullöses Pemphigoid und Neoplasien in Betracht gezogen.

Seit dem letzten Jahrhundert entwickelt sich eine starke Zunahme an Pilzinfektionen, was – neben der Zunahme an Antibiotikaresistenzen – als großes Problem des 21. Jahrhunderts betrachtet werden kann [2‐4]. Nebst den zwei typischen Gattungen Candida spp. und Aspergillus spp. sowie endemischen Mykosen wie Cryptococcus spp. existieren auch bedeutsame weniger bekannte humanpathogene Gattungen. Eine Rolle spielt hierbei die wachsende Anzahl an stark immunsupprimierten Patienten im Kontext von Transplantationen und Autoimmunerkrankungen.

Scedosporium ist die asexuelle Form von Pseudallescheria boydii und ist weltweit in Böden und Gewässern anzutreffen. Der Erreger gelangt vor allem via Inhalation von Sporen, Aspiration von kontaminiertem Wasser oder durch Hautverletzungen in den Körper [5‐7]. Dort kann er als lokalisierter Tumor wachsen, sich subkutan ausbreiten oder über die Blutbahn disseminieren [6].

Eine Manifestation tritt besonders häufig bei Neutropenie als invasiver Infekt und unter langjähriger Steroidtherapie auf, wenn eine gestörte zellvermittelte Abwehr oberflächliche Infekte begünstigt [6, 8]. Bei zystischer Fibrose ist Scedosporium spp. im Sinne einer Kolonisation das zweithäufigste Isolat der Atemwege [6]. Lokalisierte Infekte sind bei immunkompetenten Patienten seltener als bei Aspergillus, gewinnen aber an Bedeutung [5, 6].

Pulmonale Symptome können einer Pneumonie mit Husten, Fieber, Sputum sowie pleuritischen Schmerzen entsprechen. Es kann eine Keratitis bzw. Endophthalmitis auftreten. In schweren Fällen kann es zur Dissemination mit septischem Schock und Multiorganversagen kommen [6, 7].

Die Therapiedauer ist ungewiss; mindestens bis zur Regredienz der Symptome, im Falle einer persistierenden Immunsuppression kann eine jahrelange Therapie notwendig sein [9].