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12.09.2017 | Onlineartikel

Kretschmer

Zerebrale Aneurysmen

ISBN 978-3-662-50478-9


Anhand von 28 ausführlichen Fallbeispielen stellt dieses Buch das operative Vorgehen bei intrakraniellen Aneurysmen und Malformationen dar. Dabei wird ein breites Spektrum von Krankheitsformen, Lokalisationen und Eingriffen gezeigt. Zu jedem Fall werden die klinische Situation, die individuelle Anatomie und die Datenlage beschrieben; das therapeutische Vorgehen wird begründet und umfassend in Wort und zahlreichen Abbildungen geschildert, auch auf Risiken und mögliche Komplikationen gehen die Kapitel ein. Abgeschlossen wird jedes Fallbeispiel durch eine Analyse des gewählten Procedere und daraus abgeleiteten Empfehlungen für vergleichbare Konstellationen. Ausgewählte Falldarstellungen werden durch Videos ergänzt. Allgemeine Informationen zur anatomischen Variabilität zerebraler Gefäße, zu den chirurgischen und strahlentherapeutischen Behandlungsprinzipien, zur Pathologie und Klassifikation der einzelnen Erkrankungsgruppen sowie zur intraoperativen Diagnostik runden die Darstellung ab. 

Kapitel 5

ICG Angio des geclippten Aneurysmas

Nach Clipping mit einem seitlich gebogenen Miniclip ("Ellenbogenclip"), füllt sich das rechts der Clipbranchen unterhalb des N. opticus gelegene Aneurysma weiterhin. Die rundliche Fluoreszenz ist deutlich erkennbar, die Schlusskraft der Clipbranchen reicht nicht aus. Somit ist ein überlappender Clipaustausch notwendig.


Kapitel 11 

A. communicans -anterior Aneurysma vor dem Clipping

Links lateraler Supraorbitaler retraktroloser Zugang. Nach anheben des Frontallappens wird die linksseitige A1, der Aneurysmkomplex und die A2 erkennbar


ICG-Angiographie des A. communicans-anterior Aneurysmas vor dem Clipping

Darstellung des Aneurysmakomplexes

A. communicans-anterior Aneurysma nach dem Clipping

Das Aneurysma ist mit einem bajonettförmigen Clip ausgeschaltet. Die ipsilaterale, linke A1 läuft auf den Clipbereich zu. Links vom Clipbereich verläuft die contralaterale A2 mit einem weiteren Ast, rechts neben der A1 geht die ipsilaterale A2 ab.

ICG-Angiographie des A. communicans-anterior Aneurysmas nach dem Clipping

Die ICG Angiographie bestätigt die vollständige Ausschaltung des Aneurysmas und die erhaltene Perfusion der A2 Segmente beidseits. Der linke A2 links Abgangsbereich ist nach kurzem Anheben des Frontalpols erkennbar.


Kapitel 15

ICG-Angiographie eines geclippten A. cerebri media Aneurysmas rechts

Zustand nach Clipping eines MCA Aneurysmas über eine fokussierte Eröffnung der sylvischen Fissur. Das Aneurysma ist ausgeschaltet, sämtliche arteriellen Äste und die medial am Temporallappen verlaufende sylvische Vene sind erhalten und kontrastieren sich unbeeinträchtigt.


Kapitel 16

ICG-Angiographie eines geclippten MCA Aneurysmas an „Mediatrifurkation“ rechts

Die ICG Angiographie betätigt die komplette Ausschaltung bei guter Perfusion der distalen Äste.


Kapitel 17

ICG-Angiographie eines fusiformen, multilobulären PICA-p3 Aneurysma nach SAB

Situation nach Darstellung des Aneurysmas. Am rechten Bildrand liegt der zuführende p2-3 Abschnitt (von lateral medullär nach tonsillomedulär) der dann in den dorsal der medulla aufliegenden Aneurysmakomplex übergeht. Aus diesem geht dann das distale p3 Segment hervor welches unter dem Kleinhirn (am unteren Bildrand) in Richtung des P4 Segmentes abtaucht (telovelotonsillär).


ICG-Angiographie nach Exzison eines fusiformen, multilobulären PICA-p3 Aneurysmas und PICA-p3 End-zu-End Anastomose

ICG-Kontrolle nach Exzision des Aneurysmakomplexes und durchgeführter End-zu-End Anastomose des p3 Segmentes: kein Hinweis auf Anastomoseninsuffizienz.


Kapitel 19

Symptomatische nicht rupturierte okzipitale AVM – intraoperative ICG-Angiographie: nach Duraeröffnung

Aufsicht auf die okzipitale Kortexoberfläche. Die initiale ICG-Angiographie vor Beginn der mikrochirurgischen Präparation liefert eine erste Orientierung über die Verteilung der oberflächlichen arteriellen Feeder und kaliberstarken Drainagevenen.


Symptomatische nicht rupturierte okzipitale AVM – intraoperative ICG-Angiographie: nach Entwicklung des kaudalen Niduspols

Durch die mikrochirurgische Eröffnung eines Sulcus an der der oberen Nidusgrenze wird dieser nun anatomisch zunehmend definierbar. Mit dem Mikrodissektor wird die Aufsicht auf den Nidus eröffnet. Die oberflächlichen Venen zeigen typische Flussphänomene zwischen ICG-haltigem und nativem Blut.


Symptomatische nicht rupturierte okzipitale AVM – intraoperative ICG-Angiographie: nach Entfernung des AVM Nidus

Intraoperative ICG-Angiographie zur Resektionskontrolle nach Entfernung des okzipitalen AVM-Nidus. In der Resektionshöhle finden sich keine weiteren pathologischen Gefäße oder ICG-haltige Paravasate. Die prominenten arteriellen Feeder zeigen einen typischen „Anschlagpuls“.


Kapitel 20

Rupturierte, kleine, temporale AVM - intraoperative ICG-Angiographie:

Vor Beginn der Niduspräparation ist die rupturierte temporale AVM in der Hämatomhöhle innerhalb eines residuellen Blutclots nicht erkennbar. Am linken Bildrand verläuft oberflächlich der temporale Mediafeeder bevor er in den Sulcus zum Nidus abtaucht.


Rupturierte, kleine, temporale AVM - intraoperative ICG-Angiographie:

Nach Nidusresektion befinden sich noch vier temporäre Clips auf den diskonnektierten arteriellen Feedern. Diese werden bis auf den Clip am Hauptmediafeeder unter ICG Kontrolle entfernt. An diesem Ast zeigt sich wie zu erwarten eine pulsierende Stase. In der abschließenden Inspektion des Resektionsbetts stellen sich keine verbliebenen pathologischen Gefäße oder ein frisches Paravasat dar.


Kapitel 21

Symptomatische nicht rupturierte temporale AVM – intraoperative ICG-Angiographie:

Nach Eröffnung der Dura können mit der ICG Angiographie an der temporobasalen Hirnoberfläche einzelne Feeder und die mit zeitlicher Latenz füllende prominente Drainagevene dargestellt werden, welche schließlich zum Sinus transversus zieht.


Symptomatische nicht rupturierte temporale AVM – intraoperative ICG-Angiographie:

Darstellung des in den sulcus reichenden Nidus

Nach Beginn der sulcalen Präparation ist der obere Aspekt des Nidus freigelegt und wird mit dem Dissektor angehoben. In diesem Sulcus verläuft entsprechend der präoperativen DSA (Abb.2) der sehr kaliberstarke arterielle Feeder der rechten MCA, welcher sich weiter distal in zwei in den Nidus ziehende Äste aufteilt.


Symptomatische nicht rupturierte temporale AVM – intraoperative ICG-Angiographie: nach Resektion der sulkalen, temporalen AVM

Nach Resektion der AVM ist der Sulcus frei einsehbar. Es zeigen sich keine AVM Reste an der Parenchymoberfläche.


Kapitel 31

rupturierte laterale infratentorielle DAVF – intraoperatives Mikroskopvideo:

Nach Eröffnung der Dura gewinnt man über den supracebellären Korridor Aufsicht auf das Tentorium, die Kleinhirnoberfläche und die Falx cerebelli. In diesem Korridor ist die durale Makrofistel zwischen Tentorium und Kleinhirn gut einsehbar.


rupturierte laterale infratentorielle DAVF – intraoperatives ICG-Angiographie:

Die kontrastierten Gefäße in der Fluoreszenzangioigraphie heben die Gefäßarchitektur hervor. Man erkennt den Fistelgang sowie den proximalen und distalen Schenkel der ektatisch erweiterten kortikalen cerebellären Drainagevene.


Kapitel 36

Gefäßanastomosen und Bypassverfahren

Durchführung eines End-zu-Seit Bypasses der STA auf die MCA. Bei dieser Variante wird zunächst die Ferse des Donorgefäßes im Empfänger verankert (li im Bild), um dann zunächst die Rück- gefolgt von der Vorderseite fortlaufend zu nähen. Darstellung des kompletten Bypasses von der Präparation der SCA bis zur quantitativen Flußkontrolle (flow-probe) der Anastomose.


Kapitel 38

Mit Adenosin erzeugter Herzstillstand am Monitor inkl. Audio

Verlauf eines mit Adenosin induzierten Herzstillstandes zum Clipping eines ACI-Opthalmica Riesenaneurysmas am Monitor. Die kurze Asystolie und die nachfolgende Phase mit noch vermindertem Blutdruck reicht aus um die Clipfolge zu setzen.


ICG Angiographie des Aneurysmahalses vor Herzstillstand und setzen der Clips bei ICA-Ophthalmica  Riesenaneurysma rechts

Situation nach Exposition der ICA mit erkennbarem breitbasigem Aneurysmahals links des Trägergefasses


ICG Angiographie des Aneurysmahalses nach induziertem Herzstillstand und gesetzten Clips bei ICA-Ophthalmica Riesenaneurysma rechts

Die ICG Kontroll-Angiographie bestätigt die komplette Aneurysmaauschaltung bei erhaltener ICA und A. ophthalmica Perfusion (im Bild oberhalb der Clips und links der ICA)


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