Wasserstrahlassistierte Liposuktion zur Therapie des Lipödems

Alle Eingriffe wurden ambulant, in lokaler Betäubung und unter einer präoperativen Sedation mit 7,5 mg Midazolam (Dormicum®) durchgeführt. Je nach Bedarf erfolgte eine zusätzliche Sedation mit Entonox® (50 % Distickstoffmonoxid/50 % Sauerstoff, „Lachgas“). Entonox® wirkt analgetisch, ist einfach zu verabreichen und gut steuerbar. Der Patient bleibt immer ansprechbar und kann sich selbstständig in die optimale Position drehen, was ein präzises Operieren erlaubt. Eine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgte mittels Ciprofloxacin 2‑mal 500 mg über 3 Tage, eine Thromboseprophylaxe je nach Risikoprofil mittels eines niedermolekularen Liquemins während 5 Tagen.

Durch kleine Inzisionen wird die 2,5-mm-Infiltrationskanüle in die subkutane Fettschicht der zuvor im Stehen markierten Behandlungszonen eingeführt. Die auf 37° vorgewärmte Anästhesieflüssigkeit (Klein-Lösung) wird am Ende der Kanüle durch eine um 30° von der Längsachse abgewinkelte Öffnung fächerförmig und dadurch gleichmäßig in die Fettschicht verteilt. Der im Gewebe erzielte Druck liegt unter 1 bar, etwa einem kräftigen Duschstrahl vergleichbar. Die Infiltration der Lösung erfolgt pulsierend mit einem Flow von 188 ml/min, die Eindringtiefe der Flüssigkeit in das Fettgewebe beträgt 40–50 mm. Die Kanüle wird fächerförmig und langsam, dem pulsierenden Sprühstrahl folgend, hin und her bewegt und gleichzeitig um die Längsachse gedreht. Dies erlaubt eine schmerzfreie und schonende Infiltration der subkutanen Fettschicht; das Fettgewebe wird durch den Wasserstrahl sanft disseziert und auf die nachfolgende Liposuktion vorbereitet. Das Gewebe wird nicht wie bei der typischen Tumeszenztechnik prall gefüllt, weil dadurch die Lymphgefäße geschädigt werden könnten und weil ein präzises Absaugen durch die aufgeschwemmte Oberflächenkontur erschwert wird. Das Ziel ist, mittels einer Basisinfiltration der subkutanen Fettgewebeschicht eine effiziente Analgesie und Vasokonstriktion zu erreichen.

Weil ein Eindringen der Anästhesieflüssigkeit in die Fettzellen nicht nötig ist, entfällt die bei der TL übliche Wartezeit: Unmittelbar nach Abschluss der Präinfiltration erfolgt die Absaugung mit der doppellumigen Sprüh-/Saugkanüle von 30 cm Länge (Abb. 2). Je nach Absaugzone, Dicke der Unterhautfettschicht und Konsistenz des Fettgewebes kommen Kanülen mit unterschiedlichen Durchmessern (3,5/3,8/4,2/4,6 mm) und verschieden geformten Kanülenenden (stumpfer/scharfer Kantenschliff, 2/4/Mehrlochkanülen, Löcher zirkulär/einseitig) zum Einsatz. Analog der vorgängigen Infiltrationsphase wird die in der Zusammensetzung unveränderte Anästhesieflüssigkeit an der Spitze der Kanüle fächerförmig im Gewebe verteilt, dadurch wird der anästhetische und hämostatische Effekt auch in der Absaugphase kontinuierlich aufrechterhalten. Die Pulsationsvarianten des Wasserstrahls werden je nach Gewebekonsistenz und Absaugzone zwischen kurz/schnell, gleichmäßig und lang eingestellt, ebenso die Flussraten zwischen 100 und 188 ml/min.

Durch das fortlaufende Spülen wird die Belastung durch die in der Lösung enthaltenen Medikamente für den Patienten reduziert. Der Unterdruck mit einer regelbaren Stärke von bis – 0,8 bar wird durch das Verschließen eines Bypassloches mit dem Daumen am Handstück der Kanüle aufgebaut und kontrolliert. Unter langsamen, gleichmäßigen Hin- und Herbewegungen werden die vergrößerten Adipozyten durch den Wasserstrahl sanft aus ihrer extrazellulären Matrix herausgespült, das umliegende Bindegewebe und insbesondere die Lymphbahnen werden durch diese Technik maximal geschont. Es wird darauf geachtet, dass die Kanülenbewegungen parallel zur Körperlängsachse und nicht in Criss-Cross-Technik erfolgen, dieses „achsengerechte“ Absaugen bietet zusätzlich Gewähr, dass keine Lymphgefäßschäden provoziert werden [16].

Im Gegensatz zu kosmetisch indizierten Liposuktionen werden bei einem Lipödem die Beine zirkulär, d. h. auch an der Oberschenkelvorder- und -hinterseite abgesaugt. Dadurch lässt sich eine maximale Volumenreduktion und entsprechend auch optimale Besserung des Beschwerdebildes erzielen. Dank der lokalen Anästhesie kann sich die Patientin jederzeit in die optimale Position drehen. Dies erlaubt eine präzise Führung der Kanüle. Am Ende der Operation werden die Inzisionsstellen offen belassen, nach Austritt der restlichen Spülflüssigkeit verschließen sich diese spontan innerhalb von 24 h. Die durchschnittliche Operationsdauer inklusive Präinfiltration betrug 1 h 36 min, der Mittelwert der entfernten Fettmenge pro Patientin lag bei 4200 ml (Abb. 3).

Postoperativ wird den Patientinnen ein Kompressionsanzug angepasst. Die Absaugzonen werden auf 16° gekühlt (Hilotherm Clinic®, Hilotherm GmbH, Argenbühl-Eisenharz). Lokal verordnen wir Heparin-Gel sowie ein Paracetamol-Präparat als Schmerzreserve. Das Tragen der Kompressionskleidung empfehlen wir über 2 Wochen während 24 h, danach während weiteren 6 Wochen tagsüber.

Nach keinem der Eingriffe traten postoperative Komplikationen wie Infekte, Abszesse, Nekrosen, Blutungen, thromboembolische Ereignisse oder Hautirritationen wie Erysipele auf. Mehr oder weniger ausgeprägte Hämatome, Schwellungen und lokale Indurationen traten in praktisch jedem Fall auf. Unter konservativen Maßnahmen wie Schonung, Hochlagern, Tragen der Kompressionskleidung und der Applikation von Heparin-Präparaten bildeten sich diese Nebenwirkungen aber in jedem Fall innerhalb weniger Wochen vollständig zurück.

Konservative Maßnahmen können in begrenztem Maße die Symptomatik des Lipödems lindern, Komplikationen verhindern und die Lebensqualität der Patientinnen verbessern. Körperliche Aktivitäten und kalorienarme Diäten bewirken zwar eine Reduktion des Körpergewichtes, die disproportionale Fettverteilung kann dadurch jedoch nicht beeinflusst werden. Eine lipödemspezifische Diät ist nicht bekannt. Kontraindiziert sind Diuretika, weil es dadurch zu einem Flüssigkeitsentzug des Interstitiums mit konsekutiv gesteigertem Proteingehalt kommt, was sekundär eine Verstärkung der Ödeme bewirkt [12]. Eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes ist durch konservative Maßnahmen nicht möglich, ebenso ist eine Beeinflussung der gesteigerten Kapillarpermeabilität und somit der Ödemneigung nicht zu erwarten. Ein Lipödem bedarf einer dauerhaften konservativen Behandlung, zudem sind diese Maßnahmen zeitaufwendig, beschränkt in der Wirkung und stellen v. a. für jüngere Patientinnen eine erhebliche Belastung dar.

Bis Ende der 1980er-Jahre wurden zur Behandlung des Lipödems großflächige Liposuktionen mittels „dry-technique“ in Vollnarkose durchgeführt. Dabei wurde mit dicken und scharfen Kanülen ohne vorherige Infiltration operiert. Die Folge waren Blutungen, Infekte, Verletzungen von Lymphgefäßen und postoperativ persistierende Schwellungen, oft kombiniert mit inakzeptablen kosmetischen und funktionellen Resultaten. Aufgrund dieser hohen Komplikationsraten sind diese Methoden als obsolet zu betrachten [4, 13, 16].

Die Wet-Technik in Tumeszenzanästhesie reduziert diese Risiken [3, 6, 11, 14]: Dabei wird das subkutane Fettgewebe mit einer 0,9 %-Kochsalzlösung, die Lidocain und Adrenalin enthält, prall aufgefüllt. Beim Absaugen wird dann ein Fett-Lösungs-Gemisch entfernt. Diese Methode bedeutet gegenüber der „dry-technique“ einen Gewinn an Sicherheit und erlaubt ein Vorgehen in lokaler Betäubung. Die Adrenalinzugabe und der Gewebedruck verbessern die Hämostase, und der Drainageeffekt der über längere Zeit durch die Inzisionsstellen austretenden Spülflüssigkeit schützt vor Infektionen.

Die seit 2007 im klinischen Einsatz befindliche WAL stellt eine methodische Neuentwicklung dar und führte zu einem Paradigmenwechsel in der Liposuktionsbehandlung [17]: Bei dieser Technik folgt die Kanüle dem Wasserstrahl, und die Fettzellen werden selektiv und unter Schonung der Lymphbahnen, Nerven und Blutgefäße aus dem Gewebe herausgespült und gleichzeitig zusammen mit der Spülflüssigkeit abgesogen (Abb. 2).

Im Gegensatz zur konventionellen Liposuktion respektiert der Wasserstrahl die anatomischen Strukturen besser, ohne sie zu traumatisieren [1, 7, 8, 16]. Eine volle Tumeszenz ist nicht notwendig, da der kontinuierliche Sprühstrahl die zusammen mit den Fettzellen abgesogene Flüssigkeit fortlaufend ersetzt.

Nachteil der TL gegenüber der WAL ist die Tatsache, dass das Gewebe zuvor mit großen Volumina von Anästhesielösung prall aufgefüllt wird, was eine Belastung für den Kreislauf darstellt und zu einer kritischen Dosierung der Medikamente führen kann. Zudem erschwert das massiv aufgequollene Gewebe ein präzises Absaugen und eine optische Kontrolle des Liposuktionsergebnisses. Die Folgen können ungleichmäßige Resultate und konsekutiver Korrekturbedarf sein. Die Tumeszenz führt durch den Druck der Flüssigkeit und durch das osmotische Gefälle zu einer Membranpenetration der Adipozyten. Dies und die nachfolgende Liposuktion können eine Destruktion der Zellen bewirken [8, 16]. Im Gegensatz dazu finden sich im WAL-Aspirat weitgehend intakte Fettzellen [9]. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die WAL als gewebeschonende Technik potenziell auch einen weniger traumatisierenden Effekt auf die Lymphbahnen ausübt. Im weiteren kann eine Schädigung des Gewebes und insbesondere der Lymphbahnen durch „aggressivere“ mechanische Absaugverfahren nicht ausgeschlossen werden: Vibrationskanülen, Ultraschallgeräte oder laserassistierte Lipolyseverfahren traumatisieren das Gewebe mehr als der sanfte Wasserstrahl, welcher, der Kanülenspitze vorausgehend, einen natürlichen Weg durch das Gewebe bahnt und dadurch Gefäße, Lymphbahnen und Nerven nicht verletzt [1]. Aus diesen Gründen hat sich die WAL auch als erfolgreiche Methode zur schonenden Gewinnung intakter Fettpartikel beim autologen Fetttransfer etabliert [10, 18].

Ein weiterer Nachteil der TL besteht darin, dass die Wirkung der Anästhesie und der Vasokonstriktion gegen den Schluss der Liposuktion nachlässt und so der Eingriff wegen Schmerzen oder Blutungen vorzeitig beendet werden muss. Bei der WAL wird fortlaufend frische Flüssigkeit gezielt an den Arbeitsort zugeführt, an empfindlichen Stellen ist eine zusätzliche Anästhesierung jederzeit einfach machbar. Dies gewährt eine sichere Schmerzausschaltung auch gegen Ende des Eingriffes und reduziert die intra- und postoperative Hämatomneigung.

Studien zeigen außerdem, dass die Schmerzen intra- und postoperativ nach einer WAL signifikant geringer sind als nach einer TL [1, 7]. Auch bezüglich Hämatombildung und Hautretraktion bietet die WAL Vorteile [8]. Das unangenehme Auslaufen der Anästhesielösung dauert bei einer TL oft mehrere Tage, bei der WAL maximal 24 h. Von Vorteil ist die WAL auch bezüglich der Operationsdauer: Eine Präinfiltration ist schneller erreicht als eine volle Tumeszenz, außerdem entfällt die Wartezeit von bis zu 1 h bis zur Wirkung einer Tumeszenzanästhesie [3, 7]. Wegen der größeren Flüssigkeitsbelastung sind zur Behandlung eines Lipödems in Tumeszenz im Median 3 Sitzungen nötig [11], mittels WAL kann die gleiche Behandlung in praktisch allen Fällen in nur 2 Operationen durchgeführt werden (Tab. 1).

Im Gegensatz zu den konservativen Maßnahmen lässt sich mittels Liposuktion im Sinne einer kausalen Therapie das krankhaft vermehrte Fettgewebe nachhaltig reduzieren, die Kapillardurchlässigkeit wird allerdings nicht beeinflusst [14]. Die Schmerzsymptomatik sowie die Ödem- und Hämatomneigung können daher nicht ganz vollständig beseitigt, aber doch deutlich reduziert werden. Die Reduktion von Fettgewebedepots verhindert außerdem Hautirritationen, normalisiert die Beweglichkeit und verbessert das Gangbild. Konservative Therapien können nach einer Liposuktion reduziert oder ganz abgesetzt werden. Verlaufskontrollen über mehr als 8 Jahre zeigen, dass diese Ergebnisse weitgehend als dauerhaft betrachtet werden können [3, 15].