Weiterbildung Anästhesiologie

Kindernotfälle sind eine seltene, aber gefürchtete Einsatzindikation im Notarztdienst. Durch die speziellen Krankheitsbilder im Kindesalter, die besondere kindliche Anatomie sowie die Notwendigkeit der gewichtsadaptierten Dosierung von Medikamenten besteht bei der Behandlung von Kindern eine hohe kognitive und emotionale Belastung. Im Notfall können standardisierte Algorithmen ein strukturiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erleichtern. Ziel dieser Arbeit ist es, eine standardisierte Vorgehensweise für die häufigsten Kindernotfälle zu vermitteln. In Deutschland zählen Atemwegsprobleme, Krampfanfälle und Analgesie nach Trauma oder Verbrühungen zu den häufigsten Einsatzindikationen. Im Folgenden werden praktische diagnostische und therapeutische Tipps für diese Notfallsituationen dargestellt.

Hintergrund. Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist weltweit eine der führenden Ursachen für Tod und bleibende neurologische Schäden. Dabei haben die sekundären Hirnschädigungen einen wesentlichen Anteil an der erhöhten Morbidität und Letalität der Patienten.Methode. Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf aktuellen evidenzbasierten Konzepten der präklinischen Behandlung von Patienten mit schwerem SHT mit dem Ziel, sekundäre Hirnschäden zu verhindern bzw. zu minimieren.Ergebnisse und Diskussion. Besondere Bedeutung hat die Vermeidung bzw. Behandlung von Hypoxie, Hypotonie und Hyperkapnie. Die Indikation zur präklinischen Intubation sollte kritisch und im Rahmen einer Einzelfallentscheidung gestellt werden. Da grundsätzlich von einer schwierigen Intubation auszugehen ist, muss ein alternatives Verfahren zur Atemwegssicherung vorhanden sein. Bei hämodynamischer Instabilität eignet sich die Kombination von Ketamin und Benzodiazepinen zur Narkoseeinleitung. Zur neuromuskulären Blockade wird entweder ein schnell wirksames nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans oder Succinylcholin verwendet. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck („intracranial pressure“, ICP) ist eine Osmotherapie mit Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung indiziert. Wann immer möglich sollte ein überregionales Traumazentrum bevorzugt werden. Die bei isoliertem SHT häufig auftretenden Gerinnungsstörungen sollten durch eine „Point-of-care“-Diagnostik zügig erkannt und therapiert werden.Schlussfolgerung. Die präklinisch begonnene konsequente Therapie von Hypoxie, Hyperkapnie und Hypotonie ist für die neurologische Prognose des SHT Patienten von elementarer Bedeutung. Die Indikation zur Intubation sollte anhand einer Einzelfallentscheidung gestellt werden. Als Zielklinik sollte ein überregionales Traumazentrum gewählt werden.

Unternehmen, in der heutigen Zeit so auch Krankenhäuser, müssen Kundennutzen stiften und als Voraussetzung hierfür nachhaltig Gewinn erwirtschaften. Management bedeutet in der Unternehmenswelt, ein Unternehmen oder Teile davon auf Dauer zu gestalten und zu steuern. Management ist nicht Machtausübung, sondern Funktion. Dieser Management-Begriff wird im vorliegenden Beitrag für den wichtigen Dienstleistungsbereich des OP exemplarisch entwickelt, und einzelne Funktionen wie beispielsweise die Ressourcensteuerung, die Kapazitätsplanung und die Materialwirtschaft werden vertiefend dargestellt. Einige OP-spezifische Management-Herausforderungen werden herausgearbeitet. Dabei wird klar, dass die ökonomische Logik der möglichst effizienten Abwicklung in keinem Gegensatz zu der ärztlichen Ethik steht, dem Patienten eine möglichst wirksame Behandlung unter Wahrung der größtmöglichen Sicherheit und Qualität zu ermöglichen. Der Beitrag will für medizinische Fachleute unter Betonung der professionsbasierten Kompetenzen eine Brücke zur Sprache und Welt der Betriebswirtschaft bauen und weckt hoffentlich Interesse sich weiterzuvertiefen.

Die Notfallsonographie umfasst eine Reihe von zielgerichteten sonographischen Untersuchungstechniken, mit denen sich häufige Fragestellungen in der Anästhesiologie, einschließlich der Intensiv- und Notfallmedizin, innerhalb kurzer Zeit beantworten lassen. Sie eignet sich im Sinne einer „Point-of-care“-Diagnostik dazu, die Ursachen einer akuten hämodynamischen oder respiratorischen Instabilität abzuklären und etwa das Ausmaß einer intraabdominellen Blutung bei noch kompensierten polytraumatisierten Patienten zu bestimmen oder eine Intervention wie die Pleurapunktion zu unterstützen. Wichtige notfallsonographische Ultraschallverfahren sind die fokussierte Echokardiographie sowie die Thorax- und die Abdomensonographie, ergänzt durch verschiedene weitere Anwendungen beispielsweise im Kopf-Hals-Bereich. Die Verfahren werden im Vergleich zu den konventionellen sonographischen Untersuchungen in verkürzten Untersuchungsgängen mit Fokus auf bestimmte klinische Fragen eingesetzt. Anhand von wenigen standardisierten Einstellungen können zahlreiche Fragen zum Patienten schnell adressiert und therapeutische Konsequenzen abgeleitet werden.

Eine akute Obstruktion des Blutflusses in Stammgefäßen des Körper- oder Lungenkreislaufs führt zum klinischen Bild des Schocks mit Bewusstseinsstörung, Zentralisation, Oligurie, Blutdruckabfall und Tachykardie. Handelt es sich um eine intravasale Strombahnverlegung z. B. im Rahmen einer Pulmonalarterienembolie hat dies eine akute Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast zur Folge. Bei einem Spannungspneumothorax wird die Obstruktion der blutzuführenden Gefäße durch einen Anstieg des extravasalen Drucks verursacht. Obwohl aus hämodynamischer Sicht ein obstruktiv verursachtes Kreislaufversagen pathophysiologisch eng mit konsekutiven kardialen Funktionsstörungen verbunden ist, muss v. a. aus ätiologisch-therapeutischer Sicht eine Abgrenzung zu den primär kardialen Störungen vorgenommen werden. Allen Ursachen des obstruktiven Schocks ist die hohe Dynamik der prinzipiell lebensbedrohlichen Situation gemeinsam. Sie erfordert eine sehr schnelle und zielgerichtete Diagnostik sowie eine ebenso zeitnahe und punktgenaue Therapie.

Eine außerklinische Beatmung wird bei eingeschränkter Atempumpfunktion eingesetzt, um die reduzierte alveoläre Ventilation dauerhaft zu augmentieren. Sie kann invasiv über ein Tracheostoma oder nichtinvasiv mittels Gesichtsmaske erfolgen. Ziele einer solchen Therapie sind die Reduktion von Symptomen, Verbesserung der Lebensqualität und in vielen Fällen Senkung der Mortalität. Die Einleitung einer nichtinvasiven außerklinischen Beatmung kann elektiv erfolgen und orientiert sich neben der klinischen Symptomatik am Kohlendioxidpartialdruck in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Außerklinische Beatmung wird aber auch in zunehmendem Maße invasiv über ein Tracheostoma bei polymorbiden Patienten durchgeführt, die nach Intensivstationsaufenthalt vom Respirator abhängig bleiben. Empfehlungen und Richtlinien wurden von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) publiziert.

In Deutschland werden pro Jahr ca. 3000 Organe nach postmortalen Organspenden übertragen. Grundsätzlich ist jeder Hirntote ein potenzieller Organspender. Alle deutschen Kliniken sind zur Meldung potenzieller Organspender und zur Mitarbeit am Organspendeprozess verpflichtet. Die rechtlichen Grundlagen regelt das bundesdeutsche Transplantationsgesetz. Eine der unabdingbaren Voraussetzungen für die Organspende ist die Feststellung des Hirntods nach den Richtlinien der Bundesärztekammer. Der Hirntod ist mit komplexen pathophysiologischen Veränderungen der kardiopulmonalen Funktion sowie der Flüssigkeits, Elektrolyt- und metabolischen Homöostase verbunden. Mit der Feststellung des Hirntods beginnt bei entsprechender Organspendeerklärung des Verstorbenen die zielgerichtete organprotektive Therapie, die letztendlich auf die optimale Organperfusion und -oxygenierung fokussiert. Die Qualität dieser Organprotektion hat direkten Einfluss auf den Transplantationserfolg.

Das Long-QT-Syndrom (LQTS) wird durch eine funktionelle Störung von Ionenkanälen des menschlichen Herzens verursacht, die mit der namengebenden Verlängerung des QT-Intervalls im Elektrokardiogramm (EKG) und einer Prädisposition für Herzrhythmusstörungen (z. B. Torsade de pointes, TdP) und kardiale Ereignisse bis zum plötzlichen Herztod einhergeht. Es wird zwischen einer angeborenen („congenital“, cLQTS) und einer erworbenen Form der Erkrankung („acquired“, aLQTS) unterschieden. Die Prävalenz des cLQTS wird mit 1:2000 angegeben; das aLQTS ist wesentlich häufiger und besitzt eine hohe Dunkelziffer von symptomfreien Betroffenen. Das cLQTS ist damit häufiger als die in der Anästhesiologie vielfach diskutierte maligne Hyperthermie (MH), der in der Bevölkerung eine Prävalenz zur Disposition von 1:3000 zugeordnet wird. Die Inzidenz wird mit einer Spannweite von 1:50001:100.000 Narkosen noch deutlich niedriger beziffert. Geht man von ca. 40.000 betroffenen Patienten mit cLQTS in Deutschland aus, müssen sich pro Jahr statistisch 5 bis 10 der Patienten mit cLQTS und noch deutlich mehr Patienten mit aLQTS einer Operation in Allgemeinanästhesie unterziehen. Daraus ergibt sich eine bislang in dieser Höhe nichtwahrgenommene Bedeutung dieses Krankheitsbilds, dessen potenziell tödliche Komplikationen bei Beachtung der im Folgenden dargelegten Vorgehensweise bestmöglich vermieden werden können und das LQTS im perioperativen Verlauf, auch bei Kindern, weitgehend beherrschbar machen.

Das Medizinprodukterecht ist ein vergleichsweise junges Rechtssystem, welches die in der Bundesrepublik Deutschland immer noch gut bekannte Medizingeräteverordnung abgelöst hat. Grundlage für das deutsche Medizinprodukterecht sind europäische Richtlinien, die mit dem Medizinproduktegesetz in nationales Recht umgesetzt werden. Das Medizinproduktegesetz ist ein Rahmengesetz und kennt eine Reihe von Verordnungen, die spezifische Themengebiete innerhalb des Medizinprodukterechts aufgreifen. In einzelnen Verordnungen wiederum wird Bezug auf Richtlinien, Empfehlungen usw. anderer Quellen genommen, die detaillierte fachliche Hinweise zu spezifischen Themen liefern. Insgesamt stellt das Medizinprodukterecht ein sehr komplexes Rechtssystem dar, welches auch aufgrund ständiger Aktualisierung und Anpassung permanent beobachtet werden muss. Im Artikel werden die Struktur und der Aufbau beschrieben, vor allem aber filtert der Artikel wesentliche Problemfelder, die beim Anwenden und Betreiben von Medizinprodukten, hier speziell von Anästhesisten, beachtet werden müssen.

Die Sonographie ist ein bildgebendes Verfahren, das seit der Einführung von portablen hochwertigen Sonographiegeräten in Anästhesiologie und Intensivmedizin breit genutzt wird. Die Darstellung von qualitativ hochwertigen Bildern hängt ab von den physikalischen Interaktionen der Ultraschallwellen mit dem Körpergewebe. Ein grundliegendes Verständnis für die Implementierung der Akustik in die Akquise von Sonogrammen ist für den Anwender der Sonographie essenziell. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die zugrunde liegenden Technologien, die zur Erzeugung von Ultraschall sowie zum Empfang der Echosignale und zur Weiterverarbeitung der Signale zu Grautonbildpunkten beitragen und damit ein Bild der akustischen Querschnittsebene liefern.

Seit der Einführung von portablen Ultraschallgeräten hat die Sonographie sich als Teil der anästhesiologischen und intensivmedizinischen Ausrüstung und des Monitorings fest etabliert. Die Auswahl an Schallsonden, Bildtechniken und Darstellungsmodalitäten ermöglicht eine breite Vielfalt an klinischen Anwendungen. Fundierte Kenntnisse der technischen Aspekte sind entscheidend für den Erhalt dessen, was ein hochwertiges Ultraschallgerät zu bieten hat: sonographische Transparenz des gesamten Körpers sowie valide Informationen über die Struktur und die Dynamik von Organen und der Zirkulation.