Wer sich nicht wehrt …

Auszug

In vielen KVen wurden mit den Krankenkassen mittlerweile regionale Richtgrößen-Vereinbarungen bei der Arzneimittel-Wirtschaftlichkeitsprüfung vereinbart. In manchen Regionen gingen infolgedessen die Prüfanträge der Krankenkassen im Rahmen der Routine-Wirtschaftlichkeitsprüfung zurück, was die Ärzteschaft deutlich entlastete. Allerdings führte dies bei einigen regionalen und bundesweiten Krankenkassen offenbar zu freien Personalreserven, die sich nun umso tiefer in spezifische zusätzliche Einzelfallprüfungen hineinverbeißen. Etliche Krankenkassen haben — so wird berichtet — Betriebswirte und EDV-Spezialisten auf Provisionsbasis eingestellt, die mit ausgefeilten statistischen Methoden („data mining“) mögliche Implausibilitäten bei der Medikamentenverordnung aufspüren. Da werden durchschnittlich verordnete Tageshöchstdosen übers Jahr gerechnet und mit der in der Fachinformation beschriebenen Höchstdosis verglichen. Es wird nach „fiktiven“ Zulassungen gefahndet und geprüft, ob die ICD-Diagnose mit dem offiziellen Anwendungsgebiet des Arzneimittels übereinstimmt. Es kommt dann zu Prüfanträgen wegen Off-Label-Use, angeblich zu hoher durchschnittlicher Tagesdosis, unzulässigem Sprechstundenbedarf, sogenannter fiktiver Medikamentenzulassung oder sonstigen Gründen. In Bayern haben die Krankenkassen beispielsweise im ersten Quartal 2016 etwa 5.000 Einzelregressanträge gestellt. Vorherige Prüfungen auf medizinisch begründete Einzelfälle erfolgen meist nicht. Die Regresshöhe bewegt sich mit breiter Varianz bei rund 100 € durchschnittlich. In der KV Nordrhein wurden von den Krankenkassen zirka 750 Prüfungsanträge gestellt mit einem Durchschnittswert von zirka 300 € „sonstiger Schaden“. Durch den oft jahrelangen Zeitverzug vom Verordnungsdatum bis zum Regressantrag ist es für den Vertragsarzt meist unmöglich, zeitnah zu reagieren. …