Bei der „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“ bieten externe Fachpsychotherapeuten einen innerbetrieblichen Erstkontakt an. Im Gegensatz zum bisher etablierten Erstkontakt in der Regelversorgung wird der Arbeitsplatz explizit mit einbezogen und bei Einverständnis des Patienten eine Verzahnung mit innerbetrieblichen Akteuren hergestellt. Das neue Modell eignet sich zur Früherkennung psychischer Störungen und ist effektiv. Verlässliche Daten zur Zufriedenheit der Nutzer fehlten bisher.
Fragestellung
Wie zufrieden sind Nutzer des neuen Versorgungsmodells im Vergleich mit Nutzern der Regelversorgung?
Material und Methoden
189 Nutzer aus betrieblichen (n = 91) und in der Regelversorgung etablierten (n = 98) Sprechstunden machten vor Erstkontakt (t1) und 12 Wochen danach (t2) mittels Selbstbeurteilungsinstrumente Angaben zur Zufriedenheit mit dem Angebot (t2), zur Weiterbehandlung (t2) und zur Depressivität (t1, t2). In einer OLS(Ordinary-Least-Squares)-Regressionsanalyse wurde der Einfluss von Behandlungsqualität (klinische Besserung, Weiterbehandlung) und Behandlungsort auf die Nutzerzufriedenheit (abhängige Variable) untersucht, unter Kontrolle der unterschiedlichen Ausgangsdepressivität und des Selektionsbias.
Ergebnisse
Je ausgeprägter die klinische Besserung war, desto zufriedener waren die Nutzer (b = 1,2, KI 0,802–1,548). Fand eine Anschlussbehandlung statt, war der Mittelwert (MW) der Zufriedenheit um 1,6 Punkte höher (KI 0,236–2,909). Bei Nutzern der betrieblichen Sprechstunde war der MW der Zufriedenheit um 1,8 Punkte höher als in der Regelversorgung (KI 0,322–3,302).
Diskussion
Die „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ wird aus der Perspektive der Nutzer positiv in Bezug auf Behandlungserfolg und Dienstleistungsqualität wahrgenommen.
Einleitung
Psychische und psychosomatische Erkrankungen1,2 kommen mit einer 12-Monats-Prävalenz von rund 20–30 % bei der Bevölkerung in Deutschland häufig vor [1]. Arbeitsbedingungen können die psychische Gesundheit erhalten, jedoch auch psychische Erkrankungen auslösen, mitbedingen oder verstärken [2‐4]. Nur etwa 20 % der Betroffenen befinden sich in adäquater Behandlung [5]. Dies mag vertretbar erscheinen, da Untersuchungen postulieren, dass bis zu 50 % der Fälle spontan remittieren [6, 7]. Andererseits gibt es Belege, dass Früherkennung und Frühintervention bei psychischen Erkrankungen die Prognose positiv beeinflussen [8‐11]. Auch ist bekannt, dass die Hürden für eine Inanspruchnahme von Leistungen bei psychischen Erkrankungen vielfältig sind. Dies sind zum Beispiel die Angst vor Stigmatisierung, Scham, eingeschränktes Wissen über die Entstehung und Behandlung psychischer Erkrankungen [12, 13] und schlechte Erreichbarkeit oder erschwerter Zugang zu passenden Behandlungsangeboten [14].
Der Arbeitsplatz gewinnt in der Früherkennung und Frühbehandlung an Bedeutung [15‐18], da Kennzeichen seelischer Belastungen und unspezifische chronische Stressbeschwerden hier in einem frühen Stadium auffällig werden können [19].
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Die „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ (Psychosomatic Consultation in the Workplace, PSIW) entspricht einem psychosomatischen Erstkontakt der ambulanten Regelversorgung (Psychosomatic Outpatient Consultation, PSOC), der konsiliarisch, d. h. aufsuchend, im Betrieb stattfindet. Die Versorgungsleistung PSIW ist ein betrieblich initiiertes Angebot. Sie richtet sich an Beschäftigte mit einer drohenden, beginnenden oder manifesten psychischen Erkrankung und beinhaltet eine individuelle Kooperation zwischen dem Betrieb und einem externen Experten für seelische Gesundheit. Die aktuellen Modelle bilden sich noch nicht in der Sozialgesetzgebung ab. Finanziert werden sie bisher und auch bei den in der vorliegenden Untersuchung teilnehmenden Betrieben durch die Betriebe selbst oder eine Betriebskrankenkasse.
Inhaltlich basiert die „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ [20] größtenteils auf dem von Gill 1954 erstmals als „initial psychiatric interview“ oder im Deutschen als „Erstinterview“ [21] definierten Konzept und verfügt über 4 zentrale Elemente (siehe Infobox 1).
Die diagnostische Einschätzung (B) erfolgt basierend auf der Diagnose, der psychosozialen Situation des Patienten sowie der funktionalen Beeinträchtigungen mit dem Fokus auf der Beziehung zwischen Mensch und Arbeitsumfeld. Die Befähigung zum Selbstmanagement (C) in der PSIW geht über die patientengerechte Aufklärung sowie die im diagnostischen Assessment gewonnene Einschätzung hinaus. Die Erarbeitung eines ersten psychosomatischen Erklärungsmodells erfolgt unter dosiertem Einbezug von Modellen zu Arbeitsstress, zu organisationalen Konzepten sowie zur psychosomatischen Symptombildung. Wissensvermittlung zu organisationalen Konzepten beinhaltet z. B. den Einfluss von Führungskräfteverhalten auf das Arbeitsklima, den erlebten Stress bzw. den Zusammenhang von Arbeitsunsicherheit und stressassoziierten Erkrankungen. Entsprechend der gewonnenen Einschätzung bestehen die Aufgaben in Punkt (D) darin, bei gegebener Indikation Behandlungsmöglichkeiten zu skizzieren und den Patienten in einem partizipativen Prozess (C) zu befähigen, eine Motivation für eine ggf. notwendige Behandlung zu entwickeln sowie bei der Behandlungsaufnahme unterstützend zur Seite zu stehen. Der Unterschied der betrieblichen (PSIW) zur in der Regelversorgung stattfindenden Sprechstunde (PSOC) ist die Nähe zum Arbeitsplatz und den etablierten Schnittstellen mit und über den Betriebsarzt bzw. den Sozialberater im Betrieb [22].
Betriebsnahe Versorgungsnetzwerke sind an verschiedenen Orten in Deutschland entstanden, werden jedoch kaum systematisch publiziert und sind wissenschaftlich wenig überprüft [20]. Das beschriebene Modell ist ebenso effektiv wie die Regelversorgung unter Routinebedingungen [23]. Dabei erreicht es Betroffene früher im Erkrankungsverlauf [16, 17]. Eine Integration der Nutzersicht gibt es nach Wissen der Autoren weder für dieses Angebot noch für vergleichbare Modelle. Bei dem Nutzer im Betrieb bestehen jedoch, anders als bei einem Nutzer von Leistungen der Regelversorgung, besondere Rahmenbedingungen in Bezug auf Verantwortlichkeit und Verbindlichkeiten dem Betrieb gegenüber [24]. Kritisch ist, wenn durch eine Fokussierung auf den individuellen Gesundheitszustand die Notwendigkeit einer menschengerechten Gestaltung der Arbeitsbedingungen aus dem Blick verloren wird [25].
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Ein erster wichtiger Schritt, das Angebot PSIW in einem angemessen kritischen Rahmen zu beurteilen, ist deshalb, die Nutzer- und Patientensicht zu untersuchen. Das Konstrukt der Patienten- oder Nutzerzufriedenheit hat sich in der Versorgungsforschung zur Überprüfung der Qualität und als Maß für das Behandlungsergebnis etabliert [26‐29]. Im vorliegenden Beitrag wird deshalb die Frage untersucht:
Wie zufrieden sind Nutzer des neuen PSIW-Versorgungsmodells im Vergleich zu Nutzern einer etablierten ambulanten Regelversorgung (PSOC) unter Berücksichtigung des Behandlungsergebnisses, kontrolliert für soziodemografische Merkmale, und die Erkrankungsschwere?
Methoden
Studiendesign und Teilnehmer
Die vorgestellten Daten sind Teil einer kontrollierten prospektiven Beobachtungsstudie mit dem Titel „Die Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb – ein neues Versorgungsmodell an der Schnittstelle zwischen betrieblicher Versorgung und Konsiliarpsychosomatik“. Diese Studie umfasst 367 Nutzer mit einem ambulanten psychotherapeutischen Erstkontakt und wird ausführlich im Studienprotokoll beschrieben [30]. Verglichen wurden 174 Angestellte aus drei Unternehmen, die eine „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ (PSIW) nutzten, mit 193 Nutzern psychotherapeutischer Ambulanzen der regionalen Regelversorgung (PSOC; [23]). Alle Teilnehmer erhielten 1 bis 2 Sitzungen à 50–60 min. Die Daten wurden mittels Selbstbeurteilungsinstrumente vor Erstkontakt (t1) und 12 Wochen danach (t2) erhoben. Die Bewertung von Angebot/Zufriedenheit sowie die Angabe, ob weitere Therapie stattgefunden hatte, wurden nur zu t2 erhoben.
Eingeschlossen wurden Teilnehmer ab 18 Jahren mit ausreichenden Deutschkenntnissen, die zum Zeitpunkt der Erhebung in einem Beschäftigungsverhältnis standen. Um an der PSIW teilnehmen zu können, mussten die Nutzer Beschäftigte eines von drei Unternehmen mit diesem Angebot sein. Je nach Betrieb und dort bestehender Struktur wurden die Mitarbeiter über betriebsinterne Kommunikationskanäle, wie z. B. Intranet, Flyer oder Betriebsversammlung, über das Angebot informiert. Ebenfalls von der jeweiligen Struktur mitbestimmt erfolgte die Zuweisung über den betriebsärztlichen Dienst, eine Sozialberatung und/oder mittels Selbstzuweisung der Mitarbeiter [31]. Die an der Studie teilnehmenden Unternehmen sind international tätige Großunternehmen in den Branchen Metallverarbeitung und Sicherheitstechnik. Die teilnehmenden Standorte beschäftigten jeweils mehr als 3000 Mitarbeiter sowohl in Produktion als auch in der Entwicklung.
Die Teilnehmer der betrieblichen Sprechstunden wurden konsekutiv von November 2011 bis Juni 2013 rekrutiert. Die Nutzer der Sprechstunde in der psychosomatischen Regelversorgung wurden von Juni 2012 bis Januar 2013 konsekutiv in der Hochschulambulanz der Psychosomatischen Klinik der Universitätsklinik Ulm und der Ambulanz der Sonnenberg Klinik gGmbH in Stuttgart eingeschlossen. Die Stichprobenkalkulation erfolgte für die Gesamtstudie mit dem Hauptzielkriterium Arbeitsfähigkeit (Work Ability Index), mit G*Power für eine Varianzanalyse mit Messwiederholung (ANOVA). Die Stichprobengröße für die Identifikation einer mittleren Effektstärke (f = 0,25) bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05 und einer Power von 0,95 betrug n = 220 [30].
Von den insgesamt 367 eingeschlossenen Teilnehmern erhielten wir 205 gültige Werte zur Zufriedenheit mit dem Angebot. In die Regressionsanalyse konnten 189 Teilnehmer eingeschlossen werden. Die endgültige Stichprobe bestand aus nPSIW = 98 und nPSOC = 91 (siehe Abb. 1).
Abb. 1
Rekrutierungsverlauf und Einschluss von Teilnehmern in die Analyse sowie Anzahl ausgeschlossener Teilnehmer unter Angabe der Gründe. 1PSIW Psychosomatic Consultation in the Workplace, 2PSOC Psychosomatic Outpatient Care, n Anzahl, ZUF-8 Fragebogen zur Messung der Patientenzufriedenheit
×
Variablen
Zufriedenheit mit dem Angebot aus Nutzerperspektive
Die unabhängige Variable wurde mit dem Patientenfragebogen zur Erfassung der Zufriedenheit in der Version mit 8 Items (ZUF-8; [32]) erhoben. Er erfasst die globale Patientenzufriedenheit [33]. Es handelt sich um eine reliable (Cronbachs α 0,90), eindimensionale Skala, die Werte zwischen 8 und 32 annehmen kann [34]. Zusammenhänge zur Einschätzung der Dienstleistungsqualität sind mit einer Sensitivität von 75 % und einer Spezifität von 86 %, Zusammenhänge zur Veränderungsmessung mit einer Sensitivität von 59 % und einer Spezifität von 79 % für Stichproben mit Patienten im psychosomatischen Behandlungskontext beschrieben [34]. Für das Instrument wird eine linksschiefe Verteilung berichtet [34]. Das bedeutet, dass damit meist Werte mit einer hohen durchschnittlichen Zufriedenheit bei insgesamt geringer Varianz gemessen werden.
Ursprünglich für den ambulanten Bereich entwickelt [35], wurde die deutsche Version für den stationären Rahmen formuliert [32]. In der vorliegenden Untersuchung erfolgte die Adaption für das Angebot der Psychosomatischen Sprechstunde. Die entsprechenden Items mit jeweils vier Antwortmöglichkeiten finden sich in Infobox 2.
Depressivität
Depressivität wurde anhand der deutschen Übersetzung des Gesundheitsfragebogens für Patienten (Patient Health Questionnaire, PHQ) mit neun Items (PHQ-9) erhoben. Das Ergebnis kann Werte zwischen 0 und 27 annehmen. Der PHQ-9 ist ein valides (Sensitivität 88 %, Spezifität 88 %) und reliables (Cronbachs α 0,89) Instrument [36]. Entsprechend den diagnostischen Kriterien nach ICD-10 können ab einem Wert von über 10 klinisch relevante Symptome angenommen werden [36, 37].
Klinische Veränderung
Als Maß für die intraindividuelle klinische Veränderung wurde die um den Messfehler korrigierte Differenz zwischen dem Ausgangswert der Depressivität zu t1 und dem Wert der Depressivität 12 Wochen nach Erstkontakt berechnet (t2).
Dazu wurde die Differenz t1 − t2 zu ihrer eigenen Standardabweichung SA(t1 − t2) ins Verhältnis gesetzt. Das Ergebnis ist der Reliable Change Index [38] für Depressivität (RCIDepr):
Die Befragten gaben an, ob im Anschluss eine Weiterbehandlung stattgefunden hatte.
Es wurde gefragt, ob es zu einer für den einen Betrieb möglichen/spezifischen Kurzzeitpsychotherapie von 10 Sitzungen oder zur Aufnahme ambulanter Einzel- oder Gruppenpsychotherapie kam bzw. ob eine tagesklinische oder stationäre psychotherapeutische Behandlung begonnen wurde oder ob ein Facharzt für Psychiatrie oder psychosomatische Medizin aufgesucht wurde. Zusätzlich gab es die Möglichkeit, andere Behandlungsformen per Freitext anzugeben. Eine detaillierte Auswertung ergab zu viele Untergruppen, sodass diese Variable dichotomisiert wurde.
Statistische Analysen
Die Merkmale der Stichprobe werden deskriptiv berichtet. Sie wurden entsprechend dem Variablenniveau als Mittelwert (MW) mit Standardabweichung (SA) oder Anzahl und Prozentwert dargestellt. Mittelwertunterschiede der kontinuierlichen Variablen wurden mittels T-Test, Unterschiede in der Verteilung kategorialer oder nominaler Variablen mittels Χ2-Test überprüft.
Um aufzuklären, ob und inwieweit Behandlungsort und Behandlungserfolg (klinische Besserung, Aufnahme weiterer Psychotherapie) die Zufriedenheit von Nutzern eines medizinischen Angebotes beeinflussen, wurde eine OLS(Ordinary-Least-Squares-)-Regression mit einer Propensity-Score-Adjustierung zur Kontrolle des Selektionsbias [39] durchgeführt. Die Schätzung der Propensity-Scores erfolgte auf der Basis eines logistischen Regressionsmodells mit den unabhängigen Variablen: Alter, Geschlecht, Familienstand, Umfang der Erwerbstätigkeit, berufliche Qualifikation, Vorbehandlung, Symptomdauer und vorangegangenes Inanspruchnahmeverhalten.
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Die abhängige Variable des multiplen linearen Regressionsmodells war „Zufriedenheit mit dem Angebot“. Die unabhängigen Variablen waren „klinische Besserung“, „Aufnahme weiterer Psychotherapie“, „Behandlungsort“ sowie „Depressivität vor Erstkontakt“ und „Propensity-Score“. Zusätzlich wurden folgende Interaktionseffekte geprüft: Erkrankungsschwere (Depressivität vor Erstkontakt)*Behandlungserfolg und Behandlungsort*Behandlungserfolg. Zur leichteren Interpretation der Regressionskoeffizienten wurde der Mittelwert der Depressivität zentriert.
Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt. Es werden die unstandardisierten Regressionskoeffizienten (b) mit 95 % korrigiertem Konfidenzintervall, die standardisierten Regressionskoeffizienten, das Signifikanzniveau sowie die Gütekriterien des Modells dargestellt. Die abhängige Variable weist eine linksschiefe Verteilung auf. Deshalb erfolgte die Schätzung der Standardfehler der Regressionskoeffizienten mittels nonparametrischem Bootstrapping mit 1000 Replikationen. Alle Analysen wurden mittels SPSS Version 25 durchgeführt.
Ergebnisse
Deskriptive Ergebnisse
Die Daten von 189 Teilnehmern im Betrieb (nPSIW = 98) und in der Regelversorgung (nPSOC = 91) wurden analysiert. Tab. 1 gibt einen Überblick über die Daten. Die Teilnehmer waren durchschnittlich 44,6 ± 10,86 Jahre alt und zu 55,6 % männlich. Die Zufriedenheit lag in der Gesamtstichprobe bei einem Wert von 25,4 ± 4,88 Punkten auf einer Skala von 8–32. Im Mittel betrug der Wert für Depressivität im PHQ-9 vor dem Erstkontakt 12,7 ± 6,22 Punkte, nach 12 Wochen 9,6 ± 6,18 Punkte auf einer Skala von 0–27 Punkten. Insgesamt befanden sich mit 50,8 % etwa die Hälfte der Teilnehmer seit dem Erstkontakt in weiterer Behandlung. Die Teilnehmenden aus der Betriebssprechstunde waren im Gegensatz zu denen der Regelversorgung signifikant älter, häufiger männlich, weniger depressiv und seltener in weiterer Behandlung.
Tab. 1
Beschreibung der Stichprobe
Merkmal
Gesamte Stichprobe (n = 189)
% (n)/MW ± SA
Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb (PSIW) (n = 98)
% (n)/MW ± SA
Psychosomatische Sprechstunde in der Regelversorgung (PSOC) (n = 91)
% (n)/MW ± SA
Alter
44,6 ± 10,86
47,1 ± 9,55
42,0 ± 11,60
p = 0,001a
Geschlecht (männlich)
55,6 (105)
68,4 (67)
41,8 (38)
p < 0,000b
Zufriedenheit mit dem Angebot
25,4 ± 4,88
26,5 ± 4,50
24,2 ± 5,001
p = 0,001 a
Depressivität vor Erstkontakt
(PHQ-9, t1)
12,7 ± 6,22
11,0 ± 5,76
14,3 ± 6,23
p < 0,000 a
Depression 12 Wochen nach
Erstkontakt (PHQ-9, t2)
9,6 ± 6,18
8,5 ± 6,03
10,9 ± 6,13
p = 0,006 a
Weitere Behandlung in Anspruch genommen (ja)
50,8 (96)
38,8 (38)
63,7 (58)
p = 0,001 b
aT-Test
bΧ2-Test
Zur Analyse der Non-Responder (siehe Abb. 1) wurde eine logistische Regression mit „Teilnahme“ als dichotomer, abhängiger Variable durchgeführt. Die Ergebnisse der fehlenden im Vergleich zu den eingeschlossenen Teilnehmern zeigte, dass zunehmendes Alter mit einer geringfügig größeren Wahrscheinlichkeit teilzunehmen einherging (OR 0,01, KI 0,005–0,014). Kein Einfluss auf das Antwortverhalten konnte in Bezug auf das Geschlecht, die Erkrankungsschwere bei Erstkontakt oder den Behandlungsort in der Stichprobe nachgewiesen werden.
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Ergebnisse der multiplen linearen Regression
Die Ergebnisse der multiplen linearen Regression (siehe Tab. 2) zeigen, dass die Zufriedenheit der Nutzer vor allem durch das klinische Behandlungsergebnis beeinflusst wurde. Für beide Behandlungsorte (Betriebssprechstunde, übliche ambulante Versorgung) galt: Je ausgeprägter die klinische Besserung war, desto zufriedener äußerten sich die Nutzer (b = 1,2, KI 0,802 bis 1,548, p = 0,001). Fand eine Anschlussbehandlung über die zwei Sitzungen der Sprechstunde hinaus statt, war der MW der Zufriedenheit der Nutzer beider Behandlungsorte um 1,6 höher (b = 1,6, KI 0,236–2,909, p = 0,021), als wenn dies nicht der Fall war. Der Mittelwert der Zufriedenheit mit dem Angebot war bei den Nutzern der Sprechstunde im Betrieb um 1,8 Punkte höher als in der Regelversorgung (b = 1,8, KI 0,322–3,302, p = 0,024).
Tab. 2
Regressionskoeffizienten des Modells zur Vorhersage der Nutzerzufriedenheit
Eingeschlossene Variablen
Unstandardisierter Regressionskoeffizient b (95 % KI)a
Standardisierter Regressionskoeffizient
Klinische Veränderung/Behandlungserfolg seit Erstgespräch
1,182 (0,802–1,548)***
0,459
Weiterbehandlung über 2 Sitzungen hinaus
1,586 (0,236–2,909)*
0,163
Behandlungsort Psychosomatische Sprechstunde (im Betrieb oder in der ambulanten üblichen Versorgung)
1,844 (0,322–3,302)*
0,193
Depressivität vor Erstgespräch (Mittelwert zentriert)
−0,195 (0,341 bis −0,049)**
−0,248
Propensity-Score
1,178 (−1,096 bis 3,730)
0,085
Regressionskonstante: 21,787, R2: 0,240, Fallzahl n = 189
*p ≤ 0,05, **p ≤ 0,01, ***p ≤ 0,001
anonparametrisches Bootstrapping mit 1000 Replikationen
Die Prüfung der Interaktionseffekte zeigt keine signifikanten Ergebnisse.
Durch die in das Modell einbezogenen Variablen konnte laut R2 eine Varianz von 24,0 % aufgeklärt werden (R2 korrigiert 0,219). Der Vergleich der standardisierten Regressionskoeffizienten zeigt den stärksten Einfluss im Modell für die Variable „klinische Veränderung“.
Diskussion
In einer prospektiven kontrollierten Studie mit 189 Teilnehmern, davon nPSIW = 98 in einer „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“ und nPSOC = 91 in der Regelversorgung, wurde untersucht, welchen Einfluss Behandlungserfolg und Behandlungsort (Betrieb oder Regelversorgung) 12 Wochen nach Erstkontakt auf die Zufriedenheit der Nutzer hatte. Dabei zeigte sich, dass das Ausmaß der klinischen Änderung den größten Anteil an der Aufklärung der Varianz hatte. Einen bedeutsamen Einfluss besaß auch der Behandlungsort. Die Nutzer des betrieblichen Angebots waren um 1,8 Punkte zufriedener als die Nutzer der Regelversorgung.
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Behandlungserfolg und Zufriedenheit
Je ausgeprägter sich die Depressivität als Maß für die klinische Beeinträchtigung zwischen Erstkontakt und Nachbefragung besserte, desto zufriedener äußerten sich die Nutzer. Auch eine Weiterbehandlung über zwei Sitzungen hinaus verbesserte die Zufriedenheit. Damit relativieren die vorliegenden Ergebnisse die These, dass Menschen im Allgemeinen gemäß dem Prinzip der sozialen Erwünschtheit antworten, ihrer Dankbarkeit Ausdruck verleihen möchten oder, um kognitive Dissonanz zu minimieren, dazu neigen, das eigene Tun bzw. Mitwirken positiv zu bewerten [40]. Auch widersprechen die Befunde der von Crow und Kollegen in einem systematischen Review 2002 [27] geäußerten Kritik, dass hohe Werte für Zufriedenheit vorlägen, auch wenn nachweislich weiter Gesundheitsprobleme bestünden, da Menschen „zufrieden“ im Sinne von „ausreichend“ interpretierten.
Der Befund der vorliegenden Arbeit steht im Gegensatz zu einer Studie, die, zwar mit anderen Instrumenten, in einem ambulanten Angebot zu dem Schluss kam, dass die Zufriedenheit vorwiegend von patientenseitigen Faktoren bestimmt wird [41]. Der Befund einer allgemein hohen Zufriedenheit wurde in der vorliegenden Stichprobe repliziert. Die Ergebnisse stehen im Einklang mit Daten einer Erhebung in Deutschland an 50.000 Patienten, die ebenfalls mittels ZUF-8 befragt wurden und Zusammenhänge zwischen Zufriedenheit und Therapieerfolg belegen [34]. Etliche Studien in der internationalen Literatur über verschiedene Populationen, Messinstrumente und Kulturen hinweg bestätigen ebenfalls den Zusammenhang zwischen Behandlungserfolg und Zufriedenheit [27]. Eine Stärke der vorliegenden Untersuchung ist, dass der Behandlungserfolg nicht nur über zwei Parameter (geglückte Weiterbehandlung und klinische Veränderung) gemessen wird, sondern dass die klinische Veränderungsmessung durch die Anwendung des Reliable Change Index um den Messfehler bereinigt ist. Somit können bedeutungsvolle Änderungen angenommen werden.
Dienstleistungsqualität und Zufriedenheit
Das zweite zentrale Ergebnis der vorliegenden Untersuchung ist, dass die Nutzer des betrieblichen Angebots um 1,8 Punkte zufriedener als die Nutzer der Regelversorgung waren. Das Merkmal Behandlungsort Betrieb umfasst, wie in der Einleitung beschrieben, eine örtliche und inhaltlich maßgeschneiderte Anpassung der bisherigen Gesundheitsleistung Psychosomatische Sprechstunde [20, 22, 31]. Der Behandler sucht den Betroffenen im Betrieb auf. Inhaltlich wird der Arbeitsplatz sowohl als Stressor als auch als Ressource explizit mit einbezogen. Obwohl der Arbeitsplatzbezug in der Sozialanamnese bei jedem psychosomatisch-psychiatrisch-psychotherapeutischen Erstkontakt Eingang finden könnte, wird dies von Therapeuten und Ärzten meist wenig ausreichend thematisiert [42]. Oft fehlt der direkte Kontakt zu innerbetrieblichen Akteuren [18] und/oder detailliertes Wissen zu Inhalten und Abläufen am jeweiligen Arbeitsplatz [42, 43]. Aus diesem Grund kann davon ausgegangen werden, dass die größere Zufriedenheit der Nutzer im Betrieb der maßgeschneiderten Dienstleistungsqualität geschuldet ist. Dass dies Teil des mit dem ZUF-8 gemessenen Konstrukts ist, haben Kriz und Kollegen in der bereits oben genannten Stichprobe eindrucksvoll belegt [34].
Nicht ausschließen lässt sich, dass die höhere Zufriedenheit in der betrieblichen Sprechstunde über eine geringere Depressivität vermittelt wird. Wie bereits in Voruntersuchungen der Stichprobe beschrieben, werden Menschen mit psychischen Problemen im Betrieb früher erreicht und haben bei Erstkontakt geringer ausgeprägte Beschwerden als Menschen, die eine ambulante psychosomatische Sprechstunde in Klinikräumen aufsuchen [16, 17, 23]. Um dieser Verzerrung der Ergebnisse zu begegnen, wurde das Modell für die Depressivität vor Erstkontakt kontrolliert. Der Effekt konnte unverändert beobachtet werden.
Für die Einschätzung der Durchführbarkeit einer „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“ ist der vorliegende Befund damit ein wichtiger Beitrag. Die allerersten Publikationen zum Thema betriebsnaher, integrierter Versorgungsleistungen berichteten entweder von persönlichen Eindrücken, dass das Angebot Akzeptanz findet [44], schlossen aus Nutzerverhalten indirekt auf Akzeptanz [45] oder untersuchten zwar die Akzeptanz mittels validierten Instruments, konnten die Ergebnisse jedoch nicht mit einer Kontrollgruppe vergleichen [46].
Patientenzufriedenheit als Maß für die Nutzerperspektive
Obwohl sich das Konstrukt Patientenzufriedenheit weitgehend etabliert hat [26‐29], wird kontrovers diskutiert [47], ob das, was gemessen wird, mit dem Angebot zu tun hat oder vorwiegend von persönlichen Merkmalen beeinflusst wird [41, 47]. Strittig ist auch, ob die Patientenzufriedenheit beeinflusst wird von der Art der Erhebung [29] und den Konsequenzen daraus, z. B. dem einseitigen Einsatz als Benchmarking [48].
Die Bedeutung, die der Einschätzung der Zufriedenheit der Nutzer mit dem neuen Versorgungsmodell PSIW beikommt, verdeutlichen folgende Argumente:
Erstens ist die Patienten- oder Nutzerzufriedenheit ein verlässlicher Hinweis, ob ein Behandlungsangebot für einen Behandlungssuchenden verfügbar, leicht erreichbar und erschwinglich ist, eine ausreichende Behandlungsqualität aufweist und vom Hilfesuchenden akzeptiert wird [28].
Zweitens hat die Akzeptanz durch die Hilfesuchenden zentrale Bedeutung für die Implementierung eines Angebotes [49].
Drittens ist, ähnlich wie die Akzeptanz durch die Nutzer, deren subjektive Bewertung über die Messung klinischer Veränderung hinaus entscheidend. Entsprechend der Konzeptualisierung von Patienten‑/Nutzerzufriedenheit nach Ware et al. [50] kann davon ausgegangen werden, dass Unterschiede in der Zufriedenheit die Realität der Versorgung zu einem Teil wiedergeben, wenngleich sie auch die persönlichen Vorlieben und Erwartungen des Nutzers widerspiegeln [50]. So lag mit der Messung der Zufriedenheit eine Bewertung bezüglich Sinn und Nutzen des neuen Versorgungsangebotes aus der Nutzerperspektive vor.
Viertens ist die Nutzerperspektive an der Schnittstelle zwischen Arbeit und seelischer Gesundheit essenziell, da psychische Erkrankungen häufig mit einer Angst vor Stigmatisierung verbunden sind [12].
Ein weiterer Kritikpunkt der Forschung im Bereich Nutzer‑/Patientenzufriedenheit sind die mangelnde Zuverlässigkeit/Reliabilität und Validität der zahlreichen Instrumente. Aus diesem Grund wurde der ZUF-8 gewählt, der sowohl für den deutschsprachigen Raum [32, 33] als auch an einer großen Stichprobe psychosomatischer Patienten bereits sorgfältig validiert wurde [34].
Einschränkend muss zudem gesagt werden, dass die vorliegenden Ergebnisse nicht generalisierbar sind, da sie in nur einer Region Deutschlands und nicht unter randomisierten Bedingungen durchgeführt werden konnten. Aus der Perspektive der Versorgungsforschung ist jedoch die Analyse unter Routinebedingungen eine besondere Stärke des hier gewählten Ansatzes.
Fazit
Die Anforderungen einer modernen Arbeitswelt liegen unter anderem in der Verdichtung von Arbeitsprozessen, elektronischer Kommunikation, der Notwendigkeit zu räumlicher Flexibilität und der Fähigkeit und Bereitschaft zu lebenslanger beruflicher Veränderung. Diese Anforderungen können psychische Beschwerden auslösen oder verstärken [2‐4]. Historisch gesehen bestand die Reaktion auf Missstände in der Arbeitswelt häufig in Maßnahmen zur Förderung der individuellen Gesundheit der Beschäftigten [25], was in Deutschland z. B. von den Gewerkschaften mit dem Hinweis auf Änderungen an ungünstigen Arbeitsbedingungen kritisch diskutiert wird [24].
Auf der anderen Seite kann ein Individuum mit psychischer Belastung oder Beschwerden in der Arbeitswelt zunehmend schwerer bestehen bzw. meist nur mit einem erhöhten individuellen Aufwand. Das liegt daran, dass unsere Arbeitswelt meist in einem hohen Maß soziale und kommunikative Fähigkeiten wie auch Fähigkeiten der Selbstregulation erfordert, die bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen häufig begrenzt sind, wodurch die Teilhabe am Arbeitsleben eingeschränkt wird.
Aus diesem Grund sollte Arbeit als soziale Determinante psychischer Gesundheit begriffen und in den Behandlungsprozess integriert werden [42]. Dies ist aus Sicht der Autoren über eine stärkere Vernetzung mit betrieblichen Akteuren wie in dem Modell der „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“ möglich.
Aus der Perspektive der Nutzer aus drei teilnehmenden Großbetrieben wurde die „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ sowohl positiv in Bezug auf den Behandlungserfolg (bestehend aus klinischer Veränderung und Vermittlung einer Weiterbehandlung) als auch auf die Qualität dieser Dienstleistung wahrgenommen. Über das Potenzial von Früherkennung und Effektivität aus klinischer Sicht hinaus wird das untersuchte Modell von der Nutzergruppe selbst insgesamt als passend akzeptiert.
Infobox 1 Zentrale therapeutische Elemente der „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“
A.
Herstellen einer Beziehung zwischen Beschäftigtem und Behandler
B.
Diagnostische Einschätzung
C.
Befähigung des Patienten zum Selbstmanagement
D.
Motivation und Unterstützung für weitere Schritte
Infobox 2 Formulierung der Items der Zufriedenheitsskala (ZUF-8) in der vorliegenden Untersuchung und der jeweiligen Antwortmöglichkeiten
1.
Wie würden Sie die Qualität der Behandlung, die Sie erhalten haben, beurteilen? (ausgezeichnet – gut – weniger gut – schlecht)
2.
In welchem Maße hat unser Angebot Ihren Bedürfnissen entsprochen? (sie hat fast allen … – … den meisten … – … nur wenigen … – … nicht entsprochen)
3.
Würden Sie einem Freund (einer Freundin) die psychosomatische Sprechstunde empfehlen, wenn er oder sie eine ähnliche Hilfe benötigen würde? (eindeutig nicht – ich glaube nicht – ich glaube ja – eindeutig ja)
4.
Wie zufrieden sind Sie mit dem Ausmaß der Hilfe, welche Sie erhalten haben? (ziemlich unzufrieden – leicht unzufrieden – weitgehend zufrieden – sehr zufrieden)
5.
Hat die Behandlung, die Sie hier erhielten, Ihnen dabei geholfen, angemessener mit Ihren Problemen umzugehen? (ja, sie half eine ganze Menge – ja, sie half etwas – nein, sie half eigentlich nicht – nein, sie hat mir die Dinge schwerer gemacht)
6.
Würden Sie wieder in die psychosomatische Sprechstunde kommen, wenn Sie Hilfe bräuchten? (eindeutig nicht – ich glaube nicht – ich glaube ja – eindeutig ja)
7.
Wie zufrieden sind Sie mit der Behandlung, die Sie hier erhalten haben, im Großen und Ganzen? (sehr zufrieden – weitgehend zufrieden – leicht unzufrieden – ziemlich unzufrieden)
8.
Haben Sie aus heutiger Sicht die Art der Behandlung erhalten, die Sie wollten? (eindeutig nicht – eigentlich nicht – im Allgemeinen ja – eindeutig ja)
Danksagung
Wir danken allen teilnehmenden Patienten, Anita Gutbrod, Petra Beschoner und den kooperierenden Betriebs- und Werksärzten für ihre Unterstützung sowie Gabriele Kreutzer-Stierle und Firuzan Kundt für das Datenmanagement. Besonderer Dank gilt Cornelia Mayer für die sprachliche Unterstützung.
Förderung
Die Studie wurde durch die Nachwuchsakademie Versorgungsforschung Baden-Württemberg des Ministeriums für Wissenschaft, Forschung und Kunst in Kooperation mit dem Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie, Frauen und ältere Menschen Baden-Württemberg gefördert. Die Firma CASSIDIAN unterstützte die Evaluierung der „Psychosomatischen Sprechstunde im Betrieb“ im Rahmen ihres Betrieblichen Gesundheitsmanagements.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Rothermund und E.M. Balint arbeiteten als Assistenz- und Fachärztinnen in beiden Ambulanzen. J. von Wietersheim, H. Gündel und M. Hölzer leiten Kliniken bzw. Betriebsambulanzen, die Kooperationsverträge mit Betrieben für die „Psychosomatische Sprechstunde im Betrieb“ vereinbart haben. E. Rothermund, E.M. Balint, J. von Wietersheim, H. Gündel und M. Hölzer haben gegen Honorar in interessierten Unternehmen Vorträge oder Workshops zum Thema gehalten. E. Rottler und R. Kilian geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die vorliegende Studie wurde im Deutschen Register klinischer Studien unter der Nummer DRKS00003184 registriert. Die Studie wurde unter Zustimmung der Ethikkommission der Universität Ulm (No224/11), im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Im Sinne von „common mental disorders“ in Abgrenzung zu „severe mental disorders“ werden in der Regel überwiegend Depression ohne psychotische Symptome, Angsterkrankungen, somatoforme Störungen und Anpassungsstörungen eingeordnet.
Die Behandlungsempfehlungen bei mittelgradiger Depression wurden erneuert und der Einsatz von Johanniskraut entscheidend präzisiert – welche zwei Empfehlungen Sie aus der aktualisierten Depressions-Leitlinie jetzt kennen sollten.
Johanniskraut gehört zu den am besten untersuchten pflanzlichen Arzneimitteln. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit bei Depressionen wurden u. a. in einem Cochrane-Review analysiert [1]. Wie das pflanzliche Antidepressivum dabei abschnitt und welche drei Kernaussagen Sie für die Praxis kennen sollten, lesen Sie hier.
Aktuelle Ergebnisse aus in-vitro- und in-vivo-Untersuchungen liefern detaillierte Erklärungen zum Wirkmechanismus von hochdosiertem Johanniskraut-Extrakt: Neu ist die Erkenntnis, dass der Johanniskraut-Extrakt bei chronischem Stress die deregulierte Stressantwort der überaktiven HPA-Achse sowie die Expression des Stressgens FKBP5 normalisieren kann. Mehr zum aktuellen Stand der Wissenschaft bei der Therapie von Depressionen erfahren Sie hier.
