Lernziele
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kennen Sie Häufigkeit und Gefahren des diabetischen Fußsyndroms (DFS),
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verstehen Sie die Pathophysiologie des DFS,
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können Sie einen neuroischämischen diabetischen Fuß erkennen,
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können Sie für eine entsprechende Gefäßdiagnostik sorgen,
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kennen Sie die aktuellen Klassifikationen des DFS.
Hintergrund
Definition
Epidemiologie
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Das DFS ist die häufigste Ursache für Amputationen.
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Das DFS verursacht enorme Behandlungskosten.
Suche nach Risikogruppen
Pathogenese und Pathophysiologie
Einteilung
Risikofaktoren für das DFS
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Häufig besteht beim Charcot-Fuß eine schwere PAVK.
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Der Charcot-Fuß wird meist zu spät erkannt.
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Warum besteht es überhaupt?
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Warum an dieser Stelle?
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Warum heilt es nicht?
Pathophysiologie und Symptomatik
Schrittmacher: diabetische Polyneuropathie
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Die Hauptursachen von Fußulzera beim DFS sind Polyneuropathie und abnorme Druckbelastung.
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Die PAVK ist selten die Ursache, erschwert aber die Wundheilung.
Verlaufsstadium | Klinik und Befunde |
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I | Akutes Stadium: Rötung, Schwellung, Überwärmung des Fußes |
II | Desintegration: Knochen- und Gelenkveränderungen, Frakturen |
III | Knöcherne Konsolidierung mit Fußdeformität: z. B. Plattfuß, Wiegefuß (Tintenlöscher) |
IV | Zusätzliche plantare Fußläsion |
Sanders | Befall |
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1 | Zehen bis Metatarsalia |
2 | Lisfranc-Gelenk |
3 | Chopart-Gelenk |
4 | Sprunggelenke |
5 | Kalkaneus |
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Das DFS wird in neuropathisch, neuroischämisch und ischämisch eingeteilt.
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Die meisten Ulzera sind neuroischämisch.
Durchblutungsstörungen beim DFS
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Mehr als 50 % aller Patienten mit DFS haben eine relevante PAVK.
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In 70 % sind die Unterschenkelarterien betroffen.
Diagnostik
Diabetische PNP
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Schwächegefühl (Ermüdung, Erschöpfung),
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Krämpfe,
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brennende oder stechende Schmerzen,
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Hyperästhesien,
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Parästhesien (Elektrisieren, „Ameisenlaufen“),
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Taubheitsgefühl,
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Temperaturmissempfindung.
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Achillessehnenreflex,
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Vibrationsempfinden mit der Rydell-Seiffer-Stimmgabel (128 Hz),
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Berührungsempfindlichkeit mit dem 10-g-Monofilament (Semmes-Weinstein),
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Temperaturempfinden (z. B. Tiptherm),
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ggf. Pinprick-Test zur Messung der Nozizeption [10].
Charcot-Fuß
Gefäßdiagnostik beim DFS
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Beim DFS muss nach Zeichen der Neuropathie und einer PAVK gesucht werden.
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Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist beim DFS unbrauchbar.
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Entscheidend für die weitere Diagnostik sind Duplexsonographie, MR-Angiographie, und die DSA in Interventionsbereitschaft.
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DFS-Patienten haben häufig Nierenfunktionsstörungen.
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Zur DSA sollte CO2 statt Jodhaltiger Kontrastmittel gegeben werden.
Klassifikation des DFS
Grad | |
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0 | Keine Läsion, ggf. Fußdeformation oder Zellulitis |
1 | Oberflächliche Ulzeration |
2 | Tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen |
3 | Tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel |
4 | Begrenzte Nekrose im Vorfuß- und Fersenbereich |
5 | Nekrose des gesamten Fußes |
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Die Beschreibung diabetischer Fußläsionen sollte Ausmaß, Lokalisation, Wundheilungsstadium, Infektion, Neuropathie und Ischämie berücksichtigen.
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In Deutschland wird die Klassifikation nach Wagner/Armstrong empfohlen.
Fazit für die Praxis
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Bei Menschen mit Diabetes und Fußproblemen muss frühzeitig an die Risikofaktoren Polyneuropathie (PNP) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) gedacht werden. Deshalb sind Kenntnisse der Pathophysiologie des diabetischen Fußsyndroms (DFS) wichtig.
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Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Erhebung der Pulsstatus der Beine, die Suche nach einer PNP, die Untersuchung der Wunden und die Beurteilung des Fußes hinsichtlich begünstigender Deformitäten. Dabei müssen folgende Fragen gestellt werden: Warum besteht die Wunde? Warum gerade an dieser Stelle? Warum heilt sie nicht?
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Bei Verdacht auf eine begleitende PAVK muss sofort ein Gefäßspezialist eingebunden werden.
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Dann müssen alle Methoden der apparativen und bildgebenden Diagnostik ohne Zeitverzögerung genutzt werden. Hierzu zählen die farbkodierte Duplexsonographie und angiographische Methoden inkl. der CO2-Angiographie.
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Die dopplersonographische Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) ist beim DFS in mindestens der Hälfte der Fälle unzuverlässig. Ein normaler ABI schließt beim DFS eine PAVK nicht aus.
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Fußläsionen beim DFS sollten gut dokumentiert und mit einem geeigneten System klassifiziert werden. In Deutschland wird meist die kombinierte Wagner-Armstrong-Klassifikation verwendet.