In den letzten Jahrzehnten hat sich die Medizin technisch und wissenschaftlich massiv weiterentwickelt. Allerdings konnte v. a. die postgraduelle Ausbildung mit dieser rasenden Entwicklung nicht mithalten. Kollegen in allen Fächer beklagen einen Mangel an klinischer Ausbildung speziell in den Basisfertigkeiten der Medizin, der Anamneseführung und den klassischen Untersuchungstechniken. In aktuellen Ausbildungsevaluierungen der Ärztekammer Österreich werden die Defizite gut sichtbar. Außerdem wurden gemeinsame Faktoren, die über eine gute oder schlechte Bewertung der Ausbildung entscheiden, ermittelt. Dazu gehören u. a. die Umsetzung eines guten Ausbildungskonzepts und das Bemühen des Ausbildungsverantwortlichen um die Ausbildung. Selbst in der manuellen Medizin, seit jeher eine Disziplin, die auf eine gute klinische Untersuchung angewiesen ist, ist dieser Rückgang an Fertigkeiten zu beobachten. Auch zeichnet sich ein deutlicher Generationenkonflikt ab. Die älteren Generationen setzen Fertigkeiten voraus, die jüngeren möchten diese vermittelt bekommen. Verloren geht dabei die Weitergabe von Erfahrung, die wohl wichtigste ärztliche Tradition seit den Tagen von Hippocrates. Um Ausbildung zu strukturieren und Erfahrung schnell weiterzugeben, hat sich in der Medizin in den letzten Jahren zunehmend der Gebrauch von Checklisten und Simulationstraining bewährt. Im vorliegenden Beitrag wird der „Außerferner Untersuchungsgang“ vorgestellt, d. h. die systematische Untersuchung eines Säuglings, bei der neurologische, orthopädische, manualmedizinische sowie allgemeinmedizinische Aspekte berücksichtigt werden.
Checklisten sind im Wesentlichen eine Entwicklung der Luftfahrt. Als Flugzeuge zunehmend komplexer wurden, entwickelten Piloten in den 1930er Jahren die ersten Checklisten. Diese sollten dazu dienen, dass wichtige Schritte während des Fliegens nicht vergessen werden. Daraus entstanden die umfangreichen Checklistensysteme, die in der modernen Luftfahrt nicht mehr wegzudenken sind. Dabei handelt es sich mehrheitlich um „Non-normal-Checklisten“, die außergewöhnliche Flug- oder Notsituationen beschreiben und deren Lösung vermitteln. So sollte es auch sein, dass ca. 30 Tage nach Veröffentlichung eines Untersuchungsberichts zu einem Flugzeugunfall jedes Flugzeug des entsprechenden Typs mit einer neuen Checklist zu dem Unfall und dessen Vermeidung ausgerüstet wird. Ein Erfahrungstransfer wird dadurch schnell und unkompliziert möglich [1]. Was passiert, wenn Wissen und Erfahrung hier zurückgehalten werden, zeigen allerdings die beiden Unglücke der Boeing 737-Max im letzten Jahr. Dies ist insofern dramatisch, als es der Boeing-Konzern war, der maßgeblich zur Entwicklung der Checklisten Anfang des 20. Jahrhunderts beigetragen hat.
Im Wesentlichen werden 2 Arten von Checklisten beschrieben. Die erste ist die „Do-confirm-Checkliste“. Bei dieser löst man eine Aufgabe durch sein Wissen und seine Erfahrung und bestätigt die einzelnen Schritte nur anhand der Checkliste. Die zweite Art ist die „Read-do-Checkliste“. Hier wird eine Prozedur Schritt für Schritt abgearbeitet [1].
Anzeige
Im medizinischen Sektor werden Checklisten v. a. in den operativen Fächern angewandt. Die Operationschecklist hat mehrfach nachweislich zur Sicherheit beigetragen [7, 10, 13]. Zunehmend finden sich auch Checklisten im Training von notfallmedizinischen Verfahren, die auch erfolgreich mit Simulationstrainings kombiniert werden.
Der Außerferner Untersuchungsgang
Die klinische manuelle Untersuchung des Säuglings wurde schon mehrfach beschrieben [4, 11, 16]. Trotzdem gibt es immer wieder Unterschiede im Gelehrten und Gelernten, also in dem, was der Vortragende beschreibt, und dem, was der Studierende aufnimmt.
Um hier neue Wege der Didaktik zu finden, wurde im Rahmen der Kurse der Ärztegesellschaft für Manuelle Kinderbehandlung und Atlastherapie (ÄMKA) in Isny ein Projekt gestartet mit dem Ziel, einen Standarduntersuchungsgang zu etablieren. In Reminiszenz an die Herkunft des Erstbeschreibers dieses Untersuchungsablaufs wurde der Name „Außerferner Untersuchungsgang“ gewählt.
Auf Basis des bewährten Villinger Schemas [4] wurde ein Untersuchungsgang „von Kopf bis Fuß“ entwickelt. Dieser wird in Form einer „Do-confirm-Checklist“ den Kursanten zur Verfügung gestellt und ab dem frühesten Zeitpunkt im Kursgeschehen an der Puppe beübt – so lange, bis jeder Handgriff, jeder Untersuchungsschritt sitzt.
Anzeige
Natürlich entspricht eine Simulation nur bedingt der Realität, speziell die der Untersuchung eines Säuglings. Ziel der Übung muss es sein, dass der Studierende die einzelnen Schritte und Handgriffe so verinnerlicht, dass er sich dann in der Realität voll und ganz auf die Beurteilung der Befunde konzentrieren kann.
In der Notfallmedizin spricht man von der „normal accident theory“, d. h. es ist zu erwarten, dass einzelne Personen Handlungsfehler machen werden, speziell wenn sie in komplexe Situationen kommen. Vermehrtes Training reduziert diese Gefahr, da wir in der Bewegungsplanung auf bewährte Bewegungsmuster zurückgreifen können – in unserem Fall eben auf die entsprechenden Untersuchungsschritte.
Aus neuroanatomischer Sicht ist dies leicht erklärlich. Das Gehirn greift im Rahmen der Bewegungsplanung auf bekannte und erlernte Bewegungsmuster zurück. Diese müssen im Vorfeld erlernt werden. Dieser Mechanismus wird als „feedforward system“ bezeichnet [12].
Durchführung
Der Ablauf gliedert sich in eine systematische Untersuchung von Kopf, Rumpf und Extremitäten sowohl in Rückenlage als auch in Bauchlage. Dabei werden neurologische, orthopädische, manualmedizinische sowie allgemeinmedizinische Aspekte beachtet. Abgerundet wird der Untersuchungsgang durch Integration der neurokinesiologischen Untersuchung nach Vojta, um eine allumfassende Untersuchung eines Säuglings zu ermöglichen.
Schritt 1
Begonnen wird mit einer allgemeinen Beurteilung des Säuglings in Rückenlage unter besonderer Berücksichtigung der „general movements“ (Abb. 1). Diese hochgradig validierte Methode [6, 9] ermöglicht es, in den ersten 5 Monaten eine Zerebralparese und deren Prognose allein durch Beobachtung zu diagnostizieren.
Es folgt eine allgemeine Untersuchung des Schädels, die Beurteilung der aktiven Beweglichkeit und Fixation. Um eine angeborene Sehschwäche zu erkennen, muss dabei auf ein leises Vorgehen geachtet werden, damit nicht über das Gehör der Gegenstand verfolgt wird. Im Gesicht werden dann folgende frühkindliche Reaktionen überprüft: Glabella (cave! Fazialisparese), Such- und Saugreflex. An dieser Stelle kann auch auf das Zungenbändchen geachtet werden. Sollte dieses zu kurz sein, kann es eine Trinkstörung verursachen [3].
Im Anschluss erfolgt die Palpation des M. sternocleidomastoideus und der Clavicula beidseits zum Ausschluss eines kongenitalen muskulären Schiefhalses und einer Claviculafraktur. Hier kann der Untersucher zur besseren Erreichbarkeit des M. sternocleidomastoideus dem Kind eine Hand unter den oberen Rücken schieben, wodurch der Kopf leicht in die Extension kommt.
Schritt 2
Danach folgt die Untersuchung der oberen Extremitäten aus orthopädischer Sicht. Beim Ellenbogen sollte im Fall einer Einschränkung der Supination an eine mögliche Pronatio dolorosa (Radiuskopfluxation) gedacht werden. Eine verminderte Streckfähigkeit des Daumens ist ein Zeichen für einen Flexor pollicis congenitus. Neurologisch werden der Handwurzel‑, Greif- und Babinski-Reflex ausgelöst (Waltezeit beachten!). Zum Abschluss der Untersuchung der oberen Extremitäten folgt der Traktionsversuch (Abb. 2).
Im Rahmen der Rumpfuntersuchung werden die Beweglichkeit des thorakolumbalen Übergangs, die Bauchhautreflexe und der Leistenpulse überprüft. Die Untersuchung der Leistenpulse zum Ausschluss einer Isthmusstenose ist natürlich keine primär manualmedizinische Indikation. Unser Ansinnen ist es aber, ein möglichst umfassendes Untersuchungsrepertoire den Kollegen der verschiedensten Fachrichtungen an die Hand zu geben.
Von der Leiste ist es dann nicht mehr weit in die Regio suprapubica, um den suprapubischen Reflex auszulösen. Abschließend wird die Moro-Reaktion überprüft (Abb. 3).
Es folgt der Wechsel zur unteren Extremität mit Beurteilung der Hüftgelenke (cave! Hüftdysplasie) sowie der Knie- und Sprunggelenke. Dabei ist auf Fußfehlstellungen zu achten, als Beispiel sei hier der Haken- oder Sichelfuß genannt. Bei Prüfung der Dorsalflexion sollte diese mit maximal supiniertem Vorfuß erfolgen. Durch die physiologischen Hypermobilität des Fußes kann eine Verkürzung der Achillessehne unerkannt bleiben.
Neurologisch werden der gekreuzte Streckreflex, die Pyramidenbahnzeichen sowie der Fußgreif‑, Fußwurzel- und Rossolimo-Reflex überprüft ([14, 15]; Abb. 4).
Zum Abschluss der Untersuchung in Rückenlage wird der Kopfabhangversuch nach Peiper oder der nach Collis (je nach Compliance) beurteilt. Bei dem dabei zu erwartenden Unmut des Säuglings kann man diesen an dieser Stelle an die Mutter abgeben, dies kann natürlich situationsabhängig jederzeit durchgeführt werden. Diese untersuchungsfreie Phasen bieten sich dann zur Dokumentation an (Abb. 5).
Der Säugling wird dann im Axillarhang von der Mutter wieder übernommen, um danach sofort die Sprungbereitschaft zu überprüfen, wenn man das Kind auf den Bauch legt. Es folgt eine Beurteilung der Bauchlage und eine manuelle Untersuchung des Rückens. Dabei sollte das Kind spontan den Kopf zur Seite drehen, um die Atemwege frei zu halten (Abb. 6).
Danach lässt sich einfach die Landau-Reaktion durchführen und im Anschluss der Galant-Reflex auslösen. Dieser kann durchaus heftig ausfallen, deshalb sollte dabei auf einen sicheren Halt geachtet werden.
Vor einer neuerlichen Übergabe an die Mutter werden noch die Seithängereaktion nach Collis horizontal und die Vojta-Reaktion durchgeführt. An dieser Stelle sei erwähnt, dass die Beurteilung nach den Vorgaben der Vojta-Gesellschaft erfolgt, aber nicht mit einer detaillierten neurokinesiologischen Untersuchung nach Vojta vergleichbar sein soll. Wir empfehlen die Durchführung der entsprechenden Reaktionen erst ab dem 5. bis 6. Monat.
Das letzte Blatt unserer Checklist umfasst die Untersuchung der Halswirbelsäule aus manueller Sicht mit Überprüfung der Halsstell- und Seitneigereaktion sowie der wichtigen Labyrinthstellreaktion. Bei Letzterer kommt es oft zu falschen Darstellungen. Das Kind muss exakt am Beckengürtel gehalten werden, um einen unerwünschten propriozeptiven Stimulus am Rumpf zu vermeiden (Abb. 7).
Den Abschluss bildet dann der 3‑Zeichen-Test nach Coenen, der die Feststellung atlastherapeutischer Impulsrichtung ermöglicht. Auf eine korrekte Durchführung unter Beachtung der entsprechenden Fallstricke [5] ist dabei zu achten.
Fazit
Beim Außerferner Untersuchungsgang handelt es sich natürlich um einen idealen Ablauf, der auf den ersten Blick viele Punkte enthält. Daher kann und soll er individuell an den jeweiligen Patienten, dessen Alter und auch den Anwender angepasst werden.
Bei allen Schritten gilt ein hohes Maß an Sorgfalt und Einfühlungsvermögen sowohl bei der Durchführung als auch bei der Beurteilung. Dazu sei auf die Artikel von Coenen [4], Seifert u. Buchmann [11] sowie Zwingenberger et al. [16] verwiesen.
Im Rahmen des Kursprogramms hat sich der beschriebene Untersuchungsgang als kontrollierte und wiederholbare Trainingseinheit bewährt, um die einzelnen Schritte zu erlernen. Auch werden bei jedem Durchgang wichtige Befunde und Pathologien wiederholt. An diesen Punkten wird auch fortwährend gearbeitet, um den Kursanten ein gutes Stück „Erfahrung“ mitzugeben. Aktualisierte Versionen werden den Kursanten zukünftig angeboten werden.
Darüber hinaus hat sich dieser Ablauf in der täglichen Praxis bewährt. Als Stütze dient dabei die vorgestellte Checkliste, die stets am Untersuchungstisch in Sichtweite liegen sollte.
Anzeige
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Sammer, F. Sammer und P. Mantl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Umfassende und interdisziplinäre Leitthemen, praxisrelevante CME-Fortbildung in jedem Heft sowie offizielle Stellungnahmen aller deutschsprachigen Fachgesellschaften
Mit e.Med Orthopädie & Unfallchirurgie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen der Fachgebiete, den Premium-Inhalten der dazugehörigen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Zeitschrift Ihrer Wahl.
