Zwanghafte Persönlichkeitsstörung und Zwangserkrankungen

Als zentrale Elemente der zwanghaften Persönlichkeitsstörung werden Pessimismus, Hypermoralität, Kontrolle und Sorge identifiziert und anhand von Beispielen illustriert. Dann wird ein neuer verhaltenstherapiebasierter Ansatz der Diagnostik und der Therapie vorgestellt. Daraus werden sowohl konkrete Übungen für eine therapeutische Behandlung als auch für eine wirkungsvolle Selbsthilfe entwickelt und in ihrer Anwendung aufgezeigt. Im September 1953 starb Edwin Hubble, der Mann, der in wenigen Jahren in ebenso knappen wie schnippisch vorgetragenen Mitteilungen die gesamte Sicht von der Welt auf den Kopf gestellt hatte. Von jeher hatten Astronomen angenommen, dass die Sternenwolke, die wir als Milchstraße bezeichnen, das gesamte Universum bilde. Lediglich über die Natur kleinerer Lichtflecken zwischen den Sternen, der sogenannten Nebel, war man sich nicht einig. Nachdem auf einigen Bergen im Südwesten Amerikas große Spiegelteleskope aufgestellt worden waren, folgte eine sensationelle Entdeckung der anderen. Mit dem Teleskop auf dem Mount Wilson bei Pasadena war es Hubble gelungen, die Entfernung zu einigen Nebelflecken zu messen. Sie waren Hunderttausende von Lichtjahren entfernt und erwiesen sich als riesige Ansammlungen von Milliarden von Sternen, wie die Milchstraße. In der Tiefe des Raumes verbargen sich Milliarden solcher Sternensysteme.

Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung haben eine gemeinsame Lebensphilosophie, die ihnen erlaubt, einigermaßen erfolgreich mit der Welt umzugehen. Im Gegensatz dazu sind Zwangskranke permanent von Gedanken und Gefühlen geplagt, die oft zu einem schroffen Gegensatz zu dem stehen, was eine vernünftige Lebensführung von ihnen erfordert. Gleichzeitig gibt ihre Zwangsstörung Ihnen für andere oft nicht nachvollziehbare Mittel an die Hand, durch die sie kurzfristig eine Art Pseudosicherheit in ihrem Leben erlangen können. Bei der Beschreibung der zwanghaften Persönlichkeit haben wir Menschen kennengelernt, denen eine gewisse Lebensphilosophie gemeinsam ist. Diese Philosophie ist keineswegs von vornherein als unsinnig oder ungesund zu bezeichnen. Nur in ihren Auswüchsen kann die Grenze zum Krankhaften überschritten werden. Wir sprechen dann von einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung.

Ein Gefühl von Kohärenz haben wir dann, wenn wir uns körperlich oder mental als ein zusammenhängendes intaktes Ganzes erleben. Das Gegenteil davon sind Depersonalisationserscheinungen. Wir bescheiben in Anlehnung an Pierre Janet (1926) Depersonalisation als das negative Gefühl, nicht ganz vollständig, nicht ganz lebendig und nicht ganz wirklich zu sein. Damit ist ein Zustand gemeint, in dem eine Person sich gegenüber ihrem früheren Sein stark verändert fühlt. Teile ihres Körpers kommen ihr fremd vor oder scheinen zu „fehlen“. Der höchste Grad der Störung im Körpererleben ist dann erreicht, wenn die Person sich so leblos fühlt, als sei sie ein bloßer Schatten. In der Depersonalisation fühlen Betroffene sich wie Roboter oder wie Marionetten, weil Bewegungen gefühlsmäßig nicht mehr als von der eigenen Person ausgeführt wahrgenommen werden.

Menschen mit zwanghaft-skrupelhaftem Gewissen sind ständig auf der Suche nach der eigenen moralischen Integrität und sind nicht bereit, auch nur die geringsten Unsicherheiten dazu zu tolerieren. Das führt zu einer permanenten Suche nach etwaigen eigenen Verfehlungen oder Versäumnissen und, damit verbunden, zu ständigen Vergewisserungsversuchen und Abwehrritualen, die ihr Leben oft zu einer kaum noch erträglichen Fron machen. Nach einer Untersuchung über die Entstehung des Gewissensbegriffs kam es in der Mitte des ersten vorchristlichen Jahrhunderts zu einer Rückbesinnung des Menschen auf sich selbst. In diesem Rahmen erfolgten auch erste Überlegungen zum persönlichen Gewissen. Noch Homer sagt nichts über ein Gewissen seiner Helden. Demnach entspringen ihre Entscheidungen auch nicht ihrem Inneren. Es sind die Götter, die für die Menschen planen, entscheiden und deren Willen lenken. Deshalb kann der Mensch ihnen die Schuld für seine Taten anlasten. Eine Wendung zur Selbsterkenntnis äußert sich in dem altgriechischen Sprichwort „Erkenne dich selbst“, das die Überlieferung mit dem Orakel von Delphi und der Seherin Pythia in Zusammenhang bringt. Sokrates machte diesen Leitsatz zur Grundlage seines Handelns und beriet sich mit seinem Daimonion, der personifizierten Form des Gewissens. Paulus übernahm das entsprechende griechische Wort für Gewissen und verwandte es in seinen Briefen. Damit wurde eine rege Auseinandersetzung über das Thema in Gang gesetzt, die in der mittelalterlichen Scholastik einen Höhepunkt erreichte und später im Luthertum und im Calvinismus fortgeführt wurde. Aus christlicher Sicht wurde das Gewissen zu einer Gegebenheit der gesamten Menschheit, die durch das „Ereignis Christus“ gefestigt und gestärkt wurde. Es manifestiert sich letztlich als persönliche Entscheidung im Gewissensurteil, und als solche kann es sich irren. – Man ahnt, welche Probleme dadurch auf zwanghafte Menschen zukamen und zukommen (Pfeiffer 1990).

Bei vielen Zwangskranken können alltägliche Routinetätigkeiten zu Problemen, ja zu wahren Dramen werden. Andere Menschen führen ihre morgendliche Toilette, das Abschließen des Autos oder das Abschicken eines Briefes wie nebenbei aus, mit geringer Aufmerksamkeit und quasi automatisiert. Für eine Gruppe von Zwangskranken sind dies hingegen kaum zu bewältigende Situationen, die sie immer wieder in die Nähe der Verzweiflung bringen. Es sieht so aus, als hätten sie dabei jedes Vertrauen in ihr Urteilsvermögen und in ihr eigenes Verhalten verloren. Wir zeigen das Problem an einem Beispiel auf, das wir dann kommentieren. Es folgen therapeutische Hilfen und Selbsthilfemöglichkeiten bei Kontrollzwängen.

Das zentrale Element dieser Variante von Zwängen sind Zwangsgedanken. Sie betreffen immer die Möglichkeit vergangenen, gegenwärtigen oder zukünftigen Unheils. Dabei sagen sie aus, dass durch eine eigene Handlung (z. B. das Hinaufsteigen einer Treppe) jemand anderer (z. B. eine Mutter mit einem Säugling auf dem Arm) zu Schaden gekommen sein könnte („Ich könnte sie heruntergestoßen haben, ohne es zu wollen oder ohne es überhaupt zu merken“). Ist ein solcher Gedanken öfter aufgetreten, dann fange ich an, die entsprechende Situation zu fürchten und eventuell zu vermeiden. Zwangsgedanken betreffen immer die eigene Person. Sie geben nicht äußere Tatbestände wieder (z. B., dass eine Mutter mit Säugling auf der Treppe gestrauchelt sein könnte), sondern einzig und allein die möglichen negativen Auswirkungen der eigenen Person, eigener Handlungen oder Gedanken auf andere. Zwangsgedanken sind nie Aussagen („So ist es gewesen“), sondern Fragen nach dem Muster „Könnte es sein, dass …?“. In einigen Fällen betrifft der mögliche Schaden den, der die Zwangsgedanken hat, selbst: Ich könnte z. B., wenn ich eine Brücke überquere, „einfach“ herunterspringen, ohne dass ich die geringsten Suizidabsichten habe. In einem Menschen, der Zwangsgedanken hat, taucht also typischerweise ein Verdacht gegen sich selbst auf. Die Gedanken gehen in der Regel einher mit einem starken Schrecken, gefolgt von einem Angstgefühl.

Die brutalste Form des Einsetzens von zwanghaften Vorstellungen, die jemanden ein Leben lang beschäftigen, ja terrorisieren können, kennen wir aus Geschichten von Kranken, die an dem Zwang leiden, unter allen Umständen die Berührung mit bestimmten Menschen oder Objekten zu vermeiden, die als Träger von „gefährlichen“ oder widerlichen Substanzen gelten. Der grundlegende Affekt dabei ist Ekel, weniger Angst, meist eine Mischung von beiden. Dann treten die beiden Affekte in einer typischen Reihenfolge auf: Es besteht oft panische Angst vor der Möglichkeit einer Berührung. Erfolgt sie, dann tritt Ekel auf, der auch nachher noch anhält, bis er mit „einschlägigen“ Mitteln wie Waschen beseitigt ist.

Wir beschäftigen uns in diesem Beitrag mit einer Gruppe von Zwangspatienten, die sowohl in Bezug auf die Symptomatik als auch in ihrer Bereitschaft sich einer klassischen Therapie zu unterziehen, in der Literatur als besonders schwierig bis „untherapierbar“ gelten. Wir beschreiben einen neuen Therapieansatz und zeigen die Bedingungen auf, unter denen therapeutische Maßnahmen auch bei dieser Population erfolgreich angewendet werden können. Der Ansatz, der vor allem auf Expositionen begründet ist, zeigt eine Reihe von Hilfsmöglichkeiten auf, die diese Prozeduren für die besonders schwierige Population als tolerabel und hilfreich erscheinen lassen.

Eine Beschäftigung mit der Welt des Zwangs kann einem wie eine Reise an das andere Ende des Lebens erscheinen.