Skip to main content
main-content

Open Access 10.11.2021 | Zystische Fibrose | Originalien

Herausforderungen der Therapie thorakaler Schmerzen bei zystischer Fibrose (CF)

verfasst von: Dr. med. A. T. Hoffmann, Dr. med. S. Dillenhöfer, Prof. Dr. med. T. Lücke, Prof. Dr. med. C. Maier, Dr. med. F. Brinkmann

Erschienen in: Der Schmerz

Zusammenfassung

Hintergrund

Die zystische Fibrose (CF) ist eine multisystemische progrediente Stoffwechselerkrankung mit vorwiegend abdomineller und pulmonaler Beteiligung. Schmerzen sind für Betroffene ein weiteres komplexes und von den Behandlern unterschätztes Problem.

Methoden

Eine Literaturrecherche deutschsprachiger Leitlinien und englischsprachiger Studien zum Thema CF und Schmerzen wurde durchgeführt, zusätzlich die Beobachtungen zur Diagnostik und Therapie eines CF-Patienten mit progredienten thorakalen Schmerzen ausgewertet.

Ergebnisse

Die Recherche ergab, dass zur Diagnostik und Therapie thorakaler Schmerzen bei CF keine deutschsprachigen Leitlinien oder Konsenspapiere existieren. Die europäischen und amerikanischen Erhebungen zeigen aber die große Relevanz des Themas und postulieren einen Zusammenhang von Schmerzintensität mit einer erhöhten Mortalität. Sie enthalten jedoch keine Daten zur Effektivität der Schmerztherapie. Anhand dieser Daten und des Fallberichts eines jungen CF-Patienten mit stärksten Thoraxschmerzen bei pulmonalen Exazerbationen lassen sich die CF-spezifischen Herausforderungen der Schmerztherapie illustrieren. Neben den Schmerzen an sich sind auch Analgetika angesichts der multiplen Organdysfunktionen mit besonderen Risiken wie gastrointestinalen Blutungen, opioidinduzierter Atemdepression oder opioidinduzierter Obstipation verbunden.

Diskussion

Schmerztherapie bei Patienten mit zystischer Fibrose und Multiorganbeteiligung erfordert ein sorgfältiges Monitoring und interdisziplinäres Handeln. Empfehlungen zum Schmerzmanagement sollten in die deutschsprachigen CF-Leitlinien aufgenommen werden.
Hinweise
C. Maier und F. Brinkmann teilen sich die Letztautorenschaft.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen

Hintergrund

Die zystische Fibrose (CF) ist eine seltene genetische multisystemische Stoffwechselerkrankung. Aufgrund zäher Sekrete kommt es zu progredienten inflammatorischen Veränderungen an Pankreas und Lunge. Vor allem die pulmonalen Exazerbationen sind lebensbegrenzend und gehen oft mit ausgeprägten, mit Progredienz der Erkrankung zunehmenden thorakalen Schmerzen einher. Anhand eines exemplarischen Fallberichts sowie der aktuellen Literatur illustrieren wir die Komplexität der Multiorganerkrankung mit intermittierenden Schmerzexazerbationen gefolgt von Phasen der Schmerzfreiheit. Dies erfordert nicht nur eine individualisierte Schmerztherapie, sondern auch Kenntnis und Beachtung diverser krankheitsspezifischer Risiken.

Multisystemerkrankung zystische Fibrose

Die CF ist die häufigste autosomal-rezessiv vererbte multisystemische Stoffwechselkrankheit in Deutschland (Inzidenz 1:2500–3500; [28]). Mutationen im Cystic-fibrosis-transmembrane-conductance-regulator(CFTR)-Gen führen zu Funktionsstörungen des CFTR-Chloridionenkanals in der Zellmembran diverser exokriner Drüsen mit daraus resultierender Viskositätserhöhung der Sekrete. Dadurch kommt es zur konsekutiven Obstruktion und nachfolgenden Inflammation im Gastrointestinal- und Respirationstrakt (Tab. 1), deren Progression die Lebenserwartung auf derzeit ca. 55 Jahre begrenzt. Ab dem Kindesalter können rezidivierende pulmonale Exazerbationen zur Zunahme der pulmonalen Symptomatik (Dyspnoe, Husten, vermehrt zähes, schlecht mobilisierbares Sekret) sowie Müdigkeit und Gewichtsabnahme führen [23, 28]. Betroffene klagen über eine reduzierte Lebensqualität, sozialen Rückzug, verminderte Belastbarkeit und mit dem Alter zunehmend über Schmerzen [28]. Verursacht werden sie akut durch Pleuritiden, Pankreatitiden sowie das distale intestinale Obstruktionssyndrom (DIOS). Osteoporosebedingte Kyphosen oder Arthritiden können chronische Rücken- und Gelenkschmerzen generieren [23, 28]. Schmerzen sind somit Folge und zugleich Indikatoren der Progression der Erkrankung und verstärken die körperliche und seelische Belastung.
Tab. 1
CF-typische Manifestationen und Therapiekomplikationen [23, 26, 28]
CF-bedingte Organdysfunktionen und Komplikationen (Auszug)
Pathomechanismus
Symptomatische Behandlung
Häufigkeit
Pulmonale Exazerbation, Folgen: obstruktive und restriktive Ventilationsstörung, Bronchialwandverdickungen, Bronchiektasien, Atelektasen, Bullae
Sekretverlegung, Inflammation, gestörte mukoziliäre Clearance, Infektion/Keimbesiedlung mit Problemkeimen (z. B. Pseudomonas aeruginosa [PsA])
Inhalation mit Antibiotika, hypertoner Kochsalzlösung, Dornase alpha; Atemphysiotherapie, resistogrammgerechte i.v.-Antibiose
Ultima Ratio: Lungentransplantation
Kinder ab 10. LJ: 30 % PsA-positiv
Erw.: 80 % PsA-positiv
Allerg. bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)
Immunologisch-entzündliche Reaktion auf Aspergillus-fumigatus-Antigene, Kombination allerg. Reaktion Typ I und Typ III/IV
Repetitive systemische Steroidpulstherapie
2–15 %
Exokrine Pankreasinsuffizienz mit Maldigestion, Gedeihstörung und Vitaminmangel
Sekretverlegung, Pankreasatrophie/-fibrose
Pankreasenzymsubstitution, Vitaminsubstitution, hochkalorische Ernährung
85 %
Pankreatogener Diabetes mellitus
Pankreasfibrose mit endokriner/exokriner Insuffizienz
Orale Antidiabetika, Insulin
12–30 % der Jugendlichen und Erw.
Hepatopathie/Leberzirrhose mit Gefahr der portalen Hypertension, Ösophagusvarizen etc.
Sekretverlegung Gallengang, Gallensteine, Inflammation
Ursodeoxycholsäure, Varizensklerosierung/-ligaturen, Shuntoperationen, Lebertransplantation
Fokal biliäre Zirrhose: Kinder 20–50 %, Erw. bis zu 72 %
Multilobuläre Zirrhose: Kinder < 1 %, Erw. bis zu 24 %
Gastroösophagealer Reflux und Ösophagitis
Relaxation Ösophagussphinkter durch Lungenbeteiligung und Medikamente, Zwerchfellrelaxation durch Husten und Atemphysiotherapie
Protonenpumpeninhibitoren längerfristig
25 %
Mekoniumileus
Obstruktion im term. Ileum durch zähes Mekonium
Chirurg. Entlastung
10–20 % der Neugeborenen
Distales intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS)
Obstruktion im terminalen Ileum und proximalen Kolon durch eingedickten Darminhalt
Orale Gabe großer Mengen isoosmotischer Polyethylenglykollösungen, ggf. chirurg. Entlastung
15–20 Jahre: 5–7,5 %
20–25 Jahre: bis zu 35 %
Osteopenie/-porose mit Gefahr von Kyphosen und Frakturen
Vitamin-D- und Kalziummangel, Steroidtherapie, Inaktivität
Bisphosphonate, Vitamin-D- und Kalziumsubstitution
Arthritiden
Inflammation
NSAR, Steroide
2–8 % ab Jugendalter
Azoospermie/Fertilitätsstörung
Obliteration Ductus deferens
> 95 % der Männer
Salzverlustsyndrom
Hoher Salzgehalt im Schweiß, Fieber, Hitze
Orale oder i.v.-Zufuhr der fehlenden Salze
Sekundäre Nephropathie
Nephrokalzinose, medikamentös-toxisch, diabetesassoziiert, durch Lungenbeteiligung
Dosisreduktion/Absetzen des toxischen Agens, Optimierung Diabetesbehandlung, Dialyse
Selten
Depression
?
Antidepressiva
Häufig, bei Kindern eher Angststörungen
Die Therapie der CF war jahrzehntelang symptomatisch (Atemphysiotherapie, Inhalationen, Pankreasenzymsubstitution etc.). Seit Kurzem können für bestimmte Mutationen durch CFTR-Modulatoren pulmonale Exazerbationen reduziert und die Lungenfunktion stabilisiert werden [8]. Patienten mit anderen Mutationen können nur symptomatisch behandelt werden.

Methoden

Es wurde eine umfassende Literaturrecherche in der PubMed-Datenbank zu den Begriffen „cystic fibrosis“ AND „pain“ AND „adults“ OR „children“ AND „treatment“ OR „adverse events“ durchgeführt. Darüber hinaus wurden die deutschsprachigen Zystische Fibrose (CF)-Leitlinien (AWMF) nach Empfehlungen zu Schmerztherapie bei CF durchsucht. Und es wurden klinische Beobachtungen der erwünschten und unerwünschten Wirkungen der analgetischen Therapie eines jungen CF-Patienten mit thorakalen Schmerzen ausgewertet.

Ergebnisse

Literaturrecherche zu Schmerzen bei Zystischer Fibrose (CF) und ihrer Behandlung

Die Recherche ergab, dass in Deutschland zur Schmerztherapie bei CF weder Studien noch spezielle Leitlinien existieren. Diverse europäische und amerikanische Erhebungen der letzten zwanzig Jahren zeigen aber, dass Schmerzen ein häufiges und gravierendes Problem für die Betroffenen darstellen und oft inadäquat behandelt werden [23, 28]. Unserer Kenntnis nach gibt es auch international nur ein evidenzbasiertes Konsensuspapier einer Universität zur Behandlung von Schmerzen und Angststörungen bei Erwachsenen mit CF1 [20]. Es fehlen weltweit prospektive Studien zur Wirksamkeit und zu Gefahren einer Schmerztherapie bei dieser schweren Systemerkrankung.
Schmerzen bei der CF sind durch die erhöhte Inflammation mit vermehrter Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine bedingt [28]. Zudem ist es aber denkbar, dass die Fehlfunktion von CFTR-Chloridkanälen in nozizeptiven Neuronen zu einem verstärkten Schmerzempfinden beitragen könnte [31]. Die Lokalisation der Schmerzen bei der CF variiert interindividuell entsprechend dem Ausmaß der Organaffektion und der Krankheitsdauer (Tab. 2).
Tab. 2
Häufigkeit verschiedener Schmerzarten bei der CF. (Modifiziert nach Trandafir et al. [28])
Lokalisation
Kinder und Jugendliche [%]
Erwachsene [%]
Abdominelle/viszerale Schmerzen
42–100
19–50
Magenschmerzen
10
10–51
Thoraxschmerzen
10–38
9–72
Rückenschmerzen
6–16
19–70
Kopf- und Nackenschmerzen
13–42
6–64
Gelenkschmerzen
11–19
6–27
Muskuloskeletale Schmerzen
3–19
6–44
Während zunächst Abdominalschmerzen dominieren, treten bei Jugendlichen die Thoraxschmerzen mit zunehmender Häufigkeit von Exazerbationen in den Vordergrund. Zwei Studien zeigten einen Zusammenhang zwischen dem vermehrten Auftreten von Thoraxschmerzen und einem erhöhten Mortalitätsrisiko [14, 28]. Je schlechter die Lungenfunktion ist, desto häufiger treten starke Schmerzen auf [23, 28]. Ursächlich für Thoraxschmerzen können Myalgien sein, zumeist sind es jedoch viszerale Schmerzen im Rahmen von Exazerbationen durch Pleuritiden und Pneumonien. Diese werden in Einzelfällen verkompliziert durch Pneumothorax oder Rippenfrakturen [14, 23, 28].
Die Schmerzen sind meist intermittierend und in ihrer Frequenz bei Kindern und Erwachsenen vergleichbar, bei Letzteren chronifizieren sie häufiger. Auch unter der meist lebenslang notwendigen symptomatischen Therapie (insbesondere autogene Drainage und Atemphysiotherapie) sowie bei der Diagnostik (z. B. Spirometrie) treten starke Schmerzen auf [23]. Langfristig finden sich Depressionen, Angststörungen, sozialer Rückzug und eine reduzierte Lebensqualität [21, 23, 28].
Häufig beschrieben wird das geringe Problembewusstsein der Behandler für die Schmerzen und umgekehrt auch die selten aktive Thematisierung der Schmerzen durch die Patienten. Viele Patienten behandeln sich mit frei verkäuflichen Analgetika selbst. Neben Paracetamol (59 %) nehmen die Patienten nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR; 10 %), Acetylsalicylsäure (5 %) und Spasmolytika ein [23]. Opioide werden im Rahmen von Palliativbehandlungen bei Schmerzen und Dyspnoe zur Symptomkontrolle eingesetzt [10, 28, 32]. Gabapentin wird in den USA in 17 % der Erwachsenen-CF-Zentren verschrieben [32]. Viele Patienten versuchen sich auch in alternativen Strategien und Therapieansätzen [15, 28]. Eine einzige prospektive Pilotstudie zeigte eine Reduktion von Gelenkschmerzen und Angst durch regelmäßige Yogastunden [28]. Eine RCT zur Osteopathie fand einen nichtsignifikanten Rückgang von Thorax- und Rückenschmerzen [15].

Fallbericht

Wir berichten von einem jungen Erwachsenen (ca. 50 kg) mit genetisch gesicherter Zystischer Fibrose (CF) und zunehmenden Schmerzen im Rahmen der Progression seiner Grunderkrankung.
Im Kindesalter standen bei ihm abdominelle Probleme im Vordergrund: Neben einem einmalig aufgetretenen distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS) litt er an rezidivierenden Gastritiden mit zweimalig nachweisbarem Ulcus duodeni. Damals traten wellenartige gürtelförmig in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen (NRS 7–8/10) auf, die mit Metamizol und Butylscopolamin sowie unregelmäßig mit NSAR behandelt wurden. Ab diesem Alter fiel eine milde Hepatopathie auf.
Seit dem 12. Lebensjahr stieg die Zahl krankenhauspflichtiger pulmonaler Exazerbationen an, seit dem 18. Lebensjahr auf bis zu sechsmal jährlich. Neben vermehrtem Husten und verminderter Belastbarkeit klagte der Patient über zunehmende Dyspnoe. Die Lungenfunktion verschlechterte sich jetzt kontinuierlich, teilweise lag die Einsekundenkapazität (FEV1) unter 20 % (aktuell 45 %).
Es erfolgte stets eine resistogrammgerechte antibiotische Therapie, Atemphysio- und Inhalationstherapien. Bei zusätzlichem Asthma bronchiale erhielt er inhalative und im Intervall systemische Kortikosteroide.
Seit 2 Jahren klagte der Patient im Rahmen seiner Exazerbationen vermehrt nachts sowie beim Husten und bei Inspiration über linksseitige parasternale und paravertebrale als „brennend“ beschriebene, vermutlich überwiegend pleuritisch bedingte Thoraxschmerzen von hoher Intensität (NRS 7–8/10). Die Schmerzintensität war wechselhaft und trat auch bei der Atemphysiotherapie bzw. bei Durchführung einer Spirometrie auf. Ein Pneumothorax wurde stets ausgeschlossen. Im letzten Halbjahr traten pulmonale Exazerbationen mit stärksten Thoraxschmerzen (NRS 7–9/10) alle 2–4 Wochen auf. Die Schmerzintensität war wechselhaft, verstärkt bei Stress und durch Ängste und wurde gemildert bei Ablenkung. In der konkreten Akutsituation ergab sich unseres Ermessens keine Option für eine psychotherapeutische Intervention. Wie zuvor war er in den Wochen und Monaten zwischen den Episoden schmerzfrei. Zuletzt fanden sich in einer CT neben Bronchiektasen und narbigen Residuen zudem bei nachgewiesener Osteopenie unterschiedlich alte Rippenfrakturen (Abb. 1).
Seit ca. 2 Jahren mussten in Akutphasen intravenös appliziertes Metamizol und Paracetamol sowie Ibuprofen immer häufiger durch Piritramid ergänzt werden. Hierunter waren zwar die Schmerzen geringer (NRS 3–5/10), aber der Patient atmete flacher und konnte weniger Sputum mobilisieren. 2020 erfolgte ein Behandlungsversuch mit Gabapentin neben einer festen Analgesie mit Metamizol. Dieses wurde von dem Patienten als wirksam empfunden und daher mehrfach wiederholt. Zusätzlich erfolgten mehrfach manualmedizinische Behandlungen, die nur eine leichte Beschwerdelinderung erbrachten.
Im Herbst 2020 war die beschriebene, bislang in der Klinik übliche Kombinationstherapie nicht mehr ausreichend. Es wurde daraufhin, da in der Vergangenheit mehrfach bei CF-Patienten erfolgreich durchgeführt (s. unten), in Höhe Th7/8 ein Epiduralkatheter angelegt. Darüber wurden Ropivacain und Sufentanil appliziert. Dennoch klagte der Patient weiter über starke Schmerzen, sodass am ersten Tag parallel Piritramid injiziert wurde. Hierunter kam es zu nächtlichen Hypoxien (min. Sauerstoffsättigung 85 %) mit intermittierendem Sauerstoffbedarf von max. 3 l/min über einige Stunden. Am 2. Tag erfolgte eine Umstellung von Piritramid auf Buprenorphin sublingual. Danach traten keine Hypoxien mehr auf, obwohl er bis zum 4. Tag parallel Sufentanil epidural erhielt, danach 3 Tage nur Ropivacain (Liegedauer: 7 Tage).
Zusätzlich entwickelte er rasch eine zunehmende opioidinduzierte Obstipation (OIC) mit beginnendem Subileus und Gefahr eines distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS). Sie konnte durch Absetzen von Piritramid und mehrtägige Naloxegol- sowie Macrogolgabe gebessert werden.
Bei zwei weiteren stationären Aufenthalten gelang mit einer Infusion von Parecoxib sowie einer Epiduralanalgesie mit Sufentanil und Ropivacain eine ausreichende Schmerzkontrolle ohne parallele Gabe systemischer Opioide. Dennoch traten erneut nächtliche Hypoxien auf, die erst nach Absetzen des Sufentanils verschwanden. Nach den Entlassungen beendete er bei Schmerzfreiheit die analgetische Therapie jeweils vollständig.

Diskussion

Unsere selbstkritisch intendierte Fallstudie und die Literaturübersicht unterstreichen die Notwendigkeit eines schmerztherapeutischen Konzepts. Sie illustrieren aber auch die Schwierigkeiten bei der Umsetzung. Das Übersehen bestimmter Neben- und Wechselwirkungen der Analgetika kann den Teufelskreis von Schmerz und Hypoxie noch verstärken (Abb. 2). Das Für und Wider der wichtigsten Analgetika fokussiert auf die Therapie des akuten Thoraxschmerzes soll im Folgenden diskutiert werden.
Paracetamol (PCM) sowie Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und in Deutschland (D) auch Metamizol werden von den meisten Patienten mit Thoraxschmerzen, wie auch im Fallbericht beschrieben, als Basismedikation verwendet [23].
Aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung ist der Einsatz von NSAR rational begründbar. Allerdings sind NSAR bei Dauergebrauch und in Kombination mit anderen in der CF-Therapie erforderlichen Medikamenten (z. B. Aminoglykosiden) potenziell nephrotoxisch [26]. Das Ulkusrisiko ist bei CF zusätzlich durch eine Hyperazidität erhöht [19]. NSAR erhöhen das Risiko für GI-Ulzera und obere GI-Blutungen noch einmal deutlich [7]. Auch unser Patient hatte seit seinem 10. Lebensjahr mehrfach Gastritiden und Ulzera, die rückblickend eventuell durch Ibuprofen unterhalten waren und sich unter Protonenpumpeninhibitorengabe besserten. Aufgrund der geringeren GI-Nebenwirkungsrate bei gleicher Wirksamkeit wären Coxibe eine Alternative, wenn auch, wie viele der hier genannten Substanzen, bei Kindern nicht zugelassen [2]. Erste positive Erfahrungen in dem hier vorgestellten Fall mit intravenösem Parecoxib waren ermutigend. Sofern möglich, sollten NSAR, trotz einiger theoretischer Vorteile bzgl. Inflammation und Lungenfunktion [28], zurückhaltend eingesetzt werden, eine Dauereinnahme ist bei der CF kontraindiziert.
Aber auch PCM, ein nur schwach wirksames Analgetikum [17], ist keineswegs nebenwirkungsfrei. Aufgrund von Dosierungsfehlern, akzidenteller Einnahme im Säuglings- und Kleinkindalter sowie Einnahme in suizidaler Absicht ist eine Paracetamolintoxikation die häufigste medikamentöse Ursache eines akuten Leberversagens [17]. Angesichts der Häufigkeit von Hepatopathien bei CF (Tab. 1) muss PCM kritisch gesehen und die Wirksamkeit immer durch Auslassversuche überprüft werden [17]. Wir sahen in diesem Fall in der Exazerbation erhöhte Transaminasen, die sich nach Therapieende stets spontan rückläufig zeigten. Ein Zusammenhang mit der PCM- oder NSAR-Gabe ist nicht auszuschließen.
Das ebenfalls häufig auch bei Kindern in D eingesetzte Metamizol hat im Vergleich ein geringeres gastrointestinales, renales und vermutlich auch hepatisches Risiko [16]. Im vorliegenden Fall wurde es i.v. und oral mit guter Wirksamkeit ohne Komplikationen eingesetzt. Relevante Risiken sind lebensbedrohliche allergische Reaktionen und bei rascher i.v.-Injektion eine Hypotension [1]. Die durch Antikörperbildung ausgelöste Agranulozytose ist selten, kann aber auch bei wiederholter Gabe erstmals ausgelöst werden. Sie ist bei rechtzeitigem Absetzen fast immer reversibel, weshalb präventiv immer eine Blutbildkontrolle zu Beginn und 7 Tage später erfolgen sollte [24].
Gabapentin, das auch unser Patient als wirksam beschrieb, wird in den USA durch fast 20 % der CF-Behandler im Erwachsenenbereich eingesetzt [32]. Gabapentinoide sind eigentlich nur bei neuropathischen Schmerzen wirksam [12]. Bei nozizeptiven Schmerzen anderer Ursache sind sie weitgehend wirkungslos [18]. Sie reduzieren zudem weder den Opioidbedarf noch die Rate opioidassoziierter Nebenwirkungen, im Gegenteil, die Frequenz respiratorischer Komplikation nimmt bei kombiniertem Einsatz zu [5, 18]. Sie können daher nur in Einzelfällen empfohlen werden.
Bei zunehmender Progression der Erkrankung sind, wie auch aus dem Fallbericht ersichtlich, Opioide meist unvermeidlich, in der Palliativphase fast immer geboten [23, 28, 32]. Opioide sollten, wie auch in unserem Falle, so lange wie möglich nur zur Akuttherapie zum Einsatz kommen. Andernfalls sollte auch bei CF-Patienten den Empfehlungen zum Langzeiteinsatz von Opioiden (LONTS 2020) gefolgt werden. Ein Stufenkonzept zum Einsatz von Opioiden, wie es zum Beispiel durch die DGVS für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erarbeitet wurde [27], wäre auch für die Behandlung von Schmerzen bei CF sinnvoll.
Bei unstrittiger analgetischer Effektivität sind vor allem die Dosisfindung und die Wahl des Opioids bei der CF aus zwei Gründen von herausragender Bedeutung.
Das erste Problem ist eine opioidinduzierte Obstipation (OIC), welche bei der CF, wie oben beschrieben, leicht zu einem DIOS bzw. Subileus führen kann (Tab. 1; [28]). Das Risiko ist dosisabhängig und nimmt im Verlauf einer Opioidtherapie aufgrund der fehlenden Toleranzentwicklung zu. Reine µ‑Agonisten wie Morphin (und vermutlich Piritramid) haben ein höheres Risiko als Tapentadol oder Buprenorphin [29]. Eine Prävention mit Laxanzien wie Macrogol sollte immer erfolgen. Bei manifester OIC und nicht praktikabler Dosisreduktion sind „peripherally acting my-opioid receptor antagonists“ (PAMORA) wie Naloxegol wegen ihres kausalen Angriffspunkts indiziert [29]. Auch im vorliegenden Fall verschwanden alle OIC-Symptome unter mehrtägiger Naloxegoltherapie und dem Wechsel auf Buprenorphin in verminderter Opioidtagesdosis.
Das zweite, noch gravierendere Problem jeder Opioidtherapie bei der CF ist das erhöhte Risiko einer Atemdepression, die dosisabhängig bis zum Atemstillstand reichen kann [30]. Opioide in höherer Dosis begünstigen vor allem nächtliche zentrale Hypo- und Apnoen, die vermutlich die erhöhte Mortalität einer chronischen Opioidtherapie auch in Deutschland erklären [13, 22]. Bei CF korreliert die Intensität der Schmerzen und damit auch der Bedarf an Opioiden mit der Verschlechterung der pulmonalen Funktion (Abb. 2), d. h. mit konsekutiver Abnahme der Atemvolumina und des Hustenstoßes sowie mit intermittierenden Hypoxien [28]. Bereits jede Vorgeschichte mit Hypoxien erhöht die respiratorische Sensitivität für Opioide [3]. Auch hier haben Tapentadol und Buprenorphin das geringere Risiko. Letzteres hat bei Erwachsenen das größte therapeutische Fenster [9, 31]. Im hier vorgestellten Fall traten bei guter analgetischer Wirkung der relativ niedrigen Buprenorphindosen keine Hypoxien mehr auf.
Ein weiteres Problem könnten die allerdings kontrovers diskutierten proinflammatorischen Opioideffekte sein. Epidemiologische US-Studien mit chronisch Kranken und postoperativen Patienten zeigen, dass unter Opioiden generell das Risiko für Pneumonien und Pneumokokkeninfektionen erhöht war [11, 25]. Hierfür könnten natürlich auch die nächtlichen Hypoxien bedeutsam sein. Daher sollten, außer in der Endphase der Erkrankung, Opioide bei der CF äußerst zurückhaltend und möglichst nie zur Dauertherapie verwendet werden.
Fallberichte seit Mitte der 1990er zeigen, dass interventionelle Verfahren im Falle stärkster Schmerzen hilfreich sein können [6]. Periphere Verfahren wie Interkostalblockaden oder intrapleurale Injektionen von Lokalanästhetika hätten angesichts des Infektionsrisikos thorakaler Katheter vermutlich Vorteile und wären rückwirkend gesehen vermutlich auch hier risikoärmer gewesen [4, 6]. Aktuelle Empfehlungen hierzu waren auch im anästhesiologischen Schrifttum nicht ersichtlich. Hier besteht u. E. aber dringend Handlungsbedarf, wie der Fallbericht unterstreicht: Die epidurale Opioidgabe führte, begünstigt leider durch fehlende Abstimmung aller Beteiligten, zu erheblichen Hypoxien, die zunächst durch die gleichzeitige systemische Piritramidgabe erklärbar waren, später aber auch bei alleiniger epiduraler Gabe auftraten. Wir empfehlen daher einen Verzicht auf epidurale Opioide, da bei enteraler Gabe z. B. von Buprenorphin evtl. atemdepressive Effekte sofort erkennbar sind und durch sorgfältige Dosistitration vermutlich hätten vermieden werden können.

Fazit für die Praxis

Schmerzen sind ein relevantes, aber nicht ausreichend berücksichtigtes Problem für Patienten mit Zystischer Fibrose (CF) aller Altersgruppen. Schmerzen erschweren die Therapie und gefährden so die Patienten. Eine falsch gewählte oder unzureichend überwachte Schmerztherapie ist mit erheblichen Risiken verbunden. Zur Integration der Schmerztherapie in die CF-Leitlinien ist ein Stufenkonzept erforderlich. Als nächster Schritt muss die Versorgungssituation auch in Deutschland erfasst werden, um dann gezielt Versorgungslücken zu erkennen, mittels geeigneter Studien zu beseitigen und ein Therapiekonzept zu erarbeiten. Hierzu ist eine bessere Zusammenarbeit von Pädiatern, Pneumologen und Schmerzmedizinern erforderlich.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A.T. Hoffmann, S. Dillenhöfer, T. Lücke, C. Maier und F. Brinkmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

Unsere Produktempfehlungen

e.Med Interdisziplinär

Kombi-Abonnement

Für Ihren Erfolg in Klinik und Praxis - Die beste Hilfe in Ihrem Arbeitsalltag

Mit e.Med Interdisziplinär erhalten Sie Zugang zu allen CME-Fortbildungen und Fachzeitschriften auf SpringerMedizin.de.

e.Dent - Ihr Online-Abo der Zahnmedizin

Online-Abonnement

Mit e.Dent erhalten Sie Zugang zu allen zahnmedizinischen Fortbildungen und unseren zahnmedizinischen und ausgesuchten medizinischen Zeitschriften.

e.Med AINS

Kombi-Abonnement

Mit e.Med AINS erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen des Fachgebietes AINS, den Premium-Inhalten der AINS-Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten AINS-Zeitschrift Ihrer Wahl.

Weitere Produktempfehlungen anzeigen
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Blanca-López N, Cornejo-García JA, Pérez-Alzate D, Pérez-Sánchez N, Plaza-Serón MC, Doña I, Torres MJ, Canto G, Kidon M, Perkins JR, Blanca M (2015) Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children and adolescents: selective reactions. J Investig Allergol Clin Immunol 25:385–395 PubMed Blanca-López N, Cornejo-García JA, Pérez-Alzate D, Pérez-Sánchez N, Plaza-Serón MC, Doña I, Torres MJ, Canto G, Kidon M, Perkins JR, Blanca M (2015) Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children and adolescents: selective reactions. J Investig Allergol Clin Immunol 25:385–395 PubMed
2.
Zurück zum Zitat Bolten WW, Krüger K, Reiter-Niesert S, Stichtenoth DO, Kommission Pharmakotherapie der DGRh (2016) DGRh-Empfehlungen zur Implementierung aktueller Sicherheitsaspekte in die NSAR-Therapie muskuloskelettaler Schmerzen. Z Rheumatol 75(1):103–116 CrossRef Bolten WW, Krüger K, Reiter-Niesert S, Stichtenoth DO, Kommission Pharmakotherapie der DGRh (2016) DGRh-Empfehlungen zur Implementierung aktueller Sicherheitsaspekte in die NSAR-Therapie muskuloskelettaler Schmerzen. Z Rheumatol 75(1):103–116 CrossRef
3.
Zurück zum Zitat Brown KA, Laferrière A, Lakheeram I, Moss IR (2006) Recurrent hypoxemia in children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates. Anesthesiology 105(4):665–669 CrossRef Brown KA, Laferrière A, Lakheeram I, Moss IR (2006) Recurrent hypoxemia in children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates. Anesthesiology 105(4):665–669 CrossRef
4.
Zurück zum Zitat Bruce DL, Gerken MV, Lyon GD (1987) Postcholecystectomy pain relief by intrapleural bupivacaine in patients with cystic fibrosis. Anesth Analg 66(11):1187–1189 CrossRef Bruce DL, Gerken MV, Lyon GD (1987) Postcholecystectomy pain relief by intrapleural bupivacaine in patients with cystic fibrosis. Anesth Analg 66(11):1187–1189 CrossRef
5.
Zurück zum Zitat Bykov K, Bateman BT, Franklin JM, Vine SM, Patorno E (2020) Association of gabapentinoids with the risk of opioid-related adverse events in surgical patients in the United States. JAMA Netw Open 3(12):e2031647 CrossRef Bykov K, Bateman BT, Franklin JM, Vine SM, Patorno E (2020) Association of gabapentinoids with the risk of opioid-related adverse events in surgical patients in the United States. JAMA Netw Open 3(12):e2031647 CrossRef
6.
Zurück zum Zitat Cain JC, Lish MC, Passannante AN (1994) Epidural fentanyl in a cystic fibrosis patient with pleuritic chest pain. Anesth Analg 78(4):793–794 CrossRef Cain JC, Lish MC, Passannante AN (1994) Epidural fentanyl in a cystic fibrosis patient with pleuritic chest pain. Anesth Analg 78(4):793–794 CrossRef
7.
Zurück zum Zitat Cardile S, Martinelli M, Barabino A, Gandullia P, Oliva S, Di Nardo G, Dall’Oglio L, Rea F, de’Angelis GL, Bizzarri B, Guariso G, Masci E, Staiano A, Miele E, Romano C (2016) Italian survey on non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding in children. World J Gastroenterol 22(5):1877–1883 CrossRef Cardile S, Martinelli M, Barabino A, Gandullia P, Oliva S, Di Nardo G, Dall’Oglio L, Rea F, de’Angelis GL, Bizzarri B, Guariso G, Masci E, Staiano A, Miele E, Romano C (2016) Italian survey on non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding in children. World J Gastroenterol 22(5):1877–1883 CrossRef
8.
Zurück zum Zitat Clancy JP, Cotton CU, Donaldson SH, Solomon GM, VanDevanter DR, Boyle MP et al (2019) CFTR modulator theratyping: current status, gaps and future directions. J Cyst Fibros 18(1):22–34 CrossRef Clancy JP, Cotton CU, Donaldson SH, Solomon GM, VanDevanter DR, Boyle MP et al (2019) CFTR modulator theratyping: current status, gaps and future directions. J Cyst Fibros 18(1):22–34 CrossRef
10.
Zurück zum Zitat Dhingra L, Walker P, Berdella M, Plachta A, Chen J, Fresenius A, Balzano J, Barrett M, Bookbinder M, Wilder K, Glajchen M, Langfelder-Schwind E, Portenoy RK (2020) Addressing the burden of illness in adults with cystic fibrosis with screening and triage: an early intervention model of palliative care. J Cyst Fibros 19(2):262–270 CrossRef Dhingra L, Walker P, Berdella M, Plachta A, Chen J, Fresenius A, Balzano J, Barrett M, Bookbinder M, Wilder K, Glajchen M, Langfelder-Schwind E, Portenoy RK (2020) Addressing the burden of illness in adults with cystic fibrosis with screening and triage: an early intervention model of palliative care. J Cyst Fibros 19(2):262–270 CrossRef
11.
Zurück zum Zitat Eisenstein TK (2019) The role of opioid receptors in immune system function. Front Immunol 10:2904 CrossRef Eisenstein TK (2019) The role of opioid receptors in immune system function. Front Immunol 10:2904 CrossRef
12.
Zurück zum Zitat Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Kamerman PR, Lund K, Moore A, Raja SN, Rice AS, Rowbotham M, Sena E, Siddall P, Smith BH, Wallace M (2015) Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14:162–173 CrossRef Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Kamerman PR, Lund K, Moore A, Raja SN, Rice AS, Rowbotham M, Sena E, Siddall P, Smith BH, Wallace M (2015) Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14:162–173 CrossRef
13.
Zurück zum Zitat Häuser W, Schubert T, Vogelmann T, Maier C, Fitzcharles MA, Tölle T (2020) All-cause mortality in patients with long-term opioid therapy compared with non-opioid analgesics for chronic non-cancer pain: a database study. BMC Med 18:162 CrossRef Häuser W, Schubert T, Vogelmann T, Maier C, Fitzcharles MA, Tölle T (2020) All-cause mortality in patients with long-term opioid therapy compared with non-opioid analgesics for chronic non-cancer pain: a database study. BMC Med 18:162 CrossRef
14.
Zurück zum Zitat Havermans T, Colpaert K, De Boeck K, Dupont L, Abbott J (2013) Pain in CF: review of the literature. J Cyst Fibros 12(5):423–430 CrossRef Havermans T, Colpaert K, De Boeck K, Dupont L, Abbott J (2013) Pain in CF: review of the literature. J Cyst Fibros 12(5):423–430 CrossRef
15.
Zurück zum Zitat Hubert D, Soubeiran L, Gourmelon F, Grenet D, Serreau R, Perrodeau E, Zegarra-Parodi R, Boutron I (2014) Impact of osteopathic treatment on pain in adult patients with cystic fibrosis—a pilot randomized controlled study. PLoS ONE 9(7):e102465 CrossRef Hubert D, Soubeiran L, Gourmelon F, Grenet D, Serreau R, Perrodeau E, Zegarra-Parodi R, Boutron I (2014) Impact of osteopathic treatment on pain in adult patients with cystic fibrosis—a pilot randomized controlled study. PLoS ONE 9(7):e102465 CrossRef
16.
Zurück zum Zitat Kötter T, da Costa BR, Fässler M, Blozik E, Linde K, Jüni P, Reichenbach S, Scherer M (2015) Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 10(4):e122918 CrossRef Kötter T, da Costa BR, Fässler M, Blozik E, Linde K, Jüni P, Reichenbach S, Scherer M (2015) Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 10(4):e122918 CrossRef
17.
Zurück zum Zitat Maier C, Kindler D, Diener HC, Mainka T, Gerwig M, Bingel U (2017) Medikamentöse Schmerztherapie. In: Maier C, Diener HC, Bingel U (Hrsg) Schmerzmedizin, 5. Aufl. Urban & Fischer, München, S 398–483 Maier C, Kindler D, Diener HC, Mainka T, Gerwig M, Bingel U (2017) Medikamentöse Schmerztherapie. In: Maier C, Diener HC, Bingel U (Hrsg) Schmerzmedizin, 5. Aufl. Urban & Fischer, München, S 398–483
18.
Zurück zum Zitat Mathieson S, Lin CWC, Underwood M, Eldabe S (2020) Pregabalin and gabapentin for pain. BMJ 369:m1315 CrossRef Mathieson S, Lin CWC, Underwood M, Eldabe S (2020) Pregabalin and gabapentin for pain. BMJ 369:m1315 CrossRef
19.
Zurück zum Zitat Ng SM, Moore HS (2016) Drug therapies for reducing gastric acidity in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 8:CD3424 Ng SM, Moore HS (2016) Drug therapies for reducing gastric acidity in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 8:CD3424
21.
Zurück zum Zitat Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J (2014) Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 48(4):488–493 CrossRef Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J (2014) Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 48(4):488–493 CrossRef
22.
Zurück zum Zitat Schwarzer A, Aichinger-Hinterhofer M, Vollert J, Maier C, Walther J (2015) Sleep-disordered breathing decreases after opioid withdrawal: results of a prospective controlled trial. Pain 156(11):2167–2174 CrossRef Schwarzer A, Aichinger-Hinterhofer M, Vollert J, Maier C, Walther J (2015) Sleep-disordered breathing decreases after opioid withdrawal: results of a prospective controlled trial. Pain 156(11):2167–2174 CrossRef
23.
Zurück zum Zitat Sermet-Gaudelus I, De Villartay P, de Dreuzy P, Clairicia M, Vrielynck S, Canoui P, Kirszenbaum M, Singh-Mali I, Agrario L, Salort M, Charron B, Dusser D, Lenoir G, Hubert D (2009) Pain in children and adults with cystic fibrosis: a comparative study. J Pain Symptom Manage 38(2):281–290 CrossRef Sermet-Gaudelus I, De Villartay P, de Dreuzy P, Clairicia M, Vrielynck S, Canoui P, Kirszenbaum M, Singh-Mali I, Agrario L, Salort M, Charron B, Dusser D, Lenoir G, Hubert D (2009) Pain in children and adults with cystic fibrosis: a comparative study. J Pain Symptom Manage 38(2):281–290 CrossRef
25.
Zurück zum Zitat Steffens C, Sung M, Bastian LA, Edelman EJ, Brackett A, Gunderson CG (2020) The association between prescribed opioid receipt and community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 35(11):3315–3322 CrossRef Steffens C, Sung M, Bastian LA, Edelman EJ, Brackett A, Gunderson CG (2020) The association between prescribed opioid receipt and community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 35(11):3315–3322 CrossRef
26.
Zurück zum Zitat Stephens SE, Rigden SP (2002) Cystic fibrosis and renal disease. Paediatr Respir Rev 3(2):135–138 CrossRef Stephens SE, Rigden SP (2002) Cystic fibrosis and renal disease. Paediatr Respir Rev 3(2):135–138 CrossRef
27.
Zurück zum Zitat Sturm A, Atreya R, Bettenworth D et al (2021) Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). AWMF-Registernummer: 021–004 Sturm A, Atreya R, Bettenworth D et al (2021) Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). AWMF-Registernummer: 021–004
28.
Zurück zum Zitat Trandafir LM, Leon MM, Frasinariu O, Baciu G, Dodi G, Cojocaru E (2019) Current practices and potential nanotechnology perspectives for pain related to cystic fibrosis. J Clin Med 8(7):1023 CrossRef Trandafir LM, Leon MM, Frasinariu O, Baciu G, Dodi G, Cojocaru E (2019) Current practices and potential nanotechnology perspectives for pain related to cystic fibrosis. J Clin Med 8(7):1023 CrossRef
29.
Zurück zum Zitat Vijayvargiya P, Camilleri M, Vijayvargiya P, Erwin P, Murad MH (2020) Systematic review with meta-analysis: efficacy and safety of treatments for opioid-induced constipation. Aliment Pharmacol Ther 52(1):37–53 CrossRef Vijayvargiya P, Camilleri M, Vijayvargiya P, Erwin P, Murad MH (2020) Systematic review with meta-analysis: efficacy and safety of treatments for opioid-induced constipation. Aliment Pharmacol Ther 52(1):37–53 CrossRef
30.
Zurück zum Zitat Webster LR, Karan S (2020) The physiology and maintenance of respiration: a narrative review. Pain Ther 9(2):467–486 CrossRef Webster LR, Karan S (2020) The physiology and maintenance of respiration: a narrative review. Pain Ther 9(2):467–486 CrossRef
31.
Zurück zum Zitat Wilke BU, Kummer KK, Leitner MG, Kress M (2020) Chloride—the underrated ion in nociceptors. Front Neurosci 14:287 CrossRef Wilke BU, Kummer KK, Leitner MG, Kress M (2020) Chloride—the underrated ion in nociceptors. Front Neurosci 14:287 CrossRef
32.
Zurück zum Zitat Yaoli Y, Trina H, Zubin M, Anita L, Catherine D, Andrew TB (2021) Attitudes of pain and opioids prescription practices in U.S. cystic fibrosis centers. J Cyst Fibros 20(1):127–132 CrossRef Yaoli Y, Trina H, Zubin M, Anita L, Catherine D, Andrew TB (2021) Attitudes of pain and opioids prescription practices in U.S. cystic fibrosis centers. J Cyst Fibros 20(1):127–132 CrossRef
Metadaten
Titel
Herausforderungen der Therapie thorakaler Schmerzen bei zystischer Fibrose (CF)
verfasst von
Dr. med. A. T. Hoffmann
Dr. med. S. Dillenhöfer
Prof. Dr. med. T. Lücke
Prof. Dr. med. C. Maier
Dr. med. F. Brinkmann
Publikationsdatum
10.11.2021
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Der Schmerz
Print ISSN: 0932-433X
Elektronische ISSN: 1432-2129
DOI
https://doi.org/10.1007/s00482-021-00603-z

Meistgelesene Bücher aus der Schmerztherapie

  • 2019 | Buch

    Praktische Schmerzmedizin

    Interdisziplinäre Diagnostik - Multimodale Therapie

    Der Weg vom Symptom zur Diagnose ist in der Schmerztherapie eine entscheidende Phase in der Behandlung des Patienten. Alle Ärzte und andere Therapeuten in der Schmerzmedizin, die Patienten mit chronischen Schmerzen behandeln, finden in der 4.

  • 2015 | Buch

    Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen

    Eine adäquate Therapie von Schmerzen bei Kindern, egal welchen Alters, stellt die beste Prävention von chronischen Schmerzen dar. Lesen Sie in dem Standardwerk zum Thema nach, wie Sie gezielt die Therapie gestalten können!

  • 2020 | Buch

    Repetitorium Schmerztherapie

    Zur Vorbereitung auf die Prüfung Spezielle Schmerztherapie

    Das vorliegende Werk vermittelt in knapper und verständlicher Form, ergänzt durch viele Tabellen und Schemata, die Grundlagen und Besonderheiten der speziellen Schmerztherapie – unter Berücksichtigung der aktuell gültigen Leitlinien für Diagnose …

  • 2012 | Buch

    Migräne

    Diagnostik – Therapie – Prävention

    Das erste umfassende Werk zum Thema Migräne, das Ärzten, die Migränepatienten betreuen, hilft, Migräne besser zu verstehen, individuelle Therapiekonzepte und wirksame Präventionsstrategien zu erstellen und damit eine zeitgemäße Versorgung von Migräneerkrankungen ermöglicht.