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Publiziert am: 27.04.2024

Hypertrophe Kardiomyopathie

Verfasst von: Monica Patten

Die familiäre hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine genetische Erkrankung des sarkomeren Apparats mit meist autosomal-dominantem Erbgang und ist in der Regel durch eine asymmetrische Hypertrophie des linken Ventrikels gekennzeichnet. Die HCM kann insbesondere bei Patient:innen ohne Ausflusstraktobstruktion asymptomatisch und somit unbemerkt verlaufen. Liegt allerdings eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes vor, treten häufig belastungsinduzierte Beschwerden wie Dyspnoe, pektanginöse Beschwerden, Schwindel oder/und Synkopen auf. Das individuelle Risiko für den plötzlichen Herztod aufgrund ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ist von der klinischen Symptomatik unabhängig, weshalb bei allen Patient:innen eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods erfolgen und anhand bestimmter Indikatoren die Indikation zur primärprophylaktischen Implantation eines Defibrillators überprüft werden sollte. Die Diagnose einer HCM wird in der Regel durch die transthorakale Echokardiografie gestellt. Für die Therapie symptomatischer Patient:innen kommen Betablocker und Kalziumantagonisten sowie zur Behandlung der Ausflusstraktobstruktion die medikamentöse Therapie mit Myosininhibitoren, sowie operative (transaortale subvalvuläre Myektomie nach Morrow) oder interventionelle Verfahren (transkoronare Ablation der Septumhypertrophie) infrage.

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Definition
Pathophysiologie
Epidemiologie
Klinik
Diagnostik
Differenzialdiagnostik
Therapie
Verlauf und Prognose
Angehörigenscreening und genetische Diagnostik

Definition

Von einer hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) spricht man, wenn die linksventrikuläre Wanddicke mindestens 15 mm beträgt und hämodynamische Ursachen für eine Hypertrophie, wie eine Aortenklappenstenose oder eine hypertensive Herzerkrankung, ausgeschlossen werden können.

Die HCM basiert zu 40–60 % auf einer Mutation von Genen, die für sarkomere oder den sarkomeren Apparat regulierende Proteine kodieren. In 10–15 % der Fälle liegen kardiale Speichererkrankungen sowie neuromuskuläre oder syndromale Erkrankungen vor, die differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen, da hierfür z. T. spezifische Therapieoptionen bestehen. In weiteren 25–30 % der Fälle ist die Ursache ungeklärt (s. Abb. 1).

Die sarkomere HCM ist eine genetische Erkrankung des sarkomeren Apparats mit autosomal-dominantem Erbgang und ist in der Regel durch eine asymmetrische Hypertrophie des linken Ventrikels (seltener des rechten Ventrikels) gekennzeichnet. Die Erkrankung wurde 1958 erstmals als eigenständige Entität beschrieben und wird in eine obstruktive (HOCM) und eine nichtobstruktive Form (HNCM) unterteilt. Bei der HOCM liegt charakteristischerweise eine Verdickung des subaortalen Septums vor, die systolisch zu einer Verengung des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) führt. Eine latente Obstruktion liegt vor, wenn der Gradient im LVOT nur bei körperlicher Belastung signifikant ansteigt.

Pathophysiologie

Bei der sarkomeren HCM zeigt sich histologisch charakteristischerweise eine ungeordnete Struktur einzelner Muskelfasern (sog. Disarray) sowie eine vermehrte Fibrosierung des Myokards.

Bei zunehmender Muskelmasse entwickelt sich im Verlauf eine relative Ischämie des Myokards. Ein Absterben der Muskelzellen und eine zunehmende Fibrosierung (Remodeling) sind die Folge. Solche fibrotischen Umbauzonen weisen häufig veränderte elektrische Eigenschaften auf. Somit können insbesondere ventrikuläre Herzrhythmusstörungen entstehen, die für das gehäufte Auftreten des plötzlichen Herztods bei der HCM verantwortlich sind.

Etwa ein Viertel der Patient:innen mit HCM entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Obstruktion im LVOT, die bereits in Ruhe nachweisbar ist. Eine weitere Gruppe von Patient:innen weisen nur unter körperlicher Belastung eine Obstruktion auf, diese lässt sich vorzugsweise mit Hilfe von Provokationstests (Valsalva oder Stresstest) nachweisen. Dabei kommt es aufgrund einer Hypertrophie des basalen Septums zu einer systolischen Verengung des LVOT (funktionelle Aortenstenose), sodass nicht mehr genügend oxygeniertes Blut in die Aorta gelangt und abhängige Organe nur noch unzureichend mit Sauerstoff versorgt werden können. Aufgrund des auf das anteriore Mitralsegel geleiteten Blutflusses in der Systole entsteht das charakteristische Phänomen des „systolic anterior movement“ (SAM) der Mitralklappe, das die LVOT-Obstruktion verstärkt und in der Regel von einer Mitralinsuffizienz begleitet wird. Häufig besteht zudem eine Mitralklappenanomalie mit Fehlinsertion des anterioren Mitralsegels bzw. einer Verdickung der Papillarmuskeln, was die systolische Okklusion des LVOT zusätzlich begünstigt.

In vielen Fällen lässt sich jedoch keine Behinderung des Blutflusses nachweisen (HNCM), da die Hypertrophie entweder nicht so stark ausgeprägt oder vorrangig in anderen Abschnitten des Herzens lokalisiert ist. Eine isolierte, apikal betonte, hypertrophe Kardiomyopathie wird v. a. im asiatischen Raum gehäuft beobachtet.

Die systolische Pumpfunktion des linken Ventrikels bleibt in der Regel lange erhalten. Häufig ist sogar eine Hyperkontraktilität nachweisbar, die auf einer pathologisch erhöhten Ausbildung von Myosin-Aktin-Brücken beruht. Infolgedessen zeigen sich bereits frühzeitig eine verminderte Relaxation und eine gestörte Compliance des Herzmuskels, die sich als Herzinsuffzienz mit erhaltener Pumpfunktion manifestieren können (HFpEF). Erst im Endstadium der Erkrankung kann die HCM in eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) übergehen und ggf. auch eine Indikation zur Herztransplantation darstellen.

Epidemiologie

Die HCM ist die häufigste genetisch bedingte Herzmuskelerkrankung mit einer Prävalenz von 1:500–1:200 in der Gesamtbevölkerung (Maron et al. 2022) und darüber hinaus die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods bei Jugendlichen, insbesondere bei jungen Sportlern. Bislang wurden über 2000 verschiedene Mutationen in Genen des sarkolemmalen Apparats identifiziert. Dabei liegen die meisten bislang bekannten Mutationen (70–80 %) mit absteigender Häufigkeit auf den Genen für Myosin-Binding Protein C (MYBPC3), Myosin Heavy Chain (MYH7), Troponin T (TNNT2), Troponin I (TNNI3), α-Tropomyosin (TPM1) und Myosin Light Chain (MYL3), wie in Abb. 1 dargestellt. Zur Ausbildung eines Phänotyps reicht ein krankes Allel aus (Heterozygotie). In ca. 5 % der Fälle liegt ein homozygoter Gendefekt vor mit meist schwerem klinischen Verlauf.

Die HCM ist durch eine inkomplette Penetranz und eine sehr variable Expressivität gekennzeichnet (Christiaans et al. 2011). Dies erklärt die sehr unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen bei HCM-Patient:innen. Bei Vorliegen derselben Mutation innerhalb einer Familie können sowohl asymptomatische Verlaufsformen mit normaler Lebenserwartung als auch schwere Verläufe mit ausgeprägter klinischer Symptomatik oder frühem plötzlichen Herztod auftreten. Eine eindeutige Genotyp-Phänotyp-Korrelation konnte bislang nicht belegt werden. Allerdings scheint das Vorliegen bestimmter Genpolymorphismen in der Modulation des Phänotyps eine wichtige Rolle zu spielen.

Klinik

Ein großer Teil der Patient:innen mit HCM bleibt lebenslang asymptomatisch und hat eine normale Lebenserwartung. Treten allerdings Beschwerden auf, ist die klinische Ausprägung sehr unterschiedlich (Chung et al. 2003). Typische Beschwerden sind eine belastungsabhängige Dyspnoe, Leistungsschwäche sowie therapierefraktäre pektanginöse Beschwerden. Zudem können belastungsinduzierte Schwindelzustände und Synkopen auftreten, die sowohl durch eine verminderte zerebrale Sauerstoffversorgung bei Obstruktion des LVOT als auch durch das Auftreten atrialer oder ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden können. Bei den meisten Patient:innen treten Beschwerden erst im mittleren Lebensabschnitt auf. Männer scheinen tendenziell etwas früher Symptome zu entwickeln als Frauen.

Patient:innen mit Obstruktion des LVOT zeigen eher eine klinische Beschwerdesymptomatik als Patient:innen ohne Obstruktion. Typischerweise beklagen diese Patient:innen häufig eine postprandiale Zunahme der Beschwerden. Allerdings können auch Patient:innen mit einer HNCM im Verlauf Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln. Diese ist in der Regel auf eine diastolische Dysfunktion als Folge einer frühzeitig einsetzenden Relaxationsstörung des linken Ventrikels zurückzuführen (HFpEF) und tritt in der Regel im mittleren Lebensalter auf.

Das individuelle Risiko für den plötzlichen Herztod aufgrund ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ist von der klinischen Symptomatik unabhängig, weshalb bei jedem:jeder Patient:in eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods erfolgen und ggf. die Implantation eines Defibrillators erwogen werden sollte. Generell sind jüngere Mutationsträger:innen stärker gefährdet, am plötzlichen Herztod zu versterben als ältere. Nach den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2015 (Elliott et al. 2014) kann das individuelle Risiko, innerhalb der nächsten 5 Jahre am plötzlichen Herztod zu versterben, mit Hilfe des HCM-SCD Risk Scores abgeschätzt werden. Zur Berechnung des prognostischen Index werden sieben Parameter erfasst: maximale Wanddicke (mm), Diameter des linken Vorhofs (mm), maximaler LVOT-Gradient (mmHg), positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod, dokumentierte nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT), ungeklärte Synkope und Alter (Jahre).

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnestisch ist neben Angaben zur Beschwerdesymptomatik insbesondere eine ausführliche Familienanamnese zu erheben. Bei der körperlichen Untersuchung lässt sich häufig ein Systolikum auskultieren, welches bei körperlicher Belastung (Valsalva-Manöver oder Kniebeugen) zunimmt.

EKG

Im 12-Kanal-EKG zeigen sich häufig Zeichen der Linksherzhypertrophie (positiver Sokolow-Lyon-Index) sowie im weiteren Verlauf der Erkrankung die Ausbildung eines Linksschenkelblocks mit entsprechenden Repolarisationsstörungen. Die apikale Hypertrophie imponiert häufig durch extrem negative T-Wellen. Bei einer peripheren Niedervoltage sollte differenzialdiagnostisch an eine Amyloidose gedacht werden.

Ein Kriterium zur Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods ist ein ergometrisch nachweisbares, pathologisches Blutdruckverhalten mit einem Abfall um > 20 mmHg bzw. einem Anstieg von < 20 mmHg unter Belastung. Die Ergometrie dient ferner der Verlaufs- und Therapiekontrolle zur Ermittlung der individuellen Leistungsfähigkeit. Bei Patient:innen mit signifikanter Obstruktion im LVOT (maximaler Gradient > 30 mmHg) ist ein ergometrischer Belastungstest allerdings kontraindiziert.

Das Langzeit-EKG ist ein fester Bestandteil regelmäßiger Verlaufskontrollen auch bei asymptomatischen Patient:innen, da die Detektion klinisch stummer Herzrhythmusstörungen (insbesondere nsVTs) einen wichtigen Parameter zur Risikostratifizierung darstellt. Zudem können Palpitationen und unklare Schwindelzustände im Langzeit-EKG abgeklärt werden.

Echokardiografie

Die Diagnose einer HCM wird in der Regel durch die transthorakale Echokardiografie gestellt. Das Hauptkriterium ist eine Hypertrophie des linken Ventrikels (> 15 mm) ohne Nachweis einer erkennbaren hämodynamischen Ursache, wie z. B. eine Aortenstenose oder eine hypertensive Herzerkrankung. In den meisten Fällen liegt eine septal betonte, asymmetrische Hypertrophie vor. Dopplersonografisch lässt sich der maximale Gradient sowie die Flussgeschwindigkeit im LVOT ermitteln. Eine signifikante Obstruktion im LVOT (HOCM) liegt vor, wenn der Gradient unter Ruhebedingungen > 30 mmHg beträgt. Charakteristischerweise lässt sich bei einer Obstruktion ein säbelscheidenförmiges spätsystolisches Flussprofil nachweisen.

Bei ausgeprägter Hypertrophie des basalen Septums liegt zudem häufig ein sog. SAM-Phänomen („systolic anterior movements“) der Mitralklappe vor. Dabei schlägt das vordere Mitralsegel in der Systole aufgrund veränderter Flussbedingungen an die hypertrophierte myokardiale Wand, sodass sich der linksventrikuläre Ausflusstrakt systolisch weiter verengt. Häufig ist dies mit einer funktionellen, in der Regel exzentrisch verlaufenden Mitralklappeninsuffizienz assoziiert.

Die LV-Funktion ist in der Regel erhalten, erst im Spätstadium kann sich eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion des LV (HFrEF) einstellen. Mittels Tissue-Doppler-Imaging (TDI) lässt sich allerdings frühzeitig eine mit der Erkrankung einhergehende Relaxationsstörung nachweisen und quantifizieren (HFpEF).

Bei Patient:innen mit normalem oder nur leicht erhöhtem Ruhegradienten sollte zudem eine Gradientenbestimmung unter Valsalva-Manöver erfolgen. Der Nachweis eines dynamischen Gradienten bei latenter Obstruktion (normaler Gradient in Ruhe, unter Belastung Gradient > 50 mmHg) lässt sich jedoch am zuverlässigsten mithilfe der ergometrischen Stressechokardiografie erbringen. Von pharmakologischen Belastungstests mit Dobutamin sollte abgesehen werden.

Eine transösophageale Echokardiografie kann in Einzelfällen, z. B. bei schlechten transthorakalen Schallbedingungen oder zur Abklärung bei Verdacht auf eine valvuläre Aortenklappenstenose, hilfreich sein. Zudem wird sie zur intraoperativen Führung einer Myektomie sowie zur Optimierung der TASH (transkoronare Ablation der Septumhypertrophie) in Kombination mit einer intrakoronaren Kontrastmittelinjektion eingesetzt.

Die Bestimmung des longitudinalen Strains und die segmentale Strainanalyse sind sinnvoll in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung, insbesondere bei Verdacht auf das Vorliegen von Speichererkrankungen, wie der Amyloidose oder dem Morbus Fabry (Tanaka 2021).

Kardiale Magnetresonanztomografie

Mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) können atypische Hypertrophieformen wie z. B. die apikale Form der HCM nachgewiesen werden, die echokardiografisch meist schwierig zu erkennen sind. Auch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung kardialer Speichererkrankungen, wie z. B. der Amyloidose, Hämochromatose oder lysosomaler Speichererkrankungen, kann die MRT-Diagnostik unter Einsatz moderner Mapping-Verfahren wertvolle Hinweise liefern (Messroghli et al. 2017). Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) lassen sich zudem fibrotische Areale durch ein „late gadolinium enhancement“ (LGE) nachweisen, die für die Entstehung maligner Herzrhythmusstörungen eine Rolle zu spielen scheinen (Ho et al. 2010). Somit kommt der MRT-Untersuchung auch für die Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods eine zunehmende Bedeutung zu, da inzwischen mithilfe von T1-Mapping-Verfahren auch eine diffuse Fibrosierung des Myokards ermittelt und quantifiziert werden kann.

Herzkatheter

Mithilfe der Linksherzkatheteruntersuchung können andere kardiale Erkrankungen, wie z. B. eine koronare Herzerkrankung, als Ursache z. B. belastungsabhängiger Angina-pectoris-Beschwerden oder Dyspnoe ausgeschlossen werden. Zudem ermöglicht diese Untersuchung die direkte Bestimmung des intrakavitären Drucks sowie des Gradienten im LVOT. Dies kann insbesondere dann wichtig sein, wenn in Ausnahmefällen der Gradient im LVOT echokardiografisch nicht ausreichend bestimmt werden kann. Wird bei der Untersuchung eine ventrikuläre Extrasystole induziert, kann postsystolisch eine Vervielfachung des Druckgradienten sowie ein fehlender Anstieg des systolischen Blutdrucks beobachtet werden. Dieses Phänomen wird als das sog. Brockenborough-Phänomen bezeichnet und ist pathognomonisch für eine HOCM.

Vor Planung einer möglichen TASH sollte zuvor koronarangiografisch die Darstellung des ersten Septalastes erfolgen, um die Durchführbarkeit und den davon abhängigen Erfolg eines solchen invasiven Therapieverfahrens abschätzen zu können. Bei beispielsweise zu kleinem Septalast oder komplizierter Anatomie sollte von diesem Verfahren abgesehen werden.

Sollte eine differenzialdiagnostische Abklärung anderweitig nicht möglich sein, kann insbesondere bei Verdacht auf das Vorliegen einer Speichererkrankung eine Biopsie zur histologischen Untersuchung aus dem Herzmuskel entnommen werden. Hierzu kann sowohl ein links- als auch ein rechtventrikulärer Zugang gewählt werden.

Verlaufsparameter

Wichtige Parameter zur Verlaufs- und Therapiekontrolle bieten neben dem 12-Kanal-EKG, Langzeit-EKG und der Echokardiografie der 6-Minuten-Gehtest sowie die Bestimmung kardialer Marker, wie NT-proBNP und Troponin.

Differenzialdiagnostik

Die HCM muss klinisch von anderen Herzerkrankungen abgegrenzt werden, die mit einer Hypertrophie einhergehen, insbesondere von der hypertensiven Herzkrankheit oder einer valvulären Aortenklappenstenose. Schwierig ist bei jungen Athlet:innen häufig die Abgrenzung von einem physiologisch hypertrophierten Sportlerherzen.

Bestimmte neuromuskuläre (Friedreich-Ataxie) oder mitochondriale (MELAS-, MERFF-Syndrom) Erkrankungen können ebenso wie Malformationssyndrome (Noonan-, Costello-, Leopard-Syndrom) mit einer Myokardhypertrophie einhergehen, sind meistens jedoch vorrangig durch andere extrakardiale Erkrankungsmerkmale gekennzeichnet. Differenzialdiagnostisch muss jedoch auch an das Vorliegen angeborener oder erworbener Speichererkrankungen, wie dem Morbus Fabry, Morbus Pompe, Amyloidosen oder Hämochromatosen, gedacht werden, die aufgrund ihres seltenen Auftretens leicht übersehen werden können (s. Abb. 1). Bei Vorliegen einer apikalen Hypertrophie kommt differenzialdiagnostisch auch eine Non-Compaction-Kardiomyopathie in Betracht. Eine MRT-Untersuchung kann hier differenzialdiagnostisch hilfreich sein.

Im Endstadium der Erkrankung kann die HCM in eine dilatative Form mit entsprechender Verschlechterung der systolischen Pumpfunktion übergehen. Eine Abgrenzung von einer dilatativen Kardiomyopathie anderer Genese ist dann häufig erschwert, da die charakteristische Hypertrophie in diesem Stadium meist nicht mehr so ausgeprägt nachweisbar ist.

Therapie

Da es sich bei der sarkomeren HCM um eine genetische Erkrankung handelt, ist eine kausale Therapie bislang nicht verfügbar. Eine Indikation zur Therapie besteht nach den internationalen Empfehlungen bislang nur für Patient:innen, die unter einer starken Beschwerdesymptomatik wie einer belastungsabhängigen Dyspnoe (NYHA II–III), Schwindel, Angina pectoris oder einer starken allgemeinen Leistungsminderung leiden (Gersh et al. 2011).

Unabhängig von der klinischen Ausprägung der Erkrankung sollte allerdings aufgrund des erhöhten Risikos des plötzlichen Herztods unter körperlicher Belastung generell allen Mutationsträger:innen von der Ausübung kompetitiver Sportarten abgeraten werden. Moderater Ausdauersport ist jedoch in der Regel zu befürworten.

Medikamentöse Therapie

Unter Einsatz frequenzsenkender Medikamente wie Betablocker oder Kalziumantagonisten, wie Verapamil oder Diltiazem, kann die Herzarbeit optimiert und damit insbesondere eine Verbesserung der diastolischen Funktion sowie ggf. eine Reduktion des Gradienten im LVOT erreicht werden. Allerdings sollte Verapamil bei Patient:innen mit einer signifikanten Obstruktion im LVOT zurückhaltend verabreicht werden, da hierunter vermehrt Todesfälle beobachtet wurden. Im angloamerikanischen Raum wird additiv auch das Klasse-1-Antiarrhythmikum Disopyramid verabreicht. Hierunter konnte bei Patient:innen mit einer Obstruktion im LVOT eine signifikante Reduktion des Gradienten sowie eine Verbesserung der Beschwerdesymptomatik beobachtet werden. Neu entwickelte Myosininhibitoren stellen eine wirksame Therapie bei obstruktiver HCM dar und sind inzwischen sowohl in Kombination mit Betablockern/Kalziumantagonisten als auch als Monotherapie zur Therapie symptomatischer Patient:innen mit einem maximalen LVOT-Gradienten von > 50 mmHg zugelassen (Arbelo et al. 2023).

Vermieden werden sollten positiv inotrope Substanzen wie Digitalis oder Sympathomimetika sowie gefäßerweiternde Substanzen wie Nitrate, da sich hierunter die Hämodynamik verschlechtern und der Gradient ansteigen kann. Bei Vorliegen einer signifikanten Obstruktion im LVOT sind zudem RAAS-Inhibitoren und Dihydropyridine aufgrund ihrer vasodilatativen Komponente kontraindiziert. Eine begleitende arterielle Hypertonie sollte in diesen Fällen mit einem zentral wirksamen Sympatholytikum behandelt werden.

Vorhofflimmern ist eine bei der HCM häufig auftretende Rhythmusstörung und mit einem hohen Schlaganfallrisiko vergesellschaftet, sodass unabhängig vom Vorliegen weiterer Risikofaktoren entsprechend dem CHA₂DS₂-Vasc-Score, bei diesen Patient:innen eine orale Antikoagulation empfohlen wird. Zur Rhythmusstabilisierung kann zusätzlich zur Betablockertherapie ggf. Amiodaron eingesetzt werden. Klasse-1C-Antiarrhythmika sollten aufgrund ihres potenziellen Risikos, ventrikuläre Arrhythmien auszulösen (proarrhythmischer Effekt), bei der HCM keinen Einsatz finden.

Im Endstadium der Erkrankung mit Ausbildung einer systolischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion erfolgt die Behandlung entsprechend den allgemeinen Leitlinien zur Therapie einer HFrEF. In seltenen Fällen muss eine Herztransplantation in Erwägung gezogen werden.

Interventionelle Verfahren

Sollte nach Ausschöpfung medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten keine Beschwerdefreiheit erreicht werden und weiterhin eine Obstruktion im LVOT mit einem maximalen Gradienten von > 50 mmHg in Ruhe oder im Provokationstest nachweisbar sein, sind invasive Therapieansätze wie die transaortale subvalvuläre Myektomie nach Morrow oder die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) zur mechanischen Erweiterung des LVOT prinzipiell indiziert. In Einzelfällen kann in spezialisierten Zentren auch eine endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie (ERASH) erfolgen (Elliott et al. 2014; Arbelo et al. 2023).

Myektomie nach Morrow

Die operative Myektomie wurde erstmals von Morrow vor über 50 Jahren durchgeführt und seitdem mehrfach modifiziert. Über einen transaortalen Zugang wird der Muskelwulst im LVOT abgetragen. Bei ausgeprägtem SAM-Phänomen kann zusätzlich eine Reinsertion des anterioren Papillarmuskels, eine Mitralklappenrekonstruktion oder ein Mitralklappenersatz erforderlich sein. Das Risiko eines iatrogenen Ventrikelseptumdefekts liegt bei ca. 1 % und das Risiko eines kompletten AV-Blocks mit Indikation zur permanenten Schrittmachertherapie bei ca. 2 %.

Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH)

Bei diesem 1994 erstmals angewandten Verfahren wird über einen Katheter der erste Septalast des Ramus interventricularis anterior mit hochprozentigem Alkohol verödet, um im Bereich der Obstruktion einen künstlichen Infarkt zu induzieren. Im Verlauf bildet sich hier eine Myokardnarbe aus, wobei das Gewebe schrumpft und die Septumdicke abnimmt. Das Verfahren ist im Vergleich zur operativen Myektomie weniger invasiv. Risiken sind in ca. 10 % das Auftreten einer schrittmacherpflichtigen AV-Blockierung sowie das Auftreten postinterventioneller ventrikulärer Tachykardien. In einigen Fällen ist eine Reintervention erforderlich. Für Septumdicken > 30 mm und < 15 mm ist das Verfahren jedoch in der Regel nicht geeignet.

Endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie (ERASH)

Dieses Verfahren wurde erstmals 2004 eingesetzt und wird bislang nur an spezialisierten Zentren bei Patient:innen nach frustraner TASH und Kontraindikationen für eine Myektomie durchgeführt. Hierbei wird über eine gezielte Hochfrequenzstromabgabe im rechtsventrikulären Septum eine Myokardnarbe induziert, die in Analogie zur TASH zu einer Verschmälerung des Ventrikelseptums führen soll.

Sowohl die Myektomie als auch die TASH zeigen gute postinterventionelle Ergebnisse mit Erfolgsraten bis zu 95 % bezogen auf die Überlebensrate der Patient:innen, die langfristige Reduktion des intrakavitären Gradienten sowie die Lebensqualität (Gersh et al. 2011). Bei Patient:innen mit einer höhergradigen Mitralklappenpathologie sollte in erster Linie die Myektomie in Kombination mit einer Mitralklappenrekonstruktion angestrebt werden. Die TASH ist die Methode der primären Wahl bei Patient:innen mit einem erhöhten Operationsrisiko aufgrund ihres Alters oder zusätzlich bestehender Erkrankungen (Gersh et al. 2011).

Defibrillator-(ICD-)Implantation

Unabhängig von der gewählten Therapiestrategie bleibt für die Patient:innen das lebenslange Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Deshalb muss unabhängig von der klinischen Ausprägung der Erkrankung bei allen Patient:innen mit Verdacht auf oder nachgewiesener HCM eine Risikostratifizierung nach den oben genannten Kriterien erfolgen und ggf. die Indikation zur primärprophylaktischen ICD-Implantation gestellt werden. Dies beinhaltet eine ausführliche Familienanamnese sowie die Durchführung eines 48-h-EKGs, einer echokardiografischen bzw. MRT-Bildgebung und ggf. eines ergometrischen Belastungstests zur Berechnung des individuellen 5-Jahres-Risikos für einen plötzlichen Herztod. (Elliott et al. 2014; Arbelo et al. 2023). Für die Erfassung sind einige klinische und echokardiografische Parameter zu erheben (s. Abschn. 4). Da die Risiko-Score-Berechnung komplex ist, wird im Internet eine entsprechende Berechnung angeboten (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/hypertrophic-cardiomyopathy.aspx).

Bei Patient:innen mit einem errechneten 5-Jahres-Risiko für den plötzlichen Herztod von > 6 % sollte die primärprophylaktische ICD-Implantation empfohlen werden, während bei einem Score < 4 % von einem niedrigen Risiko auszugehen ist und eine ICD-Implantation nicht empfohlen wird (Elliott et al. 2014; Arbelo et al. 2023). Liegt das errechnete Risiko zwischen 4 und 6 %, kann eine ICD-Implantation unter Abwägung der Komplikationsrisiken ebenfalls sinnvoll sein. Hier sollten allerdings weitere Parameter zur Risikostratifizierung hinzugezogen werden, wie z. B. der Nachweis einer Myokardfibrose von > 15 % des Myokards in der kardialen MRT-Untersuchung, einer LVEF < 50 %, eines pathologischen Blutdruckabfalls im Stresstest, eines Apexaneurysmas und/oder der Nachweis einer pathogenen sarkomeren Mutation (Zeppenfeld et al. 2022).

Zur Sekundärprävention des plötzlichen Herztods sollte HCM-Patient:innen mit Zustand nach Reanimation bei Kammerflimmern oder einer nachgewiesenen Synkope im Rahmen einer ventrikulären Arrhythmie ein ICD implantiert werden.

Verlauf und Prognose

Aufgrund der sehr variablen klinischen Verläufe können keine generellen Prognosen abgegeben werden. Die meisten Patient:innen mit einer HCM haben eine normale Lebenserwartung. Die kumulative Mortalität liegt bei 1 % pro Jahr, bei Patient:innen mit klinischer Symptomatik bei ca. 5 % pro Jahr. Entscheidend für die Prognose der HCM sind im Wesentlichen drei Faktoren: 1) der plötzliche Herztod, 2) die Entwicklung einer diastolischen (und im Spätstadium auch systolischen) Herzinsuffizienz und 3) das Auftreten thrombembolischer Hirninfakte aufgrund von Vorhofflimmern. Bestimmte Faktoren scheinen mit einem ungünstigen Verlauf der Erkrankung assoziiert zu sein, wie z. B. fortgeschrittene Symptome zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, eine frühe Manifestation der Erkrankung, ein signifikant erhöhter Ruhegradient oder das Vorliegen von Vorhofflimmern.

In etwa 25 % der Fälle entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Obstruktion im LVOT bereits in Ruhe, bei einem weiteren Teil der Patient:innen entwickelt sich eine latente Obstruktion, die nur unter Belastung auftritt und mit Hilfe von Provokationstests (Valsalva, Kniebeugen, ergometrische Stressechokardiografie) nachzuweisen ist. Bis zu 80 % der Patient:innen entwickeln mit zunehmendem Alter eine diastolische Dysfunktion. Eine systolische Herzinsuffizienz tritt nur selten (< 5 %) auf und ist als Endstadium der Erkrankung anzusehen.

Bei jungen Menschen unter 35 Jahren, insbesondere bei Athlet:innen, ist die HCM die häufigste plötzliche Todesursache. Deshalb sollte allen Patient:innen mit einer HCM von der Ausübung eines Leistungssports abgeraten und auf die Gefahr eines belastungsinduzierten Rhythmusereignisses bis hin zum plötzlichen Herztod bei intensiver körperlicher Betätigung hingewiesen werden.

Unabhängig vom klinischen Verlauf sollte bei allen Genträger:innen in regelmäßigen Abständen eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods erfolgen, und ggf. bei erhöhtem Risiko eine primärprophylaktische ICD-Implantation empfohlen werden. Patient:innen ohne entsprechende Risikofaktoren scheinen hingegen verglichen mit der Normalbevölkerung kein wesentlich erhöhtes Risiko bzgl. des plötzlichen Herztods aufzuweisen.

Ein Einfluss der zugrunde liegenden Genmutation auf die Prognose und den Verlauf der Erkrankung ist anzunehmen, allerdings bislang nicht eindeutig belegt. So versterben z. B. Patient:innen mit MHC7-Mutation früher als Patient:innen mit MYBPC3-Mutation. Patient:innen mit Troponin-T-Mutationen scheinen hingegen ein hohes Risiko für den plötzlichen Herztod aufzuweisen, während die Hypertrophie häufig nur sehr gering ausgeprägt ist.

Angehörigenscreening und genetische Diagnostik

Statistisch gesehen wird das Krankheitsgen bei Vorliegen einer sarkomeren Genmutation mit autosomal-dominantem Erbgang mit einer 50 %igen Wahrscheinlichkeit an die Nachkommen weitergegeben. Obwohl bereits eine Vielzahl von krankheitsauslösenden Genmutationen bei der HCM bekannt sind, gelingt dennoch in ca. einem Viertel der Fälle keine Genotypisierung. Ohne Nachweis eines Genotyps wird deshalb empfohlen, dass sich Angehörige ersten Grades zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr jährlich und nach dem 18. Lebensjahr alle 5 Jahre echokardiografisch untersuchen lassen. Bei Kindern vor dem 12. Lebensjahr wird eine klinische Untersuchung nur empfohlen, wenn es sich um eine Hochrisikofamilie handelt bzw. der Wunsch besteht, einen Leistungssport auszuüben (Gersh et al. 2011).

Da die Erkrankung sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann und morphologische Veränderungen häufig erst im mittleren Lebensalter auftreten, ist die Aussagekraft klinischer Parameter im Rahmen des Angehörigenscreenings begrenzt. Somit wird eine genetische Testung in betroffenen Familien in erster Linie empfohlen, um die Identifizierung betroffener Familienmitglieder zu erleichtern (Schulze-Bahr et al. 2015). Eine genetische Analyse kann jedoch in Einzelfällen auch zur differenzialdiagnostischen Abklärung bei atypischer klinischer Manifestation einer HCM sinnvoll sein (Arbelo et al. 2023).

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