Begutachtung chronischer Schmerzsyndrome

Eine detaillierte Anamnese ist die Grundlage für die weitere gutachterliche Beurteilung von Schmerzsyndromen. Neben den üblichen anamnestischen Angaben sind eine spezielle Schmerzanamnese und eine Behandlungsanamnese bei der Schmerzbegutachtung von besonderer Bedeutung (Egle et al. 2014). Eine möglichst detaillierte Charakterisierung der Schmerzsymptomatik u. a. hinsichtlich Häufigkeit, Dauer, Lokalisation und Modifikationsmöglichkeiten ist für die Einordnung der Schmerzsymptomatik und für eine Konsistenzprüfung z. B. im Vergleich zur Darstellung in der Aktenlage, unabdingbar. Ebenso wichtig ist die Behandlungsanamnese, die die Art, Dauer und Effektivität aller verordneter und auch selbst initiierter bisheriger Behandlungsmaßnahmen einschließen muss. Hierbei muss erfragt werden, welche dieser Therapiemaßnahmen zu einer Veränderung, insbesondere einer Besserung der Schmerzsymptomatik geführt hat. Die vollständig fehlende Beeinflussbarkeit eines Schmerzsyndroms durch verschiedene therapeutische Maßnahmen über einen längeren Zeitraum sollte Anlass für eine kritische Überprüfung der subjektiv geklagten Beschwerden sein (s. u.).

Ein weiterer wesentlicher Teil der Anamnese besteht in der Abfrage der subjektiv empfundenen Einschränkungen in den täglichen Aktivitäten, in der sozialen Teilhabe sowie der beruflichen Leistungsfähigkeit durch das geklagte Schmerzsyndrom. Allein die subjektiv geschilderte Schmerzausprägung bzw. -intensität erlaubt noch keine Rückschlüsse bezüglich der resultierenden funktionellen Beeinträchtigungen, welche im Rahmen der Begutachtung letztlich von Bedeutung sind. Die Erhebung einer Fremdanamnese mit Einverständnis des Probanden kann gerade im Hinblick auf eine Konsistenzprüfung im Einzelfall hilfreich sein.

Auch die gutachterliche klinische Untersuchung dient wesentlich der Konsistenzprüfung der vom Probanden angegebenen schmerzbedingten Funktionsbeeinträchtigungen. Der Gutachter muss beurteilen, ob die angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen im Rahmen der körperlichen Befunderhebung und der Verhaltensbeobachtung während der Untersuchung plausibel sind. Dies betrifft z. B. die Spontanmotorik, die Fähigkeit längerfristig eine unveränderte Position beim Sitzen einzuhalten oder auch das Bewegungsmuster beim Eintreten sowie beim An- und Auskleiden. Im Rahmen der klinischen Befunderhebung wird z. B. untersucht, ob einseitig geklagte schmerzhafte Beschwerden mit einem subjektiv geschilderten Funktionsdefizit zu einer seitendifferenten Ausprägung z. B. der jeweiligen Muskulatur, der Hand- oder Fußbeschwielung oder auch der Gebrauchsspuren im Bereich der Schuhe geführt haben. Schwieriger zu bewerten sind sicherlich sekundäre Faktoren wie z. B. Inkonsistenzen zwischen dem äußeren Erscheinungsbild des Probanden und dessen psychophysischen Beschwerden, die bei chronischen Schmerzen neben der Funktionsstörung häufig beklagt werden.

Apparativ-zusatzdiagnostische Verfahren wie Röntgen-, CT- oder MRT-Untersuchungen sowie neurophysiologische Untersuchungsverfahren sind letztlich nicht geeignet Schmerzen zu objektivieren. Ihre wesentliche Bedeutung liegt eher im Nachweis oder im Ausschluss organischer Schmerzgrundlagen. Auch funktionelle Bildgebungsverfahren wie die funktionelle Kernspintomografie oder die Positronenemissionstomographie sind unter einer gutachtlichen Fragestellung nicht geeignet, Schmerzen beim einzelnen Individuum nachzuweisen bzw. zu objektivieren.

Fragebögen bzw. Selbstbeurteilungsskalen werden in der Schmerzbegutachtung häufig eingesetzt und werden zum Teil auch von der Rechtsprechung gefordert. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist jedoch zu beachten, dass die Angaben vollständig subjektiv sind und ausdrücklich nicht als objektive Parameter verwendet werden können (Widder 2018). Dies betrifft sowohl das Ausmaß von Funktionsstörungen, als auch die häufig abgefragten Skalen zur Erfassung der Schmerzstärke (NRS, VAS). Eine wesentliche Rolle spielen die Selbstbeurteilungsskalen jedoch beim Abgleich ihrer Ergebnisse mit den Befunden aus Anamnese, klinischer Untersuchung und Aktenlage. Übereinstimmende Befunde können durchaus eine Validierung der Beschwerdeschilderung stützen, während diskrepante Befunde eine kritische Überprüfung der subjektiven Angaben zwingend erforderlich machen. Eine kritiklose Übernahme der Selbsteinschätzung des Probanden in die gutachterliche Beurteilung ist zu vermeiden.

Die Konsistenzprüfung bzw. Beschwerdenvalidierung ist ein wesentlicher Teil der Begutachtung von Schmerzen, da weder apparativ-technische Befunde, noch die klinischen Diagnosen oder die Stadieneinteilungen der Schmerzchronifizierung allein Rückschlüsse über das funktionelle Ausmaß schmerzbedingter Beeinträchtigungen erlauben. Vielmehr ist ein kritischer Abgleich aller vorhandenen Informationen aus der Krankengeschichte (Aktenlage), der Anamnese, der klinischen Befunderhebung und Verhaltensbeobachtung, den Selbstbeurteilungsskalen und gegebenenfalls vorhandener apparativer Zusatzbefunde im Rahmen der gutachterlichen Beurteilung vorzunehmen (AWMF-Leitlinie Ärztliche (o. J.); Merten 2014). Unter einer gezielten Fragestellung kann in diesem Rahmen ggf. auch eine Serumspiegelbestimmung der vom Probanden angegebenen Analgetika hilfreich sein, wobei quantitative Aussagen auf Grund individuell unterschiedlicher Metabolisierungsgeschwindigkeiten nur eingeschränkt beurteilbar sind. Demgegenüber ist ein nicht nachweisbarer Medikamentenspiegel im Blutserum bei Angabe einer regelhaft eingenommenen entsprechenden Medikamentendosis durchaus als nicht plausibel zu werten.

Die von neuropsychologischer Seite bei der Untersuchung von kognitiven Beeinträchtigungen zum Beispiel nach Schädelhirntraumen eingesetzten Beschwerdevalidierungsverfahren sind nicht direkt auf die Begutachtungssituation bei Schmerzsyndromen übertragbar (Merten 2014). Ihr Einsatz ist nur im Einzelfall bei gleichzeitig vorliegenden kognitiven Beeinträchtigungen des Probanden mit einer kritischen Wertung begründet.

Folgende diskrepanten Befunde stellen typische Konstellationen dar, bei denen das Ausmaß der subjektiv geklagten schmerzbedingten Funktionsbeeinträchtigungen kritisch diskutiert werden sollteZu prüfen ist weiterhin, inwieweit der Proband in der Lage ist durch eine „zumutbare Willensanspannung“ eine vorhandene schmerzbedingte Funktionsbeeinträchtigung zu reduzieren oder zu überwinden (Widder 2018). In diesem Zusammenhang sind motivationale Faktoren und möglicherweise vorhandene Zielkonflikte, in denen die Schmerzsymptomatik für den Probanden einen sekundären Krankheitsgewinn begründet zu evaluieren.

Die Begutachtung des CRPS kann häufig schwierig sein und zu kontroversen Beurteilungen führen. Ein wesentliches Problem dabei stellt die diagnostische Sicherung des CRPS dar, die weiterhin im Wesentlichen gestützt auf klinische Kriterien erfolgt, welche aktuell in den sog. „Budapest-Kriterien“ zusammengefasst sind (Enax-Krumova und Tegenthoff 2017). Zudem stehen das Ausmaß der Beschwerden und der Funktionsbeeinträchtigungen häufig in einem Missverhältnis zum Schweregrad der zugrunde liegenden organischen Traumatisierung. Die beklagten Schmerzen und Sensibilitätsstörungen und die motoirischen Defizite überschreiten per Definition die anatomischen Versorgungsgebiete einzelner peripherer Nerven und breiten sich demgegenüber generalisiert im Bereich einer distalen Extremität aus. Die Erfassung und Dokumentation objektivierbarer klinischer Auffälligkeiten zum Untersuchungszeitpunkt (Kriterium 3 der sog. „Budapest-Kriterien“), stellt dabei eine wesentliche Basis für die Diagnose des CRPS gerade im Rahmen der Begutachtung dar. Apparative Befunde wie eine generalisierte gelenknahe Mehranreicherung in der Spätphase einer Dreiphasen-Skelettszintigraphie oder Röntgenuntersuchungen zum Texturvergleich können die Diagnose zwar unterstützen, sind aber allein nicht ausreichend sensitiv genug, um ein CRPS im zeitlichen Verlauf auszuschließen. Eine rein auf subjektive Beschwerdeschilderungen gestützte Diagnose des CRPS ist im gutachtlichen Kontext nicht zu akzeptieren (AWMF-Leitlinie Ärztliche (o. J.); Widder und Tegenthoff 2014). Vielmehr müssen immer auch objektivierbare klinische Befunde (ggf. auch retrospektiv nachvollziehbar in der Aktenlage) vorliegen, um die Anerkennung persistierender CRPS-bedingter Funktionseinschränkungen zu ermöglichen, die nicht durch eine andere Erkrankung oder allein durch Immobilisation aus anderen Gründen zu erklären sind. (Vgl. AWMF-Leitlinie Reg. Nr. 094-003, (AWMF-Leitlinie Ärztliche (o. J.))).

Bei anhaltenden Kopfschmerzen nach einem Trauma wird in der aktuellen 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, (ICHD-3) zwischen anhaltenden Kopfschmerzen infolge einer leichten (Ziffer 5.2.2), einer mittelgradigen oder einer schweren traumatischen Schädigung (Ziffer 5.2.1) unterschieden, bzw. solchen aufgrund einer Kraniotomie (Ziffer 5.6) oder eines HWS-Beschleunigungstraumas (Ziffer 5.4). Allen gemeinsam soll ein Auftreten des Kopfschmerzes innerhalb von 7 Tagen nach dem Primärtrauma (bzw. nach Wiedererlangen des Bewusstseins) und eine Persistenz über 3 Monate sein. Auf Grund des unterschiedlichen Schweregrades der Primärverletzung bei den o. g. Beispielen müssen jedoch unterschiedliche Pathomechanismen, die zur Schmerzchronifizierung beitragen, angenommen werden (Evers et al. 2010). Daher ist aus gutachterlicher Sicht die Anerkennung andauernder posttraumatischer Kopfschmerzen nach einer Kopfverletzung über einen Zeitraum von mehr als 6–12 Monaten nur dann zulässig, wenn ein geeignetes morphologisches Korrelat nachweisbar ist und die Kausalitätskriterien des jeweiligen Rechtsgebietes erfüllt sind (Vgl. AWMF-Leitlinie Reg.-Nr. 094-002, (Evers et al. 2010)).