Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation

Die Dornfortsätze der Wirbelkörper dienen bei den rückenmarknahen Verfahren als Orientierungshilfe (Abb. 8).

Nach drei erfolglosen Punktionsversuchen sollte auf ein Alternativverfahren zurückgegriffen werden, da die Inzidenz rückenmarknaher Hämatome mit der Zahl der Punktionsversuche ansteigt.

Die meisten spinalen und periduralen Hämatome entstehen spontan. Rückenmarknahe Hämatome im Zusammenhang mit einem Anästhesieverfahren sind bei intakter Gerinnung ein seltenes Ereignis. Nach Auswertung der nationalen Patientenschäden-Datenbank in Finnland wurde die Inzidenz eines neuraxialen Hämatoms nach rückenmarknaher Intervention wie folgt beziffert: „Singleshot“-Spinalanästhesie 1:775.000; Periduralanästhesie 1:26.400 und kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie 1:17.800 [36]. Gemäß einer anderen multizentrischen Observationsstudie in den USA liegt die Inzidenz von interventionspflichtigen Blutungskomplikationen nach Katheterperiduralanalgesie zwischen 1:22.189 und 1:4330 [37]. Nach Periduralanästhesie in der Geburtshilfe wird die Inzidenz eines bleibenden neurologischen Defizits auf 1:240.000, eines passageren neurologischen Defizits auf 1:6700 geschätzt [32].

In einer retrospektiven Untersuchung wurden in Schweden 450.000 Periduralanästhesien aus dem Zeitraum 1990–1999 ausgewertet: Das Risiko eines periduralen Hämatoms nach einem geburtshilflichen Periduralkatheter betrug etwa 1:200.000, das nach einem Periduralkatheter zur Kniegelenksarthroplastie bei Frauen lag bei 1:3600 [25]. Des betont erneut, dass bei der Risikoabschätzung individuell differenziert werden muss.

Ein häufiges Problem im postoperativen Verlauf ist der Einsatz gerinnungswirksamer Medikamente in einer vermeintlich thromboseprophylaktischen Dosierung, die vor dem Hintergrund einer unbemerkten Verschlechterung der Nierenfunktion zu einer therapeutischen Antikoagulation geführt hat [38].

Der Großteil aller klinisch bedeutsamen spinalen Blutungen entsteht im Zusammenhang mit einer hämorrhagischen Diathese, einer blutigen Punktion oder bei Patienten mit Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) oder Osteoporose.

Basis der Risikostratifizierung vor geplanter rückenmarknaher Regionalanästhesie ist die gezielte Anamnese, bei der eine Blutungsneigung oder die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten ausgeschlossen werden muss. Dabei empfiehlt sich explizites Nachfragen, da insbesondere die nichtsteroidalen Analgetika, deren antithrombotisches Potenzial den Patienten meist unbekannt ist, häufig unkritisch in hoher Dosierung als Selbstmedikation eingenommen werden [39].

Wichtiger als alle Laborparameter ist die sorgfältige Erhebung der Blutungsanamnese des Patienten.

Gerinnungsparameter, die auf eine erhöhte Blutungsneigung hinweisen, stellen eine relative Kontraindikation für ein rückenmarknahes Verfahren dar. In diesen Fällen muss der zu erwartende Vorteil der rückenmarknahen Blockade gegen das Risiko einer spinalen Blutung unter Berücksichtigung der alternativen Anästhesieverfahren und deren Risiken für den individuellen Patienten abgewogen werden. Dabei kann im Einzelfall trotz pathologischer Laborwerte eine rückenmarknahe Regionalanästhesie das risikoärmere Verfahren sein.

Jede neu aufgetretene oder zunehmende Parese mit neurologischem Bezug zu einem liegenden oder kürzlich entfernten rückenmarknahen Katheter gilt bis zum Beweis des Gegenteils als raumfordernde Blutung, die rasches Handeln erfordert [28]:

Von einem transienten neurologischen Syndrom (TNS) im Zusammenhang mit einem rückenmarknahen Regionalverfahren spricht man beim Auftreten symmetrischer, gelegentlich in Gesäß und Beine ausstrahlender Rückenschmerzen ohne sensible oder motorische Ausfälle [40, 41]. Typischerweise beginnen die Beschwerden innerhalb weniger Stunden nach Rückbildung einer neuroaxialen Regionalanästhesie und klingen innerhalb von 4 Tagen wieder ab. Treten neurologische Ausfälle hinzu, ist sofort eine rückenmarknahe Raumforderung (Hämatom, Abszess) auszuschließen bzw. zu therapieren.

Die Ätiologie des TNS ist ungeklärt. Als Risikofaktoren gelten die intrathekale Gabe von Lidocain [42] und die Steinschnittlage, bei der radiologisch nachweisbar die lumbosakralen Nervenwurzeln unter erhöhter Spannung stehen. Bei Kombination dieser beiden Faktoren sind TNS-Inzidenzen bis 37 % berichtet worden. Anfänglich fiel die Häufung bei Verwendung von Lidocain 5 % auf; mittlerweile mehren sich Hinweise, dass die Verdünnung bis hinunter auf 0,5 % das Risiko nicht signifikant senken kann.

Möglicherweise erhöhte Inzidenzen finden sich nach Kniearthroskopien und bei Adipositas. Fraglich, wenn auch immer wieder diskutiert, ist die Assoziation mit einem ambulanten Eingriff; eine Schwangerschaft scheint nicht für die Entwicklung eines TNS zu prädestinieren.

Als günstige Alternativen zu Lidocain gelten Prilocain 2 % und das länger wirksame, isobare Bupivacain 0,5 %. Die Inzidenz von TNS nach Mepivacain liegt ebenfalls über der von Bupivacain.

Die Therapie des TNS ist schwierig, am ehesten eignen sich Cyclooxygenasehemmer.

Gleiche Symptombilder wurden inzwischen auch nach Periduralanästhesien publiziert. Der zugrunde liegende Mechanismus ist unklar; möglich ist eine toxische Wirkung des Lokalanästhetikums nach transduraler Diffusion [43].

August Bier beobachtete bereits 1898 an den ersten Patienten, bei denen er eine Spinalanästhesie vorgenommen hatte, heftige postoperative Kopfschmerzen. Nicht besser erging es ihm selbst und seinem Mitarbeiter August Hildenbrandt, als sie an sich gegenseitig spinale Punktionen durchführten. Auch mehr als 100 Jahre später ist der postpunktionelle Kopfschmerz ein ernsthaftes klinisches Problem insbesondere im Gefolge einer geburtshilflichen Periduralanalgesie, nach der die Inzidenz mit bis über 3 %, nach akzidenteller Duraperforation mit mehr als 50 % angegeben wird [44].

Die Verwendung von Kanülen dünner als 27G wird in der Routine wegen zunehmender technischer Schwierigkeiten bei der Punktion nicht empfohlen. Je dünner die Spinalkanüle, desto leichter verbiegen sich gerade die asymmetrischen Spitzen bei Knochenkontakt.

Eine seltene, aber potentiell lebensbedrohliche Komplikation einer zerebrospinalen Hypotension nach bewusster oder akzidenteller Duraperforation ist die Zerreißung von subduralen Brückenvenen in Folge der verstärkten Zugbelastung, über die in Deutschland nach einem einschlägigen BGH-Urteil [63] mittlerweile aufgeklärt werden muss. Besonders gefährdet sind Entbindende, bei denen im Rahmen der Wehentätigkeit der intrakranielle Druck stark ansteigt [64]. In einer monozentrischen Fallserie [65] wurden über einen Zeitraum von sieben Jahren elf zerebrale subdurale Hämatome bei 42.969 mit einem geburtshilflichen Periduralkatheter versorgten Patientinnen beobachtet, was einer Inzidenz von 1:3900 entspricht. Zehn der elf Patientinnen wurden konservativ behandelt, bei einer war eine Dekompressionskraniektomie erforderlich. Die Autoren vermuten, dass eine relativ hohe Zahl von Patientinnen mit Kopfschmerzen nach einer rückenmarknahen Punktion ein klinisch nicht relevantes subdurales Hämatom aufweisen und empfehlen eine engmaschige klinische Überwachung und Nachkontrolle, um neurologische Zeichen einer relevanten intrakraniellen Blutung nicht zu verpassen. Sollten andere Symptome als die in Tab. 6 genannten typischen Zeichen eines PDPH auftreten, ist ein sofortiges kraniales CT / MRT indiziert. Aber auch nach Spinalanästhesie zur Sectio caesarea sind subdurale Hämatome/Hygrome beschrieben worden. Weitere Risikogruppen sind Patienten mit Hirnatrophie oder Gefäßanomalien.

Leitsymptom ist der therapieresistente Dauerkopfschmerz im Gefolge einer entsprechenden Punktion, auch mit erheblicher Latenz. Neurologische Auffälligkeiten wie Bewusstseinsstörungen, Krämpfe oder Paresen können sich rasch entwickeln. Die Diagnose wird mittels kraniellem CT/MRT bestätigt. Wie bei einem subduralen Hämatom anderer Ätiologie ist meist die neurochirurgische Entlastung indiziert. Bei Hygromen kann je nach Klinik auch ein konservatives Vorgehen in Frage kommen.

Immer wieder wird über die versehentliche rückenmarknahe Injektion oder Infusion von Fremdsubstanzen berichtet. Hauptursachen sind die Verwechslung von Ampullen beim Herstellen von Infusionslösungen, der schnelle Griff nach einer für die i.v.-Applikation vorbereiteten Spritze, die Verwechslung mit einem zentralen Venenzugang und die Fehlinfusion bei Verwendung von Schlauchsystemen mit Zuspritzmöglichkeit zumrückenmarknahen Katheter. Begünstigt werden Fehlapplikationen durch die Tatsache, dass die gängigen Kathetersysteme über die gleichen „Luer-Lock“-Konnektoren verfügen wie i.v.-Applikationssysteme. Tab. 7 gibt eine Auswahl publizierter Zwischenfälle wieder.

Erstaunlich oft kommt es zur Restitutio ad integrum. Allerdings ist davon auszugehen, dass die Dunkelziffer erheblich höher liegt und Fälle mit negativem Ausgang nur vereinzelt publiziert werden.

Die Folgen einer subarachnoidalen Fehlinjektion dürften im Vergleich zur periduralen ungleich gravierender sein.

Lösungen zur Regionalanästhesie sollten standardisiert nach einem möglichst einfachen Schema herzustellen sein; evtl. kann die Standardlösung bereits fertig gemischt und entsprechend gekennzeichnet von der Klinikapotheke bezogen werden. An die Industrie ergeht die Forderung, die Konnektoren anders zu gestalten als die der i.v.-Systeme [86], und Ampullen eindeutig zu etikettieren. Eine Schlüsselrolle spielt die kontinuierliche Unterweisung des Personals und das Bewusstmachen der potenziell katastrophalen Konsequenzen eines solchen Fehlers.

Gesicherte therapeutische Empfehlungen nach einer periduralen Fehlinjektion gibt es nicht. Ein positiver Effekt der periduralen Applikation von Kortikoiden zur spinalen Ödemprophylaxe ist denkbar, aber nicht erwiesen. Die Gefahr einer zusätzlichen Schädigung dürfte zu vernachlässigen sein, da peridurales Methylprednisolon in der Schmerztherapie etabliert ist. Ähnliches gilt für die systemische Kortikoidgabe.