Viszeral- und Allgemeinchirurgie

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Publiziert am: 01.02.2022

Colitis ulcerosa

Verfasst von: Christian Schineis

Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche, schubweise verlaufende Darmerkrankung, die ausschließlich das Kolon und Rektum befällt. Die Inzidenz nimmt in den letzten Jahrzehnten deutlich zu. Der Krankheitshöhepunkt liegt zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Mit zunehmender Erkrankungsdauer steigt das Risiko für kolorektale Karzinome. Zudem können sich extraintestinale Manifestationen zeigen. Ein multifaktorielles Geschehen führt zum Ausbruch der Erkrankung. Die Kardinalsymptome der Erkrankung sind häufige und wässrige Diarrhöen, Tenesmen und diffuser abdomineller Schmerz. Die grundsätzliche Therapie besteht in der Gabe von Immunsuppressiva.

Therapierefraktärität, ein toxischen Megakolon, die Kolonperforation, Polypen, Dysplasien, ein Karzinom oder die nicht stillbare Blutung stellen eine Operationsindikation dar. Die Colitis ulcerosa ist chirurgisch heilbar. Die Therapie der Wahl ist die Proktokolektomie mit Anlage eine Ileum-J-Pouches und einer ileopouchanalen Anastomose (IPAA).

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Definition und Epidemiologie
Risikofaktoren
Pathogenese
Prognose
Symptomatik
Extraintestinale Manifestationen
Diagnostik
Therapie
Verlaufskontrollen

Definition und Epidemiologie

Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine schubweise verlaufende chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED). Im Gegensatz zum Morbus Crohn befällt sie ausschließlich den Dickdarm. Die Entzündung beginnt immer im Rektum und breitet sich von dort bis in das Zökum aus. Man unterscheidet den reinen Befall des Rektums (Proktitis ulcerosa), vom Befall des Rektosigmoids (Proktosigmoiditis ulcerosa), dem Befall des Colon descendens (Linksseitenkolitis) und dem Befall des gesamten Kolons (Pankolitis ulcerosa). Bei 10–40 % der Patienten bleibt die Erkrankung allein auf das Rektum und das Sigma beschränkt. Bei Zerstörung der Bauhin-Klappe im Rahmen der Entzündung kann es zu einer entzündlichen Mitreaktion des terminalen Ileums kommen. Man spricht dann von einer „Backwash-Ileitis“.

Männer und Frauen erkranken in etwa gleich häufig. Die Inzidenz der CU variiert je nach geografischer Lage zwischen 5–24 pro 100.000 Einwohner weltweit. Die Prävalenz liegt – ebenfalls geografisch abhängig – zwischen 40–505 pro 100.000 Einwohner weltweit. Die höchsten Inzidenzen und Prävalenzen liegen in den westlichen Industrieländern vor. Innerhalb Europas nimmt die Inzidenz und Prävalenz nach Norden und Westen hin zu (Ungaro et al. 2017). Eine Assoziation der Inzidenz von CU mit Umweltfaktoren lässt der Schluss zu, dass das Risiko an CU zu erkranken für Kinder von Migranten gleich hoch ist wie das von Nichtmigrantenkindern (Benchimol et al. 2015).

Außerdem steigen die Inzidenzen zwischenzeitlich in Schwellenländern, die immer mehr einen westlichen Lebensstil etablieren, deutlich an (Ng et al. 2017).

Der Erkrankungshöhepunkt liegt zwischen 30 und 40 Jahren. Generell können jedoch Patienten jeden Alters eine CU entwickeln. Einige Studien zeigen einen zweiten Erkrankungshöhepunkt in der Altersgruppe zwischen 60 und 70 (Loftus et al. 2007; Stowe et al. 1990). Ebenso konnte ein deutliches Ansteigen der Inzidenzen bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren gezeigt werden (da Silva et al. 2014).

Die Mortalität eines fulminanten akuten Schubs ist von 35 % in den 1950er-Jahren auf zwischenzeitlich 2 % gesunken. Die Gesamtmortalität entspricht der der Gesamtbevölkerung (Fried et al. 2013).

Das Risiko einer malignen Entartung ist bei Patienten mit CU deutlich erhöht und steigt mit der Dauer der Erkrankung. Die kumulative Inzidenz für die Entstehung eines kolorektalen Karzinoms liegt 20 Jahre nach der Erstdiagnose bei 7–10 % und nach 35 Jahren bei 30 % (Fried et al. 2013).

Risikofaktoren

Ungefähr 8–14 % der Patienten mit CU weisen eine familiäre Häufung bezüglich der Erkrankung auf. Erstgradig Verwandte haben ein bis zu 15fach erhöhtes Risiko, ebenfalls zu erkranken. Allerdings beträgt das Lebenszeitrisiko in dieser Bevölkerungsgruppe, an CU zu erkranken, gerade einmal 5 % (Vermeire 2006).

Zwischenzeitlich wurden über 200 Genloci identifiziert, die zu einer Erkrankung an CU führen können. Hierunter finden sich Gene, die für Leukozytenantigene und Gene, die für die mukosale Barrierefunktion im Darm verantwortlich sind, kodieren (Liu et al. 2015; Jostins et al. 2012). Trotzdem erklären diese bisher bekannten Gene nur etwa 7,5 % der Erkrankungen und lassen keinen Schluss auf das generelle Risiko an CU zu erkranken und auf die Ausprägung der Erkrankung zu. Somit sind sie aktuell klinisch eher von nachrangiger Bedeutung (Jostins et al. 2012; Barrett et al. 2009). Bei vielen CU-Patienten liegt eine Dysbiose im Sinne einer Verarmung der Diversität der Darmflora vor. Hier ist allerdings bis heute noch nicht geklärt, ob dies Ursprung oder Folge der Erkrankung ist (Stange und Schroeder 2019).

Da Rauchen ein präventiver Faktor zur Vermeidung einer CU ist, stellt das Ex-Rauchen und das Nichtrauchen einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer CU dar (Ananthakrishnan 2015; Mahid et al. 2006; Odes et al. 2001; Beaugerie et al. 2001; Birrenbach und Böcker 2004).

Die Appendektomie auf dem Boden einer akuten Appendizitis im Kindesalter sowie das Stillen sind protektiver Faktoren (Sahami et al. 2016; Klement et al. 2004).

Obwohl ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Antibiotikagabe in früher Kindheit und einer Erhöhung des Risikos an Morbus Crohn zu erkranken besteht, konnte dies für die CU nicht nachgewiesen werden. Jedoch besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Hormonersatztherapie, der Einnahme von oralen Kontrazeptiva sowie der Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika und der Erhöhung des Risikos, an CU zu erkranken (Cornish et al. 2008; Ananthakrishnan et al. 2012; Khalili et al. 2012; Ungaro et al. 2014; Ng et al. 2015; Ko et al. 2015; Hviid et al. 2011). Urbanes Leben erhöht ebenfalls das Risiko zu erkranken (Soon et al. 2012).

Pathogenese

Die Ätiologie und die Pathogenese der CU sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Es scheint jedoch sicher, dass die Erkrankung multifaktoriell bedingt ist und aus einem Zusammenspiel genetischer, immunologischer und umweltbezogener Faktoren entsteht.

Dennoch sind einzelne zelluläre Pathways, die zur Entstehung der Erkrankung führen, bekannt. Grundlegend spielt sich eine überschießende Immunreaktion im Bereich der Mukosa und Submukosa ab. Grund hierfür sind Defekte der Kolonschleimhautzellen, der schützenden mukosalen Schleimschicht und epitheliale Barrieredefekte. Gleichzeitig findet sich bei CU-Patienten eine geringere Expression der PPAR-γ(Peroxisom-proliferatoraktivierte-Rezeptoren). Da diese intrazellulären Rezeptoren negative Regulatoren der NF-κB(nuclear-factor-kappa-light-chain-enhancer-aktivierter B-Zellen)-abhängigen Entzündung sind, kann diese nun überschießen (Jiang et al. 1998; Dubuquoy et al. 2003). Sowohl die angeborene als auch die erworbene zelluläre Immunität spielen eine wichtige Rolle in der Entwicklung der Erkrankung und somit auch viel versprechende neue Ansätze medikamentöser Therapie.

Viele zelluläre und molekulare Veränderungen können bei CU-Patienten gefunden werden, von denen allerdings bis heute nicht abschließend geklärt ist, ob sie Ursache oder Folge der Erkrankung sind. Dies sind jedoch Gegenstände aktueller Forschung.

Prognose

5 Jahre nach Erstdiagnose weisen 10–19 %, 10 Jahre nach Erstdiagnose bis 28 % einen proximalen Progress der Erkrankung auf (Magro et al. 2012). Breitet sich die Erkrankung im Rahmen eines Schubs nach oral hin aus, so benötigen die Patienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit Immunsuppressiva, Antikörper oder eine chirurgische Therapie.

Junges Erkrankungsalter (<40 Jahre), eine Pankolitis, fehlende endoskopische Heilung trotz klinischer Remission, tiefe Ulzerationen und hohe p-ANCA(perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)-Werte stellen Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf dar (Reinisch et al. 2015).

Das Risiko, sich aufgrund von Komplikationen oder Malignität bzw. Malignitätsverdacht, einer Operation unterziehen zu müssen, liegt nach 5 Jahren bei 11,6 % und nach 10 Jahren bei 15,6 % (Frolkis et al. 2013).

Symptomatik

Auf Grund der gestörten Barriere, der schweren Entzündung auf mukosaler und submukosaler Ebene, der entzündungsbedingten Hyperämie und Neovaskularisation kommt es als Kardinalsymptom zu blutigen Durchfällen. Die Symptomatik ist sehr abhängig vom Ausmaß und der Aktivität der Entzündung. Bei reinem Rektumbefall dominieren eher Tenesmus und blutig-schleimiger Sekretabgang, wohingegen bei einer Pankolitis täglich sehr viele (bis zu 40 und teilweise mehr) blutige Diarrhöen, abdominelle Schmerzen, Anämie, Eiweißmangel, Fatigue, Kachexie und Immunschwäche auftreten können. Tab. 1 zeigt einen Überblick über typische Symptome in Abhängigkeit vom Befallsmuster der CU. Allerdings manifestiert sich in 15 % der Fälle die Erkrankung bei Erstdiagnose in einem primär schweren Verlauf. Außerdem kann bei Proktitis bzw. Linksseitenkolitis eine paradoxe Obstipation auftreten (Ungaro et al. 2017).

Tab. 1

Lokalisation und Symptome von CU (Ungaro et al. 2017)

Lokalisation	Symptome	Häufigkeit
Proktitis	Rektale Blutung, schmerzhafter Stuhlgang (Tenesmen), Stuhldrang	30–60 %
Linksseitenkolitis	Proktitis + Diarrhöen und krampfartige abdominelle Beschwerden	16–45 %
Pankolitis	Linksseitenkolitis + Abgeschlagenheit, Mangelerscheinungen und Fieber	15–35 %

Im Rahmen eines akuten Schubs haben die Patienten außerdem ein 3–4-fach erhöhtes Thromboembolierisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung.

Unter Kortikoidtherapie ist das Thromboserisiko im Vergleich zur Therapie mit Biologika 5fach erhöht (Harbord et al. 2016; Higgins et al. 2015; Nguyen et al. 2014; Grainge et al. 2010).

Extraintestinale Manifestationen

Auf dem Boden der autoimmunologischen Komponente der CU können sich extraintestinale Manifestationen der Erkrankung entwickeln (s. Tab. 2).

Tab. 2

Extraintestinale Manifestationen

Extraintestinale Manifestation	Häufigkeit
Ankylosierende Spondylitis	1–26 %
Arthritis peripherer Gelenke	11 %
Episkleritis	1,5–4 %
Erythema nodosum	14–19 %
Osteoporose	7–18 %
Osteopenie	34–67 %
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)	2–10 %
Pyoderma gangraenosum	1–2 %
Sakroiliitis	Bis 24 %
Uveitis

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) stellt eine Besonderheit der extraintestinalen Manifestationen dar und wird teilweise in der aktuellen Literatur als eigener Phänotyp der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gewertet. Die Inzidenz der PSC ist auf die Gesamtbevölkerung bezogen sehr gering, jedoch liegt einer PSC in 49–99 % der Fälle eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung zugrunde (Ricciuto et al. 2018). Hiervon entfallen ca. 75 % auf die CU. In 35–95 % liegt bei einer Pankolitis auch eine PSC vor. Häufig zeigt sich bei CU mit synchroner PSC (CU-PSC) eine Backwash-Ileitis und eine Aussparung des Rektums in Bezug auf die chronisch-ulzeröse Entzündung der Mukosa. Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) und PSC (= CED-PSC) haben ein deutlich erhöhtes Risiko für kolorektale Dysplasien und Karzinome. Aus diesem Grunde wird in der aktuellen Literatur die CED-PSC teilweise als eigener Phänotyp der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen angesehen (de Vries et al. 2015).

Diagnostik

Die Diagnose der CU fußt auf der Kombination aus klinischen Symptomen, makro- und mikroskopischen Befunden der Koloskopie und dem Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen. Ein Goldstandard für die sichere Diagnosestellung existiert nicht. Da die Erkrankung schubweise verläuft, kann ein histologischer Nachweis im entzündungsfreien Intervall negativ verlaufen. Zudem ist es gerade zu Beginn der Erkrankung oft schwierig, zwischen CU und infektiöser Kolitis zu differenzieren. Selbst nach der definitiven Diagnosestellung CU ändert sich bei 10 % der Patienten die Diagnose im Verlauf der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung von CU auf Morbus Crohn (Henriksen et al. 2006). Bei einer sehr geringen Anzahl an Patienten kann nicht definitiv zwischen einer CU und einer Kolitis Crohn unterschieden werden. Hier spricht man von einer Colitis indeterminata (Price 1978). Um klinisch die Aktivität der Erkrankung einzuschätzen, wird heute oftmals noch die Klassifikation nach Truelove und Witts (s. Tab. 3) eingesetzt. Diese Klassifikation unterstützt auch bei der Indikationsstellung zur notfallmäßigen Kolektomie bei Therapierefraktärität oder toxischem Megakolon.

Tab. 3

Truelove und Witts-Kriterien (Edwards und Truelove 1963)

Parameter	Mild	Moderat	Schwer
Blutige Stühle/Tag	<4	≥4 oder mehr, wenn	≥6 und
Puls	<90/min	≤90/min	>90/min oder
Temperatur	<37,5 °C	≤37,8 °C	>37,8 °C oder
Hämoglobin	>11,5 g/dl	>10,5 g/dl	>10,5 g/dl
C-reaktives Protein (CRP)	Normal	<30 mg/l	>30 mg/l

Wichtige Differenzialdiagnosen der Colitis ulcerosa (Ungaro et al. 2017)

Infektiöse Kolitis: bakteriell, viral, pilzbedingt (Histoplasmose), mykobakteriell und pseudomembranöse Kolitis (Clostridium difficile)
Ischämische Kolitis
Segmentale Kolitis bei Divertikulitis
Strahlenkolitis/-proktitis
Medikamentöse Kolitis (induziert durch nichtssteroidale antinflammatorische Medikamente)
Morbus Crohn
Sexuell übertragbare Erkrankungen: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Herpes und Syphilis
Bei starken Durchfällen (mit eher wenig bis keinen Blutbeimengungen): Zöliakie, mikroskopische Kolitis, Nahrungsmittelunverträglichkeiten; Reizdarmsyndrom

Endoskopie

Die definitive Diagnose einer CU kann nur im akuten Schub histologisch gestellt werden. Somit muss bei entsprechendem Verdacht eine Rektoskopie bzw. Sigmoidoskopie mit Biopsieentnahme durchgeführt werden. Zur Diagnosestellung ist die komplette Koloskopie nicht zwingend erforderlich. Da jedoch das Ausmaß der Erkrankung sowie Dysplasien oder maligne Transformationen ausgeschlossen werden müssen, ist die komplette Koloskopie unabdingbar. Für die Abgrenzung zum Morbus Crohn muss das terminale Ileum endoskopisch mitbeurteilt werden. Ebenso sollte zur weiteren Differenzierung zwischen CU und Morbus Crohn eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt werden.

Endoskopisch zeigt sich klassischerweise ein Mischbild aus Erythem, ödematöser Schleimhaut, Verlust des normalen Vaskularisationsmusters, Kontaktvulnerabilität, fleckige Einblutungen in die Kolonschleimhaut, Ulzerationen, Pseudopolypen und Verlust der Haustrierung. Diese Veränderungen lassen sich kontinuierlich vom Rektum ausgehend nach proximal je nach Schweregrad nachweisen. Bei schwerer Entzündung im Zökum kann es zu einer Zerstörung der Bauhin-Klappe und in der Folge zu einem Reflux von Koloninhalt kommen. Endoskopisch kann die zerstörte Klappe und die sogenannte Backwash-Ileitis gesehen werden. Häufig zeigt sich makroskopisch eine klare Demarkationslinie zwischen entzündetem und gesundem Gewebe. Mikroskopisch lässt sich hier im augenscheinlich gesunden Gewebe die Entzündung dennoch nachweisen. Eine Aussparung des Rektums schließt die CU nicht aus, sondern kann bei topischer oder auch systemischer Therapie Ausdruck eines (partiellen) Therapieerfolgs sein. Auch bei stenotisch oder klinisch eher milder verlaufender CU kann eine Aussparung des Rektums vorliegen (Bernstein et al. 1995).

Zur Quantifizierung sollten bei Erstdiagnose Stufenbiopsien aus allen Abschnitten des Kolons entnommen werden und einzeln in Bezug auf die Lokalisation hin untersucht werden. Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität dient der „Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity“ (UCEIS). Hier werden das Gefäßmuster, Schleimhautblutungen und Erosionen/Ulzerationen in die Bewertung miteinbezogen. Es existieren noch weitere Indizes zur Evaluation der Schwere der Erkrankung. Im deutschsprachigen Raum ist der UCEIS jedoch der geläufigste Index. Abb. 1, 2, 3 und 4 zeigen typische endoskopische Veränderungen bei CU.

Radiologie

Der früher übliche Kolonkontrasteinlauf ist heute nicht mehr aktuell. Die radiologische Diagnostik umfasst die Sonografie, Computertomografie und Magnetresonanztomografie. Diese Untersuchungsmodalitäten spielen in der initialen Diagnostik eine untergeordnete Rolle. Sie sind speziellen Fragestellungen, wie zum Beispiel der Umfelddiagnostik bei Malignitätsverdacht oder der Diagnosestellung eines toxischen Megakolons vorbehalten.

Laborchemie

Im Rahmen der Labordiagnostik muss unterschieden werden, zu welchem Zeitpunkt im Rahmen der Erkrankung der Patient untersucht wird.

Erstdiagnose

Bei mildem bis moderaten Schub oder distalem Befallsmuster können die Laborparameter auch negativ ausfallen. In der Regel zeigen sich bei einer reinen Proctitis ulcerosa unauffällige Laborparameter. Ansonsten korreliert die Höhe des C-reaktiven Proteins (CRP) mit der Ausbreitung und schwach auch mit der Aktivität der Erkrankung. Im Vergleich zum Morbus Crohn zeigen sich generell deutlich niedrigere Entzündungswerte im akuten Schub (Rodgers und Cummins 2007; Vermeire et al. 2004).

p-ANCA (perinukleäre Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper) und ASCA (Anti-Saccharomyces-cervisiae-Antikörper) zur Differenzierung zwischen CU und Morbus Crohn sollten nicht routinemäßig bestimmt werden, da ihre Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend hoch ist und daher nur besonderen Fällen vorbehalten sein sollte.

Bei besonderer Schwierigkeit zur Differenzierung zwischen CU und selbstlimitierender Kolitis kann Procalcitonin als Marker eingesetzt werden. Tab. 4 zeigt einen exemplarischen Überblick über standardmäßige Laborparameter bei Erstdiagnose.

Tab. 4

Laboruntersuchungen bei Erstdiagnose

Blutuntersuchung	Stuhluntersuchung
Blutbild	Calprotectin
C-reaktives Protein (CRP)	Campylobakter spp
Eisenhaushalt¹	Clostridium difficile Toxin A und B
Nierenfunktion	Zytomegalievirus²
Transaminasen	Hepatitis B²
Cholestaseparameter	Tuberkulose²

¹ Ferritin kann als Akut-Phase-Protein erhöht sein und lässt somit keinen korrekten Rückschluss auf die Eisenspeicher zu! Daher sollte im Zweifel die Transferrinsättigung und die Bestimmung des Transferrinrezeptors erfolgen

²Bestimmung bei Erstdiagnose; spätestens jedoch vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie

Verlaufskontrolle/Ansprechen der Therapie

Tab. 5 zeigt typische Blut- und Stuhlparameter, die zur weiteren Verlaufskontrolle und zum Ansprechen der Therapie herangezogen werden.

Tab. 5

Laborparameter zur Verlaufskontrolle/Therapieansprechen

Blutuntersuchung	Stuhluntersuchung
C-reaktives Protein (CRP)	Fäkale Neutropohilenmarker

Tumorverdacht und Überwachung

Stenose

Jede Stenose bei CU ist prinzipiell tumorverdächtig. Oft zeigt sich bei Patienten mit Stenosesymptomatik ein bis dahin eher milder Verlauf der Erkrankung. Bei Vorliegen einer Kolonstenose müssen daher ausgiebige Biopsieentnahmen aus der Stenose erfolgen und zusätzliche bildgebende Verfahren (CT, MRT) durchgeführt werden. Da CU-assoziierte Karzinom häufig submukös wachsen ist eine histologische Sicherung oftmals schwierig. Daher sollte die Indikation zur Operation großzügig gestellt werden. Es konnte in einer Kohortenanalyse gezeigt werden, dass bei 7,5 % der Patienten, die auf dem Boden einer Kolonstenose operiert wurden, ein Kolonkarzinom nachgewiesen wurde. Da die Tumorbiologie des CU-assoziierten kolorektalen Karzinoms aggressiver ist als bei sporadischen Karzinomen und die Patienten bei Ersterkrankung durchschnittlich deutlich jünger sind, ist die großzügige Operationsindikation gerechtfertigt (Gumaste et al. 1992; Reiser et al. 1994; Andersen et al. 2006; Horsthuis et al. 2008; Fumery et al. 2015).

Intraepitheliale Neoplasien (IEN)

Bei Nachweis von niedriggradigen intraepithelialen Neopasien (IEN) besteht bereits ein 9fach erhöhtes Karzinomrisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung. Bei endoskopisch nichtresektablen IEN/Dysplasien oder eines Adenokarzinoms treten häufig syn- oder metachrone Zweitkarzinome auf oder liegen bereits sogar vor. Somit sollte in diesen Fällen eine Proktokolektomie durchgeführt werden. Findet sich ein endoskopisch resektabler Polyp in einem Kolonabschnitt, der nachweislich nicht von der CU betroffen ist, so handelt es sich um ein sporadisches Adenom. Dennoch sollte der Patient nach erfolgter kompletter Resektion engmaschig nachkontrolliert werden (Taylor et al. 1992; Thomas et al. 2007; Rutter et al. 2006; Shanahan et al. 1994; Befrits et al. 2002; Jess et al. 2006; Lim et al. 2003).

Karzinom

Generell steigt das Karzinomrisiko mit der Ausbreitung der CU nach oralwärts. Weitere Faktoren, die das Karzinomrisiko erhöhen, sind die Erkrankungsdauer, die entzündliche Aktivität und Pseudopolypen.

Bei einer reinen Proctitis ulcerosa besteht kein relevant erhöhtes malignes Entartungspotenzial. Gleichzeitig besteht bei Vorliegen eines Adenokarzinoms ein deutlich erhöhtes Risiko für syn- oder metachrone Zweitmalignome im Kolon. Daher muss bei endoskopischem Nachweis eines Adenokarzinoms eine Proktokolektomie durchgeführt werden. Hierbei ist eine onkologisch radikale Resektion im befallenen Kolonbereich durchzuführen. Die nachweislich tumorfreien Kolonabschnitte können tubulär reseziert werden (Rutter et al. 2006; Jess et al. 2006; Ekbom et al. 2010; Eaden et al. 2001; Gupta et al. 2007; Velayos et al. 2006).

Überwachung

Tab. 6 zeigt eine Übersicht über den zeitlichen Verlauf einer risikoadjustierten endoskopischen Kontrolle.

Tab. 6

Risikoadjustierte endoskopische Kontrollintervalle

Jedes Jahr (hohes Risiko)	Alle 2–3 Jahre (intermediäres Risiko)	Alle 4 Jahre (geringes Risiko)
Ausgedehnte Kolitis mit hochgradiger Entzündung	Kolitis mit milder bis mäßiggradiger Kolitis	Es liegt keines der Risiken für ein hohes oder intermediäres Risiko vor
Erstgradig Verwandte mit KRK <50 Jahre	Erstgradig Verwandte mit KRK >50 Jahre
IEN in den letzten 5 Jahren	Viele Pseudopolypen
PSC (jährlich ab Diagnosestellung)
Stenose

KRK kolorektales Karzinom, IEN intraepitheliale Neoplasie, PSC primär sklerosierende Cholangitis

Therapie

Konservative Therapie

Prinzipiell ist die Therapie der Wahl immer die konservative internistische Therapie, auch wenn diese rein symptomatisch und nicht kausal ist. In diesem Kapitel soll nicht auf die differenzierte immunsuppressive bzw. immunmodulatorische Therapie eingegangen werden. Dennoch soll ein kurzer Überblick über die Therapeutika und deren stufenweisen Einsatz gegeben werden.

Topische Anwendung

Bei der Proctitis ulcerosa und isolierter Linksseitenkolitis können topische kortikoidhaltige oder salicylathaltige Schäume bzw. Klysmen appliziert werden.

Systemische Anwendung

Die Auswahl der Medikamente erfolgt anhand der Schwere der Erkrankung. Es stehen 5-Aminosalicylate (5-ASA), Azathioprin, Kortikosteroide und Biologicals wie Anti-TNF-Antikörper und Vedolizumab (Integrinantagonist) zur Verfügung. Der Erfolg der medikamentösen Therapie wird endoskopisch kontrolliert. Nach initialer Therapie kann aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts der Medikamente frühestens 2–3 Monate nach Therapiebeginn mit einem endoskopischen Erfolg gerechnet werden.

Prinzipiell ist das Ziel der Therapie, einen akuten Schub zu durchbrechen, eine Remission zu erreichen und diese mit einer geringen Erhaltungsdosis (vorzugsweise 5-ASA-Präparate) aufrecht zu erhalten. Bei Therapieversagen muss die Erhaltungsdosis erhöht, bzw. das Medikament gewechselt werden. Sollte eine Therapierefraktärität vorliegen und keines der zugelassenen Medikamente zu einer ausreichenden Reduktion der Krankheitsaktivität führen, so ist die dringliche Operation indiziert (s. Abb. 5).

Operative Therapie

Die CU kann operativ ursächlich geheilt werden. Da es sich bei der CU um eine Erkrankung rein der Kolon- und Rektumschleimhaut handelt, kann eine Heilung durch die komplette Entfernung dieser Organe erreicht werden. Das Entartungsrisiko ist somit auch nahezu eliminiert und bezieht sich nur noch auf den 1 bis maximal 2 cm breiten Streifen Restrektum. Prinzipiell ist das Entartungsrisiko im Rektum geringer als im restlichen Kolon. Daher wird heute nicht mehr standardmäßig eine komplette Mukosektomie durchgeführt. Diese birgt ein höheres Risiko für Anastomosenstenosen und Stuhlinkontinenz. Bei Neoplasien im Rektum ist die Mukosektomie weiterhin Therapiestandard. Ebenso muss sie bei koloanalen Anastomosen erfolgen.

Die Operation wird je nach Indikation notfallmäßig oder elektiv bzw. konventionell offen, laparoskopisch oder robotisch durchgeführt. Standardmäßig wird die Operation in 2, bei reduziertem Allgemeinzustand in 3 Schritten operiert.

Tab. 7 zeigt Häufigkeiten und Operationsindikationen zur Proktokolektomie.

Tab. 7

Operationsindikationen zur restaurativen Proktokolektomie und entsprechende Häufigkeiten

Indikation	Häufigkeit
Therapierefraktäre Kolitis, Therapiekomplikationen	75 %
Dysplasie, CU-assoziiertes Karzinom	15 %
Toxisches Megakolon (Notfall)	7 %
Perforation/Blutung (Notfall)	3 %

Therapierefraktärität und fulminanter Schub

Die häufigste OP-Indikation zur restaurativen Proktokolektomie stellt die Therapierefraktärität dar. Diese ist gegeben, wenn sich trotz Intensivierung der Medikation keine Besserung der Symptomatik erreichen lässt. Dies kann im Rahmen eines akuten Schubs der Fall sein, kann aber auch bei Patienten auftreten, die über mehrere Wochen bis Monate erfolglos versucht wurden, auf CU-Medikation einzustellen. Häufig werden diese Patienten zu spät über die Möglichkeit einer Operation aufgeklärt und sind daher zum Zeitpunkt der Operation oft kachektisch und malnutritiert. Zudem führt eine Prolongierung der Zeit bis zur Operation zu einer Erhöhung der Majorkomplikationen und generell zur Erhöhung der Morbidität (Randall et al. 2010; Kimura et al. 2016).

Der therapierefraktäre fulminante Schub stellt eine relative Operationsindikation dar. Zunächst sollte über maximal 5–7 Tage versucht werden den Schub konservativ durch Intensivierung der Medikation zu durchbrechen. Gelingt das in diesem Zeitfenster nicht oder verschlechtert sich der Patient unter der Therapie sogar, dann ist die Durchführung der Kolektomie binnen 24 h indiziert (Heppell et al. 1986).

Toxisches Megakolon, Blutung und Perforation

Die Diagnose des toxischen Megakolons ist klinisch nicht immer leicht zu stellen. Radiologisch weist eine Kolondistension von 6 cm auf ein toxisches Megakolon hin. Im Rahmen dieser CU-Komplikation kommt es zu einer Distension des gesamten Kolonrahmens mit entsprechender bakterieller Translokation und systemischer Einschwemmung. Weiter verkomplizierend kann es im Rahmen des toxischen Megakolons zu transfusionsbedürftigen Blutungen und/oder Kolonperforationen kommen. Zur Einschätzung der Schwere der Erkrankung dienen die Blutuntersuchung (Leukozytenzahl, CRP, Procalcitonin, Quick), der körperliche Untersuchungsbefund (distendiertes Abdomen bis hin zum akuten Abdomen) und die radiologische Diagnostik. Außerdem sollten die Truelove-und-Witts-Kriterien (Edwards und Truelove 1963) zur objektivierbaren Schwere der Erkrankung und Indikationsstellung der Operation eingesetzt werden (s. Tab. 3).

Bei Perforation oder unkontrollierbarer Blutung (>4 Erythrozytenkonzentrate in 24 h) als Komplikation des toxischen Megakolons ist die Indikation zur Operation notfallmäßig zu stellen. Die Perforation, ob gedeckt oder frei, stellt die schwerwiegendste Komplikation der akuten CU dar. Diese entsteht nur in 50 % der Fälle auf dem Boden eines toxischen Megakolons. Tritt eine Perforation auf, so steigt die perioperative Mortalität auf bis zu 27 % (Heppell et al. 1986; Pal et al. 2005). Daher stellt die rechtzeitige Operationsindikation die entscheidende Maßnahme zur Senkung der Mortalität dar (Randall et al. 2010; Narula et al. 2015; Fowkes et al. 2008) dar.

Dennoch sollte bei beginnendem toxischen Megakolon ohne die oben beschriebenen Komplikationen die medikamentöse Therapie zunächst für 48 bis maximal 72 h intensiviert werden. Grundvoraussetzung ist die sehr engmaschige interdisziplinäre Reevaluation des Patienten. Bei Verschlechterung ist die notfallmäßige Operation zu indizieren.

Adenome, Karzinome und Stenosen

Bei Tumorverdacht ist eine restaurative Proktokolektomie indiziert. Jedoch muss im Gegensatz zur benignen Operationsindikation eine onkologisch radikale Resektion mit zentraler Lymphknotendissektion und zentraler Gefäßligatur im Bereich des befallenen Kolonabschnitts durchgeführt werden. Bei unklaren Befunden, einer nicht kompletten Endoskopie oder Hochrisikokonstellation sollte die Proktokolektomie gänzlich onkologisch radikal erfolgen. Eine Rekonstruktion mittels J-Pouch und einer ileopouchanalen Anastomose (IPAA) kann, je nach Allgemeinzustand des Patienten, synchron oder in einem weiteren Schritt genau wie bei benigner Indikation durchgeführt werden. Die Pouchrekonstruktion kann im Falle von malignen Prozessen im Zökum oder Colon ascendens erschwert sein, da im Rahmen der zentralen onkologischen Gefäßligatur die A. ileocolica durchtrennt werden muss. Dieses Gefäß ist an sich für die ausreichende Länge und Durchblutung des Pouches zuständig. Trotzdem kann später eine Rekonstruktion versucht werden. Die Patienten müssen allerdings darüber aufgeklärt werden, dass es unmöglich sein kann, einen Pouch zu konstruieren. Außerdem müssen die Patienten ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass eine Gewichtszunahme von mehr als 10 % des präoperativen Gewichts bis zum Zeitpunkt der Rekonstruktion unbedingt vermieden werden muss (s. Punkt „Schritt – Kolektomie“).

Bei Malignomen außerhalb des Rektums kann nach aktueller Datenlage eine Pouchanlage ohne Mukosektomie durchgeführt werden. Bei Rektumbefall muss eine Koloproktomukosektomie durchgeführt werden.

OP-Vorbereitung und Durchführung

Operation unter Immunsuppression

Im Rahmen eines fulminanten akuten Schubs oder einer Therapierefraktärität bei der präoperativ die immunsuppressive Medikation nicht abgesetzt werden kann, kann unter dieser Medikation operiert werden. Da hier ein höheres Risiko für Anastomosenkomplikationen und Wundheilungsstörungen besteht, sollte hier in jedem Fall eine 3-zeitige Restauration angestrebt werden.

Muss die Operation unter Hochdosiskortikosteroiden durchgeführt werden, so muss der Patient perioperativ mit Hydrocortison substituiert und rasch dosisreduziert werden.

Sollte eine Reduktion oder gar ein Absetzen der Medikation präoperativ möglich sein, so sollte dies durchgeführt werden. Kortikosteroide sollten unterhalb der Cushing-Schwelle zum Zeitpunkt der Operation dosiert sein.

Restaurative Proktokolektomie mit J-Pouch-Anlage und ileopouchanaler Anastomose (IPAA)

Geschichtliches

Geschichtlich wurde die CU bis in die 1980er-Jahre mittels Proktokolektomie und endständigem (Brooks-)Ileostoma chirurgisch therapiert. Da die Patienten doch häufig sehr jung sind, war diese Art der Therapie gleichermaßen für Patienten und Chirurgen belastend. Daher wurden auch sehr viele Patienten erst in der Notfallsituation operiert, da die Indikation zur Operation oftmals sehr spät gestellt wurde. Aus diesem Grunde wurde der sogenannte kontinente Kock-Pouch entwickelt. Hierbei handelt es sich um eine komplexe Konstruktion eines kontinenten Ileostomas durch eine Reservoirbildung mit Verschlussklappe. Es zeigte sich jedoch bei dieser Art der Rekonstruktion, dass die Kock-Pouch-Träger häufige Pouchitiden und wässrige Diarrhöen entwickelten. Außerdem mussten viele dieser Patienten aufgrund von Klappendysfunktionen reoperiert werden. Deswegen setzte sich mehr und mehr das von Parks und Nicholls 1978 erstbeschriebene Verfahren des ileoanalen Pouches durch. Die ursprüngliche Pouchrekonstrukion wurde anfangs häufig optimiert, um die Reservoir- und Kontinenzfunktion zu verbessern. Heute legt man standardmäßig einen sogenannten J-Pouch an, da dieser zum einen vergleichsweise leicht konstruierbar ist und außerdem eine optimale Funktion bezüglich Reservoir- und Kontinenzfunktion besitzt. Die Patienten haben im Schnitt täglich 5–6 Stühle. Eine gute Kontinenz liegt bei über 90 % der Patienten vor (Lichtenstein et al. 2006; Heuschen et al. 1998).

Operationsablauf

Prinzipiell kann diese Operation 2- oder 3-zeitig durchgeführt werden. Bei Patienten mit einer Therapierefraktärität, einem toxischen Megakolon oder einem fulminanten Schub sollte die Operation 3-zeitig durchgeführt werden. Aufgrund der Mangelernährung und Schwere der Grunderkrankung besteht ein erhebliches Risiko für Anastomoseninsuffizienzen. Außerdem weisen diese Patienten eine deutlich erhöhte perioperative Morbidität auf.

Patienten in einem guten körperlichen Allgemeinzustand mit normalem Albumin- und Quick-Werten und ohne präoperativen Gewichtsverlust können 2-zeitig operiert werden.

Im Folgenden wird exemplarisch der Ablauf einer 3-zeitigen restaurativen Proktokolektomie beschrieben. Sollte eine 2-zeitige Versorgung durchgeführt werden, so werden der 1. und der 2. Schritt im Rahmen derselben Operation durchgeführt. Es schließt sich dann im Intervall die Stomarückverlagerung an. Der zeitliche Abstand zwischen den Operationen sollte aufgrund der möglichen Verwachsungen jeweils mindestens 3 Monate betragen. In Ausnahmefällen kann eine frühere Operation indiziert sein.

1. Schritt – Kolektomie

Dieser Schritt kann konventionell offen, laparoskopisch oder robotisch durchgeführt werden. Standardmäßig sollte diese Operation, außer bei wirklich fulminantem Schub, freier Perforation oder dem Vorliegen eines toxischen Megakolons, minimalinvasiv erfolgen. Weitere Laparoskopien im Verlauf zur Komplettierung der Restauration sind bezüglich postoperativer Verwachsungen unkritisch. Präoperativ muss die Stomastelle angezeichnet werden. Diese sollte im rechten Mittelbauch etwas medial der Medioklavicularlinie (MCL) und etwas kaudaler als bei einer normalen Ileostomaanlage liegen. Das beruht darauf, dass im Rahmen der Pouchanlage ein doppelläufiges Ileostoma angelegt wird. Dieses sollte möglichst weit aboral liegen, um die Resorptionsfläche des sich in der Passage befindlichen Dünndarms zu maximieren. Abb. 6 zeigt eine beispielhafte Anordnung der Trokarzugänge, der Stomaposition und Bergeschnittpositionierung beim laparoskopischen Vorgehen.

Laparoskopisch wird zunächst, analog der laparoskopischen Sigmaresektion, das Sigma und das Colon descendens von medial mobilisiert, die Gefäßversorgung unterbunden und die Mobilisation anschließend von lateral komplettiert. Hierbei ist auf die Schonung des Ureters auf dieser Seite unbedingt zu achten. Es schließt sich dann die Mobilisation, Skelettierung und Gefäßligatur des Colon transversum an. Hierzu muss das Omentum majus vom gesamten Colon transversum gelöst werden und die Bursa omentalis auf ganzer Breite eröffnet werden. Anschließend werden das Colon ascendens und das Zökum aus den lateralen fetalen Verklebungen gelöst, der Zökalpol mobilisiert und das Colon ascendens skelettiert. Im Bereich der A. ileocolica muss darauf geachtet werden. diese auf ganzer Länge zu erhalten, da sie für eine ausreichende Länge und Durchblutung des Pouches immanent ist. Zuletzt wird die Absetzungsebene am rektosigmoidalen Übergang auf Promontoriumshöhe festgelegt und der Darm hier mobilisiert. Die restliche Operation wird über den Pfannenstiel-Bergeschnitt vollendet. Eine terminale Ileostomie wird an präoperativ markierter Stelle angelegt.

Beim offenen Vorgehen sind die Operationsschritte gleich. Die Mobilisation des linken Kolons kann hier natürlich von lateral nach medial erfolgen.

Postoperativ müssen die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass es weiterhin zu blutig-schleimiger peranaler Sekretion kommen kann, da die CU im Rektum weiterhin aktiv ist. Bei starken Beschwerden muss eine Rektoskopie durchgeführt werden. Sollte sich eine intensive Entzündungsaktivität zeigen, so sollte diese mit kortikosteroidhaltigen Schäumen topisch behandelt werden.

Spezifische postoperative Probleme dieses Eingriffs können eine Rektumstumpfinsuffizienz oder auch ein High-output-Stoma sein (s. Abschn. 8.2.6.1).

2. Schritt – Restproktektomie, J-Pouch und IPAA

Die Trokarpositionierung für diesen Schritt entspricht der der Erstoperation. Der Trokarzugang im Epigastrium wird nicht mehr benötigt.

Die Relaparoskopie über dieselben Zugänge ist in der Regel unkritisch. Zunächst wird der verbliebene Rektumstumpf im Bereich des Promontoriums aufgesucht. Anschließend erfolgt die organnahe Dissektion bis auf Sphinkterhöhe. Anschließend wird die Mesenterialachse bis zentral-kranial mobilisiert und die Treitz-Schlinge aus ihren Verwachsungen gelöst, um eine maximale Mobilität des gesamten Dünndarms zu erreichen. Anschließend wird über den Pfannenstiel-Schnitt das Rektum mit einem Staple Device maximal 2 cm oberhalb des M. sphincter externus abgesetzt. Setzt man das Rektum mit weniger als 1 cm Abstand zum Schließmuskel ab, so führt dies zu einer erhöhten Inkontinenzrate. Das Belassen eines Cuffs von mehr als 2 cm führt häufig zur Entwicklung einer oftmals schwer zu therapierenden Cuffitis. Zum anderen besteht ein höheres Entartungsrisiko aufg Grund der verbliebenen Rektumschleimhaut.

Vor Pouchanlage muss sichergestellt werden, dass der Pouch auch spannungsfrei bis ins kleine Becken geführt werden kann. Hierzu muss der geplante Scheitelpunkt des Pouches außerhalb des Körpers spannungsfrei bis über die Symphyse reichen. Ein häufiger Grund für ein intraoperatives Pouchversagen – also die Unmöglichkeit der Pouchanlage – ist die Adipositas. Nach der Kolektomie erholen sich die Patienten oftmals rasch und nehmen deutlich an Gewicht zu. Durch die vermehrte Fetteinlagerung im Mesenterium verkürzt es sich und der Dünndarm reicht möglicherweise nicht mehr bis ins Becken herab (Poh et al. 2020).

Der Pouch sollte insgesamt zwischen 13 und 15 cm lang sein, um ein optimales Verhältnis von Reservoirfunktion und vollständiger Entleerung zu erreichen. Vor endgültiger Anlage der IPAA muss die korrekte Lage des Dünndarms bezüglich der Mesenterialachse kontrolliert werden und eine mögliche Torsion um selbige und des Pouches um den zuführenden Schenkel ausgeschlossen werden. Eine Rotation des Pouches bis 180° stellt in der Regel kein Problem dar. Dennoch sollte der Pouch ohne Rotation eingenäht werden.

Abschließend wird das doppelläufige Ileostoma angelegt.

Spezifische postoperative Probleme dieses Eingriffs können eine Insuffizienz der IPAA oder ein High-output-Stoma sein (s. Abschn. 8.2.6.2). Außerdem kann es im Rahmen der Anastomosenanlage zu Verletzung benachbarter Organe wie zum Beispiel der Vaginalhinterwand kommen.

3. Schritt – Ileostomarückverlagerung

Vor dem letzten Schritt muss eine Pouchografie zum Ausschluss von Insuffizienzen oder Fisteln und zur Darstellung des korrekten Abflusses nach kranial durchgeführt werden. Zudem muss obligat eine Pochoskopie präoperativ durchgeführt werden. Hier wird zum einen die ausreichende Weite der IPAA beurteilt. Sollte es im Rahmen der Heilung zu einer Stenosierung gekommen sein, so kann eine Dilatation mit dem Finger durchgeführt werden. Sollte dies nicht möglich sein, so muss eine Dilatationsbehandlung über einige Wochen mittels Dilatationsstiften durchgeführt werden. Die IPAA sollte vor Rückverlagerung mindestens auf stabile 16 mm gedehnt sein. Zudem muss in der Pouchografie beurteilt werden, wie lang der Pouch und das Pouchohr sind, ob der Pouch gut aufweitet und ob eine Pouchitis vorliegt. Sind diese Voruntersuchungen unauffällig, kann die Stomarückverlagerung durchgeführt werden.

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Im Rahmen der restaurativen Proktokolektomie kann es in bis zu 33 % der Fälle zu Frühkomplikationen kommen (Fazio et al. 2013). Diese können allgemeiner viszeralchirurgischer Art sein, wie postoperative Darmparalyse, Harnwegsinfekt und Wundinfektionen. Allerdings können in diesem Rahmen spezifische Komplikationen auftreten, die hier beschrieben werden sollen.

Rektumstumpfinsuffizienz

Die Rektumstumpfinsuffizienz war lange eine gefürchtete Komplikation der Kolektomie. Da das Kolon am rektosigmoidalen Übergang inmitten der Entzündung mit dem Stapler abgesetzt wird besteht in der Tat ein erhöhtes Risiko für eine Insuffizienz. Lange Zeit wurde daher der Stumpf lang gelassen, das Kolon dazu im mittleren Sigma durchtrennt und der Stumpf entweder offen als Fistel oder geschlossen subkutan in die Bauchdecke eingenäht, um im Falle einer Insuffizienz eine Beckensepsis zu vermeiden. In vielen Studien konnte zwischenzeitlich aber gezeigt werden, dass es bezüglich des Outcomes keinen Unterschied zwischen extra- oder intraabdomineller Lage des Stumpfes gibt. Zudem zeigen sich sogar häufigere lokale Probleme bei subkutaner Lage, da der Stumpf deutlich länger ist, meist nicht ganz spannungsfrei zu liegen kommt und mehr aktiv entzündetes Gewebe im Patienten verbleibt. Außerdem müssen zwei Stomata angelegt werden, was zum einen bei den häufig sehr jungen Patienten ästhetisch störend sein kann und zum anderen einen weiteren Durchtritt durch die Bauchdecke bedingt, der eine potenzielle Schwachstelle für die Entwicklung einer Hernie darstellt. Es konnte in einer großen Studie gezeigt werden, dass die Rektumstumpfinsuffizienz nahezu immer konservativ behandelt werden kann. Eine erhöhte Rate an Patienten mit Beckensepsis konnte nicht nachgewiesen werden (Schineis et al. 2020). Kann endsokopisch ausgeschlossen werden, dass unmittelbar oberhalb der Insuffizienz Dünndarm liegt, so kann ein endoluminaler Vakuumschwamm eingebracht werden. Sollte sich Dünndarm unmittelbar oberhalb der Insuffizienz befinden, so sollte die Insuffizienz regelmäßig endoskopische gespült werden und eine Drainage (z. B. Kapillardrainage) in die Insuffizienzhöhle eingelegt werden.

Typische Symptome einer Rektumstumpfinsuffizienz sind Fieber, dumpfe Schmerzen im Becken, ein Anstieg der Entzündungsparameter und eine Darmparalyse.

Anastomoseninsuffizienz der IPAA

In bis zu 34 % der Fälle kann eine Insuffizienz der IPAA auftreten (Cherem-Alves et al. 2021). Meist handelt es sich dabei jedoch um eine partielle Insuffizienz, die mittels endoskopischer Spülungen und endoluminalen Vakuumschwammverbänden therapiert werden kann. In seltenen Fällen kommt es zu einer kompletten Insuffizienz. Hier kann versucht werden, den Pouch nachzukürzen und mittels handgenähter ileoanaler Anastomose erneut zu rekonstruieren.

Die Symptome sind denen der Rektumstumpfinsuffizienz ähnlich

High-output-Stoma

Ein High-output-Stoma ist definiert durch Stomafördermengen von mehr als 1200–1400 ml pro Tag. Gleichzeitig tritt typischerweise eine reduzierte Urinausscheidung, ein Ansteigen der Retentionsparameter und eine Verschiebung der Elektrolyte auf. Bei einem endständigen Ileostoma tritt dieses Problem seltener auf als bei einem protektiven doppelläufigen Ileostoma oral des Pouches. Dies liegt schlicht daran, dass die Darmpassage in diesem Fall um bis zu 50 cm kürzer ist. Da der Pouch ca. 15 cm lang ist und aus zwei parallel liegenden Ileumschlingen konstruiert wird, entfallen ca. 30 cm Dünndarmlänge hierauf. Weitere 20 cm entfallen auf die Strecke zwischen abführendem Schenkel vom Stoma und dem Beginn des Pouches im kleinen Becken.

Häufig kann eine milde High-output-Symptomatik mit einer diätetischen Anpassung reguliert werden. Es sollten viele kleine Portionen Nahrung verteilt über den Tag eingenommen werden. Außerdem sollten keine großen Mengen Flüssigkeit auf einmal getrunken werden, sondern auch hier sollte die Trinkmenge auf viele kleinere Portionen über den Tag verteilt werden. Außerdem können vermehrt quellende Speisen eingenommen werden.

Bei diätetisch nicht beherrschbaren Zuständen müssen stationär eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution und Elektrolytausgleich bis zur Rekompensation durchgeführt werden. Außerdem muss eine medikamentöse Therapie zur Reduktion der Fördermenge eingeleitet werden. Dies kann mit quellenden Nahrungsergänzungsmitteln wie zum Beispiel Apfelpektin, aber auch Loperamid (Off-Label-Use) oder Tinctura opii geschehen. Bis zur Rekompensation sollten die Patienten regelmäßige Kontrollen der Retentionsparameter und Elektrolyte erhalten.

In schweren Fällen der Exsikkose mit akutem Nierenversagen und klinisch apparenten Elektrolytentgleisungen muss eine intensivmedizinische Versorgung erfolgen.

Sollte eine dauerhafte Infusionstherapie nötig sein, so kann dies über einen Port erfolgen. Besteht auch hierunter weiterhin eine nur schwer beherrschbare High-output-Situation, so kann eine frühzeitige Ileostomarückverlagerung, jedoch mit erhöhtem operativem Risiko, in Erwägung gezogen werden.

Pouchitis

Die Pouchitis tritt bei 30 % der Pouchträger innerhalb der ersten 2 Jahre auf. Die Inzidenz steigt im weiteren Verlauf auf ca 50 % an. Allerdings ist hier zu erwähnen, dass die meisten Patienten im Verlauf einige wenige Episoden erleiden und die meisten dieser Episoden unter antibiotischer Therapie zur Ausheilung gebracht werden können. Eine akute Pouchitis kann im Verlauf in eine chronische Form übergehen. Von einer chronischen Pouchitis spricht man bei Beschwerdepersistenz mit endsprechenden endoskopischen und histologischen Befunden über mehr als 3 Monate (Svaninger et al. 1993; Rauh et al. 1991).

Die Diagnose wird anhand der klinischen Symptomatik (Schmerzen im Pouch, Fieber, Erhöhung der gewohnten Stuhlfrequenz und ggf. peranale Blutungen) und der endoskopischen und histologischen Befunde gestellt (Sandborn et al. 1994).

Patienten mit einer vorbestehenden PSC und einer ausgeprägten Backwash-Ileitis haben ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung einer Pouchitis im Vergleich zu Patienten ohne diese Komorbiditäten (Heuschen et al. 1998; Ståhlberg et al. 1996; Lohmuller et al. 1990; Nicholls und Banerjee 1998; Penna et al. 1996).

Die akute Pouchitis sollte mit Ciprofloxacin oder Metronidazol therapiert werden. Eine einheitliche Empfehlung zur Dosis und Dauer liegt nicht vor. Häufig wird Ciprofloxacin 250–500 mg 2-mal täglich oder Metronidazol 400 mg 2–3-mal täglich für 2 Wochen gegeben. Anschließend sollte eine erneute Pouchoskopie durchgeführt werden. Sollte die Pouchitis antibiotikarefraktär sein, so kann ein Versuch mit topischem Budenosid durchgeführt werden. Weitere mögliche Therapeutika sind TNF-Antikörper. Bei rekurrierenden Pouchitiden mit intermittierender Remission kann die zuvor erfolgreiche Antibiotikatherapie auch mehrfach durchgeführt werden.

Fruchtbarkeit und Sexualität

Ein großes Bedenken gerade bei jungen Frauen ist die Fruchtbarkeit nach erfolgter Proktokolektomie mit J-Pouch und IPAA. Die Rate an Schwangerschaften ist nach der laparoskopischen Restauration signifikant höher als nach der offenen (Waljee et al. 2006). Nach der komplettierten Operation liegt die Prävalenz der Infertilität in etwa so wie die bei Patientinnen nach Appendektomie (Bartels et al. 2012; Beyer-Berjot et al. 2013). Somit kann man jungen Patientinnen eine Pouchrekonstruktion mit IPAA durchaus sicher empfehlen.

Dennoch können mit Patientinnen, die einen aktiven Kinderwunsch haben, weitere operative Möglichkeiten besprochen werden.

Es besteht zum einen die Möglichkeit der Kolektomie mit Rektumblindverschluss und Anlage eines terminalem Ileostomas. In diesem Fall muss der Rektumstumpf jedoch regelmäßig endoskopisch kontrolliert werden. Eine Restproktektomie mit Konstruktion eines J-Pouches und einer IPAA nach abgeschlossenem Kinderwunsch ist dann immer noch möglich.

Zum anderen ist in Ausnahmefällen eine Kolektomie mit Ileorektostomie diskutabel. Grundvoraussetzung hierfür ist jedoch eine geringe entzündliche Aktivität im Rektum, da andererseits eine sichere Anastomosierung nicht möglich ist. Auch hier muss eine regelmäßige rektoskopische Kontrolle stattfinden. Häufig besteht bei Patientinnen nach dieser Rekonstruktion weiterhin eine Drangsymptomatik, die sehr belastend ist (da Luz et al. 2010; Börjesson et al. 2006). Außerdem konnte gezeigt werden, dass bei 80 % der Patientinnen im Verlauf von 10 Jahren die Ileorektostomie aufgehoben werden musste (Uzzan et al. 2017). In jedem Fall kann jedoch eine Restproktektomie mit Pouchrekonstruktion mit gleich guten Ergebnissen im Vergleich zur primären Rekonstruktion durchgeführt werden (Soravia et al. 1999).

Bei Männern tritt in bis zu 25 % eine erektile Dysfunktion oder retrograde Ejakulation nach erfolgter Proktokolektomie mit J-Pouch-Anlage und IPAA auf. Dennoch konnten Studien zeigen, dass das subjektive Empfinden bzw. die Zufriedenheit mit der eigenen Sexualität nach komplettierter Operation gleich oder sogar besser ist, da die negativen Effekte der CU auf das Sexualleben entfallen (Kani und Shen 2015). Außerdem steigt die Geburtenrate bei Männern nach erfolgter Operation (Pachler et al. 2017).

Verlaufskontrollen

Patienten mit Pouch sollten jährlich eine Kontrollkoloskopie erhalten. Grund hierfür ist vor allem das – zwar geringe, aber trotzdem reale – Risiko der malignen Entartung der Rektummanschette.

Bei Komplikationen wie z. B. einer Pouchitis oder Stenose der IPAA sollte eine bedarfsadaptiere endoskopische Kontrolle erfolgen.

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Live-Webinar "Urologie und Sexualmedizin in der Praxis"

Springer Medizin

Colitis ulcerosa

Definition und Epidemiologie

Risikofaktoren

Pathogenese

Prognose

Symptomatik

Extraintestinale Manifestationen

Diagnostik

Endoskopie

Radiologie

Laborchemie

Tumorverdacht und Überwachung

Stenose

Intraepitheliale Neoplasien (IEN)

Karzinom

Überwachung

Therapie

Konservative Therapie

Topische Anwendung

Systemische Anwendung

Operative Therapie

Therapierefraktärität und fulminanter Schub

Toxisches Megakolon, Blutung und Perforation

Adenome, Karzinome und Stenosen

OP-Vorbereitung und Durchführung

Operation unter Immunsuppression

Restaurative Proktokolektomie mit J-Pouch-Anlage und ileopouchanaler Anastomose (IPAA)

Geschichtliches

Operationsablauf

1. Schritt – Kolektomie

2. Schritt – Restproktektomie, J-Pouch und IPAA

3. Schritt – Ileostomarückverlagerung

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Rektumstumpfinsuffizienz

Anastomoseninsuffizienz der IPAA

High-output-Stoma

Pouchitis

Fruchtbarkeit und Sexualität

Verlaufskontrollen