Nach einer gewissen Zeit sterben mehr Patienten mit Bauchaortenaneurysma nach einer endovaskulären Therapie als nach einer chirurgischen Reparatur. Woran liegt das?
Der Einsatz endovaskulärer Verfahren hat in der elektiven Behandlung des Bauchaortenaneurysmas (BAA) gegenüber der offen-chirurgischen Aneurysmareparatur einen kurzfristigen Überlebensvorteil erbracht, wie sich in den Studien EVAR I und II, DREAM und OVER gezeigt hat. Ebenso ließ sich damit der Klinikaufenthalt deutlich verkürzen. Doch auf längere Sicht scheinen die Vorteile der endovaskulären Reparatur des BAA (EVAR) zu schwinden, wie in denselben Studien bereits zu beobachten war. So kam es nach einer gewissen Zeit häufiger zu Rupturen und auch die Überlebensraten glichen sich an bzw. lagen sogar hinter denen der offenen Operation.
Randomisierte Studie über 15 Jahre
Diese Vorbehalte nahmen Rajesh Patel vom Imperal Collage in London und Kollegen zum Anlass, eine Analyse der EVAR 1-Studie über den bisherigen Follow-Zeitraum von zehn Jahren hinaus vorzunehmen, um damit die Effektivität beider Verfahren auf längere Sicht vergleichen zu können. Frühere Vergleichsstudien gingen über einen solchen Beobachtungszeitraum nicht hinaus. In der aktuellen Analyse wurden 1.252 über 60-jährige Teilnehmer mit einem BAA von mindestens 5,5 cm Durchmesser im Mittel über 12,7 bis maximal 15 Jahre lang nachverfolgt. Randomisiert wurden sie 1:1 entweder einer EVAR oder einer offenen Operation zugeteilt.
Kurzfristiger Überlebensvorteil der endovaskulären Therapie
In den ersten sechs Monaten bestätigten sich die kurzfristigen Vorteile der endovaskulären Therapie: So war das Sterberisiko für Patienten in der EVAR-Gruppe um 39% geringer als für Teilnehmer mit der offenen Operation; auch die Aneurysma-bedingte Sterblichkeit sank deutlich (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,47).
Doch in der Folge kam es in der EVAR-Gruppe zu immer mehr Todesfällen, bis nach acht Jahren sowohl die Aneurysma-bedingte als auch die Gesamtmortalität in der EVAR-Gruppe die entsprechenden Raten in der Gruppe mit offener Operation überstiegen (adjustierte HR: 1,25 und 5,82).
Doch sekundäre Rupturen häufiger
Für die vermehrten Aneurysma-bedingten Todesfälle in der EVAR-Gruppe nach acht Jahren waren hauptsächlich sekundäre Rupturen des Aneurysmasacks verantwortlich, die in 13 Fällen zum Tode geführt haben. Bei der offenen Operation kam es zu fünf Rupturen, zwei davon waren tödlich, wobei vier Patienten mit sekundärer Ruptur zwar zunächst offen operiert worden sind, dann aber noch ein Stentgraft implantiert bekommen hatten.
Reinterventionen waren zu allen Zeitpunkten häufiger in der EVAR-Gruppe als in der Gruppe mit offener OP erforderlich.
Nachsorge nicht vernachlässigen
Diese Ergebnisse bewerten die Studienautoren als Beleg dafür, dass BAA-Patienten nach einer endovaskulären Therapie eine lebenslange Nachsorge erfordern und eine sofortige Intervention benötigen, wenn beispielsweise eine Ausweitung des Aneurysmasacks festgestellt wird. Die späten Reinterventionen deuten an, dass es nicht sicher sei, die Verlaufskontrollen bei EVAR-Patienten einzustellen, schreiben sie.
Obwohl sich die Devices für die EVAR über die Jahre konstant verbessert haben, könne nach einer gewissen Zeit ein Leck zwischen der Prothese und dem Aneurysmasack entstehen – sog. Endoleckage – oder sich die Prothese verschieben, führen die Wissenschaftler an. Und selbst nach einer offenen Operation seien Rupturen möglich. Daher müssen aktuelle Leitlinien auch die Nachsorge nach einer BAA-Therapie adressieren: Diese sollten gewissenhaft, regelmäßig, simpel, wenn möglich ohne CT-Scans, und vielleicht mit besonderem Fokus auf den Durchmesser des Aneurysmasacks via Sonografie oder neueren implantierbaren Sensoren vorgenommen werden.
Womöglich sind heutige Devices schon besser
Die Herausforderung in der Zukunft liegt nach Meinung der Studienautoren darin, die initial besseren Ergebnisse der endovaskulären Therapie auf lange Sicht aufrecht zu erhalten.
Einschränkend weisen sie jedoch darauf hin, dass die Devices in dieser Studie in den Jahren zwischen 1999 und 2004 implantiert worden sind und die heutigen Prothesen womöglich schon bessere Ergebnisse erzielen.