Patienten mit chronischen Wunden werden heute in vielen unterschiedlichen Bereichen der Medizin behandelt. Trotz dieser großen interdisziplinären und interprofessionellen Bedeutung, fehlt es weiterhin an einheitlich akzeptierten Definitionen und Einteilungen. Daher hat die Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. in den letzten Jahren wiederholt Standards für diese Themenbereiche entwickelt [10]. So wird beispielsweise entsprechend den aktuellen Definitionen der ICW der Barriereverlust zwischen dem Körper und der Umgebung durch Zerstörung von Gewebe an äußeren oder inneren Körperoberflächen als Wunde bezeichnet [11]. Es handelt sich hierbei um die Beschreibung eines Symptoms, dem sehr viele verschiedene Ursachen zugrunde liegen können. Im klinischen Alltag werden diese Wunden heute meist in akute und chronische Wunden eingeteilt. Als chronisch wird eine Wunde bezeichnet, die nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da die Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußulkus (DFU), Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Ulcus cruris venosum oder Dekubitus [11].
Oft wird angenommen, dass die übergeordnete Zielstellung jeder Wundbehandlung, also auch bei chronischen Wunden, der vollständige Wundverschluss ist. Eine akzeptierte Ausnahme ist in diesem Kontext die palliative Wundversorgung von Patienten mit Malignom-assoziierten Wunden bei nicht heilbaren Erkrankungen, deren Hauptziele die Verbesserung der Symptomkontrolle und -linderung sind [1]. International werden jedoch weitere Begriffe wie beispielsweise „nonhealable“ oder „maintenance wounds“ unterschieden, bei denen die Betroffenen ebenfalls einer dauerhaften Wundversorgung bedürfen [3, 32]. Auch hier steht ein kurativer Therapieansatz somit nicht im Vordergrund der Behandlung. Bislang gibt es für diese Bezeichnungen im deutschsprachigen Raum keine etablierten Übersetzungen. Es war daher die Intention des Vorstandes der ICW, dass eine Expertengruppe auf der Basis international publizierter Literatur eine Einteilung chronischer Wunden vornimmt, um heilende, schwer heilende und nicht heilbare Wunden zukünftig besser zu differenzieren (Tab. 1). Durch diese heute im deutschsprachigen Raum noch nicht gängige Einteilung chronischer Wunden wird deutlich, dass es sehr unterschiedliche realistische Zielsetzungen bei der Wundbehandlung geben kann, die möglichst frühzeitig erkannt und mit den Patienten bzw. den Angehörigen besprochen werden sollten (Tab. 2).
Tab. 1
Einteilung von Wunden
Akute Wunden |
Chronische Wunden – heilend – schwer heilend – nicht heilbar |
Tab. 2
Klassifikation chronischer Wunden anhand der therapeutischen Möglichkeiten und Zielstellungen
Heilende Wunden | Schwer heilende Wunden | Nicht heilbare Wunden | |
|---|---|---|---|
Englische Bezeichnung | Healable wounds | Maintenance wounds | Nonhealable wounds |
Ursache der Wunde | Wird behandelt | Kann potenziell behandelt werden | Kann nicht behandelt werden |
Übergeordnete Zielstellung | Kurativ | Bedingt bzw. nicht kurativ | Palliativ |
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Beispiele für Wunden ohne kurative Zielstellung
Es gibt zahlreiche Patienten mit verschiedenen Arten von Wunden, bei denen der vollständige Wundverschluss nicht das primäre Ziel des Behandlungskonzepts ist (Tab. 3).
Tab. 3
Beispiele für chronische Wunden, die nicht kurativ behandelt werden können
Ulcus cruris venosum mit Dermatolipofasziosklerose ohne Möglichkeiten zur operativen Intervention |
Wunden bei kritischer Ischämie ohne Möglichkeit einer Revaskularisation |
Diabetische Fußulzera ohne Möglichkeit bzw. Fähigkeit zur Druckentlastung |
Wunden am Ende des Lebens, z. B. Dekubitus im Sterbeprozess |
Chronische ulzerierte Radioderme |
Malignom-assoziierte Wunden |
Wenn beispielsweise eine fortgeschrittene chronische venöse Insuffizienz (CVI) über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte unzureichend therapiert wird, kommt es zunehmend zu einer Dermatolipofasziosklerose. Dieses bradytrophe Gewebe ist mit konservativer Therapie nicht ausreichend zu behandeln, sodass dann beispielsweise eine radikale großflächige operative Abtragung („Shave-Therapie“), ggf. mit Fasziektomie und anschließender Spalthaut- oder plastisch-chirurgischer Deckung empfohlen wird [21]. Hierbei kann die interdisziplinäre Planung der Therapieoptionen sinnvoll sein. Diese größeren operativen Eingriffe werden meist in Vollnarkose durchgeführt und von vielen älteren oder auch multimorbiden Patienten abgelehnt, sodass die Patienten oft über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte symptomatisch betreut werden, ohne dass ein dauerhafter Wundverschluss erzielt werden kann.
Wenn es zu Wunden bei einer fortgeschrittenen pAVK kommt, ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die Revaskularisation. Diese Interventionen sind aber nicht bei allen Patienten mit kritischer Ischämie möglich oder von den Patienten erwünscht, sodass hier ggf. auch Amputationen empfohlen werden müssen. Die Amputation führt aber nicht zu einer Wundheilung, sondern trennt lediglich physikalisch die nicht heilenden Wunden vom Patienten. Hier besteht immer die Gefahr, dass es auch zu neuen chronischen Wunden an den Amputationsgrenzbereichen kommt. Wird auch dieser operative Eingriff abgelehnt, ist es ein wesentliches Ziel der Wundversorgung, das Risiko von Komplikationen zu verringern [5].
Wenn Patienten mit DFU keine Druckentlastung bzw. -reduzierung umsetzen, werden solche Wunden nicht abheilen. Ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt ist hierbei neben der arteriellen Makroangiopathie und der Polyneuropathie der resultierende sog. Leibesinselschwund [27]. Nichtabnehmbare Versorgungen, beispielsweise geschlossene Gipsverbände („total contact cast“) oder Filzdistanzpolsterungen, sind effektive Maßnahmen, um die Wundheilung bei Patienten mit DFU zu ermöglichen [25]. Werden diese Therapien nicht konsequent durchgeführt, kann durch eine Wundbehandlung lediglich versucht werden weitere Komplikationen und insbesondere Superinfektionen zu verhindern. In solchen Situationen ist es wichtig, durch gemeinsame Gespräche herauszufinden, was die Ursachen dafür sind, dass Therapien nicht akzeptiert oder durchgeführt werden können. Durch Veränderungen der Behandlungsprozesse und Edukation kann dann oft doch eine bessere Adhärenz und in der Folge eine Wundheilung erzielt werden [28].
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Vergleichbar mit dem DFU führen fehlende Druckentlastungen sowie systemische Faktoren und dauerhafte funktionelle Einschränkungen wie beispielsweise ausgeprägte Pflegebedürftigkeit oder die Zeit am Ende des Lebens auch bei einem Dekubitus zu nicht heilbaren Wunden [22]. International hat sich dafür der Begriff „skin failure“ etabliert [32]. Auch wenn die komplexe Pathophysiologie noch nicht vollständig geklärt wurde, handelt sich immer um druckbedingte Haut- und Gewebeschäden [2, 23]. Insofern wird auch hier ohne adäquate Therapie der Ursachen keine dauerhafte Abheilung der chronischen Wunden zu erzielen sein.
Wenn es mehrere Jahre nach einer Strahlentherapie in dem bradytrophen Gewebe des Radioderms zu dem Auftreten von Wunden kommt, gestaltet sich die konservative Wundtherapie oft sehr schwierig. Hier ist es zudem sehr wichtig, durch Biopsien eine maligne Transformation auszuschließen [19]. Insbesondere bei kleineren Arealen wäre die vollständige Exzision mit plastischer Deckung ggf. eine Alternative. Diese Wunden werden meist mit dem Fokus auf eine Schmerztherapie und Infektionsvermeidung behandelt.
Neben den zugrunde liegenden primären Ursachen für die Wundheilungsstörungen, gibt es auch zahlreiche Kofaktoren oder Komorbiditäten, die die Wundheilung teils erheblich beeinflussen können (Tab. 4). Einige dieser Aspekte können im Rahmen des Behandlungsprozesses beispielsweise durch interdisziplinäre und interprofessionelle Interventionen zumindest verbessert werden. Ein Beispiel hierfür ist der Protein- und Spurenelementmangel infolge langzeitiger Wundexsudation und ggf. Malnutrition [16]. Daher ist es unbedingt notwendig, zuerst alle Möglichkeiten, durch die eine Verbesserung erzielt werden kann, auszuschöpfen, bevor Patienten als nicht heilbar eingestuft werden.
Tab. 4
Beispiele für patientenspezifische Aspekte, warum Wunden schwer oder sogar nicht abheilen
Artifizielle Wunden |
Depression |
Intelligenzminderung, Demenz |
Interventionelle Maßnahmen, z. B. Operationen, werden abgelehnt |
Körperliche Behinderung, Immobilität |
Malnutrition |
Mangelnde Edukation |
Sekundärer Krankheitsgewinn |
Soziale Isolation, unzureichende Versorgungssituation, mangelnde Hygiene |
Suchterkrankung |
Unzureichende Adhärenz/Compliance |
Wirtschaftliche Belastung, Armut, fehlende Kostenübernahme |
Übergeordnete Behandlungsziele
Bei der Behandlung der Patienten mit chronischen Wunden können grundsätzlich drei übergeordnete Behandlungsziele unterschieden werden:
-
kurativ,
-
bedingt bzw. nicht kurativ,
-
palliativ.
Kurative Wundversorgung
Das Ziel der kurativen Wundversorgung ist die vollständige Abheilung der Wunde. Hierfür werden kausale Behandlungsansätze auf Basis einer adäquaten Diagnostik mit der entsprechenden begleitenden lokalen Wundtherapie kombiniert geplant und durchgeführt.
Bedingt bzw. nicht kurative Wundversorgung
Bei der bedingt bzw. nicht kurativen Wundversorgung wird die vollständige Abheilung der Wunden aufgrund verschiedener Gründe dauerhaft nicht erzielt werden können. Es kann somit wiederholt zu Rezidiven kommen. Beispielsweise können es persönliche Aspekte oder Umgebungsfaktoren sowie fortschreitende und nicht behandelbare Grunderkrankungen sein, die hierfür verantwortlich sind. Somit stehen bei diesen Patienten andere Behandlungsansätze im Vordergrund und zielen meist auf die bestmögliche Lebensqualität sowie die Förderung des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements der Betroffenen ab [15].
Palliative Wundversorgung
Die Situation von Patienten mit nicht heilbaren chronischen Wunden entspricht in vielen Teilaspekten der WHO (World Health Organization) Definition Palliative Care von 2002. Hier werden progrediente, weit fortgeschrittene Erkrankungen beschrieben, die nicht mehr auf eine kurative Behandlung ansprechen. Die höchste Priorität besitzt dabei die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden sowie sozialen und spirituellen Problemen. Die Wünsche und Ziele der Patienten stehen dabei im Fokus aller weiteren therapeutischen Maßnahmen. Ein Unterschied ist allerdings, dass sich nicht alle Patienten mit nicht heilbaren Wunden in der Phase am Ende des Lebens befinden.
Zentrale Aspekte der palliativen Wundversorgung sind Kontrolle und Linderung von Symptomen, beispielsweise Schmerzen, Gerüchen, Exsudation und Körperbildstörungen. Hinzu kommen die Förderung der psychosozialen Kompetenz sowie die Begleitung der Patienten und ihrer Angehörigen [7, 29]. Auch hier ist eine gute Wundversorgung oder die Vermeidung der Neuentstehung bzw. eines Rezidivs von Wunden und entsprechender Komplikationen sehr wichtig [8, 20].
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Wundtherapie bei nicht kurativem Behandlungsansatz
Grundsätzlich sollte die Entscheidung, was das übergeordnete Ziel der Wundversorgung ist, so frühzeitig wie möglich gemeinsam mit den Patienten und ggf. Angehörigen getroffenen werden [3]. Die Grundprinzipien der modernen feuchten Wundversorgung kommen auch bei vielen Patienten mit nicht kurativem Behandlungsansatz zur Anwendung [14]. Allerdings können gerade bei der palliativen Wundversorgung auch individuelle Entscheidungen wie beispielsweise der Verzicht auf die Abtragung von trockenen Nekrosen getroffen werden. Bei Patienten mit nicht kurativem Behandlungsansatz ist der vollständige Wundverschluss nicht das übergeordnete Ziel der Bemühungen. Stattdessen sind hier verschiedene andere Aspekte zu beachten, die im Folgenden kurz dargestellt werden.
Schmerzfreiheit
Schmerz ist die häufigste und meist auch unangenehmste Einschränkung von Patienten mit chronischen Wunden. Neben der negativen Sinneserfahrung führen Schmerzen oft zu gravierenden Folgen für die Betroffenen wie Schonhaltungen bis hin zu Schlafstörungen und Kontrakturen. Zudem haben Menschen grundsätzlich ein Schmerzgedächtnis, das zu Schmerzerwartungen führt und bewirkt, dass sie gegenüber therapeutischen Maßnahmen Ängste aufbauen. Nicht vermeidbarer Schmerz bei Patienten mit chronischen Wunden sollte durch eine systemische Schmerztherapie entsprechend dem WHO-Stufenschema behandelt werden [26]. Darüber hinaus gibt es auch zahlreiche weitere schmerzlindernde oder -vorbeugende Aspekte, die bei der Wundversorgung dieser Patienten beachtet werden sollten [4]. Verbandwechsel stellen für die Patienten eine Stresssituation dar, die oft mit Schmerzen verbunden ist. Neben den physischen Auswirkungen kommt es auch zu einer ausgeprägten psychischen Belastung und somit zu der erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Verschiedene Strategien können dem Betroffenen Ängste nehmen und Schmerzen bei der Wundversorgung vermeiden oder zumindest lindern (Tab. 5).
Tab. 5
Beispiele von Aspekten, die bei der Durchführung von Wundverbänden beachtet werden sollten, um Schmerzen zu vermeiden bzw. zu reduzieren
Bequeme Positionierung, Pausen und Ablenkung für Patienten einplanen |
Lokalanästhetika z. B. vor Débridement anwenden und hierbei den Wirkeintritt von mindestens 30–60 min beachten |
Regelmäßig Hautschutz in der Wundumgebung anwenden |
Reizarme Umgebung schaffen, Fenster schließen, Unruhe‑/Lärmquellen beseitigen |
Schonendes Ablösen der Verbandmittel, z. B. durch Anfeuchten mit Ringer-Lösung ggf. mit Pflasterlöser; Folienverbände durch Überdehnen der Folie parallel zur Haut ablösen |
Systemische Analgetika rechtzeitig verabreichen und den Wirkeintritt abwarten |
Unnötige Reize wie Berührung von Wunde und Wundrand oder Druck vermeiden |
Verbände ohne Kleberand bevorzugen; ggf. Einsatz speziell beschichteter Verbandmittel, z. B. mit Silikon, die ein schmerzarmes, atraumatisches Ablösen unterstützen |
Wunde nach Verbandwechsel zügig neu verbinden |
Wundpräparationen für die topische analgetische Therapie, z. B. Morphin-Wundgel Magistralrezeptur oder Wundauflagen mit Ibuprofen, nutzen |
Wundspüllösung anwärmen und mit wenig Druck einsetzen |
Vermeidung von Infektionskrankheiten
Im Rahmen moderner Wundbehandlungsstrategien ist der gezielte frühzeitige Einsatz von antimikrobiell wirksamen Verbandmitteln beispielsweise mit Polihexanid (PHMB) oder Silber sehr wichtig, insbesondere um die Entwicklung systemischer Infektionskrankheiten bis hin zur Sepsis zu vermeiden [24]. Um das individuelle Infektionsrisiko besser einzuschätzen, kann beispielsweise der W.A.R.(Wounds at Risk)-Score eingesetzt werden [9]. Für die Objektivierung, ob bereits eine lokale Wundinfektion vorliegt, kann der TILI-Score (Therapeutischer Index für Lokale Infektionen) als Hilfe genutzt werden [13].
Vermeidung von unangenehmen Gerüchen
Eine weitere wund- und therapiebedingte Einschränkung, die von Patienten oft als gravierende Minderung ihrer Lebensqualität empfunden wird, ist der Geruch, der von Wunden ausgehen kann. Insbesondere infizierte und Malignom-assoziierte Wunden gehen häufig mit einer erheblichen unangenehmen Geruchsbelästigung einher. In der Folge kommt es zu Körperbildstörungen, es mindern sich die sozialen Kontakte, und es resultiert eine ausgeprägte psychische Belastung bis hin zum Ekel vor sich selbst. Die adäquate Bekämpfung, Dämmung und Beseitigung des Wundgeruchs ist somit grundlegend für das Wohlbefinden der Patienten. Im Vordergrund der Geruchsbekämpfung steht, falls möglich, die kausale Behandlung beispielsweise durch Infektsanierung (Tab. 6).
Tab. 6
Beispiele von Versorgungsoptionen chronischer Wunden zur Geruchsvermeidung bzw. -minderung
Antimikrobielle Therapie bei Geruch durch Bakterien, z. B. Fäkalkeime |
Kleidung regelmäßig wechseln und waschen |
Regelmäßige Verbandwechsel |
Wunden regelmäßig debridieren bzw. säubern |
Wundprodukte mit Aktivkohle in Kombination mit Silber und/oder Superabsorbern |
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Exsudatmanagement
Wunden mit erheblicher Exsudation bedeuten für Patienten ebenfalls eine gravierende Minderung der Lebensqualität. Die Kleidungswahl wird eingeschränkt, soziale Kontakte werden erschwert und psychische Belastung wird verstärkt. Zudem wird mehr pflegerische Unterstützung notwendig, und es erhöhen sich die Kosten der Wundversorgung. Auch sehr exsudative Wunden sollte vorrangig kausal therapiert werden, wie beispielsweise mittels Infektsanierung oder sachgerechter Kompressionstherapie bei Ödemen [12]. Die Auswahl der Verbandmittel und Wechselintervalle orientieren sich dabei an dem Aufkommen von Exsudat und individuellen Faktoren der Patienten (Tab. 7).
Tab. 7
Beispiele von Versorgungsoptionen chronischer Wunden bei hohen Exsudatmengen
Antimikrobielle Lokaltherapie bei infizierten Wunden |
Einsatz von Vakuumtherapiesystemen erwägen |
Hautschutz und -pflege der umgebenden Haut |
Regelmäßige Verbandwechsel – so häufig wie nötig, so selten wie möglich |
Sachgerechte Kompressionstherapie bei Ödemen |
Wundauflagen mit Superabsorbern, die größere Mengen von Exsudat aufnehmen und halten können |
Mobilität
Die Erhaltung oder Wiederherstellung der Mobilität ist für viele Patienten mit chronischen Wunden nicht nur sehr wichtig für deren Lebensqualität, sondern oft auch für die Effektivität der Behandlung wie beispielsweise bei der Kompressionstherapie [12]. Bei der Auswahl der Verband- und Hilfsmittel sollte immer berücksichtigt werden, dass die Patienten möglichst ihre gewünschte Kleidung und insbesondere ein entsprechendes Schuhwerk tragen können (Tab. 8).
Tab. 8
Beispiele, um die Mobilität der Patienten mit chronischen Wunden zu verbessern
Geschlossenes Schuhwerk nutzen, da sonst Sturzpotenzial besteht |
Hilfsmittel nutzen, wie z. B. Rollstuhl, Rollator, Griffe anbringen |
Ödemreduktion durch sachgerechte Kompressionstherapie |
Physiotherapie, Gefäßsport, Motivation ggf. durch Fitnesstracker steigern |
Stolperfallen beseitigen, wie z. B. lose Teppiche |
Kontrolle von Blutungen
Beispielsweise nach chirurgischem Débridement oder spontan bei progredienten Malignom-assoziierten Wunden kommt es oft zu Blutungen. Hier können bei kleineren Blutungen hämostyptische Verbandmittel wie beispielsweise Alginate oder Kollagen eingesetzt werden [14]. In der palliativen Wundversorgung kommen in der Off-label-Anwendung auch Produkte wie beispielsweise Xylometazolin-Nasentropfen zum Einsatz.
Weitere Aspekte
Ein wichtiger, derzeit oft noch wenig beachteter Aspekt in den Behandlungskonzepten von Patienten mit chronischen Wunden ist die partizipative Entscheidungsfindung („shared decision making“), bei der Ärzte mit den Betroffenen und den Angehörigen gemeinsam Entscheidungen treffen [6]. Hier sollte jeder Behandlungsplan mit den Werten, Überzeugungen, Möglichkeiten und Zielen der Patienten übereinstimmen [18]. Die Unterstützung des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements der Betroffenen ist dabei ebenfalls essenziell [23]. Dies kann durch die Auswahl spezieller Wundbehandlungsprodukte oder Hilfsmittel wie sog. „do-it-yourself devices“ unterstützt werden [17]. Beispiele sind An- und Ausziehhilfen für medizinische Kompressionsstrümpfe oder medizinische adaptive Kompressionsbandagen, die über Klettverschlüsse durch Patienten oder Angehörige oft selber angelegt werden können [12]. Es sollte dann aber immer darauf geachtet werden, dass auch eine adäquate Edukation erfolgt ist [28]. Diese ermöglicht es den Betroffenen, ein Verständnis für die Notwendigkeit von therapeutischen Maßnahmen zu entwickeln und die Adhärenz zu verbessern [31]. Auch durch den zusätzlichen Einsatz der Telemedizin kann, eingebunden in eine gute Versorgungsstruktur, die Wundheilung unterstützt und oft sogar verbessert werden [30].
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Fazit für die Praxis
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Chronische Wunden können in heilende, schwer heilende und nicht heilbare Wunden unterteilt werden.
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Eine Wundversorgung kann kurativ, bedingt bzw. nicht kurativ oder palliativ ausgerichtet sein.
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Die nicht kurative Wundversorgung beschreibt die Versorgung von Patienten ohne das primäre Ziel des vollständigen Wundverschlusses.
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Zentral wichtige Ziele der Wundversorgung sind die bestmögliche Lebensqualität und Förderung des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements der Patienten sowie Vermeidung von Komplikationen.
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Bei der Planung der Behandlungskonzepte von Patienten mit chronischen Wunden müssen die Therapieziele differenziert und individuell mit den Patienten und ggf. Angehörigen festgelegt werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Dissemond, K. Protz, C. Erfurt-Berge, K. Kröger und J. Kottner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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