Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) im höheren Lebensalter

Aus longitudinalen US-amerikanischen Krankenhausdaten geht hervor, dass ein schwer ausgeprägter („severe“) ADHS-Phänotyp innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren das Risiko, mit der Diagnose einer Alzheimer- (AD) oder Lewy-body-Demenz (LBD) aus einer Krankenhausbehandlung entlassen zu werden, deutlich erhöhte [13]. Wurden die Daten für den Faktor Diabetes korrigiert, blieb lediglich eine Assoziation zwischen ADHS und dem Auftreten einer LBD bestehen, woraus die Autoren schlussfolgerten, dass ein möglicherweise erhöhtes AD-Risiko bei ADHS-Patienten im Wesentlichen über metabolische Faktoren vermittelt wird. Dies bestätigt Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie von Golimstok und Kollegen, die 2011 erstmals bei 109 Patienten mit LBD eine erhöhte Prävalenz (47,8 %) von ADHS-Symptomen mit Persistenz im Erwachsenenalter feststellte, nicht aber bei Patienten mit AD [16]. Eine retrospektive Kohortenstudie aus Taiwan konnte ein 3,4-fach erhöhtes Risiko von Erwachsenen mit ADHS nachweisen, an einer Demenz zu erkranken [41]. Bemerkenswert ist, dass dieses Risiko bei ADHS-Patienten bereits vor einer Altersgrenze von 55 Jahren erhöht war und für sämtliche Demenzformen außer AD nachgewiesen werden konnte. Demgegenüber legen die Ergebnisse einer aktuellen Registerstudie aus Schweden Hinweise auf eine transgenerationale familiäre Häufung von Demenzerkrankungen, insbesondere auch einer AD mit frühem Beginn, bei Probanden mit einer ADHS nahe [43]. Dies bestätigt die Ergebnisse einer weiteren schwedischen Registerstudie, die Daten von mehr als 3,5 Mio. Individuen systematisch auswertete. Bei Individuen mit einer ADHS-Diagnose wurde hier ein um den Faktor drei erhöhtes Risiko, an einer leichten kognitiven Störung („mild cognitive impairment“ [MCI]) bzw. einer Demenz, einschließlich einer AD, zu erkranken, nachgewiesen [9]. Dieses Risiko wurde signifikant durch zusätzlich diagnostizierte psychiatrische Störungen, z. B. Suchterkrankungen und affektive Störungen, jedoch nur in geringem Umfang durch internistische Begleiterkrankungen, z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Übergewicht, moduliert. Eine aktuelle Registerstudie aus Schweden [36] konnte darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für eine leichte kognitive Störung oder eine Demenzerkrankung im Alter bei in der Vergangenheit verurteilten Straftätern, also einer Personengruppe mit vergleichsweise hoher ADHS-Prävalenz [30], in Abhängigkeit von der Länge der Haftstrafe und dem Schweregrad der begangenen Straftaten nachweisen. ADHS-Diagnosen wurden dabei jedoch nicht erfasst. Direkte Zusammenhänge zwischen einer ADHS-Diagnose, Delinquenz und Demenzrisiko konnten somit bisher nicht nachgewiesen werden.

Zusammenfassend weist der aktuelle Forschungsstand darauf hin, dass eine ADHS das Risiko, im Alter an einem MCI, einer Altersdemenz und ggf. auch einer präsenilen Demenz zu erkranken, signifikant erhöht. Psychiatrische Begleiterkrankungen tragen neben metabolischen Risikofaktoren in bedeutsamem Umfang zu diesem Risiko bei.

Ferner konnte kürzlich ein um den Faktor 4 erhöhtes Risiko von ADHS-Patienten, die im Erwachsenenalter mit Stimulanzien behandelt worden waren, an einem Parkinson-Syndrom (PS) zu erkranken, belegt werden [6]. In derselben Studie zeigte sich auch ein erhöhtes Risiko für andere Erkrankungen der Basalganglien und des Kleinhirns bei erwachsenen Patienten mit ADHS. Untersuchungen zu einer möglichen gemeinsamen Grundlage von ADHS und PS konnten jedoch bislang keinen genetischen Zusammenhang nachweisen [15].

Zusammenfassend erscheint es somit naheliegender, zusätzliche Risikofaktoren, die häufig mit einer ADHS assoziiert sind und sich nachteilig auf ein gesundes Altern des Gehirns auswirken können, in Überlegungen zur Beziehung zwischen einer ADHS mit Persistenz über die Lebensspanne und dem Risiko, im Alter an neurodegenerativen Prozessen zu erkranken, einzubeziehen. Dies sind im Einzelnen: gesundheitsschädliches Verhalten, z. B. Störungen durch Substanzkonsum [11], niedriger sozioökonomischer Status und psychiatrische Komorbidität [35], psychosoziale Faktoren wie soziale Isolation [1] etc. Obgleich anzunehmen ist, dass kognitiven Störungen im Alter und ADHS trotz mancher symptomatischer Überlappungen, beispielsweise bei Defiziten der exekutiven Funktionen, in den meisten Fällen unterschiedliche pathophysiologische Prozesse zugrunde liegen, so erwachsen hieraus dennoch besondere Anforderungen an die differenzialdiagnostische Abgrenzung der ADHS von möglichen Prodromalsyndromen einer Demenz.

Laut einer aktuellen Untersuchung wird weit weniger als die Hälfte aller ADHS-Patienten im höheren Lebensalter behandelt [8], was die Frage aufwirft, ob dies Ausdruck einer Unterversorgung ist oder einer spezifischen Anpassung der Behandlungsstrategie an die Erfordernisse während des letzten Lebensabschnitts nach dem Ende des Erwerbslebens entspricht. Naturalistische Untersuchungen legen nahe, dass auch im höheren Lebensalter eine Behandlung mit Stimulanzien mit beherrschbaren Risiken durchgeführt werden kann, von der Patienten im Hinblick auf Alltagsbewältigung und allgemeines Wohlbefinden auch profitieren [40]. Hierbei ist grundsätzlich auf körperliche Begleiterkrankungen, z. B. des Herz-Kreislauf-Systems, aber auch psychiatrische Komorbiditäten zu achten, die den Einsatz von Stimulanzien bei dieser Patientengruppe beschränken können. Die bislang größte retrospektive Beobachtungsstudie zur Behandlung älterer ADHS-Patienten mit Stimulanzien an insgesamt 113 Probanden mit einem Altersrange von 55 bis 79 Jahren konnte jedoch bei 65 % der Patienten ein überwiegend positives Ansprechen auf eine Stimulanzientherapie feststellen [26]. Zur Behandlung wurden überwiegend retardiertes Methylphenidat und Dexmethylphenidat eingesetzt. In einigen Fällen kamen aber auch unretardiertes Methylphenidat und Dexamfetamin zum Einsatz. Diese Patienten berichteten u. a. von einer Verbesserung der Konzentration, einer Stabilisierung der Stimmung, verbessertem Schlaf, reduzierter Impulsivität und verbesserter Funktionalität im Alltag. Eine Behandlung mit Methylphenidat war auf Gruppenebene mit einem geringen Gewichtsverlust und einem leichten Anstieg der Herzfrequenz assoziiert. Bei Patienten mit einem kardiovaskulären Risikoprofil konnte nach der Einleitung einer wirksamen Behandlung mit Methylphenidat weder eine statistisch signifikante Änderung des systolischen und diastolischen Blutdrucks noch der Herzfrequenz beobachtet werden. Neben kardiovaskulären Nebenwirkungen führten andererseits Schlafstörungen, Angst- und depressive Symptome zu einem vorzeitigen Abbruch der Therapie.

Zusammenfassend scheint angesichts dieser Studienergebnisse unter engmaschigen Kontrollen klinischer Parameter wie Gewicht, Herzfrequenz, Blutdruck und EKG sowie der Beachtung internistischer Erkrankungen auch im höheren Lebensalter eine wirksame medikamentöse Therapie der ADHS mit vertretbarem Risikoprofil durchführbar zu sein. Ergänzend sollten dann aus der Sicht der Autoren auch regelmäßig Bestimmungen des Augeninnendrucks zur Glaukomprophylaxe durchgeführt werden. Bei Männern sollten anamnestische Hinweise auf eine Prostatahyperplasie mit Restharnbildung Anlass zu einer urologischen Mitbeurteilung vor der Einleitung einer Stimulanzientherapie geben. Es muss jedoch betont werden, dass nur wenige Daten zu den pharmakologischen Eigenschaften von Stimulanzien im höheren Lebensalter bei Patienten mit körperlichen Begleiterkrankungen vorliegen. Mit zunehmendem Alter und der Anzahl der Begleiterkrankungen steigt auch das Risiko für eine Polypharmazie, womit sich die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen deutlich erhöht. Ferner können physiologische Alterungsprozesse zu Änderungen von Pharmakokinetik und -dynamik führen, auf die bei einer medikamentösen Behandlung der ADHS im höheren Lebensalter Rücksicht genommen werden muss. In der Bundesrepublik Deutschland sind Stimulanzien bis zum 60. Lebensjahr zur Behandlung der adulten ADHS zugelassen; eine Verschreibung soll gemäß Herstellerangaben bei älteren Menschen nicht erfolgen. Derzeit ist also eine Stimulanzientherapie älterer Patienten mit ADHS lediglich auf der Grundlage einer Off-label-Verordnung möglich, obwohl die oben skizzierte Datenlage durchaus auch in dieser Altersgruppe eine insgesamt gute Verträglichkeit und Wirksamkeit vermuten lässt. Eine am 06.02.2018 veröffentlichte Stellungnahme der damaligen Leitungsgruppe des zentralen adhs-netzes (www.​zentrales-adhs-netz.​de) plädierte trotz des erweiterungsbedürftigen empirischen Wissens dafür, dass eine Behandlung mit Methylphenidat oder Atomoxetin auch bei Senioren indiziert sein kann.

Zusammenfassend sollte die Indikationsstellung für eine Behandlung mit Stimulanzien im höheren Lebensalter somit unter engmaschiger fachärztlicher Beobachtung psychiatrischer und kardiovaskulärer Nebenwirkungen sowie in enger Abstimmung mit Ärzten anderer Fachgebiete, v. a. der Inneren Medizin und Allgemeinmedizin, nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken einer derartigen Therapie in seiner Altersgruppe erfolgen. Einen Überblick über relevante Kontraindikationen für eine Therapie mit Stimulanzien gibt Tab. 1. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen ist auch im höheren Lebensalter eine medikamentöse Behandlung der ADHS mit vertretbarem Risiko durchführbar.

Grundsätzlich steht darüber hinaus mittlerweile eine Vielzahl verhaltenstherapeutisch orientierter, wirksamer nichtmedikamentöser Behandlungsmethoden der ADHS zur Verfügung [19], deren Validierung für das höhere Lebensalter jedoch noch aussteht. Grundsätzlich lässt allerdings bereits die hohe Belastung älterer ADHS-Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten vermuten, dass ihnen in vielen Fällen lege artis – unabhängig vom Vorliegen einer ADHS – eine Verhaltenstherapie angeboten werden sollte, um eine Verbesserung der Krankheitsverarbeitung sowie der Funktionsfähigkeit im Alltag und eine Reduktion der Symptomlast zu erreichen. Bei älteren Patienten könnten zudem Behandlungsansätze sinnvoll sein, die die Akzeptanz und gezielte Kompensation altersbedingter Defizite fördern. Eine altersangepasste Psychoedukation ist hier ein essenzieller Behandlungsbaustein. Auch achtsamkeitsbasierte Interventionen können leitliniengerecht in das therapeutische Gesamtkonzept integriert und z. B. mit einer Verhaltenstherapie kombiniert werden. Andere Behandlungsverfahren, z. B. Neurofeedback, sollten angesichts mangelnder Daten derzeit nur in individuellen Einzelfällen und bei fehlendem Ansprechen auf andere Therapien erwogen werden. Darüber hinaus liegen vielversprechende Belege dafür vor, dass sportliche Aktivität signifikant zur Reduktion einer ADHS-Symptomatik beitragen könnte [20, 21]. Ob durch Sportinterventionen auch spezifisch die Kernsymptomatik einer ADHS adressiert werden kann, ist derzeit noch unsicher [7]. Obwohl hier also noch größere systematische Untersuchungen hinsichtlich ADHS-spezifischer Effekte notwendig sind, konnten bislang auch keine ungünstigen Effekte kontrollierter sportlicher Aktivität bei ADHS nachgewiesen werden. Gerade ADHS-Patienten im höheren Lebensalter kann jedoch moderate körperliche Aktivität angeboten werden, um einem alterskorrelierten Abbau der körperlichen Belastbarkeit entgegenzuwirken. Für computergestützte Trainingsprogramme zur Verbesserung bzw. Stärkung der kognitiven Fähigkeiten konnten bei Erwachsenen mit ADHS und betagten gesunden Probanden moderate Effekte nachgewiesen werden, deren klinische Bedeutung allerdings noch unsicher ist [10, 14].