Auf Nummer sicher? Sicherheitskultur und Patientensicherheit an deutschen anästhesiologischen Kliniken – Eine deutschlandweite Umfrage zum Status quo

Es ist wenig darüber bekannt, wie Anästhesisten in Deutschland die Sicherheitskultur in ihren jeweiligen Abteilungen und Kliniken bewerten, und ob wichtige Bestandteile einer Sicherheitskultur, wie etwa Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen oder das offene und sanktionsfreie Kommunizieren über Fehler, flächendeckend etabliert sind. Ebenso wenig ist bekannt, inwiefern einzelne Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit die z. T. sogar vom Gesetzgeber gefordert sind, in Krankenhäusern in anästhesiologischen Abteilungen bzw. Krankenhäusern in Deutschland zum Einsatz kommen [8]. Das Vorhalten eines Risikomanagement- und Fehlermeldesystems (wie etwa das Critical Incident Reporting System (CIRS)) in Krankenhäusern ist eine Forderung des Gemeinsamen Bundesausschuss und Bestandteil des Sozialgesetzbuchs (§ 137 Absatz 1d SGB V) und hat somit Gesetzescharakter. Es ist Pflicht der Krankenhäuser, darüber in den Qualitätsberichten zu informieren. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat geregelt, welche Mindestanforderungen an das Fehlermeldesystem gestellt sind. Dazu gehören z. B. Anonymität und Vertraulichkeit, Sanktionsfreiheit, Unabhängigkeit, eine regelmäßige Schulung der Mitarbeiter, eine aktive Unterstützung durch die Führungskräfte, eine Dokumentation, die Nachvollziehbarkeit der Maßnahmen u.v.m. [2, 6, 7, 10]. Es ist bisher nicht systematisch untersucht, ob die Forderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss nach einem Fehlermeldesystem flächendeckend umgesetzt sind.

US-amerikanischen Daten zufolge ereignen sich bis zu 65 % der fehlerhaften Verläufe im medizinischen Bereich aufgrund von ungenügender Kommunikation [22].

Im perioperativen Bereich ist der Aufwachraum aufgrund seiner hohen Dichte an parallelen Ereignissen, wie Neuaufnahmen, Verlegungen, Behandlung von postoperativen Problemen und (Fehl‑)Alarmierungen, besonders anfällig für Kommunikationsdefizite. Dieses Problem kann sich durch erhöhten Zeitdruck und einen zu hohen Geräuschpegel aggravieren [3]. Ein Patient durchläuft perioperativ durchschnittlich 2 bis 3 Übergaben von einem Behandlungsteam zum darauf folgenden. Um die Qualität der Vielzahl der perioperativen Übergaben im nichtstörungsfreien Umfeld zu verbessern, empfiehlt die DGAI auf Beschluss des engeren Präsidiums seit 2015 die Verwendung des „Situation, Background, Assessment, Recommendation (SBAR) System“. Dieses System zielt darauf ab, für Patientenübergaben ein bestimmtes Ablaufschema zu verwenden, und beinhaltet ein störungs- und unterbrechungsfreies Übergabegespräch [3].

Auch hier ist bisher unbekannt, ob das SBAR-System bereits Einzug in den klinischen Alltag gefunden hat.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist daher, die Einschätzung der Mitglieder der DGAI oder des BDA über die Sicherheitskultur an ihrem Arbeitsplatz sowie den Grad der Etablierung von anerkannten und vom Gesetzesgeber geforderten Methoden zur Erhöhung der Patientensicherheit, wie CIRS und SBAR, systematisch zu erfassen und die Einstellung zu diesen Maßnahmen zu ermitteln.

Die Einschätzung, ob eine gute Fehlerkultur in der eigenen Anästhesieabteilung vorliegt, zeigt Tab. 2 und Tab. 3, wie sie allgemein für das gesamte Krankenhaus eingeschätzt wird.

Bei vereinfachter Darstellung und Dichotomisierung der 6‑stufigen Likert-Skala ergibt sich das Bild, dass ein Großteil der Befragten (n = 1372, 76,6 %) angab oder größtenteils zustimmte, dass in der Anästhesieabteilung eine gute Fehlerkultur herrsche. Für das gesamte Krankenhaus wurde die Fehlerkultur von 54,3 % (n = 949) der Befragten als positiv bewertet.

Die überwiegende Mehrzahl der Befragten (n = 1357, 76,5 %) gab an, dass über fehlerhafte Verläufe zu Lernzwecken innerhalb der Abteilung offen kommuniziert würde (Tab. 4).

Die prozentualen Unterschiede der unterschiedlichen Hierarchiestufen zu dieser Frage im Krankenhaus zeigt Tab. 5.

Die Tab. 6 zeigt, wie die antwortenden Teilnehmer die Frage bewerteten, ob im Falle eines unterlaufenen Fehlers diese Person bloßgestellt würde. Bei der vereinfachten dichotomisierten Darstellung wurde dies von 23,1 % (n = 408) der Teilnehmer bejaht.

Die Bewertung der unterschiedlichen Hierarchieebenen in Bezug auf die Frage „Wenn innerhalb meiner Abteilung jemandem ein Fehler unterläuft, wird diese Person bloßgestellt“ zeigt Tab. 7.

Umgang mit Fehlern: Die Tab. 8 illustriert, wie häufig ein Fehler nicht an andere kommuniziert, „für sich behalten wird“:

Die Bewertung der unterschiedlichen Hierarchieebenen in Bezug auf diese Frage zeigt Tab. 9.

Im Falle eines persönlich begangenen Fehlers gaben 52,0 % (n = 921) der Befragten an, Sorge vor rechtlichen Konsequenzen zu haben. Die überwiegende Mehrzahl (n = 1451, 81,8 %) gab an, dass die Patientensicherheit im Krankenhaus ausreichend gewährleistet sei.

Der Bekanntheitsgrad des Akronyms CIRS bei den Teilnehmern ist sehr hoch (n = 1801, 98,9 %). In der überwiegenden Mehrzahl (n = 1544, 84,4 %) der Anästhesieabteilungen ist laut Teilnehmern ein CIRS etabliert.

Die Einschätzung der Teilnehmer bezüglich der Intensität der Nutzung des CIRS zeigt Tab. 10.

Wer der erste Empfänger einer CIRS-Meldung ist, illustriert Tab. 11.

Mehr als die Hälfte der Antwortenden (n = 839, 54,4 %) hat bereits eine CIRS-Meldung abgegeben. Nur eine Minderheit (n = 251, 11,4 %) glaubt, dass dem CIRS i. Allg. misstraut wird.

Die Bewertung der antwortenden Teilnehmer zu unterschiedlichen Fragen zum Thema CIRS illustriert Tab. 12.

Das Vorhandensein von CIRS in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe des Krankenhauses zeigt Abb. 1.

Das Akronym SBAR als Hilfsmittel einer verbesserten Patientenübergabe (z. B. Übergabe vom OP-Anästhesisten an das Aufwachraumpersonal) ist nur einer Minderheit der Teilnehmer (n = 672, 30,4 %) bekannt. Noch weniger Befragte gaben an (n = 176, 8 %), dass SBAR als Hilfsmittel verwendet wird. Hingegen berichten 23,4 % (n = 516) der Teilnehmer, dass andere bzw. zusätzliche Hilfsmittel verwendet werden, um vollständige und strukturierte Patientenübergaben zu gewährleisten. Die Notwendigkeit der Verwendung eines Hilfsmittels zur Verbesserung der Übergabequalität sehen 86,1 % (n = 1554) der Teilnehmer der Umfrage.

Im praktischen Arbeitsalltag achten 71,7 % (n = 1295) der befragten Teilnehmer darauf, dass die Patientenübergabe erst dann begonnen wird, wenn der Patient vollständig an das Monitoring angeschlossen ist, sodass alle zuhören können, während allerdings auch 84,0 % (n = 1531) beobachten, dass währenddessen noch Handlungen am Patienten durchgeführt werden.

Die Sicherheitskultur in der eigenen Abteilung für Anästhesie wird von den Teilnehmern als deutlich positiver beschrieben als für das Krankenhaus insgesamt. Aus den erhobenen Daten geht jedoch nicht hervor, warum viele Umfrageteilnehmer dies so bewerten. Als Gründe kommen der mögliche, im Vergleich zur eigenen Abteilung nichtumfassende Überblick über die Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheitskultur anderer Abteilungen und die höhere Identifikation und damit evtl. bessere Bewertung der eigenen Abteilung infrage. Da die Anästhesie als Fachrichtung wie wenig andere Fachdisziplinen mit Sicherheitsaspekten und Quervergleichen zur Luftfahrt assoziiert wird (Stichwort „Cockpit-Strategie“[21]), mag das Thema Sicherheitskultur in diesem Fachgebiet einen vergleichsweise höheren Stellenwert haben. Dass die Sicherheitskultur in der eigenen Abteilung von jedem vierten Befragten und für das gesamte Krankenhaus von fast jedem zweiten als negativ empfunden wird, zeigt, dass es in diesem Gebiet noch Verbesserungsbedarf gibt. Noch alarmierender ist die Tatsache, dass fast jeder vierte Befragte berichtet, dass die betreffende Person im Falle von unterlaufenen Fehlern bloßgestellt würde. Interessant ist die Tatsache, dass es in Bezug auf die Wahrnehmung von Situationen mit Bloßstellen im Rahmen von unterlaufenen Fehlern eine deutliche Diskrepanz zwischen Leitungspersonal (Chef- und Oberärzten) und Assistenz- und Fachärzten in unserem untersuchten Kollektiv vorzuherrschen scheint. Wenn Verhaltensweisen wie Bloßstellen annähernd häufig, wie hier berichtet, zum Alltag gehören sollten, wäre dies ein gravierender Missstand, der gesonderter Untersuchung bedürfte. Ebenso alarmierend ist, wenn jeder Fünfte berichtet, dass ein unterlaufener Fehler lieber verheimlicht würde. Auch hier zeigte sich, dass dies, je geringer die Stellung in der Hierarchiestufe war, desto häufiger angegeben wurde. Dies deutet darauf hin, dass in einer relevanten Zahl von Anästhesiekliniken in Deutschland der Umgang mit Fehlern als problematisch angesehen wird.

Auch eine eindeutig nichtflächendeckende Etablierung von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen zur Aufarbeitung kritischer Patientenverläufe, wie hier gezeigt werden konnte, erscheint ohne Frage verbesserungsbedürftig. Dieses ist der Patientensicherheit und Sicherheitskultur nicht zuträglich.

Annähernd jedem Anästhesisten ist das Akronym CIRS bekannt. In einer großen Mehrzahl der Kliniken ist CIRS zumindest formal etabliert. Etwas mehr als die Hälfte der antwortenden Anästhesisten haben bereits eine Meldung abgegeben. Dies ist als positiv zu werten. Die Krankenhäuser scheinen hier überwiegend ihrer gesetzlichen Pflicht nachzukommen. Eine Ausnahme bilden hier die Praxiskliniken – hier ist nur in etwa der Hälfte ein CIRS etabliert. Der ambulante Sektor scheint hier also einen großen Nachholbedarf zumindest in diesem Teilaspekt der Patientensicherheit und Sicherheitskultur aufzuweisen. Die Einschätzung bezüglich der Intensität der Nutzung in den Anästhesieabteilungen ist laut den befragten Teilnehmern heterogen. Laut jedem fünften Befragten wird CIRS fast gar nicht bzw. gar nicht verwendet.

Während die allermeisten Befragten angeben, dass CIRS-Meldungen anonym bleiben, verwundert, dass in fast einem Drittel der Fälle ein CIRS-Beauftragter der Anästhesieabteilung selbst oder gar der Chefarzt für Anästhesie erster Empfänger einer CIRS-Meldung ist. Nach dem NPSA London Protocol für eine Systemanalyse klinischer Zwischenfälle besteht ein Untersucherteam idealerweise aus einem Experten für Zwischenfallanalyse, einer externen Expertenmeinung, Expertise aus dem oberen Management, Expertise aus der klinischen Führungsebene sowie einer Person, welche die betroffene Station oder Abteilung gut kennt [13]. Laut dem Aktionsbündnis Patientensicherheit, welches umfangreiche Handlungsempfehlungen für die „Einrichtung und einen erfolgreichen Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS)“ veröffentlicht hat, ist ein zentraler und unabhängiger Anonymisierer sinnvoll [12]. Wenn ein Chefarzt erster Empfänger (womöglich sogar einziger Empfänger) einer CIRS-Meldung ist, könnte dies demgegenüber negative Folgen haben:

Es wäre wünschenswert und für die Akzeptanz sowie das Funktionieren des CIRS von Vorteil, wenn, wie von über 42 % der Befragten berichtet, ein übergeordneter CIRS-Beauftragter erster Empfänger der CIRS-Meldung wäre.

Es ist eine Forderung des Aktionsbündnis Patientensicherheit, dass die Mitarbeiter über die gemeldeten Ereignisse und die umgesetzten Maßnahmen regelmäßig Feedback erhalten. Insofern ist es überraschend und als kritisch zu werten, dass weniger als jeder dritte Teilnehmer berichten, regelmäßiges Feedback über CIRS-Meldungen zu erhalten. Ein regelmäßiges Feedback zur Steigerung der Qualität von CIRS in vielen Krankenhäusern erscheint nur mangelhaft etabliert zu sein. Ebenso als kritisch zu werten ist die Tatsache, dass etwa ein Drittel der Antwortenden noch nicht erlebt hat, dass aus einer Meldung Konsequenzen gezogen worden sind.

Die Ergebnisse zeigen, dass ansonsten überwiegend Akzeptanz gegenüber dem CIRS besteht und es als lehrreich und wirksam empfunden wird. Umso mehr ist es wichtig, Feedbacksysteme zu etablieren. um den Beteiligten Probleme aufzuzeigen und gleichermaßen Lösungen an die Hand zu geben.

Laut Beschluss des engeren Präsidiums der DGAI vom November 2015 wird die Verwendung von SBAR als strukturiertes Übergabeprotokoll im Sinne einer SOP empfohlen [3].

Zum Zeitpunkt der Befragung, 15 Monate nach dem Beschluss der DGAI, war etwa 70 % der Befragten das Akronym SBAR nicht bekannt. Weniger als jeder zwölfte Befragte gab an, SBAR zu verwenden. Auf der anderen Seite scheinen die antwortenden Teilnehmer in der überwiegenden Mehrzahl einen großen Bedarf zu sehen, ein Hilfsmittel zur verbesserten Übergabequalität zur Hand zu haben. Die Tatsache, dass das SBAR-Konzept zum Umfragezeitpunkt nur eine marginale Durchdringung aufweist, mag an der fehlenden Eingängigkeit und etwas sperrigen, spiegelstrich- bzw. checklistenartigen Darstellung in oben genannten Publikation liegen. Ein intuitiveres Hilfsmittel zur verbesserten Übergabequalität in Anlehnung an das SBAR-Konzept könnte hilfreich sein, die Durchdringung und Akzeptanz zu steigern. Dabei sollte dieses Hilfsmittel auch darauf abzielen, die Rahmenbedingungen der Patientenübergabe im Sinne einer konzentrierteren und ruhigeren Atmosphäre zu verbessern: So berichtet eine überwiegende Mehrzahl der befragten Teilnehmer, dass potenziell störende Handlungen am Patienten während der Übergaben stattfinden. Dieses könnte aufgrund nichtvollständiger Fokussierung auf die Entgegennahme von wichtigen Informationen zum gefährdenden Informationsverlust führen. Aus zahlreichen publizierten Untersuchungen geht hervor, dass sich die Übergaben ganz generell durch die Anwendung von Übergabe-Tools oder postoperativen Übergabechecklisten signifikant im Hinblick auf Vollständigkeit, Inhalt und Struktur verbessern [10, 14, 16, 20].

Diese Umfrage bietet, unter Berücksichtigung der Limitationen der niedrigen Rücklaufquote und der Überrepräsentation von Chef- und Oberärzten im Kollektiv der Antwortenden, erstmals ein Bild der empfundenen Sicherheitskultur und Patientensicherheit von deutschsprachigen Anästhesisten. In der hiesigen Literatur befindet sich derzeit keine weitere Untersuchung zu diesem Thema. Die vorliegende Untersuchung wirft aber auch zahlreiche Fragen auf, die Ansatz für weitere Untersuchungen sein können:

Systematische Beobachtungsstudien vor Ort in den Krankenhäusern etwa könnten noch mehr Aufschluss über die unterschiedlichen Teilaspekte der Sicherheitskultur von einzelnen Abteilungen und der gesamten Klinik sowie der Qualität der Patientensicherheit geben. Derartige Untersuchungen wären logistisch und vom Aufwand her sicher eine große Herausforderung.

Limitationen dieser Studie sind die Rücklaufquote und die Tatsache, dass Ober- und Chefärzte im antwortenden Kollektiv mit 45 % deutlich überrepräsentiert sind. Aussagen können sich also, wie es ganz generell der Fall in Umfragen ist, nur auf das untersuchte Studienkollektiv beziehen. Umfragen mit einer niedrigen Rücklaufquote und einem nicht der im Krankenhaus entsprechenden Verteilung von Chef‑, Ober- und Assistenzärzten können einem erhöhten Bias unterliegen. Bei der relevanten Anzahl von Antwortenden im vierstelligen Bereich lassen sich jedoch durchaus allgemeingültige Aussagetrends feststellen.

9 Kernaussagen: