Die Rechtsmedizin ist ein Fachgebiet, in dem schwangere und stillende Frauen bei der Ausübung der beruflichen Tätigkeit gegenüber biologischen, chemischen, physikalischen und psychomentalen Gefährdungen exponiert sein können. Die Erfahrung zeigt, dass eine Beurteilung dieser Gefährdungen häufig Schwierigkeiten bereitet und zudem keine einheitliche Handlungsempfehlung existiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, Gefährdungen Schwangerer und Stillender und ihrer Kinder in der forensischen Pathologie, der klinischen Rechtsmedizin und der experimentellen Forschung zu identifizieren und Empfehlungen zum Umgang mit diesen Gefährdungen auszuarbeiten.
Methoden
Die im Berufsalltag von rechtsmedizinisch tätigen Ärztinnen und Präparatorinnen vorkommenden mutterschutzrelevanten Gefährdungen wurden systematisch erfasst und mithilfe der verfügbaren wissenschaftlichen Literatur in einem interdisziplinären Team (Rechtsmedizin, Arbeitsmedizin) beurteilt.
Ergebnisse und Diskussion
Die Übertragung von bakteriellen und viralen Infektionen bei Obduktionen oder körperlichen Untersuchungen kann durch Abstand von Tätigkeiten mit Verletzungspotenzial sowie konsequente Schutzmaßnahmen vermieden werden. Unter Einhaltung des Arbeitsplatzgrenzwerts ist auch der Umgang mit formalinfixiertem Gewebe und ggf. bestimmten anderen Chemikalien grundsätzlich möglich. Das Bewegen schwerer Lasten (regelmäßig > 5 kg), bewegungsarmes langes Stehen (> 4 h täglich) sowie Nachtarbeit darf Schwangeren gemäß Mutterschutzgesetz nicht zugemutet werden.
Schlussfolgerung
Aufgrund der Vielfalt der Tätigkeiten und der möglichen Einwirkungen auf Schwangere/Stillende ist als Basis für die Verfügung von Schutzmaßnahmen bis hin zu einem möglicherweise erforderlichen Beschäftigungsverbot eine strukturierte allgemeine und individuelle Gefährdungsbeurteilung erforderlich. Generelle Tätigkeitsverbote wie ein Obduktions- oder Laborverbot oder ein pauschales Verbot körperlicher Untersuchungen lassen sich aus den gesetzlichen Vorgaben nicht ableiten.
Hinweise
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Einleitung
Rechtsmedizinisch tätige Ärztinnen und Präparatorinnen können im Rahmen ihrer Berufsausübung einer Reihe von Einwirkungen ausgesetzt sein, von denen einige ein besonderes Gefährdungspotenzial für Schwangere und Stillende beinhalten. Aus arbeitsmedizinischer Sicht hat der Schutz der schwangeren und stillenden Frau und ihres Kindes vor potenziell schädlichen Einwirkungen eine besondere Wichtigkeit. In Deutschland bildet das Mutterschutzgesetz (MuSchG) seit den 1950er-Jahren mit der letzten Novellierung 2018 hierfür die gesetzliche Grundlage. Das Gesetz soll der Frau ermöglichen, ihre Tätigkeit ohne Gefährdung ihrer Gesundheit oder der ihres Kindes fortzusetzen und Benachteiligungen entgegenwirken [15].
Nach dem Mutterschutzgesetz müssen berufliche Einwirkungen dahingehend beurteilt werden, ob sie für die Schwangere und das ungeborene und/oder das gestillte Kind eine Gefährdung beinhalten, die das allgemeine Lebensrisiko übersteigt. Mit der Novellierung des Mutterschutzgesetzes 2018 wurde der Begriff der unverantwortbaren Gefährdung eingeführt. Der Gesetzgeber definiert eine Gefährdung als unverantwortbar, „wenn die Eintrittswahrscheinlichkeit einer Gesundheitsbeeinträchtigung angesichts der zu erwartenden Schwere des möglichen Gesundheitsschadens nicht hinnehmbar ist. Eine unverantwortbare Gefährdung gilt als ausgeschlossen, wenn der Arbeitgeber alle Vorgaben einhält, die aller Wahrscheinlichkeit nach dazu führen, dass die Gesundheit einer schwangeren oder stillenden Frau oder ihres Kindes nicht beeinträchtigt wird“ (§ 9 MuSchG [15]). Der Ausschuss für Mutterschutz (AfMu) entwickelt und veröffentlicht praxisgerechte Regeln für die Umsetzung des Mutterschutzgesetzes, die jeweils den aktuellen Stand der Technik, Arbeitsmedizin und Hygiene sowie sonstige gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse berücksichtigen sollen.
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Wird eine berufliche Einwirkung als Gefahr für die Schwangere oder Stillende ermittelt, so müssen geeignete Schutzmaßnahmen abgeleitet werden. Zunächst muss geprüft werden, ob eine Substitution (S) der gefährdenden Tätigkeit möglich ist. Nachfolgend sind technische (T) und organisatorische (O) Maßnahmen, schließlich die persönliche Schutzausrüstung (P) zu prüfen und ggf. anzuwenden (STOP-Prinzip). Gemäß Mutterschutzgesetz sind Tätigkeiten untersagt, bei denen die Schwangere eine persönliche Schutzausrüstung, die eine Belastung darstellt, tragen muss, wobei keine konkretisierenden Angaben gemacht werden, was als Belastung gilt. Das Tragen von partikelfiltrierenden FFP („filtering face piece“) 2-Masken z. B. stellt für Schwangere nicht grundsätzlich eine Gefahr oder unzumutbare Belastung dar [1].
Um zielgerichtete Schutzmaßnahmen ableiten zu können, ist eine Gefährdungsbeurteilung unerlässlich. Der Gesetzgeber fordert, bereits im Rahmen der allgemeinen Gefährdungsbeurteilung die Arbeitsplätze im Hinblick auf den potenziellen Einsatz Schwangerer zu bewerten. Darüber hinaus ist eine individuelle Gefährdungsbeurteilung nach Bekanntgabe einer Schwangerschaft erforderlich. Verantwortlich für die Durchführung der Gefährdungsbeurteilung ist der Arbeitgeber. Er kann sich durch den betriebsärztlichen Dienst und Fachkräfte für Arbeitssicherheit beraten lassen. Die individuelle Gefährdungsbeurteilung soll die konkrete Tätigkeit der Schwangeren und individuelle Faktoren (wie z. B. den aktuellen Immunstatus bei Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung) berücksichtigen. Dabei sind die von den in den jeweiligen Bundesländern verantwortlichen Aufsichtsbehörden erlassenen Regeln und Vorgaben zu beachten. Es handelt sich um die Gewerbeaufsichtsämter, denen der Arbeitgeber eine Schwangerschaft melden muss.
Wie der Deutsche Ärztinnenbund 2021 in einem offenen Brief [18] darlegte, entscheiden die Behörden im Hinblick auf die Gefährdungsbeurteilungen regional ganz unterschiedlich. Diese Praxis erscheint angesichts der Folgen für die Karrierechancen von Müttern, aber auch für die Planungssicherheit in den einzelnen Abteilungen verbesserungsbedürftig. Der Deutsche Ärztinnenbund fordert daher u. a. die Ausarbeitung von Leitfäden für alle medizinischen Fachbereiche zur strukturierten Beurteilung von Gefährdungen beim Schutz schwangerer und stillender Ärztinnen und ihrer Kinder.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, Gefährdungen schwangerer und stillender Ärztinnen und Präparatorinnen in der Rechtsmedizin zu identifizieren und Empfehlungen zum Umgang mit diesen Gefährdungen zu formulieren. Damit soll die sorgfältige Erstellung individueller Gefährdungsbeurteilungen in jedem Einzelfall unterstützt werden, sodass es weder zu Nachlässigkeiten beim erforderlichen Schutz der Gesundheit von Mutter und Kind kommt noch unkritisch pauschale Verbote ausgesprochen werden, durch die die Betroffenen benachteiligt werden.
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Methoden
In einem ersten Schritt wurden mögliche Gefährdungen für in der Rechtsmedizin (forensische Pathologie, klinische Rechtsmedizin und experimentelle Forschung) tätige Schwangere/Stillende eruiert und in einem zweiten Schritt beurteilt. Die Ermittlung der Gefährdungen basierte im Wesentlichen auf den Kenntnissen des speziellen Berufsalltags der in der Rechtsmedizin tätigen Autorinnen. Hierbei erfolgte eine enge Kooperation mit der Arbeitsmedizin. Zusätzlich wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um die eruierten Gefährdungen zu ergänzen und zu beurteilen.
Ergebnisse und Diskussion
Biologische Gefährdungen
Der Arbeitgeber darf gemäß Mutterschutzgesetz eine schwangere/stillende Frau keine Tätigkeiten ausüben lassen, bei denen sie mit Biostoffen der Risikogruppe 2, 3 oder 4 im Sinne von § 3 Abs. 1 der Biostoffverordnung in Kontakt kommt, sodass diese eine unverantwortbare Gefährdung für sie oder ihr Kind darstellen (§§ 11 und 12 MuSchuG [15]). Relevant sind also Infektionserreger, die bei allen Infizierten oder speziell bei Schwangeren zu schweren Krankheitsverläufen führen können, Ungeborene besonders gefährden, muttermilchgängig sind oder die bei entsprechendem Kontakt eine Postexpositionsprophylaxe/Therapie mit wiederum problematischen Medikamenten erforderlich machen.
Natives menschliches Material ist als potenziell infektiös zu betrachten. Obduzentinnen sind daher mannigfaltigen Infektionsrisiken ausgesetzt [16]. Eine Übertragung von Erregern ist bei Hautkontakt, Schleimhautkontakt (Augen, Mundschleimhaut) sowie aerogen durch Tröpfchen und Aerosole, die beim Arbeiten an der Leiche entstehen können, denkbar. Bei Stechen und Schneiden an scharfem Werkzeug oder an Leichenteilen (z. B. Frakturenden) ist außerdem eine Infektion auf dem Blutweg möglich.
Im Bereich der klinischen Rechtsmedizin ist v. a. die Exposition seronegativer Untersucherinnen gegenüber Parvovirus B19 (Ringelröteln) und dem Zytomegalievirus (CMV) von Bedeutung, da es sich um Infektionen handelt, gegen die keine Schutzimpfung zur Verfügung steht und die besonders ungünstig für Ungeborene verlaufen können.
Der Ausschuss für Mutterschutz veröffentlichte ein Hintergrundpapier, in dem schwangerschaftsrelevante Infektionserreger benannt sind [2]. Weitere Informationen zu schwangerschaftsrelevanten Erregern bietet auch die S2k-Leitlinie zur Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen [14].
Im Allgemeinen sind die Infektionsrisiken für den gestillten Säugling deutlich geringer als für ein ungeborenes Kind, da Infektionen seltener über die Muttermilch als diaplazentar übertragen werden und das gestillte Kind zudem von der mütterlichen Leihimmunität profitiert.
Nachfolgend werden exemplarisch einzelne Erreger, mit denen in der Rechtsmedizin tätige Personen konfrontiert sein können, vorgestellt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Bakterien
Die Übertragung von bakteriellen Infektionen bei Obduktionen und bei körperlichen Untersuchungen auf das rechtsmedizinische Personal kann durch konsequente Schutzmaßnahmen (Handschuhe, Schutzbrille, Atemschutz, Händedesinfektion) vermieden werden. Im Bedarfsfall stehen auch für Schwangere und Stillende geeignete Antibiotika zur Verfügung.
Mycobacterium tuberculosis (Risikogruppe: 3).
Beschäftigte in bestimmten Bereichen des Gesundheitssystems sind gegenüber der Allgemeinbevölkerung einem erhöhten Tuberkuloserisiko ausgesetzt. Dies gilt auch für Obduzentinnen [16]. Die Ansteckung erfolgt mit der Inhalation erregerhaltiger Aerosole, wobei das Risiko von der Erregerdichte und der Expositionsdauer abhängig ist [23, 35]. Betroffen sein können also alle im Obduktionssaal anwesenden Personen, auch wenn sie nicht aktiv an der Präparation beteiligt sind.
Sofern der Infektionsstatus einer Leiche bekannt ist, kann die Obduktionsplanung diesen Umständen angepasst werden. Empfohlene Schutzmaßnahmen umfassen neben der optimalen Raumbelüftung v. a. den persönlichen Atemschutz mindestens mit FFP2-Masken [23, 35]. Bei unbekanntem Infektionsstatus sollten FFP2-Masken auch vorsorglich getragen werden.
Sollte in der Schwangerschaft oder Stillzeit eine Tuberkulose ausbrechen, ist eine rasche Therapie mit den Chemotherapeutika erster Wahl anzustreben; ein engmaschiges Monitoring von Mutter und Kind hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen ist essenziell [25].
Neisseria meningitidis (Risikogruppe: 2).
Meningokokken werden durch engen Schleimhautkontakt mit Infizierten übertragen [28]. Im Rahmen einer Obduktion ist auch ein Kontakt mit anderem kontaminierten Gewebe, z. B. aus dem Schädelinneren, denkbar.
Es ist davon auszugehen, dass Meningokokken aufgrund ihrer Temperaturempfindlichkeit [17] in gekühlten Leichen rasch an Infektiosität verlieren. Außerhalb des Körpers sterben die Erreger schnell ab [28].
Der für die Ansteckung erforderliche enge Schleimhautkontakt dürfte während einer Obduktion bei der Einhaltung üblicher Schutzmaßnahmen nahezu ausgeschlossen sein, sodass Obduzentinnen, die als Zufallsbefund eine eitrige Meningitis bei einem Verstorbenen feststellen, in der Regel auch keine Postexpositionsprophylaxe empfohlen wird [vgl. 28]. Im Bedarfsfall sind geeignete Antibiotika zur Postexpositionsprophylaxe jedoch auch für Schwangere und Stillende erhältlich [28].
Streptokokken (Risikogruppe abhängig von Spezies).
Im rechtsmedizinischen Obduktionsgut stößt man regelmäßig auf Fälle, in denen der Verdacht auf eine Sepsis besteht. Relevante bakterielle Erreger in diesem Zusammenhang sind β‑hämolysierende Streptokokken [16]. Eine Kontaktinfektion der Obduzentinnen durch orale Aufnahme verspritzter Partikel ist hier denkbar [20], kann aber mit konsequentem Bedecken von Mund und Nase während einer Obduktion und adäquater Händehygiene vermieden werden.
Viren
Um zielgerichtete Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung schwangerschaftsrelevanter viraler Infektionen ergreifen zu können, ist die Bestimmung des Immunstatus der Schwangeren v. a. hinsichtlich Röteln, Ringelröteln und CMV von großer Bedeutung. Da gegen Röteln ein zuverlässiger Impfschutz erhältlich ist, werden sie in den folgenden Ausführungen nicht mehr berücksichtigt.
Parvovirus B19 (Risikogruppe: 2).
Parvovirus B19 ist der Erreger der Ringelröteln, einer mit Ausschlag einhergehenden sog. Kinderkrankheit, die durch Tröpfchen- und Schmierinfektion übertragen wird. Das Virus ist plazentagängig. Während die Infektion der Mutter symptomlos verlaufen kann, droht dem Ungeborenen der Tod [2]. Eine Impfung gegen Ringelröteln ist nicht möglich, sodass zur Immunitätsbestimmung der IgG-Titer herangezogen werden muss.
In der Kinderbetreuung arbeitende seronegative Schwangere, die keinen ausreichend hohen IgG-Antikörpertiter haben, werden häufig mit einem Beschäftigungsverbot belegt. Ein pauschales Beschäftigungsverbot für diese Gruppe Schwangerer könnte rechnerisch 1,4 fetale Todesfälle im Jahr verhindern [13]. Die tatsächliche Schutzrate ist jedoch wahrscheinlich noch niedriger, da 30 % der infektionsbedingten Fehlgeburten in den ersten 8 Wochen auftreten, in denen eine Schwangerschaft häufig noch nicht bekannt ist oder bekannt gegeben wurde. Der Nutzen eines solchen Beschäftigungsverbotes ist daher fraglich [13]. Rechtsmedizinerinnen, auch wenn sie häufig Kinder untersuchen, sind einem sehr viel geringeren beruflichen Infektionsrisiko ausgesetzt als in der Kinderbetreuung tätige Personen. Bei den verhältnismäßig kurzen Kontakten im Rahmen körperlicher Untersuchungen können geeignete Schutzmaßnahmen ergriffen werden (Tragen von Handschuhen, Händehygiene, Bedeckung von Mund und Nase mit einer medizinischen Maske oder FFP2-Maske). Ein Verbot körperlicher Untersuchungen von Kindern in der Schwangerschaft lässt sich vor diesem Hintergrund nicht nachvollziehbar begründen.
Ein stillbezogen erhöhtes Risiko durch Parvovirus B19 ist in der Literatur nicht bekannt.
Zytomegalievirus (Risikogruppe: 1).
Das Zytomegalievirus (CMV) gehört zu den humanen Herpesviren, ist der häufigste Erreger einer konnatalen viralen Infektion und kann durch direkten (Schleimhaut‑)Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten übertragen werden [27]. Eine Impfung gegen CMV ist nicht möglich, sodass auch hier zur Immunitätsbestimmung der IgG-Titer herangezogen werden muss. Besonders der Umgang mit Kleinkindern birgt ein Infektionsrisiko für seronegative Schwangere (Cave: Reinfektionen sind möglich, wenn auch mit geringem Risiko). Infizierte Schwangere zeigen häufig keine Symptome, die diaplazentare Übertragung v. a. im ersten Schwangerschaftsdrittel stellt jedoch ein beträchtliches Gesundheits- und Entwicklungsrisiko für das Ungeborene dar. Präventiv empfiehlt das Robert Koch-Institut Schwangeren, die beruflich exponiert sein könnten, eine sorgfältige Händehygiene [27].
Das CMV ist muttermilchgängig. Reifgeborene Kinder seropositiver Stillender sind nach derzeitigem Wissenstand nicht speziell gefährdet. Bei Frühgeborenen hingegen besteht durchaus ein Gesundheitsrisiko im Falle einer Infektion [27].
Hepatitis-C-Virus (Risikogruppe: 3).
Bei den blutübertragbaren Leberentzündungen ist v. a. die Hepatitis Typ C relevant, da keine Impfung zur Verfügung steht und eine Behandlung mit Interferon in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert ist. Eine Hepatitis Typ C kann durch Stich- oder Schnittverletzungen übertragen werden. Die perinatale Transmissionsrate von HCV-RNA-positiven Müttern auf ihre Kinder beträgt ca. 5–7 % [10, 36]. In der Regel wird HCV-RNA-positiven Müttern vorsichtshalber ein Stillverzicht nahegelegt [36]. Eine Ansteckung Schwangerer und Stillender mit Hepatitis C kann bei positivem oder unbekanntem Infektionsstatus von Leichen am sichersten durch das Unterlassen präparatorischer Tätigkeiten verhindert werden. Von Blutentnahmen bei Lebenden ist zumindest dann abzuraten, wenn Nadelstichverletzungen nicht mit ausreichender Sicherheit vermieden werden können.
Humanes Immundefizienzvirus (Risikogruppe: 3).
Eine Übertragung des humanen Immundefizienzvirus (HIV) kann ebenfalls bei Stich- oder Schnittverletzungen während der Obduktion erfolgen [22] sowie bei Nadelstichverletzungen im Umgang mit Lebenden [33]. Eine Postexpositionsprophylaxe ist in der Schwangerschaft möglich. Durch Senken der Viruslast kann die Wahrscheinlichkeit der peripartalen Übertragung stark verringert werden. Die Entscheidung für oder gegen das Stillen ist individuell zu treffen.
Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus Typ 2 (Risikogruppe: 3) und Influenzaviren (Risikogruppe abhängig von Spezies).
Bei Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus Typ 2 (SARS-CoV-2) und Influenzaviren handelt es sich um aerogen übertragbare Erreger, die bei Schwangeren schwere Krankheitsverläufe von COVID-19 bzw. einer Grippe hervorrufen können. Auch eine Kontaktinfektion über kontaminierte Oberflächen ist denkbar. Im Fall von SARS-CoV‑2 ist eine diaplazentare Übertragung möglich; die Anzucht aus Muttermilch ist bisher nicht gelungen [11]. Eine Infektion in der Schwangerschaft erhöht das Risiko für Präeklampsie und Frühgeburt [19, 32] sowie die mütterliche Mortalität [3, 21], Hinweise auf virusspezifische embryo- oder fetotoxische Wirkungen liegen aber aktuell nicht vor. Schwere Verläufe sind grundsätzlich impfpräventabel. Impfungen werden Schwangeren aufgrund ihres eigenen Risikos und zum Schutz der Neugeborenen empfohlen [29]. Der Impfschutz ist dabei u. a. abhängig von der Virusvariante.
Fälle einer postmortalen Übertragung von Sars-CoV‑2 oder Influenzaviren auf Obduktionspersonal sind bislang nicht bekannt geworden, allerdings wurden infektiöse SARS-CoV-2-Partikel an der persönlichen Schutzausrüstung von Obduzentinnen nachgewiesen [9], sodass die Möglichkeit einer Ansteckung unbedingt berücksichtigt werden muss. Präventiv sind das effektive Lüften, das Tragen von Schutzmasken (mindestens FFP2) und -brillen sowie die Händehygiene wirksam. Bei der Untersuchung Lebender sind ebenfalls die bekannten Hygienemaßnahmen zu ergreifen, auch hier kommt es besonders auf den Atemschutz an.
Pilze, Prionen und Parasiten
Im Hinblick auf Pilze, Prionen und Parasiten erscheinen die berufsbedingten Risiken für Rechtsmedizinerinnen gering, und eine besondere Gefährdung für Schwangere oder Stillende und deren Kinder ist im Routinebetrieb bei Beachtung üblicher Schutzmaßnahmen aktuell nicht zu erkennen.
Chemische Einwirkungen
Gemäß Mutterschutzgesetz besteht für Schwangere/Stillende ein Expositionsverbot gegenüber reproduktionstoxischen, keimzellmutagenen, karzinogenen und bestimmten akut und chronisch toxischen Stoffen (§§ 11 und 12 MuSchuG [15]).
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Ein Expositionsverbot kann in der praktischen Auslegung durch die Verwendung geschlossener Apparaturen, Arbeiten im Abzug, Ausschluss von Hautkontakt und/oder die Benutzung persönlicher Schutzausrüstung umgesetzt werden. Weitere Informationen finden sich auch im Merkblatt „Fruchtschädigende Stoffe“ der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin [8] sowie in der Broschüre „Mutterschutz in der Pathologie“ der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege [6].
Formaldehyd
Formaldehyd findet als Konservierungsmittel von Gewebeproben Anwendung. Bei fast jeder Obduktion werden Gewebeproben entnommen und in Formaldehydlösung gegeben. Später können der Zuschnitt des so fixierten Gewebes und die Aufarbeitung zur histologischen Befundung erfolgen.
Formaldehyd ist in die Kategorie 2 der Keimzellmutagene eingeordnet (kann möglicherweise vererbbare Mutationen in Keimzellen auslösen). Zu beachten ist, dass Formaldehyd auch in die Kategorie 1B (wahrscheinlich karzinogen) fällt und über die Haut aufgenommen wird. Der Umgang mit Formaldehyd in Schwangerschaft und Stillzeit ist bei Beachtung entsprechender Schutzmaßnahmen vertretbar. Dabei ist sicherzustellen, dass der Arbeitsplatzgrenzwert (AGW, 0,37 mg/m3) eingehalten wird [7]. Ist dies gewährleistet, kann vollständig durchfixiertes Gewebe auch von Schwangeren/Stillenden zugeschnitten werden.
Weitere chemische Stoffe
Im rechtsmedizinischen Obduktionsgut können Vergiftungen u. a. mit Organophosphaten (z. B. Parathion), Lösungsmitteln und Zyaniden vorkommen. Als potenziell problematisch ist ein Kontakt von Obduzentinnen mit Zyaniden hervorzuheben. Nach Ingestion von Zyanidsalzen kommt es beim Kontakt mit der Magensäure zur Entstehung von Blausäure, die nach Eröffnung des Magens mit der Atemluft in toxischen Mengen aufgenommen werden kann [4]. Oft legen die Fallumstände bereits die Möglichkeit einer Zyanidvergiftung, die grundsätzlich selten ist, nahe, sodass Schwangere/Stillende den Saal vor Obduktionsbeginn verlassen können. Da eine Gefahr für Obduzentinnen v. a. beim Eröffnen des Magens besteht [30], sollten Schwangere/Stillende auf diese Tätigkeit verzichten, von Geruchsproben absehen und im Zweifelsfall den Raum verlassen. Der Mageninhalt sollte sofort in einem verschließbaren Gefäß gesichert werden.
Mit verschiedenen Reagenzien und Arbeitsstoffen wird außerdem in der experimentellen Forschung gearbeitet. Hier bedarf es einer eingehenden Beurteilung der konkreten Tätigkeiten und ggf. der Prüfung, ob und wie Expositionsverbote mit milderen Mitteln als einem Verzicht auf Laborarbeit umgesetzt werden können.
Physikalische Gefährdungen
Strahlenbelastung
Eine Strahlenbelastung rechtsmedizinisch tätiger Ärztinnen und Präparatorinnen ist v. a. bei der Anwendung forensisch-radiologischer Methoden denkbar.
Bei der Unterweisung nach § 63 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) [34] sind Frauen darauf hinzuweisen, dass eine Schwangerschaft im Hinblick auf die Risiken einer Strahlenexposition für das ungeborene Kind so früh wie möglich mitzuteilen ist. Für das Ungeborene beträgt gemäß StrlSchV der Grenzwert der kumulativen Dosis vom Zeitpunkt der Mitteilung über die Schwangerschaft bis zu deren Ende 1 mSv. Das übliche Filmdosimeter ist nicht geeignet, die Einhaltung dieses Grenzwertes zu überprüfen, da man hiermit die Strahlenexposition nur retrospektiv feststellt, wenn das Gerät ausgelesen wird. Schwangeren ist also ein zweites, jederzeit ablesbares Dosimeter auszuhändigen.
Bezüglich des Schutzes gestillter Kinder sind Tätigkeiten mit Kontaminations- oder Inkorporationsgefahr (offene radioaktive Präparate) zu berücksichtigen.
Sonstiges
Das Bewegen schwerer Lasten betrifft Präparatorinnen, die Leichen umlagern. Gemäß Mutterschutzgesetz darf eine Schwangere Lasten von mehr als 5 kg nicht regelmäßig heben, halten, bewegen oder befördern.
Langes Stehen kann sowohl Präparatorinnen als auch Ärztinnen betreffen. Pausen für Schwangere sollten deshalb fest eingeplant werden. Selbstverständlich muss auf das Schwangerschaftsstadium und den individuellen Schwangerschaftsverlauf Rücksicht genommen werden. Bewegungsarmes Stehen länger als 4 h am Tag darf Schwangeren nicht zugemutet werden. Unzulässig sind auch Zwangshaltungen, z. B. eine gebückte Haltung. Darüber hinaus sind Tätigkeiten, die mit erhöhter Unfallgefahr einhergehen, z. B. Obduzieren auf einem Tritt, nicht gestattet.
Aggressive Probandinnen und Probanden (insbesondere bei Gefahr von Tritten oder Schlägen, Bissverletzungen, Spucken) sollten nicht von Schwangeren untersucht werden.
Stillende sind, wenn die Rückbildung normal verläuft, nach Ablauf der gesetzlichen Schutzfrist wieder belastbar, z. B. im Hinblick auf Heben und Stehen.
Psychomentale Belastungen: Arbeitszeit
Nach dem Mutterschutzgesetz darf der Arbeitgeber eine schwangere oder stillende Frau grundsätzlich nicht zwischen 20 Uhr und 6 Uhr beschäftigen. Nur unter bestimmten Voraussetzungen ist eine Beschäftigung bis 22 Uhr erlaubt. Auch an Sonn- und Feiertagen ist eine Beschäftigung nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Die maximale Arbeitszeit beträgt 8,5 h am Tag oder 90 h in der Doppelwoche. Auch die Freistellung für Untersuchungen und zum Stillen ist im Mutterschutzgesetz geregelt.
Exemplarisch soll hier auf die Nachtarbeit als mögliches psychomentales Gesundheitsrisiko für Schwangere und Stillende in der Rechtsmedizin eingegangen werden, da Nachtarbeit in vielen rechtsmedizinischen Instituten vorgesehen ist, häufig in Form von Rufbereitschaftsdiensten.
Die internationale Literatur enthält Hinweise auf eine zirkadiane Rhythmik der Plazenta. Hervorzuheben ist auch die antioxidative Wirkung des Melanins in der Plazenta [31]. Experimentelle Studien haben außerdem gezeigt, dass gestörte mütterliche Schlaf-Wach- und Hell-Dunkel-Rhythmen negative Auswirkungen auf die heranreifenden fetalen Rhythmusgeber haben, die quasi durch die mütterlichen Botenstoffe programmiert werden, was in der Folge zu Problemen beim Neugeborenen führen kann [26].
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Die in der AWMF-Leitlinie zur Nacht- und Schichtarbeit [12] vorgenommene Bewertung der verfügbaren Literatur stellt als potenzielle Folgen für den Fetus bzw. Säugling eine Wachstumsretardierung in utero, die Frühgeburt und ein niedriges Geburtsgewicht heraus. Darüber hinaus finden sich in der Literatur Hinweise darauf, dass bereits 2 Nachtschichten pro Woche ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko mit sich bringen könnten [5].
Auch Stillende sind hinsichtlich der Arbeitszeit besonders schutzbedürftig. Einschlägigen Empfehlungen zufolge sollte Muttermilch im gesamten ersten Lebensjahr eine wesentliche Rolle in der Ernährung eines Kindes spielen (vgl. Stellungnahme „Stillen und Berufstätigkeit“ der Nationalen Stillkommission [24]). Stillenden dürfte Nachtarbeit v. a. praktische Probleme bei der Versorgung ihres Kindes bereiten. Gerade wenn bereits tagsüber auf Abpumpen zurückgegriffen werden muss, ist ein zusätzliches Abpumpen für Diensteinsätze in der Nacht logistisch schwierig und kann zudem zu einer verminderten Milchproduktion führen, wenn das Kind insgesamt nicht mehr oft genug angelegt werden kann.
Zusammenfassung
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, potenzielle Gefährdungen Schwangerer und Stillender und ihrer Kinder in rechtsmedizinischen Arbeitsabläufen (forensische Pathologie, klinische Rechtsmedizin und experimentelle Forschung) zu identifizieren und zu beurteilen, um Hinweise zur Umsetzung der Mutterschutzrichtlinien für Ärztinnen und Präparatorinnen zu erarbeiten. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Die allgemeine Gefährdungsbeurteilung muss Aspekte der Beschäftigung Schwangerer/Stillender berücksichtigen.
Die individuelle Gefährdungsbeurteilung muss vom Arbeitgeber nach Bekanntgabe der Schwangerschaft durchgeführt werden. Er sollte sich hierbei vom betriebsärztlichen Dienst und ggf. einer Fachkraft für Arbeitssicherheit beraten lassen. Der Arbeitgeber muss die Schwangerschaft der zuständigen Aufsichtsbehörde melden. Abb. 1 gibt eine Übersicht über die einzuhaltenden Prozessschritte in Bezug auf die Umsetzung von Mutterschutz am Arbeitsplatz.
In der forensischen Pathologie und in der klinischen Rechtsmedizin Tätige sowie wissenschaftlich arbeitende Frauen können verschiedenen biologischen, chemischen, physikalischen und psychomentalen Einwirkungen ausgesetzt sein, von denen einige ein besonderes Gefährdungspotenzial für Schwangere/Stillende und deren (ungeborene) Kinder beinhalten.
Tab. 1 zeigt ohne Anspruch auf Vollständigkeit Beispiele für relevante Tätigkeiten und die daraus resultierenden mutterschutzrechtlichen Bewertungen.
Die von den für den Mutterschutz in den jeweiligen Bundesländern verantwortlichen Aufsichtsbehörden erlassenen Regeln und Vorgaben sind zu beachten.
Abb. 1
Prozessschritte bei der Umsetzung von Mutterschutz am Arbeitsplatz
Tab. 1
Typische Tätigkeiten von Ärztinnen und Präparatorinnen in der Rechtsmedizin und mögliche Konsequenzen auf deren Ausübung, die sich in Schwangerschaft und Stillzeit aus dem Mutterschutzgesetz ergeben können.
Tätigkeit
Schwangerschaft
Stillzeit
Nacht‑/Wochenend-dienste
Grundsätzlich nicht gestattet, Ausnahmen aber möglich (§ 28 und § 6 Abs. 1 MuSchG)
Grundsätzlich nicht gestattet, Ausnahmen aber möglich (§ 28 und § 6 Abs. 1 MuSchG)
Erstellung schriftlicher Gutachten
Unbedenklich unter Beachtung der in der allgemeinen und individuellen Gefährdungsbeurteilung eruierten Gefährdungen (z. B. bezüglich Arbeitsplatzgestaltung)
Unbedenklich unter Beachtung der in der allgemeinen und individuellen Gefährdungsbeurteilung eruierten Gefährdungen (z. B. bezüglich Arbeitsplatzgestaltung)
Sachverständigentätigkeit bei Gericht und Lehrtätigkeit
Unbedenklich unter Beachtung der in der allgemeinen und individuellen Gefährdungsbeurteilung eruierten Gefährdungen
Unbedenklich unter Beachtung der in der allgemeinen und individuellen Gefährdungsbeurteilung eruierten Gefährdungen
Körperliche Untersuchungen Erwachsene
Zu beachten: aggressive Probandinnen und Probanden, Immunstatus der Schwangeren, ggf. persönliche Schutzausrüstung zum Infektionsschutz
Zu beachten: evtl. Immunstatus der Stillenden (z. B. Varizella-zoster-Virus), ggf. persönliche Schutzausrüstung zum Infektionsschutz
Körperliche Untersuchungen Kinder
Zu beachten: Immunstatus der Schwangeren, ggf. persönliche Schutzausrüstung zum Infektionsschutz
Zu beachten: Immunstatus der Stillenden, ggf. persönliche Schutzausrüstung zum Infektionsschutz
Blutentnahmen
Unter optimalen Arbeitsschutzbedingungen (z. B. Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen) möglich. Keine Blutentnahmen bei wehrhaften Personen. Ggf. Rücksprache mit Aufsichtsbehörde
Unter optimalen Arbeitsschutzbedingungen (z. B. Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen) möglich. Keine Blutentnahmen bei wehrhaften Personen. Ggf. Rücksprache mit Aufsichtsbehörde
Obduktion ohne präparatorische Tätigkeit (z.B. als Erstobduzentin)
Zu beachten: Atemschutz, Pausen, kein bewegungsarmes Stehen > 4 h
Zu beachten: Atemschutz, (Still‑)Pausen
Obduktion mit präparatorischer Tätigkeit
Zu beachten: Risiko blutübertragbarer Infektionen, insbesondere bei Leichen mit unbekanntem Infektionsstatus. Ggf. Erhöhung der persönlichen Schutzmaßnahmen durch Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen prüfen
Zu beachten: Risiko blutübertragbarer Infektionen, insbesondere bei Leichen mit unbekanntem Infektionsstatus. Ggf. Erhöhung der persönlichen Schutzmaßnahmen durch Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen prüfen
Sektionsassistenz
Zu beachten: Risiko blutübertragbarer Infektionen, insbesondere bei Leichen mit unbekanntem Infektionsstatus. Ggf. Erhöhung der persönlichen Schutzmaßnahmen durch Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen prüfen; regelmäßiges Bewegen von Lasten > 5 kg nach MuSchuG nicht gestattet
Zu beachten: Risiko blutübertragbarer Infektionen, insbesondere bei Leichen mit unbekanntem Infektionsstatus. Ggf. Erhöhung der persönlichen Schutzmaßnahmen durch Verwendung von sicheren Instrumenten, Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen prüfen
Forensische Radiologie
Grenzwert der kumulativen Dosis für das Ungeborene: 1 mSv
Unbedenklich (sofern nicht mit offenen radioaktiven Substanzen hantiert wird). Die allgemeinen beruflichen Grenzwerte sind einzuhalten
Zuschnitt histologischer Präparate
Unbedenklich bei vollständig durchfixiertem Gewebe, Einhalten des Arbeitsplatzgrenzwerts von Formalin und Vermeiden von Hautkontakt
Unbedenklich bei vollständig durchfixiertem Gewebe, Einhalten des Arbeitsplatzgrenzwerts von Formalin und Vermeiden von Hautkontakt
Es handelt sich hier um Beispiele. Grundlage von Entscheidungen ist immer die individuelle Gefährdungsbeurteilung
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
C.-S. Schwarz, P. Kegel, L. Küppers, S. Ritz-Timme, T. Germerott und C. Walz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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