EBM: Diese Ziffern lassen sich koppeln

Beim Abrechnen von EBM-Ziffern nebeneinander gibt es viele Stolpersteine. Mit diesen Tipps können Ärzte Honorarverlusten vorbeugen. Die Regelungen zu den verschiedenen Ausschlüssen, wie auch Kombinationsmöglichkeiten der Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM werden immer komplexer. Oft sind Ärzte und ihr Praxisteam verunsichert, was nicht selten Fehler und damit Honorarverluste verursacht. Damit es nicht dazu kommt, soll eine tabellarische Übersicht helfen, erbrachte Leistungen im hausärztlichen Bereich korrekt und vollständig abzurechnen. Fragen, die immer wieder zu den komplizierten Ausschlusskriterien für die Berechnung verschiedener GOP nebeneinander beziehungsweise nebeneinander im Behandlungsfall auftauchen, zeigen die Problematik: Geht der geriatrische Betreuungskomplex (GO-Nr. 03362) neben der Versichertenpauschale? Ist die Chronikerpauschale II (GO-Nr. 03221) neben der Palliativmedizinischen Statuserhebung (GO-Nr. 03370) zu berechnen? Oder auch: Ist der geriatrische Betreuungskomplex (GO-Nr. 03362) mit der Palliativmedizinischen Statuserhebung (GO-Nr. 03370) zu kombinieren? Und passt das hausärztliche Gespräch zur palliativmedizinischen Betreuung in der Häuslichkeit (GO-Nr. 03372)? Auf Formulierung achten Beachten Sie zuerst die unterschiedlichen Formulierungen der Ausschlussregelungen. Die beiden wichtigsten: Die GOP XXXX1 ist nicht neben den GOP XXXX2, XXXX3 und XXXX4 berechnungsfähig (siehe erste Tabelle unten). Die GOP XXXX1 ist im Behandlungsfall nicht neben den GOP XXXX2, XXXX3 und XXXX4 berechnungsfähig (siehe zweite Tabelle unten). Der Unterschied zwischen diesen Formulierungen ist abrechnungstechnisch sehr wichtig. Im ersten Fall ist eine direkte Nebeneinanderberechnung, das heißt, die Berechnung der Leistungen nebeneinander in derselben Sitzung, ausgeschlossen. Die zweite Regelung erweitert diesen Ausschluss auf den gesamten Behandlungsfall. Leistungen, die also in derselben Sitzung nicht nebeneinander berechnungsfähig sind, können durchaus im Verlaufe des Behandlungsfalles berechnet werden. Außerdem gibt es versteckte Ausschlussregelungen, die als solche nicht sofort erkennbar sind. Beispiel geriatrischer Betreuungskomplex (GO-Nr. 03362) und Versichertenpauschale: Beide GOP können nebeneinander abgerechnet werden. Diesbezüglich gibt es keine eigentliche Ausschlussregelung. Aber: Die erste Anmerkung zur GO-Nr. 03362, schreibt fest, dass bei Berechnung dieser Leistung neben der Versichertenpauschale, im selben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) notwendig ist (siehe "Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen" der KBV). Sichere Nummer mit dem 2. APK? Formal ergibt sich aus der Formulierung, dass Versichertenpauschale und geriatrischer Betreuungskomplex nebeneinander berechnungsfähig sind. Im Grunde muss nur ein weiterer persönlicher APK dokumentiert werden. Auf Nummer sicher geht, wer die GOP 03362 an dem Tag abrechnet, an dem der zweite APK stattfindet. Die nächste Frage nach der Berechnung der Chronikerpauschale II (GO-Nr. 03221) neben der Palliativmedizinischen Statuserhebung (GO-Nr. 03370) ist gemäß der Nebeneinanderregelung zu beantworten. Das bedeutet, dass diese beiden Leistungen nicht in derselben Sitzung berechnungsfähig sind, aber durchaus in demselben Behandlungsfall. Das gilt analog für die Chronikerpauschale I (GO-Nr. 03220). Das nächste Problem: Was, wenn ein palliativmedizinisch zu betreuender Patient auch ein geriatrischer Fall ist: Kann der geriatrische Betreuungskomplex (GO-Nr. 03362) mit der palliativmedizinischen Statuserhebung (GO-Nr. 03370) kombiniert werden? In diesem Fall greift wieder die klare Ausschlussregelung, dass die hausärztlich geriatrischen Leistungen nach den GO-Nrn. 03360 und 03362 in derselben Sitzung nicht neben palliativmedizinischen Leistungen nach den GO-Nrn. 03370 bis 03373 berechnungsfähig sind. Aber durchaus im Behandlungsfall. Zuletzt stellt sich die Frage, ob das hausärztliche Gespräch zur palliativmedizinischen Betreuung in der Häuslichkeit (GO-Nr. 03372) berechnet werden darf. Auch hier besteht ein direkter Abrechnungsausschluss „..nicht neben…“, was die Berechnung im Behandlungsfall zulässt. Kombinationsmöglichkeiten und Ausschlüsse in derselben Sitzung Formulierung „...nicht neben ...“ in den Abrechnungsbestimmungen 03000 03220 03221 03230 03360 03362 03370 03371 03372 03373 03000 – + (+)* + + (+)* + + + + 03220 + – – + + + – – – – 03221 (+)* – – + + + – – – – 03230 + + + + + + – + – – 03360 + + + + – + – – – – 03362 (+)* + + + + – – – – – 03370 + – – – – – – + + + 03371 + – – + – – + – – – 03372 + – – – – – + – + – 03373 + – – – – – + – – – Legende: + bedeutet, die Abrechnung der beiden EBM-Nrn. in derselben Sitzung ist möglich. – bedeutet, die Kombination der beiden EBM-Nrn. in derselben Sitzung ist ausgeschlossen. * Für die Berechnung des geriatrischen Betreuungskomplexes ist im Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) gefordert. Das bedeutet, dass die Berechnung dieser Leistungsposition neben der Versichertenpauschale nicht definitiv ausgeschlossen ist, es muss jedoch in demselben Behandlungsfall ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattfinden. Es kann also durchaus sein, dass die KVen die Nebeneinanderberechnung von Versichertenpauschale und geriatrischem Betreuungskomplex in derselben Sitzung nicht akzeptieren, da der zweite APK zu diesem Zeitpunkt noch nicht stattgefunden haben kann. Ähnliches gilt letztlich für die Nebeneinanderberechnung der EBM-Nrn. 03000 und 03221 in derselben Sitzung. Quelle: Dr. Dr. Peter Schlüter Tabelle: Ärzte Zeitung Kombinationsmöglichkeiten und Ausschlüsse im Behandlungsfall 03000 03220 03221 03230 03360 03362 03370 03371 03372 03373 03000 – + + + + + + + + + 03220 + – + + + + + + + + 03221 + + – + + + + + + + 03230 + + + + + + + + + + 03360 + + + + – + + + + + 03362 + + + + + – + + + + 03370 + + + + + + – + + + 03371 + + + + + + + – + + 03372 + + + + + + + + + + 03373 + + + + + + + + + – Quelle: Dr. Dr. Peter Schlüter Tabelle: Ärzte Zeitung Autor: Dr. Dr. Peter Schlüter privat × Der Allgemeinarzt hält seit zwei Jahrzehnten Seminare zu Themen rund um EBM und GOÄ. Zudem berät er Praxen in betriebswirtschaftlichen Fragen. Homepage: www.vita-lco.de

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