Kurzdarmsyndrom

Das Kurzdarmsyndrom ist als eine Form des Darmversagens („intestinal failure“) definiert, bei dem es durch chirurgische Resektion, angeborene Defekte oder einen Funktionsverlust des Dünndarms zur Unfähigkeit kommt, mit einer normalen Ernährung die Energie-, Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Mikronährstoffbalance aufrechtzuerhalten (Buchman et al. 2003). Das Kurzdarmsyndrom umfasst daher Symptome der Malabsorption wie Diarrhoe, Mangelernährung und Dehydrierung. Ein tatsächlicher Verlust von Dünndarm durch Resektion ist dabei sehr viel häufiger die Ursache eines Kurzdarmsyndroms als ein funktioneller Verlust. Ferner spielen die Lokalisation einer Resektion sowie die u. a. von der Grunderkrankung abhängige Adaptationsfähigkeit des verbliebenen Darmes eine größere Rolle als das alleinige Resektionsausmaß (Jeppesen 2014; O’Keefe et al. 2006).

Häufigste Ursachen eines Kurzdarmsyndroms bei Erwachsenen sind mesenteriale Durchblutungsstörungen, wiederholte Resektionen eines komplizierten Morbus Crohn des Dünndarms sowie eine Strahlenenteritis. Wesentliche weitere Ursachen eines Kurzdarmsyndroms sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Eine Resektion von <50 % des Dünndarms wird in der Regel folgenlos toleriert. Ausnahmen sind die Resektion von Darmanteilen, deren Verlust nicht kompensiert werden kann. Hierzu zählen das Duodenum, das terminale Ileum und die Bauhinsche Klappe. Bezüglich der Resektion können drei wesentliche Typen unterschieden werden (Tappenden 2014):

Die unterschiedlichen Resektionstypen haben einen wesentlichen Einfluss auf die klinischen Folgen der Resektion. Generell werden jejunale Resektionen besser toleriert als ileale Resektionen, da das Ileum eine größere funktionelle und strukturelle Adaptationsfähigkeit besitzt als das Jejunum. Ferner ist der Erhalt bzw. Verlust des Kolons wesentlich, da hier kompensatorisch eine Steigerung der Elektrolyt- und Flüssigkeitsresorption um das Zwei- bis Dreifache möglich ist und zudem nach bakterieller Metabolisierung Energie aus Kohlenhydraten in Form kurzkettiger Fettsäuren aufgenommen werden kann. Somit werden Resektionen mit jejunoilealer Anastomose am besten toleriert, Resektionen des Ileums mit jejunokolischer Anastomose führen zu stärkeren Beeinträchtigungen, und Patienten mit Jejunostomie weisen die schwerste Malabsorption auf. In der Regel treten Symptome des Kurzdarmsyndroms auf, wenn weniger als ein Drittel des Dünndarms verbleibt (kürzer als ca. 200 cm). Bei intaktem Kolon ist bei Patienten mit weniger als 100 cm verbliebenem Dünndarm und bei Patienten ohne Kolon und weniger als 60 cm verbliebenem Dünndarm ist mit hoher Wahrscheinlichkeit eine intravenöse Ernährungs- und Flüssigkeitstherapie erforderlich.

Beim Kurzdarmsyndrom handelt es sich um eine seltene Erkrankung, für die keine Register existieren und daher keine genauen Zahlen zu Inzidenz und Prävalenz vorliegen. Als Surrogat für die Häufigkeit des Kurzdarmsyndroms kann die Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung oder einer intravenösen Flüssigkeitstherapie dienen. Hierbei sind jedoch Patienten, die keine parenterale Ernährung benötigen oder eine zwischenzeitliche parenterale Ernährung beenden konnten, nicht eingeschlossen. Aus den Daten zur parenteralen Ernährung wird gefolgert, dass die Prävalenz des Kurzdarmsyndroms in Europa etwa 1:1.000.000 beträgt. Es sind aber nur ca. 40 % der Patienten mit Kurzdarmsyndrom von einer parenteralen Ernährung abhängig.

Es scheinen zudem deutliche regionale Unterschiede zu bestehen. So werden aus Regionen mit einer Behandlung der Patienten in spezialisierten Zentren und einer strukturierten Versorgung der ambulanten intravenösen Ernährung höhere Prävalenzen berichtet. Die Zahl der Patienten mit Kurzdarmsyndrom ist vermutlich in den letzten Jahrzehnten gestiegen. Das mittlere Alter der Patienten ist Anfang 50, Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer, und bei der Mehrzahl der Patienten besteht eine jejunokolische Anastomose.

Die beim Kurzdarmsyndrom resultierende Malabsorption, die verminderte Aufnahme der aufgespaltenen Nährstoffe, ist vom Ausmaß einer Resektion, der Lokalisation und der Grunderkrankung abhängig. Eine Maldigestion, die verminderte Aufspaltung der Nahrung, spielt eine untergeordnete Rolle, da Verdauungsenzyme im Überschuss gebildet werden und die Verdauung von Kohlenhydraten und Proteinen nach Passage des Duodenums fast vollständig abgeschlossen ist. Die Aufspaltung der Laktose erfolgt jedoch im Jejunum, so kann eine ausgedehnte Resektion einen Laktasemangel und eine Milchzuckerunverträglichkeit zur Folge haben.

Eine ausgedehnte Resektion des Ileums führt zur fehlenden Resorption des „Intrinsic-Factor“/Vitamin-B12-Komplexes und von Gallensäuren mit einem entsprechenden Mangelzustand und einer chologenen Diarrhoe. Eisen und Folsäure hingegen werden im Duodenum und im proximalen Jejunum resorbiert, und ein Verlust resultiert in entsprechendem Mangel. Eine Resektion der Ileozökalklappe kann vermutlich die intestinale Transitzeit verkürzen und eine bakterielle Fehlbesiedlung begünstigen.

Ausgedehnte Dünndarmresektionen führen zur Malabsorption von Nährstoffen, Elektrolyten und Wasser und resultieren in einer nahrungsabhängigen osmotischen Diarrhoe, Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypotension. Nach einer Darmresektion kommt es zunächst in den ersten postoperativen Wochen zu einer Phase der Hypersekretion, in der die Flüssigkeitssekretion die Flüssigkeitsabsorption übersteigt und eine nahrungsunabhängige sekretorische Diarrhoe auftritt. Zudem kommt es insbesondere nach jejunalen Resektionen durch fehlende Feedbackhemmung aufgrund verminderter Produktion von Cholezystokinin zu einer gesteigerten Sekretion von Magensäure und schnelleren Magenentleerung für Flüssigkeiten. Die aufgrund der Jejunumresektion reduzierte Produktion der Dünndarmmukosahormone Sekretin und Cholezystokinin könnten auch zu einer funktionellen Pankreasinsuffizienz beitragen. Ob dies aber klinisch relevant ist, wurde bislang nicht ausreichend untersucht. Es folgt eine Phase der intestinalen Adaptation, die bis zu ein bis zwei Jahre dauern kann und in der es zu einer Hypertrophie und Hyperplasie der Villi kommt und die Darmmotilität abnimmt (und somit die intestinale Passagezeit verlängert wird). Als Folge nimmt der enterale Flüssigkeitsverlust ab. Schließlich kommt es zu einer Erhaltungsphase, in der die Länge und Funktion des Restdarmes die Klinik bestimmen.

Bei Patienten mit einer Jejunostomie und weniger als 100 cm verbliebenem Dünndarm übersteigt in der Regel die Sekretion von Flüssigkeit die Absorption, und es resultiert ein Nettowasserverlust. Hierbei spielt möglicherweise eine verminderte „Ileumbremse“ („ileal break“) der Magenentleerung und des intestinalen Transits durch verminderte Sekretion der Peptidhormone Peptid-Tyrosyl-Tyrosin (PYY), „glucagon-like peptide“ 1 (GLP-1) und GLP-2 aus Ileum und proximalem Kolon eine zusätzliche Rolle. Ein vermehrter Wasser- und Elektrolytverlust kann durch die Dehydratation zu einem akuten prärenalen Nierenversagen führen.

Ferner bedingt ein Verlust des Ileums durch die Malabsorption von Gallensäuren eine vermehrte Bildung von Bilirubingallensteinen und Oxalatnierensteinen. Hierbei spielt die Bindung von Kalzium an im Kolon überschüssig vorliegende Gallensäuren eine wesentliche Rolle, sodass Bilirubinat und Oxalat in nicht kalziumgebundener Form vorliegen und bei vorhandenem Kolon eine induzierte enterohepatische Zirkulation von Bilirubinat und Oxalat auftritt. Sofern die Gallensäuresynthese der Leber den intestinalen Gallensäureverlust nicht mehr kompensieren kann, kommt es zum dekompensierten Gallensäureverlustsyndrom mit mangelnder intestinaler Mizellenbildung und verminderter Absorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen (Vitamin A, D, E und K) mit entsprechenden Mangelzuständen und Fettstühlen. Von klinischer Bedeutung sind Blutgerinnungsstörungen durch Vitamin K Mangel und und bei länger bestehendem Kurzdarmsyndrom eine Osteopenie durch Vitamin-D-Mangel und Hypokalzämie. Ferner kann durch Eisen und/oder Vitamin-B12-Mangel eine Anämie auftreten.

Die Malnutrition kann zudem zu einer vermehrten Infektanfälligkeit führen. Weitere klinische Folgen des Kurzdarmsyndroms sind Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle durch Magnesiummangel sowie eine gestörte Wundheilung durch Mangel an Vitaminen und Spurenelementen.

Zunächst sind eine genaue Kenntnis der Art des operativen Eingriffs notwendig, um die möglichen klinischen Konsequnzen abzuschätzen. In der postoperativen Phase kann die Bestimmung der Flüssigkeitsbilanz und des zentralvenösen Drucks helfen, die Flüssigkeitstherapie zu steuern. Die Urinmenge sollte 1,0–1,5 l/Tag betragen. Hilfreich sind zudem auch im Verlauf die Bestimmungen von Stuhlfrequenz und Stuhlmenge.

Die verbliebene Dünndarmlänge ist ein Prädiktor der Notwendigkeit einer parenteralen Ernährungs- und Flüssigkeitstherapie und kann mit radiologischen Methoden bestimmt werden. Quantitative Messungen des Stuhlfettes oder der Kohlenhydrate im Stuhl sind möglich, aber fehleranfällig. Resorptionstests für z. B. D-Xylose oder Eisen können in der Therapieplanung hilfreich sein (enterale oder parenterale Substitution?), sind aber nicht spezifisch für das Kurzdarmsyndrom. Wesentlich sind Kontrollen des Ernährungszustandes, ggf. unter Zuhilfenahme der bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA), die u. a. Auskunft über das Gesamtkörperwasser, die fettfreie Masse und die Körperzellmasse gibt. Ferner müssen auch im Verlauf die Bestimmungen von Serumwerten für Elektrolyte (inkl. Magnesium), Retentionsparametern, Albumin und Gesamteiweiß, Ferritin sowie Vitaminen und Spurenelementen erfolgen, um eine Substitutionsnotwendigkeit zu erkennen und die Substitutionen zu steuern.

Ähnliche Symptome wie beim Kurzdarmsyndrom können auch bei anderen Formen der Maldigestion oder Malabsorption vorliegen, und diese Erkrankungen, u. a. Morbus Whipple, Zöliakie und Lactasemangel, können auch bei Patienten nach intestinalen Resektionen auftreten. Ferner kann eine bakterielle Fehlbesiedlung ähnliche Symptome wie beim Kurzdarmsyndrom hervorrufen. Infektiöse Gastroenteritiden sollten mittels Stuhlkulturuntersuchung und chronisch entzündliche Darmerkrankungen ggf. endoskopisch ausgeschlossen werden.

In der postoperativen Hypersekretionsphase ist eine intravenöse Ernährungs- und Flüssigkeitssubstitution erforderlich. In dieser Phase hemmt die Gabe eines Protonenpumpenhemmers die Hypersekretion von Magensäure. Bei massivem Flüssigkeitsverlust kann Octreotid zur Sekretionshemmung eingesetzt werden (3× 50–100 μg/Tag s.c.). Bei Reduktion der täglichen enteralen Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel unter 2,5 l/Tag, sollte frühzeitig zusätzlich zur parenteralen Ernährung (ausreichend zur Deckung des Bedarfs an Flüssigkeit, Kalorien, Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen) eine enterale Ernährung begonnen werden. Hierbei ist die frühzeitige Gabe einer zunächst faserfreien nährstoffdefinierten Diät gegenüber einer chemisch definierten Diät sinnvoll, da ein Abbau der zur Regeneration beitragenden Wachstumsfaktoren im Darmlumen durch proteolytische Pankreasenzyme durch intakte Proteine in der Sondenkost verhindert werden kann.

Bei stabiler Situation und soweit durch den Patienten toleriert kann parallel mit einem oralen Kostaufbau begonnen werden. Eine zusätzliche medikamentöse Therapie mit Loperamid oder Tinctura opii kann die intestinale Motilität hemmen, die Absorption von Nährstoffen durch eine verlangsamte Passagezeit verbessern und die Zahl der Diarrhoen und den Flüssigkeitsverlust vermindern. Bei erfolgreicher Adaptation des Restdarmes ist eine weitere parenterale Flüssigkeitszufuhr und Ernährung nicht mehr notwendig. Es werden eine kohlenhydratreiche, fettarme und ballaststoffarme Ernährung mit mehreren kleinen Mahlzeiten empfohlen. Ferner sollte auf Trinken zu den Mahlzeiten verzichtet werden, um eine Beschleunigung der Magenentleerung und der intestinalen Transitzeit zu vermeiden.

Die Kalorienaufnahme sollte 30–35 kcal/ kg Idealgewicht betragen. Kann eine ausreichende Kalorienzufuhr nicht erreicht werden, ist eine orale Nahrungsergänzung erforderlich. Eine Substitution von Vitaminen und Spurenelementen muss individuell erfolgen. Eine Substitution von Kalzium (1000 mg/Tag) wird generell empfohlen. Bei vorhandenem Kolon kann der Einsatz von wasserlöslichen mittelkettigen Triglyzeriden, die unabhängig von einer Mizellenbildung absorbiert werden, zu einer Besserung einer Steatorrhoe und einer gesteigerten Energieaufnahme führen. Hierbei muss der Bedarf an essentiellen Fettsäuren gedeckt werden. Ferner kann je nach erfolgter Operation eine Substitution mit Pankreasenzymen sinnvoll sein. Nach einer Ileumresektion mit vorhandenem Kolon kann eine Therapie mit einem Gallensäurebinder eine chologene Diarrhoe bessern.

Kann eine ausgeglichene Energie- und Flüssigkeitsbilanz auch unter Einsatz einer Nahrungsergänzung nicht erreicht werden, ist eine zusätzliche Ernährungs- und Flüssigkeitssubstitution erforderlich. Diese erfolgt in der Regel in der Häuslichkeit über einen Port. In Abhängigkeit von der Restfunktion des Darmes muss die parenterale Ernährung dabei individuell festgelegt werden. Ob bei Patienten unter parenteraler Ernährung eine Therapie mit Wachstumshormonen mit oder ohne Glutamin, einem wesentlichen Substrat der luminalen Ernährung des Darmepithels, die intestinale Adaptation nachhaltig fördert und die Malabsorption klinisch relevant beeinflusst, ist weiterhin umstritten. Das Hormon GLP-2 wird in enteroendokrinen L-Zellen des Ileums und proximalen Kolons gemeinsam mit GLP-1 aus einem Vorläuferprotein gebildet und stimuliert Wachstum und Absorptionsfähigkeit der Dünndarmmukosa und hemmt die intestinale Motilität. Eine Therapie mit dem stabilen rekombinante GLP-2-Analogon Teduglutid (täglich 5 μg/kg Körpergewicht subkutan) fördert das Wachstum der Dünndarmmukosa (Zunahme der Zottenhöhe und der Kryptentiefe). Die Behandlung mit Teduglutid führt zu einer Verminderung des Bedarfs an parenteraler Ernährung, und ein kleiner Teil der behandelten Patienten kann eine Unabhängigkeit von parenteraler Ernährung erreichen. Die Wirksamkeit wurde mittlerweile über 52 Wochen nachgewiesen (O’Keefe et al. 2013), und das Präparat wurde kürzlich zur Therapie von Patienten mit Kurzdarmsyndrom auch in Deutschland zugelassen.

Die Lebensqualität von Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom ist gegenüber der Normalbevölkerung vermindert. Dies ist insbesondere für Patienten mit einer Abhängigkeit von einer parenteralen Ernährung untersucht. Bei den Patienten mit Kurzdarmsyndrom treten unter anderem gehäuft Konzentrationsstörungen, Müdigkeit und Schwäche, aber auch Depressionen auf. Ferner können im Verlauf verschiedene typische Komplikationen auftreten: Patienten mit Kurzdarmsyndrom und vorhandenem Kolon (insbesondere bei jejunokolischer Anastomose) haben durch eine induzierte enterohepatische Zirkulation von Oxalat und Bilirubin in Folge einer Gallensalzmalabsorption ein hohes Risiko der Entwicklung von Oxalatnierensteinen und Bilirubingallensteinen und können Nierenkoliken sowie Komplikationen des Gallensteinleidens entwickeln.

Durch bakterielle Metabolisierung von nicht absorbierten Kohlenhydraten im Kolon entstehen freie Fettsäuren und Laktat, und es resultiert eine Reduktion des pH-Wertes. Dies fördert das Wachstum anaerober Bakterien, die D-Laktat produzieren können, das resorbiert, aber nicht metabolisiert werden kann und zu einer metabolischen Azidose mit ausgeprägten neurologischen Symptomen führt.

Weitere Komplikationen entstehen im Zusammenhang mit der parenteralen Ernährung über den Port. Typische Komplikationen sind Katheterdysfunktionen sowie Bakteriämien und Septitiden. Bis zu 15 % der Patienten mit parenteraler Ernährung entwickeln eine cholestatische Hepathopathie, die zu Steatosis, Fibrose und einer dekompensierten Lebererkrankung führen kann.

Bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom, parenteraler Ernährung und dekompensierter Lebererkrankung kann eine Indikation zur kombinierten Leber-Dünndarm-Transplantation bestehen. In Einzelfällen, wenn eine kurz- bis mittelfristige Unabhängigkeit von einer parenteralen Ernährung zu erwarten ist, kann auch eine alleinige Lebertransplantation erwogen werden. Indikationen zur Evaluation einer Dünndarmtransplantation sind Komplikationen der parenteralen Ernährung mit Thrombosen der großen Gefäße, die für eine Katheteranlage geeignet sind, gehäufte Septitiden und wiederholte metabolische Dekompensationen.

Das Überleben mit Kurzdarmsyndrom ist vermindert (1-, 5-, 10-Jahres-Überleben: 94 %, 70 %, 52 %). Dabei ist das Überleben von der Dünndarmlänge abhängig, und bei einem Kurzdarmsyndrom mit mehr als 50 cm verbliebenem Dünndarm sehr viel besser als bei einem Kurzdarmsyndrom mit weniger als 50 cm verbliebenem Dünndarm. Weitere Risikofaktoren für ein schlechteres Überleben sind das Vorliegen einer Jejunostomie und die Enstehung des Kurzdarmsyndroms durch einen Mesenterialinfarkt oder eine Resektion aufgrund eines Malignoms.

Beim Kurzdarmsyndrom handelt es sich um eine seltene Entität, daher wird häufig die Betreuung der Patienten in spezialisierten Zentren gefordert. Hierbei ist insbesondere Erfahrung erforderlich, da die Art der durchgeführten Operation und die Grunderkrankung sowie Begleiterkrankungen stets ein individualisiertes Management erforderlich machen. Bereits in der ersten postoperativen Phase sollten die Patienten durch ernährungsmedizinisch erfahrene Ärzte und Ernährungsberater mitbetreut werden, um eine optimale Substitution zu gewährleisten und den Eintritt in die Adaptationsphase vorzubereiten. Im weiteren Verlauf ist die Zusammenarbeit zwischen der Ernährungstherapie, Inneren Medizin/Gastroenterologie und Chirurgie zentral, um die Adaptation und das „weaning“ von einer parenteralen Ernährung zu betreuen und zu überwachen. Schließlich muss eine gute Absprache mit den Hausärzten, dem betreuenden Pflegedienst und den die Ernährung bereitstellenden Apotheken erfolgen, um eine reibungslose Überleitung in die häusliche Versorgung zu gewährleisten. Auch nach erfolgreicher Adaptation ist zudem eine weitere kontinuierliche ernährungsmedizinische Weiterbetreuung der Patienten erforderlich, um Kontrolluntersuchungen durchzuführen und mögliche Defizite frühzeitig zu erkennen und zu substituieren. Detaillierte Informationen zum Kurzdarmsyndrom sind aus der S-3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. ersichtlich: „Klinische Ernährung in der Gastroenterologie, Teil 3, Chronisches Darmversagen“.