Nephrologische Diagnostik: Bildgebung

Bildgebende diagnostische Verfahren zur Erkennung von Veränderungen der Nieren bestehen vor allem in der Sonografie, der Computertomografie (CT), der Kernspintomografie (MRT) sowie in szintigrafischen Verfahren. Die bildgebenden Verfahren können neben einer rein morphologischen Diagnostik in unterschiedlichem Umfang auch funktionelle Aussagen machen.

Die Sonografie stellt die Basis der bildgebenden Diagnostik bei Nierenerkrankungen dar. Sie ist rasch verfügbar und kommt ohne Strahlenbelastung oder nephrotoxische Kontrastmittel aus. Bei akuten Nierenfunktionsverschlechterungen oder Schmerzen ist sie das Mittel der Wahl, um eine Abflussbehinderung (Abb. 1), Steine, Verkalkungen oder Raumforderungen zu diagnostizieren. Darüber hinaus erlauben die Größenbestimmung der Nieren und die Beurteilung des Nierenparenchyms im B-Bild eine Einschätzung, ob eine Nierenfunktionsverschlechterung chronischer Natur ist. Deutlich verkleinerte Nieren mit schmalem Parenchymsaum sprechen für eine chronische, nicht mehr reversible Nephropathie, auch wenn die Nierenfunktionsstörung akut diagnostiziert wurde (Abb. 2). Bei derartig veränderten Nieren ist häufig keine Nierenbiopsie mehr indiziert, da das Risiko erhöht und die diagnostische Aussagekraft vermindert ist.

Die Sonografie ist gut geeignet, zystische Nierenveränderungen zu beurteilen. Echoleere, nicht verkalkte Zysten ohne soliden Inhalt (Abb. 3) sind als benigne anzusprechen, Septen, Wandverdickungen, Verkalkungen oder solide Massen sprechen für maligne Nierentumoren (Abb. 4). Bei der Unterscheidung kann die Kontrastmittelsonografie sehr hilfreich sein (Furrer et al. 2020). Eine fortgeschrittene polyzystische Nierendegeneration ist eine sonografische Blickdiagnose (Abb. 5).

Die farbkodierte Duplexsonografie der Nieren erlaubt eine Bewertung der Nierendurchblutung (Krumme 2006). Im Nierenparenchym abgeleitete Dopplerflusskurven und daraus kalkulierte Widerstandsindizes helfen bei der Einschätzung der klinischen Bedeutsamkeit von vorgeschalteten Stenosen (Abb. 6). Ferner erlaubt die Duplexsonografie die direkte Darstellung der Nierenarterien sowie die Quantifizierung von Stenosen. In Zusammenschau mit den Widerstandsindizes aus dem intrarenalen Doppler gelingt es, prognostische Aussagen über Nierenarterienstenosen zu machen. Bei der Beurteilung von Transplantatnieren kann die duplexsonografische Untersuchung einen wichtigen Baustein zur Diagnostik von Komplikationen (Anstieg der Widerstandsindizes bei Rejektionen) liefern.

Die intravenöse Ausscheidungsurografie hat heute nur noch sehr wenige Einsatzbereiche, da sie bei der Diagnostik von Harnstau oder Nephrolithiasis durch die Sonografie abgelöst wurde. Sie kann bei der Markschwammniere ein typisches Bild ergeben und gelegentlich bei der Suche nach relativ weit distal gelegenen Obstruktionen helfen, meist besteht in diesen Fällen dann aber auch eine Indikation zur Durchführung einer CT.

Die Diagnostik von Nierenarterienstenosen erfolgt heute duplexsonografisch, in unklaren Fällen kann eine Angio-MRT ergänzt werden. Rein diagnostische Angiografien sollten nicht mehr durchgeführt werden, die Direktangiografie erfolgt nur mit dem Ziel der Angioplastie. Diese wird allerdings sehr zurückhaltend eingesetzt. Interventionsstudien, die aufgrund rein morphologischer Kriterien in Arteriografie, CT oder MRT die Indikation zur Angioplastie gestellt hatten, konnten keinen Nutzen für den Patienten darstellen (Wheatley et al. 2009).

Die Computertomografie ist die Methode der Wahl zur Beurteilung von Raumforderungen des Nierenparenchyms. Sie erlaubt eine gute Größenbestimmung derartiger Läsionen sowie eine Einschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit, um auf dieser Basis eine Indikation zur Resektion zu stellen (Zhang et al. 2007). Die CT-Angiografie eignet sich sehr gut zur Darstellung der Nierengefäße (Abb. 7), sie kann Nierenarterienstenosen und Nierenvenenthrombosen diagnostizieren und semiquantifizieren. Benötigt man eine Darstellung der ableitenden Harnwege zur Darstellung kleiner Konkremente, Urotheltumoren oder extern auf die ableitenden Harnwege drückender Raumforderungen, ist die CT ebenfalls besonders geeignet. Nachteile sind die relativ hohe Strahlenbelastung sowie die Notwendigkeit des Einsatzes jodhaltiger Kontrastmittel.

In der Detektion und Einordnung von Raumforderungen der Nieren sind CT und MRT weitgehend gleichwertig (Mucksavage et al. 2011). Auch mit dem MRT kann eine Nierenangiografie vorgenommen werden, sie ist in der Regel einer CT-Angiografie nicht unterlegen. Zunehmend interessant wird die Methode wegen der Möglichkeit, funktionelle Messungen, z. B. Perfusionsmessungen der Nieren, durchzuführen (Uder et al. 2009). Allerdings sollten gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung zurückhaltend eingesetzt werden.

Die Diagnostik von Nierenarterienstenosen mittels Radionukliden ist heute verlassen. Eine Indikation zur Bildgebung mit nuklearmedizinischer Technik besteht noch für die Vorbereitung von Nierenresektionen bei Tumoren oder der Spendernephrektomie bei der Lebendnierenspende. In diesen Fällen ist eine seitengetrennte GFR-Bestimmung von Interesse, die durch Abbildung mit der Gammakamera nach Injektion von Markern wie ⁹⁹Tc-MAG3 erfolgen kann.