Krebserkrankungen – Sozialmedizinische Begutachtung

Aus der Krebserkrankung können unterschiedliche physische, psychische und kognitive Folgen resultieren. Im Unterschied zu orthopädischen oder kardialen Leiden werden Krebserkrankungen von den Betroffenen und ihrem Umfeld in der Regel als mehrdimensional wahrgenommen. Insofern ist auch bei der Begutachtung die Bewertung mehrerer möglicherweise unterschiedlich stark ausgeprägter Funktionsstörungen zu beachten. Weiterhin sind Krebserkrankungen häufig mit Konnotationen wie Leid und Sterben verbunden, die die Krankheitsbewältigung und die hieraus resultierende Perspektive, die der Erkrankte für sich selbst sieht, beeinflussen können. Dieser Einfluss kann Konsequenzen für die Selbstwahrnehmung und das Störungsempfinden (z. B. bei Schmerz, Polyneuropathie oder kognitiven Defiziten) haben und dadurch die Fähigkeit zu Kompensation und Adaption verändern.

Das Ausmaß von körperlichen Funktionsstörungen ist u. a. abhängig von der Lokalisation, der Ausdehnung und möglicher Metastasierung der Tumorerkrankung sowie von möglichen Therapiefolgestörungen.

Seelische Beeinträchtigungen können aus der Konfrontation mit einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung und den Möglichkeiten zur Krankheitsverarbeitung resultieren.

Eine Veränderung der geistigen Fähigkeiten wie Konzentration, Gedächtnis und Aufmerksamkeit können Betroffene als Beeinträchtigung erleben.

Hierbei werden der bisherige Krankheitsverlauf, die durchgeführten Therapien und der erreichte Remissionsstatus erfasst. Angaben des Probanden müssen anhand von ärztlichen Dokumentationen gestützt werden. Nach einem ersten Teil der Begutachtung zur Erfassung dieser medizinischen Daten kann als nächster Teil die Befragung zu den Folgestörungen nach Krankheit und Behandlung folgen. Dazu zählen auch subjektiv empfundenen Einschränkungen. Medizinische Berichte, Labor- und Röntgenbefunde (z. B. aus Krankenhausaufenthalten oder von niedergelassenen Ärzten) sind hinzuzuziehen. Nicht selten sind in dem Part zu den empfundenen Beeinträchtigungen auch Aspekte der Probanden-eigenen Krankheitstheorien, der Krankheitsverarbeitung und der Kontextfaktoren enthalten. Sie können von großer Bedeutung für das Beanspruchungsempfinden und für die Chancen der beruflichen Reintegration sein.

Gerade weil die Entstehung von Krebserkrankungen als multifaktorielles Geschehen zu sehen ist – vermutlich oft auch mit längeren Entwicklungen über Zellmutationen, unzureichender körper-eigener Kontrollmechanismen und verändertem Gewebewachstum – ist es für Betroffene schwer zu verstehen, warum ausgerechnet bei ihnen die Krebserkrankung aufgetreten ist. Noch dazu kommt die Suche nach Erklärungen oder „Schuld“ an der Krebsentstehung. Diese rational geprägte Herangehensweise zielt auf das Verstehen von Zusammenhängen, der Suche nach Erklärungen, Entwicklung von Strategien um ein Wiederauftreten der Krebserkrankung zu verhindern. Da aber gerade bei der Krebsentstehung eine direkte Kausalität in der Regel nicht herstellbar ist, wird die scheinbare Lücke durch subjektive Erklärungsmuster gefüllt. Selbstverständlich gibt es eindeutige Risikofaktoren der individuellen Lebensweise, wie die Inhalation von Schadstoffen beim Rauchen, der Alkoholkonsum oberhalb tolerabler Grenzen, der Bewegungsmangel, die Fettleibigkeit und einiges mehr, s. hierzu auch Abschn. 1.1.

Dennoch bleibt für den Einzelnen oft die Frage, warum er selbst betroffen ist. Dieser Exkurs in subjektive Krankheitstheorien ist von großer Bedeutung, da z. B. ein Probanden-eigenes Erklärungsmuster, das Konflikte am Arbeitsplatz als Teil der Krankheitsentstehung sieht, ein Hindernis für eine gelungene berufliche Reintegration darstellt. Die Probanden-eigene Bewertung von subjektiv empfundenen Einschränkungen kann durch stattgehabte psychische Belastungserfahrungen beeinflusst sein. Auch wenn es bei der Begutachtung gilt, objektive Kriterien zur Bewertung anzulegen, stammen viele Informationen aus der subjektiven Einschätzung des Probanden. In diesem Sinne können Probanden-eigene Deutungen auf das Ausmaß der empfundenen Einschränkungen einwirken. So ist zum Beispiel bei der Schmerzwahrnehmung die eigene psychische Befindlichkeit oft maßgeblich am Ausmaß der empfundenen Störung beteiligt. Auch wenn die Krankheitsverarbeitung in der Regel nicht Gegenstand der sozialmedizinischen Begutachtung ist, kann es bei auffälligen psychischen Belastungen sinnvoll sein, diese Aspekte zu beachten, da einerseits eine gegenseitige Beeinflussung zwischen psychischen Belastungen und körperlicher Leistungsfähigkeit besteht und zusätzlich ggf. eine Wiederholungsbegutachtung nach Durchführung einer geeigneten unterstützenden Maßnahme empfohlen werden könnte.

Hierzu passend ist auch das Belastungs-Beanspruchungs-Modell, in dem gleiche Belastungen durch die individuelle Konstitution, die Ressourcen und die Möglichkeit zum Umgang mit Belastungen zu verschiedenen Beanspruchungen führen können. Dieses Modell findet üblicherweise seine Verwendung in der Gefährdungsbeurteilung psychischer Belastungen. Da es gut erklärt, welche Bedeutung die Kontextfaktoren in Belastungssituationen haben, kann es auch zum Verständnis der individuellen Beanspruchung durch eine Krebserkrankung hilfreich sein.

Zugegriffen: 29.01.2023.

Die körperliche Leistungsminderung, Schwäche und Erschöpfung zählen zu den häufig auftretenden körperlichen Funktionsstörungen. Als eine von mehreren Dimensionen zählt die körperliche Leistungsminderung auch zur Fatigue. Da die Fatigue aber auch psychische und kognitive Dysfunktionen beinhalten kann, werden die Funktionsbeeinträchtigungen der Fatigue in den jeweils beeinträchtigten Dimensionen erläutert.

In der sozialmedizinischen Bewertung körperlicher Beeinträchtigungen gilt es u. a. folgende Bereiche zu erfassen und zu bewerten:

Zur gutachterlichen Bewertung von körperlicher Schwäche und Erschöpfung können verschiedene Instrumente hilfreich sind. So sind zum Beispiel die Fragen nach Nutzung von Hilfsmitteln zur Fortbewegung (z. B. Rollator oder Rollstuhl) sowie zum Begleitungsbedarf (z. B. bei Sturzgefahr) relevante Kriterien. Es ist daher sinnvoll auch das Aufsuchen des Untersuchungsortes (z. B. ärztliche Praxis oder Gutachtensprechstunde) zu dokumentieren. Weiterhin ist das Hinzuziehen von Befundberichten aus der onkologischen Rehabilitation sinnvoll, da im Reha-Setting üblicherweise die Funktionsstörungen evaluiert werden, z. B. mittels 6-Minuten-Gehtest. Soweit möglich, könnte dieser einfache, Praxis-orientierte Test auch während der Begutachtung durchgeführt werden.

Zugegriffen: 29.01.2023

Ein etabliertes Klassifikationssystem in der Onkologie ist die ECOG-Skala von 0–4 oder der Karnofsky-Index von 0–100 %.

Zugegriffen: 02.02.2023

Auch diagnostische Verfahren wie eine Ergometrie/ein Belastungs-EKG/Spiroergometrie könnten als Grundlage zur Erfassung körperlicher Leistungsminderung hinzugezogen werden. Zu beachten ist dabei in der Onkologie, dass die körperliche Leistungsminderung in der Regel aus verschiedenen Gründen besteht. So können während der Krankheit und Therapie Phasen von Immobilität oder Mobilitätsminderung, eine Verminderung der Skelettmuskulatur (muscle-wasting), Anämie, Veränderungen im Herz-Kreislaufsystem oder der respiratorischen Funktionen, einschl. des Gasaustausches auftreten. Insofern ist eine Befunderfassung als Darstellung des Ist-Zustandes zu sehen.

Weitere Parameter zur Erfassung körperlicher Funktionsstörungen beziehen sich auf mögliche Einschränkungen der Motorik. So sollte der Bewegungsapparat mittels Neutral-Null-Methode untersucht und dokumentiert werden.

Neben Einschränkungen der Beweglichkeit ist auch das Erfassen von Schwellungen/Lymphödemen erforderlich. Dazu sind unterschiedliche Messmethoden und Skalierungen nutzbar. So kann die Extremität an definierten Messpunkten erfasst werden (z. B. beim Arm-Lymphödem 15 cm oberhalb und 10 cm unterhalb des Epicondylus). Eine weitere Möglichkeit stellt die Skalierung des Lympödems in der AWMF-Leitlinie dar.

Zugegriffen 29.01.2023

Auch die eingeschränkte sportliche Betätigung während der Krankheits- und Therapiephase kann eine Bedeutung für die körperliche Leistungsminderung im Sinne eines Trainingsmangels haben, daher beinhalten viele supportive Konzepte mittlerweile die Integration von Bewegungstherapie.

Eine weitere häufiger beschriebene Funktionsstörung betrifft die Polyneuropathie, häufig auch als Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) beschrieben. Eine Vielzahl von Zytostatika, darunter platin-haltige Substanzen oder Vinca-Alkaloide können Polyneuropathien verursachen, die von unterschiedlicher Dauer sein können.

Auch durch die maligne Erkrankung selbst können polyneuropathische Beschwerden auftreten, z. B. als paraneoplastisches Syndrom. Mitunter besteht bereits eine Polyneuropathie durch eine Vorerkrankung wie Diabetes mellitus. Bei der Polyneuropathie liegt eine Schädigung des peripheren Nervensystems vor. Die Folgen können Veränderungen der Sensibilität wie Mißempfindungen („Kribbeln“, „Ameisenlaufen“), der Motorik (wie Bewegungsstörungen) oder die polyneuropathischen. Schmerzen sein. Diese drei Qualitäten können in unterschiedlichem Ausmaß einzeln oder kombiniert vorliegen. Die Bewertung der einzelnen Qualitäten sollte sich an den für die Dimension gängigen Verfahren orientieren, z. B. die motorisch betonte Polyneuropathie an den Grundlagen zur Bewertung der Motorik und ebenso die Begutachtung zur Schmerz-betonten Polyneuropathie. Die sensible Polyneuropathie kann eine Bedeutung beim Steuern von Maschinen und Fahrzeugen haben, da eine ausreichende sensible Wahrnehmung z. B. zur sicheren Betätigung von Pedalen, Hebeln und Schaltern erforderlich ist. Hierzu können wiederum ggf. vorliegende Rehaberichte oder neurologische Befundberichte nützlich sein.

Zum Untersuchungsgang und weiteren Informationen zur CIPN wird auf die Leitlinie zur Supportivtherapie verwiesen.

Zugegriffen 29.01.2023

Eine sinnvolle Skalierung zur Begutachtung sollte genutzt werden, z. B. die CTC.

Zugegriffen 29.01.2023

Weiterhin können toxische Schädigungen des Herzmuskels z. B. eine Anthrazyklin-bedingte Kardiomyopathie auftreten, die wiederum zur Leistungsminderung führen können.

Das Risiko hierfür steigt mit der verabreichten Anthrazyklindosis an. Vorbestehende kardiale Erkrankungen können das Risiko erhöhen, ebenso wie weitere schädigende Einwirkungen, z. B. links-thorakale Radiatio bei der Behandlung einer Krebserkrankung der linken Mamma.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können an Haut und Schleimhäuten aller Organsysteme auftreten, besondere Bedeutung hat hierbei der Verdauungstrakt, da Malabsorption und -digestion sowie die subjektiv empfunden Schmerzen bei Nahrungsaufnahme zu einer weiteren Leistungsminderung führen können.

Die Wirkungen auf Hormon-produzierendes Gewebe können zu endokrinen Veränderungen führen, die ggf. mit entsprechenden Maßnahmen (z. B. medikamentöser Substitution) korrigiert werden müssten.

Zur Reduktion toxischer Effekte und damit der Verbesserung der Therapieadhärenz und des Behandlungserfolges wurde begleitend die supportive Therapie entwickelt. Diese soll dazu dienen toxische Effekte der onkologischen Therapie präventiv zu beeinflussen, interventionell abzumildern und/oder Langzeiteffekte günstig zu beeinflussen, s. Abschn. 2.4.

Daher ist die Beachtung des Kontextes und der Fragestellung, innerhalb derer die Begutachtung des positiven und negativen Leistungsvermögens erfolgt, von elementarer Bedeutung. So könnte es in einem Verfahren zum betrieblichen Eingliederungsmanagement um die Fragestellung gehen, ob die bisher ausgeübte Tätigkeit unter Berücksichtigung der aufgetretenen Funktionsstörungen weiter leistbar ist, oder falls das nicht möglich sein sollte, ob das Rest-Leistungsvermögen für eine andere Tätigkeit geeignet ist.

Eine als lebensbedrohlich wahrgenommene Erkrankung, die unvermittelt und ggf. ohne hinreichende kausale Erklärung diagnostiziert wird, führt zu einer tiefgreifenden Erschütterung des Betroffenen und zu einer existenziellen Bedrohung. Fragen nach weiteren Lebenszielen und bislang gesetzten Wertigkeiten sind oft eine Folge. Hieraus können depressiv getönte Phasen der Krankheitsverarbeitung folgen, auch Phasen der Ablehnung oder des Ignorierens. Beschrieben wurden die Phasen der Krankheitsverarbeitung und -akzeptanz u. a. vor vielen Jahren von Elisabeth Kübler-Ross. In diesem Modell sind die Phasen des Nicht-Wahr-Haben-Wollens, des Zornes, des Verhandelns, der Depression und der Zustimmung beschrieben. Dieses Phasen-Modell ist mittlerweile in der psychoonkologischen Arbeit fest verankert, wird aber auch gerne in anderen Veränderungsprozessen verwendet.

Kübler-Ross: Interviews mit Sterbenden. Deutsche Übersetzung: © 1971 Kreuz Verlag

Wie bereits ausgeführt kann in Abhängigkeit von der Krankheitsbewältigung der Umgang mit psychischen Belastungen zu einer unterschiedlichen individuellen Beanspruchung führen, s. Abschn. 3.1.1.

Für die sozialmed. Leistungsbeurteilung sind für die Begutachtung der psychischen Beeinträchtigung verschiedene Instrumente geeignet. So ist auch hier zunächst die Anamnese eine wichtige Information.

In der Begutachtung ist im Rahmen der Anamnese daher die Erfassung der psychischen Verfassung von erheblicher Bedeutung. Hierzu können standardisierte Instrumente, z. B. zur Erfassung von Depressivität und Angstsymptomatik, oder Fragebögen zur psychischen Dimension der Fatigue genutzt werden.

Auch die Frage nach der aktuell durchgeführten Therapie (medikamentös, psychotherapeutisch o. a.) ist von Bedeutung, da sie ggf. Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit (z. B. Vigilanz bei bestimmten UAW durch Arzneimittel) und eine Bedeutung für die Prognose vorhandener psychischer Störungen haben kann.

Nach Diagnose einer Tumorerkrankung oder unter onkologischer Therapie berichten Patienten häufiger über Defizite in den Funktionen von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Konzentration.

Ursächlich können hierbei hirnorganische Veränderungen, z. B. bei Hirntumoren oder nach operativen Eingriffen im ZNS oder Radiatio sein. Auch eine stressinduzierte Leistungsminderung der geistigen Fähigkeiten kann auftreten. Neuropsychologische Testverfahren können eingesetzt werden um eine weitere Klärung zu erbringen. Allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass neuropsychologische Testverfahren in Phasen seelischer Belastungen, wie sie nach Diagnose und unter Therapie einer onkologischen Erkrankung bestehen, ggf. nur eingeschränkt beurteilbar sind und daher mitunter nicht ausreichend zur Begutachtung genutzt werden könnten. Insofern könnte bei der sozialmedizinischen Begutachtung das subjektiv vom Probanden wahrgenommene Problem beschrieben und das Verhalten während der Begutachtung (z. B. die Beantwortung von Fragen zur Anamnese und dem beruflichen Werdegang o. ä.) bewertet werden.

Eine Begutachtung des positiven und negativen Leistungsvermögens erfolgt z. B. für Versicherte der gesetzlichen Rentenversicherung bei Beantragung einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder bei Beantragung einer Erwerbsminderungsrente.

Bei der sozialmed. Begutachtung werden das quantitative und qualitative Leistungsvermögen bewertet.

Das quantitative Leistungsvermögen wird dabei in drei Gruppen eingeteilt:

Bei dem qualitativen Leistungsvermögen werden u. a. die Fragen der Arbeitsschwere, der Körperhaltung, möglicher Belastungsfaktoren betrachtet und diese auch unter dem Aspekt der zeitlichen Beanspruchung bewertet. Am Beispiel der Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, in diesem Fall für die DRV ist gut zu erkennen, dass Bezeichnungen, die ggf. auch umgangssprachlich verwendet werden, wie z. B. „häufig“, „gelegentlich“, „selten“ eine genaue Definition der zeitlichen Anteile haben, s. hierzu auch das sozialmedizinische Glossar, z. B. ständig = mehr als 90 % der täglichen Arbeitszeit, überwiegend = 50–91 % der täglichen Arbeitszeit, zeitweise = bis zu 10 % der täglichen Arbeitszeit, gelegentlich = bis zu 5 % der täglichen Arbeitszeit. Gleichermaßen verhält es sich mit der Arbeitsschwere, z. B. der Definition von schwerer, mittelschwerer, leichter bis mittelschwerer und leichter körperlicher Arbeit.

Für die Leistungsbeurteilung in der gesetzlichen Rentenversicherung ist es daher unerlässlich sich mit den Definitionen und Begrifflichkeiten vertraut zu machen, diese korrekt einzusetzen bzw. im Text zu erläutern, welche Belastungen im vorliegenden Fall möglich sind und welche nicht.

https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Downloads/DE/Experten/infos_fuer_aerzte/someko_abschlussberichte_glossar/druckfassung_glossar_pdf.pdf?__blob=publicationFile&v=1;

Zugegriffen 15.01.2023

Für die Beurteilung des positiven und negativen Leistungsvermögens stehen als Grundlage eine Reihe von Publikationen der Deutschen Rentenversicherung zur Verfügung, z. B. das Werk „Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung“ (Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin (Hrsg.), ISBN-13 978-3-642-10249-3, 7. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York).

Weitere Krankheitsspezifische Leitlinien wurden durch die DRV erstellt.

Zugegriffen: 02.02.2023

Für onkologische Erkrankungen steht die Leitlinie zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei onkologischen Krankheiten und die Leitlinie zur Leistungsfähigkeit bei Mammakarzinom zur Verfügung. Auch wenn damit für sehr viele onkologische Erkrankung keine Leitlinie zur Beurteilung des Leistungsvermögens durch die Deutsche Rentenversicherung bereitgestellt ist, lässt sich die Systematik der Beurteilung und die dahinter liegende – ICF basierte Bewertung – auf andere Begutachtungssituationen übertragen.

Zur Begutachtung in der Versorgungsmedizin liegt als Anlass ein Antrag eines Antragstellenden auf Erreichen eines Grades der Behinderung (GdB) ggf. mit der Zuerkennung von Merkzeichen (MZ) vor.

Das zu Grunde liegende Sozialgesetzbuch ist das SGB IX. Die Grundidee ist die Anerkennung eines Leidens, bzw. der daraus resultierenden Funktionsstörungen, um in einem gewissen Sinne eine Kompensation von krankheitsbedingten Nachteilen zu erreichen, z. B. durch einen Steuerfreibetrag, Erleichterungen in der KfZ Steuer, unentgeltliche Mitnahme von Begleitpersonen, besonderer Kündigungsschutz, zusätzliche Urlaubstag etc.

Bei der Bewertung des GdB handelt es sich um eine finale Betrachtung, dieses ist zu unterscheiden von der Bewertung des GdS (Grades der Schädigungsfolge), die eine kausale Betrachtung beinhaltet.

Die möglichen Kompensationen sind an die Höhe des GdB und/oder das Vorliegen von MZ geknüpft.

So werden erst ab einem GdB von 50, dem Schwerbehindertenstatus zusätzliche Urlaubstage gewährt. Für den Schwerbehindertenstatus gilt der besondere Kündigungsschutz, der die Kündigung allein aufgrund von Behinderung verhindern soll. Aber auch bei einem GdB von 30 oder 40 unterhalb des Schwerbehindertenstatus kann nach Antrag bei der Agentur für Arbeit eine Gleichstellung mit o. g. Kündigungsschutz erreicht werden.

Zugegriffen: 02.02.2023

Über 6 Monate anhaltende Funktionseinschränkungen werden nach Organsystemen getrennt bewertet. Da Erkrankungen sich auch bessern können, sind evtl. Nachuntersuchungen zu empfehlen. Bzgl. onkologischer Erkrankungen gibt es die Sonderregelung der sogenannten Heilungsbewährung. Als Besonderheit bei der Bewertung von Krebskrankheiten ist die Zumessung eines GdB für die Phase der Heilungsbewährung zu sehen. Hierbei wird, in der Annahme, dass die Funktionsstörungen vielfältig und zum Zeitpunkt der Bewertung noch nicht in Gänze abschätzbar sind, ein GdB gewählt, der möglicherweise höher als die aktuell vorliegenden Einschränkungen ist. Zu diesem GdB erfolgt nach einem festgelegten Zeitpunkt, z. B. von zwei, drei oder fünf Jahren eine Nachuntersuchung.

Nicht jede maligne Erkrankung bedeutet, dass ein Grad der Behinderung von 50 oder mehr (und somit der Status der Schwerbehinderung) anerkannt wird. So würde z. B. aktuell das Vorliegen einer nicht behandlungsbedürftigen hämatologischen Erkrankung ohne Funktionsstörungen, die eine Höherbewertung begründen, mit einem GdB von 30 oder 40 bewertet.

Da Tumorerkrankungen in allen Organsystemen entstehen können, sind sie in der VersMedV unter dem betroffenen Organsystem zugeordnet, z. B. Mammakarzinom unter „Weibliche Geschlechtsorgane“. Im Unterschied zur Systematik der Bewertung anhand von bestehenden Funktionsstörungen erfolgt in der Bewertung von Tumorerkrankung auch die Berücksichtigung des Tumorstadiums. So wird aktuell bei einem invasiven Mammakarzinom im Stadium pT1-pT2 pN0 ohne weitere Manifestation ein GdB von 50 zugeordnet, während bei gleichem T-Stadium, aber mit pN1-Nodalstatus ein GdB von 60 bewertet wird. Diese Bewertung wird im Rahmen einer Heilungsbewährung angesetzt und beinhaltet die regelhaft zu erwartenden physischen, psychischen und mentalen Folgestörungen. Der Zeitraum der Heilungsbewährung wird in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Erkrankung festgesetzt, z. B. bei einem DCIS der Mamma für den Zeitraum von 2 Jahren, während für ein invasives Mammakarzinom zurzeit eine Heilungsbewährung von 5 Jahren angesetzt würde. Ein wichtiger Zeitpunkt der erneuten Bewertung ist der Ablauf der Heilungsbewährung. Bewertet werden bei dieser Nachuntersuchung der erreichte Remissionsstatus und ggf. fortbestehende Funktionsstörungen. Diese müssen ärztlich dokumentiert sein um in die Bewertung einbezogen zu werden. Mitunter werden Folgestörungen hierbei nicht versorgungsmedizinisch anerkannt, wenn eine ausreichend ärztliche Dokumentation nicht vorliegt.

Zur Bewertung bezüglich des Grades der Behinderung ist eine Feststellung der dauerhaften (über 6 Monate andauernden) Funktionsstörungen erforderlich. Diese sind anhand vorliegender Berichte zu erschließen bzw. anhand der Anamnese und körperlichen Untersuchung, ggf. unter Einbeziehung von Funktionsprüfungen zu bewerten.

Zur Erläuterung bezüglich der GdB-Zumessung hier die Angaben zum Mammakarzinom: wie bereits als Beispiel in 1.2. genannt, stellt das UICC Stadium 0 das niedrigste Tumorstadium dar, es ist definiert als Tis N0 M0; ausgehend von der pathohistologischen Diagnose pTis wird diesem Leiden ein Grad der Behinderung von 50 mit einem Zeitraum der Heilungsbewährung von 2 Jahren zugemessen, d. h. nach 2 Jahren erfolgt die Nachuntersuchung, bei der in Abhängigkeit vom Remissionsstatus und dann ggf. vorhanden Krankheits- und/oder Therapiefolgestörungen der GdB neu festgelegt wird. Besteht hingegen ein UICC Stadium IA als T1 N0 M0 wird ebenso ein GdB von 50 angesetzt, allerdings mit einer Phase der Heilungsbewährung von 5 Jahren und beim UICC Stadium IIA/B (T1 bis T2) pN1 M0 als ein GdB von 60 mit einer Phase der Heilungsbewährung von 5 Jahren.

Am Beispiel eines an einer akuten myeloischen Leukämie Erkrankten wird schnell deutlich, dass es neben einem komplikationsträchtigen Verlauf, möglicherweise mit Aufenthalt auf einer Intensivstation und hiernach lang anhaltenden Folgestörungen auch Patienten gibt, die relativ komplikationsarm durch die Therapie gehen und keine schwerwiegenden Folgestörungen haben.

Dennoch würden beide Patienten zunächst einen GdB von 100 für das erste Jahr der Intensivtherapie erhalten. Nach einem Jahr würde bei kompletter klinischer Remission der GdB zur Heilungsbewährung angesetzt, üblicherweise mit einem GdB von 80 für 3 Jahre und hiernach bei Ablauf der Heilungsbewährung entschieden, welche Folgestörungen vorliegen und wie diese zu bewerten sind. Das Problem der unterschiedlichen Betrachtungsweise von Akutmedizin und Begutachtung wird oft an dieser Stelle relevant, da in der Akutmedizin die Angaben zu möglicherweise vorliegendem Rezidiv, bzw. das Erreichen einer Remission angeben werden, die ohne Zweifel in der Versorgungsmedizin wichtige Angaben sind, aber in den Berichten fehlende oder unzureichende Angaben zu fortbestehenden Funktionsstörungen vorliegen.

Folgestörungen einer Tumorerkrankung, die über das zu erwartende Ausmaß hinausgehen, werden gesondert bewertet. Als Beispiel kann eine psychische Begleiterkrankung zur Anerkennung im Schwerbehindertenrecht gesehen werden. Die üblichen seelischen Begleiterscheinungen im Rahmen der Tumorerkrankung sind im GdB berücksichtigt. Sollte es sich aber um eine – möglicherweise bereits zuvor bestehende Erkrankung handeln- so ist diese auch entsprechend gesondert zu bewerten.

Die Ermittlung des Gesamt-GdB erfolgt in der Zusammenschau aller Leiden und der Auswirkung auf den Antragsteller. So könnte eine bereits zuvor bestehende Funktionsstörung am Sprunggelenk eines Beines mit einem gewissen Einzel-GdB bewertet werden; eine neu hinzukommende Bewertung eines Leidens am Knie desselben Beines würde in der Gesamtschau evtl. keine wesentliche zusätzliche Beeinträchtigung dieser Extremität bedeuten und somit auch den Gesamt-GdB nicht, oder nur in dem Maße erhöhen, in dem tatsächlich für das betroffene Bein ein zusätzliches Defizit festzustellen ist. Eine zusätzlich aufgetretene Funktionsstörung am Knie des anderen Beines würde hingegen zu einer Beeinträchtigung beider Beine führen und daher den Gesamt-GdB ggf. mehr erhöhen.

Die Zumessung eines bestimmten Grades der Behinderung ist keine Aussage zum Leistungsvermögen im Erwerbsleben. Zu beachten ist, dass sozialmedizinische Begutachtungen, die in einem definierten Kontext, z. B. im SGB VII erstellt sind, zwar einen Hinweis in andere Rechtsbereiche, z. B. in die Begutachtung im SGB IX geben können, aber keine Vorgabe bezüglich der Bewertung darstellen. So darf eine anerkannte Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 30 % aufgrund einer Berufskrankheit oder eines Arbeitsunfalles nicht in einen GdB von 30 „übersetzt“ werden. In der Zumessung der MdE wird bewertet, wie hoch der Anteil des verschlossenen Arbeitsmarktes aufgrund der Schädigung ist, es handelt sich inhaltlich um eine kausale Betrachtung, während in der finalen Betrachtung des GdB im Schwerbehindertenrecht die Funktionsstörung und ihre Bedeutung auf die Teilhabe am sozialen Leben betrachtet wird.

Bei den Merkzeichen wird u. a. das Vorliegen einer erheblichen („G“) oder außergewöhnlichen („aG“) Gehbehinderung geprüft. Weitere Merkzeichen, durch die Nachteilsausgleiche erreicht werden können, sind die medizinische Notwendigkeit einer Begleitperson bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln („B“), die Befreiung/Reduktion von der Rundfunkgebührenpflicht („RF“) oder das Vorliegen einer Hilflosigkeit im Sinne des Gesetzes („H“). Die hierzu notwendigen Voraussetzungen können auf Dauer oder ggf. zeitlich befristet als erfüllt gewertet werden. In letzterem Fall würde eine Nachuntersuchung festgesetzt, die auch für das Leiden bestünde aufgrund dessen das Merkzeichen vergeben wird.

In der Begutachtung im SGB IX wird die Funktionsstörung als Abweichung vom altersgemäßen Zustand bewertet. Dieser Aspekt ist besonders in der Begutachtung bei Kindern und älteren Menschen zu berücksichtigen, da bestimmte Fähigkeiten und Funktionen im Laufe des Lebens Veränderungen unterliegen.

Zugegriffen 29.01.2023 14 Uhr

In der Begutachtung des SGB XI, die bei Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung erforderlich wird, werden folgende Module bewertet

Für die einzelnen Module werden Prüffragen in der Begutachtung bearbeitet und in Abhängigkeit vom Ausmaß des Unterstützungsbedarfes (selbstständig/überwiegend selbstständig/überwiegend unselbstständig/unselbstständig) ein Punktwert vergeben.

Aus der Summe der gewichteten Punkte wird der Pflegegrad (0 = kein Pflegegrad bis zu Pflegegrad 5, entsprechend einer Summe gewichteter Punkte von 90–100) ermittelt.

Auch das Vorliegen eines Pflegegrades läßt keine Aussage auf das Ausmaß einer Schwerbehinderung zu, kann jedoch Hinweise geben und als Dokumentation für die Zuerkennung von Merkzeichen im SGB IX hilfreich sein.

Für onkologische Patienten sind in der Bewertung besonders folgende Parameter relevant: z. B. die Mobilität, die Nutzung von Hilfsmitteln, Beurteilung der Sturzgefahr, die Selbstversorgung bei Harn- und/oder Stuhlinkontinenz, der Vorlagenverbrauch, die Versorgung von Stomata.

https://md-bund.de/themen/pflegebeduerftigkeit-und-pflegebegutachtung/begutachtungs-richtlinien.html;

Zugegriffen: 15.01.2023