Basalzellkarzinome der Augenlider

Trotz seiner Rolle als häufigster Tumor der Augenheilkunde – gar als häufigster Tumor von Menschen hellen Hauttyps überhaupt – sticht das fast ausschließlich lokal infiltrierende Basalzellkarzinom lediglich mit einem Metastasierungsrisiko im Bereich von Promille hervor, die lokale Ausbreitung kann im Falle eines intrakraniellen Befalls jedoch durchaus einen letalen Ausgang nehmen (Dissemond und Grabbe 2006; Lai et al. 2018; Lang et al. 2019; Mahvash 2014; McCusker et al. 2014). Im Durchschnitt wird der Tumor am häufigsten bei Patienten über 60 Jahre diagnostiziert, wobei eine zunehmende Manifestation bei unter 40-Jährigen festzustellen ist („Lifestyle-Erkrankung“) (Kakkassery et al. 2017; Lang et al. 2019). Neben der Anamnese auf UV-Exposition (Sonnenbaden, Nutzung von Sonnenbänken) als Hauptrisikofaktor können insbesondere bei Auftreten in jungen Jahren humangenetische Analysen Aufschluss über eine syndromale Genese liefern (Boeckmann et al. 2020; Hampel et al. 2022; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017; Lang et al. 2019; Telfer et al. 2008). Durch die Erforschung ätiopathologischer Mechanismen auf molekularer Ebene hält auch die individualisierte Medizin mit der Möglichkeit zur zielgerichteten Tumortherapie durch Biologika gerade bei ausgedehnten Befunden oder Sattelitenläsionen Einzug in das multimodale Management des Basalzellkarzinoms (Boeckmann et al. 2020; Kahana et al. 2013; Kakkassery et al. 2017; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b). Bei frühzeitiger Diagnostik und chirurgischer R0-Exzision ist unabhängig vom gewählten Sicherheitsabstand mit einem Rezidivrisiko von 30 % zu rechnen, was engmaschige Nachkontrollen erforderlich macht (Auw-Haedrich et al. 2009; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery et al. 2020; Kakkassery und Heindl 2017, 2020; Lauterbach et al. 2019). Nicht selten ist daher nach Re-OP, aber auch bei ausgedehnten primären Defekten eine plastische Lidrekonstruktion indiziert (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017; Kopecky et al. 2018; Pfeiffer 2004; Rokohl et al. 2020a; Weiling et al. 2016). Eine effektive Primärprophylaxe ist durch die Anwendung von Sonnencremes, das Tragen von Kopfbedeckungen und Sonnenbrillen zu gewährleisten (Boeckmann et al. 2020) (Abb. 1).

Seinen histopathologischen Ursprung findet das Basalzellkarzinom in den namensgebenden epidermalen Basalzellen, entgegen früherer Annahmen ausschließlich beim sich äußerst selten manifestierenden Subtypen des infundibulozystischen Basalzellkarzinoms auch in pluripotenten Zellen des Haarfollikels (Alter et al. 2015; Victor 2003). Die sich hieraus differenzierende Zelllinie, bezüglich ihres Ausbreitungsverhaltens auch als „semimaligne“ charakterisiert, verursacht untherapiert ausgedehnte, lokal infiltrierende Gewebsdestruktionen (Abb. 2) (Dissemond und Grabbe 2006; McCusker et al. 2014). Mikroskopisch präsentiert sich das Basalzellkarzinom als sphärisch bzw. in Strängen organisierte, rundliche Basalzellen mit palisadenartiger Umrandung (Abb. 2) und gelegentlich intrazellulär vorliegenden Muzinablagerungen und Mitosenspindeln (Boeckmann et al. 2020; Cameron et al. 2019; Holbach et al. 2002; McDaniel et al. 2022 Jan [Updated 2022 Sep 19]).

Auf molekularer Ebene spielen primär genetische, aber auch immunologische Faktoren eine entscheidende Rolle bei der Karzinogenese. Typischerweise durch UV-induzierte Fotoschäden (Abb. 3), aber auch durch hereditäre Genese ist in 90 % der Fälle ein Defekt des Sonic-Hedgehog-Signalwegs molekularpathologisch nachweisbar (Alter et al. 2015; Bale und Yu 2001; Boeckmann et al. 2020; Hampel et al. 2022; Vinodh Kakkassery und Heindl 2017). Der Ligand Hedgehog steht hierbei namensgebend für das durch seine Rezeptorbindung inhibierte Signaltransduktionssystem, welches nicht nur während der Gewebsorganisation der embryonalen Entwicklung, sondern auch beim Zellwachstum und der Gewebsdifferenzierung im adulten Organismus von Relevanz ist (Alter et al. 2015; Bale und Yu 2001; Skoda et al. 2018).

Eine besondere Aufgabe kommt hierbei dem Zelloberflächenrezeptor PTCH1 zu, an den auch Hedgehog bindet sowie das mit ihm verbundene Smoothened-Protein (SMO), das im Falle einer Ligand-Rezeptor-Bindung inhibiert wird (Alter et al. 2015; Bale und Yu 2001; Boeckmann et al. 2020; Ju et al. 2022; Varjosalo und Taipale 2008). Mutationen im PTCH1-Gen konnten in 73–85 %, im SMO-Gen in 15–20 % der Basalzellkarzinome detektiert werden (Bale und Yu 2001; Boeckmann et al. 2020; Skoda et al. 2018; Varjosalo und Taipale 2008). Beim „nevoid basal cell carcinoma syndrome“, auch Gorlin-Goltz-Syndrom genannt, liegt eine Keimbahnmutation mit resultierendem Funktionsverlust der PTCH-Oberflächenrezeptoren oder des inhibitorischen Proteins SUFU vor. Letztendlich führen diese Defekte im Signalweg dazu, dass der am Ende des Second-Messenger-Pathways stehende Transkriptionsfaktor Gli hochreguliert wird (Alter et al. 2015; Kesireddy et al. 2019).

Auch in den HippoYAP-Signalweg-Genen LATS1 (16 %), LATS2 (12 %) und PTPN14 (23 %) sowie weiteren hautkrebsassoziierten Genen wie MYCN (30 %), PPP6C (15 %), STK19 (10 %), RB1 (8 %), FBXW7 (5 %) und ERBB2 (4 %) konnten Defekte detektiert werden, was hinsichtlich der Entwicklung potenzieller Target-Therapien als wertvolle Erkenntnis erscheint (Bonilla et al. 2016).

Im Vergleich zu Keratozyten zeigt sich die Konzentration basalmembranspezifischer, für hemidesmosomale Komponenten kodierender mRNA im Basalzellkarzinom unabhängig von der Ätiologie deutlich reduziert (Albert und Jakobiec 2007; Chopra et al. 1998; Zelickson et al. 1961). Hinzu kommt eine hiervon unabhängige Rarifizierung von Desmosomen und Tonofilamenten, insgesamt also von Ankerstrukturen, die im Zusammenhang mit der Fähigkeit des Tumors, lokal infiltrierend zu agieren, gesehen werden können (Chopra et al. 1998; Zelickson et al. 1961). Diese Eigenschaft wird bei Basalzellkarzinomen auch durch Überexpression des für die Zellproliferation nötigen Transmembranproteins EpCAM (Immunhistochemischer-Antiköper: Ber-EP4) gefördert (Abb. 2c) (Rokohl et al. 2020c). Die wahrscheinlich wichtigste Rolle in dem für die Tumorausbreitung unabdingbaren Abbau von Kollagenfasern spielen die Matrix-Metallo-Proteinasen (MMP), wobei die Subtypen MMP-1, MMP3 und MMP9 im Basalzellkarzinom überexprimiert vorliegen (Albert und Jakobiec 2007; Ciążyńska et al. 2018; Yucel et al. 2005). Die Ausbreitung erfolgt zu Beginn kutan spreitend, wobei die Tarsalplatte im Anfangsstadium noch eine Barrierefunktion einnimmt (Albert und Jakobiec 2007; Mora und Burris 1981).

Bekannt ist auch das Fehlen oder lediglich mosaikartige Auftreten von immunonkologischen Faktoren wie des für die Bekämpfung von Tumorzellen durch das Immunsystem notwendigen MHC-I-Oberflächenkomplexes, wobei insbesondere der Subtyp HLA-DR4 relevant erscheint (Albert und Jakobiec 2007; Cabrera et al. 1992; Rompel et al. 1994). Auch verringert eine UV-vermittelte lokale Immunkomprimierung, die zu einer reduzierten Präsenz von Interleukin-10 und TNF-α führt, die T-zelluläre Antwort auf entstandene Tumorzellen (Albert und Jakobiec 2007; Grossman und Leffell 1997).

Als typischer Alterstumor wird das durch ein langsames Wachstum charakterisierte Basalzellkarzinom in westlichen Ländern im Durschnitt um das 60. Lebensjahr diagnostiziert, in Deutschland isoliert betrachtet eher um das 70. Lebensjahr (Alter et al. 2015; Kakkassery et al. 2017; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b). Als häufigstes Tumorleiden hellhäutiger Bevölkerungsgruppen überhaupt und damit naturgemäß auch als häufigster nichtmelanozytärer Hauttumor macht das Basalzellkarzinom insgesamt 80–90 % der Hautkrebsdiagnosen aus (Alter et al. 2015; Gilbody et al. 1994; Holbach et al. 2002; Kakkassery et al. 2017; Rokohl et al. 2020b). In Deutschland liegt die Inzidenz aktuell bei mehr als 200 Betroffenen pro 100.000 Einwohner pro Jahr (Kakkassery et al. 2017; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b).

Es zeigt sich ein gehäuftes Auftreten bei Männern, möglicherweise auch aufgrund einer nachgewiesenen Assoziation mit Nikotinabusus (Alter et al. 2015; Baş et al. 2023). Mit etwa gleich verteilter Wahrscheinlichkeit tritt der Tumor im Kopf-Hals-Bereich und am restlichem Körper auf (Alter et al. 2015; Schäfer et al. 2014).

Am Lid selbst bilden sich Basalzellkarzinome präferenziell im Bereich des Unterlides und medialen Kanthus (87 %) (Abb. 4), an den sog. „Sonnenterassen“, seltener im Bereich des Oberlides (14 %), des lateralen Kanthus und nur in Ausnahmefällen sowohl am Ober- als auch am Unterlid (8 %) (Holbach et al. 2002). Eine wie bei anderen Hautkrebstypen beschriebene Lateralisierung auf das linke Auge (assoziiert mit Fahrzeugführung) konnte beim Basalzellkarzinom nicht nachgewiesen werden (Alter et al. 2015).

Zu denken gibt der massive Anstieg der Fallzahlen, beispielsweise innerhalb von 30 Jahren ab 1978 in Dänemark von 34,2 auf 91,2 bei Männern, bei Frauen gar von 27,1 auf 96,6 Betroffene pro 100.000 pro Jahr (Alter et al. 2015; Birch-Johansen et al. 2010). Im Wüstenstaat New Mexiko konnte in einem ähnlichen Zeitraum ein Inzidenzanstieg bei Männern um 50 % und bei Frauen um 20 % beschrieben werden (Alter et al. 2015; Kakkassery et al. 2017). Gerade die Alterskohorte der unter 40-Jährigen ist hiervon überproportional betroffen (Kakkassery et al. 2017; Rokohl et al. 2020a, 2020b; Weiling et al. 2016). Da ein arbeitsmedizinischer Zusammenhang unwahrscheinlich erscheint, sollte eine ursächliche freizeitassoziierte UV-Exposition in Betracht gezogen werden.

Die Mortalität liegt mit fallender Tendenz extrem niedrig, bei ca. 0,05‰ (Alter et al. 2015; Lewis und Weinstock 2007; Rokohl et al. 2020b). Auf Grund der „nur semimalignen“ Eigenschaften des Tumors ist von einer Untererfassung in den nationalen Krebsregistern auszugehen.

Hauptrisikofaktoren stellen die chronische oder intervallhafte UV-B-Exposition dar, gerade auch in der Kindheit, ferner sind die Hauttypen I und II nach Fitzpatrick zu nennen (Boeckmann et al. 2020; Gallagher 1995; Kakkassery et al. 2017; Kim et al. 2019; Rokohl et al. 2020b). Ähnlich wie beim malignen Melanom stehen auch Sonnenbrände in der Kindheit im Verdacht, die Tumorentstehung zu begünstigen (Gallagher 1995; Kim et al. 2019).

Innerhalb von 10 Jahren nach der Organtransplantation entwickelt ungefähr die Hälfte aller Organtransplantierten ein Basalzellkarzinom vom superfiziellen Subtypus, was auf die Einnahme immunsupprimierender Medikamente zurückzuführen ist (Harwood et al. 2006; Heindl 2020; Kim et al. 2019; Telfer et al. 2008). Ein vergleichbarer Zusammenhang wurde für die Therapie mit Antirheumatika beschrieben (Kim et al. 2019; Lange et al. 2016). Basalzellkarzinome treten ferner mit einem 1,8-fach höheren Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung bei HIV-Infizierten auf (Hoffmann et al. 2021; Omland et al. 2018; Venanzi Rullo et al. 2021).

Auch die Exposition mit photosensitivierenden Medikamenten, ionisierender Strahlung, karzinogenen Chemikalien wie Arsen, Steinkohlenteer sowie Nikotinabusus sind zu nennen, ferner abgelaufene Traumata, straffe Narben und Naevi sebacei (Heindl 2020; Kakkassery et al. 2017; Rokohl et al. 2020b; Telfer et al. 2008).

Syndromale Erkrankungsbilder wie das Gorlin-Goltz-Syndrom („Basalzellkarzinom-Syndrom“), das Rombo- und das Bazex-Dupré-Christol-Syndrom, Albinismus und Xeroderma pigmentosum gehen mit einer genetischen Prädisposition für Basalzellkarzinome einher (Akbari et al. 2018; AlSabbagh und Baqi 2018; Heindl 2020; Kakkassery et al. 2017; Kim et al. 2019; Lai et al. 2018; Rokohl et al. 2020b; Telfer et al. 2008).

Die Variabilität des Tumors ist enorm, zu Beginn sticht oft ein minimaler, sich nur langsam vergrößernder Hautdefekt hervor (Vinodh Kakkassery und Heindl 2017; Rokohl et al. 2020b). Klinisch kann das Basalzellkarzinom (BCC) als Induration mit wachsartig-glänzendem Aspekt, mit einem von Teleangiektasien umgebenen perlschnurartigen Randsaum und verzogener Lidkontur, gelegentlicher Hyperpigmentierung oder zentraler Ulzeration imponieren (Boeckmann et al. 2020; Holbach et al. 2002; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b). Die mannigfaltigen Manifestationsformen erfordern die Unterteilung in folgende klinische Subtypen:

Die World Health Organization (WHO) beschränkt sich auf eine histopathologische Differenzierung zwischen superfiziell, nodulär-solide, mikronodulär und infiltrativ, obwohl freilich noch weitere Subtypen klassifiziert werden können (Tab. 2) (Bichakjian et al. 2016; Kakkassery und Heindl 2017). Die nodulären Varianten weisen hierbei durch Fibroblasten separierte Zellen mit einer Umrandung aus palisadenartig orientierten, gut differenzierten Basalzellen auf (mikronodulär: verstreut und nodulär: aggregiert) wohingegen infiltrativ-morpheaforme Subtypen durch Basalzellen eines deutlich geringeren Differenzierungsgrades charakterisiert sind und mit ihrer bindegewebigen Umhüllung in das umgebende Gewebe ausstrahlen (Holbach et al. 2002; Kakkassery und Heindl 2017; Kim et al. 2019).

Trotz seiner immensen makroskopischen Bandbreite stellt das Basalzellkarzinom primär eine klinische Verdachtsdiagnose dar. Die Dermatoskopie, in der Ophthalmologie die Spaltlampenbiomikroskopie, ergänzt die makroskopische Untersuchung (Hauschild et al. 2013). Zunächst sollte eine Probebiopsie entnommen werden, auch wenn oftmals eine direkte En-bloc-Resektion (Abb. 8) möglich ist (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017, 2020; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b). Zwecks Diagnosesicherung und um die Therapie im Falle eines aggressiven infiltrativen Subtyps optimieren zu können, ist eine histopathologische Untersuchung obligatorisch (Hauschild et al. 2013; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017, 2020; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b).

Ein Staging ist Sondersituationen vorbehalten. Hierbei kommt die Kontrastmittel-Computertomografie (KM-CT) aufgrund der geringen Metastasierungsrate ausschließlich bei einem ausgedehnten Befund (Ulcus terebrans, Abb. 9), bei histopathologischem Nachweis von ossären Infiltraten, Sattelitenmetastasen oder vorhandener B-Symptomatik (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017, 2020; Lang et al. 2019; Rokohl et al. 2020b) zum Einsatz. Hierzu existieren jedoch bislang keine evidenzbasierten Empfehlungen, sodass die Entscheidung für den Einzelfall am ehesten interdisziplinär zu treffen ist (Rokohl et al. 2020b). Nicht außer Acht zu lassen ist in diesem Falle der Anschluss an eine psychoonkologische Sprechstunde (Kakkassery und Heindl 2017).

Die formelle Staging-Klassifikation erfolgt hierbei nach dem TNM-Schema (The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual 2017), ist aber in über 99 % der Fälle auf Grund des negativen M-Status für das weitere klinische Procedere irrelevant (Kakkassery und Heindl 2017; Lang et al. 2019).

Insbesondere bei Manifestation in jungen Jahren oder einer positiven Familienanamnese ist an immunkompromittierende (AIDS) und syndromale Erkrankungsbilder zu denken und eine entsprechende infektiologische/humangenetische und syndromspezifische konsiliarische Abklärung einzuleiten (Boeckmann et al. 2020; Heindl 2020; Kakkassery et al. 2017; Kim et al. 2019; Lai et al. 2018; Rokohl et al. 2020b; Telfer et al. 2008). So bedarf es bei Erstdiagnose eines Basalkarzinom-Syndroms (Gorlin-Goltz-Syndrom) auch einer kranialen magnetresonanztomografischen (cMRT) Diagnostik, um ebenso syndromtypische Medulloblastome auszuschließen. Zudem ist auch eine konsiliarische Mitbetreuung durch Kardiologen, Zahnärzte, Gynäkologen, Dermatologen und ggf. Psychologen notwendig (Boeckmann et al. 2020; Kakkassery et al. 2017; Rokohl et al. 2020b).

Die Mannigfaltigkeit der klinischen Präsentation des Basalzellkarzinoms und der Fakt, dass sich die klinische und histopathologische Diagnose nur in 90 % der Fälle gleicht, zwingen zur Berücksichtigung weiterer Hautkrebsarten, aber auch benigner Läsionen (Holbach et al. 2002; Rokohl et al. 2020c). Neben dem malignen Melanom als Differenzialdiagnose zum pigmentierten Basalzellkarzinom können u. a. die seborrhoische Keratose, das Trichoblastom oder das Hagelkorn aufgezählt werden (Holbach et al. 2002; Kakkassery et al. 2017; Rokohl et al. 2020c). Auch primariusferne kutane Sattelitenläsionen können sich am Lid manifestieren (Holbach et al. 2002). Über den diagnoseabhängigen adäquaten Therapiealgorithmus entscheidet letztendlich die histo- und molekularpathologische Abklärung.

Den therapeutischen Goldstandard in der Therapie des Basalzellkarzinom des Lids bildet die frühzeitige mikroskopisch kontrollierte R0-Resektion, wobei gezeigt werden konnte, dass die Rezidivrate bei einer Resektion in sano nicht mit dem gewählten Sicherheitsabstand korreliert, was sich im Hinblick auf die Versorgung am Lid günstig zeigt (Auw-Haedrich et al. 2009; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017, 2020; Rokohl et al. 2020b; Weiling et al. 2016).

Erst nach erfolgter pR0-Resektion gilt es, eine ästhetisch und funktionell einwandfreie Rekonstruktion von anteriorer und posteriorer Lamelle zu gewährleisten (Abb. 9), wobei situationsabhängig eine Vielzahl unterschiedlicher operativer Verfahren Anwendung findet (Heindl et al. 2008; Kakkassery et al. 2017; Pfeiffer 2004; Rokohl et al. 2020a, 2020b). Tab. 1 soll hierzu einen Überblick geben.

Für kleinere Defekte an Ober- und Unterlid kann ferner eine Tarsomarginalplastik, für ein infiltratives Basalzellkarzinom des medialen Kanthus eine V-Y-Glabella-Lappenplastik zur Anwendung kommen (Adam Kopecky et al. 2018; Rokohl et al. 2020a).

Die Wunddehiszenz als postoperative Komplikation ist vor allem auf eine zu straffe Naht oder Wundheilungsstörung zurückzuführen. Bei kleineren Defekten ist eine Spontanheilung abzuwarten, größere Defekte müssen durchaus revidiert werden, wobei dies meist durch Anfrischung der Schnittkanten gelingt (Rokohl et al. 2020a). Ein ästhetisch oder funktionell beeinträchtigendes suboptimales Outcome gilt es nach Abwarten der primären Wundheilung zu beheben (Kopecky et al. 2016; Rokohl et al. 2020a). Eine zu große Wundspannung kann durch eine zusätzliche kombinatorische Transplantation autologen oder allogenen Gewebes verhindert werden (Kopecky et al. 2016).

Alternative Therapiekonzepte wie die Kryo-, photodynamische oder Lasertherapie sowie der Einsatz von lokal applizierten Pharmaka wie Imiquimod oder 5-Fluorouracil beschränken sich bislang fast exklusiv auf dermatologische Sprechstunden (Dissemond und Grabbe 2006; Hauschild et al. 2013; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery et al. 2020; Lang et al. 2019). Für therapeutische Optionen in Sonderfällen siehe Abschn. 10.

Die S2k-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft empfiehlt im Hinblick auf das hohe durchschnittliche postoperative Rezidivrisiko von 30 % und die Gefahr von Sekundärtumoren ein risikostratifiziertes Follow-up-Management (Auw-Haedrich et al. 2009; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017; Lang et al. 2019). Bei einer Resektion, die nicht in sano möglich war, wäre die Rezidivrate noch zusätzlich um ca. 30 % gesteigert (Zimmermann und Klauss 2001).

Ausschließlich chirurgisch therapierte Basalzellkarzinome und solche mit einem niedrigen Rezidivrisiko nach NCCN (s. u.) werden primär nach 6 Monaten, danach in Intervallen von 12 Monaten zur dermatoonkologischen Nachsorge einbestellt (Kakkassery und Heindl 2017; Lang et al. 2019). Bei multiplen Läsionen, einem hohen Rezidivrisiko, bei lokal fortgeschrittenem Befund oder Metastasierung (präferenziell lymphogen; pulmonal, intraossär, hepatisch) und syndromalem Kontext wird ein Kontrollintervall von 3 Monaten für 2 Jahre empfohlen, bei ausbleibendem Rezidiv die Verlängerung auf 12 Monate (Kakkassery et al. 2017; Lang et al. 2019).

Im Kontrast zu dieser dermatologischen Leitlinie empfehlen Kakkassersy und Heindl für Basalzellkarzinome im Lid- und Periokularbereich ein 3-monatiges Kontrollintervall in den ersten 3 Jahren, gefolgt von jährlichen Kontrollen lebenslang (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017, 2020). Bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Immundefizienz und genetischer Prädisposition sollten die Intervalle kürzer, bei isolierten, R0-resezierten Basalzellkarzinomen vom nodulär-soliden Subtypus auch in größeren Zeitintervallen geplant werden (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017). Der Ophthalmologe sollte bei Erstdiagnose stets ein dermatologisches Hautscreening und eine Patientenschulung für Eigenscreening im Hinblick auf die Tertiärprävention empfehlen (Kakkassery et al. 2017; Kakkassery und Heindl 2017).

Das Rezidivrisiko kann anhand der Kriterien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) abgeschätzt werden, welches neben histologischen Kriterien u. a. die Lokalisation des Tumors berücksichtigt und hierfür eine zonale Einteilung etabliert hat (Tab. 2).

Sollte eine frühzeitige Diagnose und Therapie ausbleiben, besteht die Gefahr eines destruktiv-infiltrativen Verlaufes (Ulcus terebrans, Abb. 10) mit ossärer Beteiligung. Bei Durchbrechen von Tarsus oder Septum orbitale durch den Tumor droht der Befall von Orbita und Bulbus. Resultieren kann dies in einer Exenteratio orbitae, einer zusätzlichen mund-kiefer-gesichtschirurgischen Konsultation oder gar einer perineuralen Invasion des Basalzellkarzinoms mit hoher tumorspezifischer Mortalität (Abushukur et al. 2022; Bichakjian et al. 2016; Kakkassery und Heindl 2017; Lauterbach et al. 2019; Rokohl et al. 2020a).

Falls infolge des Allgemeinzustands Inoperabilität besteht oder bei ausbleibendem pR0-Status können (außer beim Basalzellkarzinom-Syndrom!) mit einer Radiatio (Abb. 11) vergleichbare Resultate wie mit einer chirurgischen Exzision erreicht werden. Berücksichtigt werden muss hierbei, intrabulbäres Gewebe zu schonen (Berking et al. 2014; Boeckmann et al. 2020; Cho et al. 2014; Hauschild et al. 2013; Kakkassery et al. 2020; Kakkassery und Heindl 2017).

Für inoperable oder metastasierte Verlaufsformen besteht die Möglichkeit einer oralen Biologika-Therapie mit den Hedgehog-Inhibitoren Vismodegib (Abb. 12) oder Sonidegib (Abb. 13), die jedoch ein massives Nebenwirkungsspektrum aufweisen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen hierbei muskuloskelettale Schmerzen (selten auch Rhabdomyolyse), gastrointestinale Beschwerden, Alopezie, Gewichtsverlust, Cephalgie und Fatigue. Zudem bergen beide Präparate ein Risiko zur Entstehung von Sekundärkarzinomen. Die Kosten einer 12-monatigen Therapie bewegen sich (Stand 2018) zwischen 68.000 € (Vismodegib) und 83.000 € (Sonidegib) (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2013; Boeckmann et al. 2020; Der Gemeinsame Bundesausschuss 2018; Hou und Rokohl 2020; Ju et al. 2022; Kakkassery et al. 2017; Kakkassery et al. 2020; Kakkassery und Heindl 2017; Rokohl et al. 2020b; Weiling et al. 2016; Wörmann und Fluck 2018). Eine Therapie mit „death ligand“ PD1-Antikörpern, welche den Zelltod der Tumorzelle bewirken sollen (Checkpoint-Inhibitor), wird aktuell auch beim Basalzellkarzinom erprobt (Boeckmann et al. 2020).