Verfasst von: Alexander C. Rokohl, Ludwig M. Heindl und Claus Cursiefen
Das Pterygium ist eine häufige, durch Ultraviolett (UV)-Licht induzierte, fokale fibrovaskuläre Proliferation konjunktivalen Gewebes auf die Hornhaut. Bei Visusminderung, fortschreitender Astigmatismusbildung, drohender Invasion in die optische Achse sowie bei Oberflächenbeschwerden sollte eine chirurgische Exzision angestrebt werden. Die Hauptfaktoren der Rezidivprophylaxe umfassen die optimale chirurgische Therapie durch eine Exzision mit Deckung durch eine freies Bindehauttransplantat, eine konsequente postoperative Therapie mit konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln und topischen Steroiden sowie eine langfristige UV-Protektion.
Das Wort Pterygium wurde von zwei griechischen Wörtern abgeleitet: (Pteryx) bedeutet Flügel und (Pterygion) Flosse (Droutsas und Sekundo 2010). Das Pterygium, einer der häufigsten benignen Tumore der Augenoberfläche, ist eine fokale fibrovaskuläre Proliferation des konjunktivalen Gewebes auf die Hornhaut (Bradley et al. 2010; Chui et al. 2008; Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Das Pterygium ist in der Regel triangulär geformt und meist im nasalen Lidspaltenbereich lokalisiert (Bradley et al. 2010; Chui et al. 2008; Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010).
Epidemiologie
Obwohl das Pterygium in Deutschland, anders als z. B. in Australien oder in der Türkei, noch keine Volkskrankheit ist, steigt durch die Zuwanderung von Bevölkerungsgruppen aus Ländern mit höherer Sonnenlichtexposition die Prävalenz (Sekundo 2010). Die Prävalenzraten des Pterygiums varieren in verschiedenen Teilen der Erde, abhängig vom Breitengrad, sehr stark und liegen zwischen 0,3 und 33 % (Droutsas und Sekundo 2010; Mackenzie et al. 1992; Moran und Hollows 1984). Die höchste Prävalenz findet sich in dem sogenannten „Pterygium-Gürtel“, der zwischen 40° nördlich und 40° südlich in den tropischen und subtropischen Gebieten um den Äquator herum lokalisiert ist (Droutsas und Sekundo 2010; Mackenzie et al. 1992; Moran und Hollows 1984). In Deutschland liegt die hochgerechnete Prävalenz ungefähr bei 2 % (Heindl und Cursiefen 2010). Es zeigt sich eine höhere Prävalanz der ländlichen Bevölkerung und bei Männern, da diese tendenziell mehr im Freien arbeiten (Droutsas und Sekundo 2010; Liu et al. 2013; Mackenzie et al. 1992).
Risikofaktoren
Die Pathogense des Pterygiums ist multifaktoriell. Der Hauptrisikofaktor scheint jedoch eine chronische UV-Strahlen-Exposition zu sein (Di Girolamo et al. 2004; Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010; Mackenzie et al. 1992; Moran und Hollows 1984). Weitere Risikofaktoren scheinen ein zunehmendes Alter, genetische Veranlagungen (z. B. VEGF-A-Polymorphismen) und chronische Umweltreizungen der Augenoberfläche zu sein, während das Tragen von Brillen mit einem UV-Filter ein protektiver Faktor zu sein scheint (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010; Mackenzie et al. 1992). Zudem scheint eine Komorbidität mit Pingueculae, einer strahleninduzierten Katarakt und einer altersbedingten Makuladegeneration zu bestehen (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010; Lim et al. 1998; Norn 1979; Pham et al. 2005).
Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung des Pterygiums ist die UV-Strahlung. Daher ist eine konsequente Vermeidung einer UV-Exposition, z. B. durch das Tragen einer UV-schützenden Sonnenbrille, zur Prophylaxe wie auch zur Rezidivprophylaxe essenziell.
Pathophysiologie
Es wird spekuliert, dass die nasale Präponderanz in der interpalpebralen Zone auf verschiedene Mechanismen zurückzuführen ist: Die von temporal einfallende UV-Strahlung wird in der Hornhaut gebrochen und dann auf die nasale Limbusregion fokussiert (Abb. 1) (Coroneo 1993; Droutsas und Sekundo 2010). Von nasal einfallende Strahlung dagegen wird von der Nase absorbiert. Weiterhin schützen die längeren Wimpern auf des temporalen Oberlides besser vor UV-Strahlung. Durch die erhöhte UV-Strahlung können potenziell verschiedene Mechnismen iniitiert werden, die die Entstehung eines Pterygiums begünstigen können (Abb. 2) (Domdey et al. 2022; Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Einerseits scheint die UV-Strahlung die limbalen Stammzellen der Hornhaut direkt zu schädigen, was zu einem Verlust der physiologischen Barrierefunktion führt. Hier gibt es neuere Ansätze, dem mit UV-blockierenden Kontaktlinsen gegenzuarbeiten (Notara et al. 2018a). Andererseits führen UV-Strahlung und chronische Reizungen durch Umweltfaktoren zu einer Ausschüttung von proinflammatorischen und angiogenen Botenstoffen, was eine vermehrte Angiogenese und Zellproliferation sowie eine weitere Destruktion der limbalen Stammzellen und der oberen Hornhautschichten durch die Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen begünstigt (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Ferner kann UV-Strahlung Mutationen im p53-Tumorsuppressor-Gen verursachen, was zu einer unkontrollierten Proliferation von Fibroblasten und vaskulären Zellen führen kann (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010; Liu et al. 2013), d. h. das Pterygium ist formal als gutartiger „Tumor“ zu beschreiben, was es in der Kommunikation mit dem Patienten erleichtert, das (relativ) hohe Rezidivrisiko zu erklären.
Abb. 1
Von temporal einfallende UV-Strahlung wird in der peripheren Hornhaut gebrochen und dann auf die nasale Limbusregion fokussiert (aus Coroneo 1993). In dieser Region werden dann die Limbusstammzellen maximal geschädigt und es kommt zu einer erhöhten Inzidenz für Pterygien
Abb. 2
Konzepte zur Pathogenese des Pterygiums. (Aus Heindl und Cursiefen 2010)
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Das Pterygium ist eine fokale, meist trianguläre geformte, fibrovaskuläre Proliferation des konjunktivalen Gewebes auf die Hornhaut (Bradley et al. 2010; Chui et al. 2008; Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Histologisch zeigt sich meist ein nicht verhornendes Epithel sowie ein Verlust von Becherzellen (Abb. 3) (Heindl und Cursiefen 2010). In einigen Fällen kommt es zudem zur Entwicklung von mehrschichtigem verhornenden Plattenepithel. Subepithelial dominieren verdickte Kollagenfasern, zahlreiche Gefäßanschnitte und die pathognomonische elastoide Degeneration. Teilweise sind auch histopathologische Merkmale einer chronischen Entzündung, wie eine lymphozytäre Infiltration, zu erkennen (Bradley et al. 2010; Chui et al. 2008; Heindl und Cursiefen 2010). Weiterhin kann der fest mit der Hornhaut verwachsene Kopf des Pterygiums auch in die oberen Hornhautschichten einwachsen und die Bowman’sche Lamelle fragmentieren (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Der Korpus des Pterygiums dagegen kann in der Regel abgehoben werden (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010). Das Pterygium geht sowohl mit verstärkter Angiogenese wie auch klinisch unsichtbarer Lymphangiogenese einher (Notara et al. 2018b). Stammzelldefizienz führt auch zur reduzierten Hemmung der Lymphangiogenese und zu einem proinflammatorischem Milieu (Notara et al. 2015). Die Angiogenese ist dabei auch ein Aktivitäsrmarker des Pterygiums und indikativ für Rezidivrisiko (Notara et al. 2015, 2018b).
Abb. 3
Histologisches Bild eines Pterygiums mit ausgeprägter elastoider Degeneration des Stromas und zahlreichen stromalen Gefäßanschnitten (dünne Pfeile), die bis unmittelbar subepithelial reichen. Hämatoxylin- Eosin; a Vergr. 200:1, b Vergr. 400:1. (Aus Heindl und Cursiefen 2010)
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Histologisch wird zudem zwischen einem echten Pterygium und einem Pseudopterygium unterschieden. Im Gegensatz zum echten Pterygium ist das Pseudopterygium meist in der unteren Zirkumferenz des Auges lokalisiert, weder Caput noch Korpus kann abgehoben werden und es fehlt histologisch die elastoide Degeneration (Heindl und Cursiefen 2010). Eine routinemäßige histopathologische Aufarbeitung nach Exzision ist in jedem Fall wichtig, da sich auch maligne Prozesse, wie z. B. ein Plattenepithelkarzinom, als Pterygium maskieren kann (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst et al. 2009). Die Raten unentdeckter Plattenepithelkarzinome liegt in Gebieten mit hoher UV-Exposition wie in Australien im Bereich von 5 % (Hirst et al. 2009).
Klinik
Sowohl der subjektive Leidensdruck als die die Symptome sind sehr variabel (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003). Häufig treten oberflächen-assoziierte Symptome, die durch eine Störung des Tränenfilms hervorgerufen werden, wie Augenreizung- und Rötung, Epiphora, und Fremdkörpergefühl auf (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003). Die Tränenfilminstabilität als Leitbefund der Sicca-Symptomatik ist bei Pterygiumpatienten signifikant erhöht, auch bei oft kleinen aber prominenten Prozessen (Wanzeler et al. 2019). Weiterhin kann eine Visusminderung oder auch ein Verzerrtsehen durch einen zunehmenden Astigmatismus oder durch das Vorwachsens in die optische Achse auftreten (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003). Auch monokulare Doppeldbilder durch Hornhautveränderungen oder binokulare Doppelbilder durch stärke Verwachsungen mit einhergehenden Motilitätseinschränkungen und Kopfzwangshaltung sind möglich (Abb. 4) (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003).
Abb. 4
Rezidivierendes, nasales Pterygium mit massiven, fibrosierenden Verwachsungen. Durch die Verwachsungen kommt es zu einer Esotropie mit Motilitätseinschränkungen, insbesondere bei Abduktion und einem Ektropium mit Eversio puncti lacrimales
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Oft beklagen sich die Patienten zudem über kosmetische Schönheitsfehler. Zudem treten in einigen Fällen Schwierigkeiten bei der Anpassung von Brillen oder dem Tragen von Kontaktlinsen auf.
Eine detaillierte Anamnese, einschließlich Alter, Geschlecht, Beruf, UV-Expostion, Einwirkung von Reizstoffen wie Rauch und Staub, sollte in jedem Fall erhoben werden. Jede vorherige Behandlung oder chirurgische Intervention sowie eine familiäre Prädisposition, wie beispielsweise bei der pterygoide Hornhautdystrophie, sind ebenso zu erfragen (Wolter-Roessler et al. 2002). Es sollte auch immer eine allgemeine Anamnese erhoben werden, um das Vorliegen von Kollagenosen oder Schleimhauterkrankungen zu evaluieren und ggf. eine weitere Abklärung einleiten zu können.
Diagnostik
Eine umfassende spaltlampenmikroskopische Untersuchung beider Augen, insbesondere des vorderen Augenabschnittes mit Vermessung des Pterygiums, insbesondere der „Höhe“ (Abstand des Limbus corneae zum zentralen Rand des Pterygiumkopfes), sollte immer durchgeführt werden (Abb. 3). Ein Pterygium besteht meist aus vier Teilen: Der Vorderkante oder Kappe, die sich durch eine haloartige avaskuläre Zone auszeichnet, dem vaskularisierten Kopf, der fest auf der Hornhaut anliegt, dem Hals im Bereich des Limbus corneae und dem Korpus, dem Hauptteil des Pterygiums, der locker aufliegt (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003). Das Pterygium sollte dabei nach folgenden Kriterien beurteilt werden: Lage, Größe, Vaskularität, Ausmaß und Bereich der Hornhautbeteiligung. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Stocker-Linie sollte vermerkt werde (Heindl und Cursiefen 2010). Eine Stocker-Linie, die durch ein Ausfall von Eisen aus dem Tränenfilm entsteht (Abb. 3), spricht in der Regel nämlich gegen eine rasche Progredienz. Es gibt zudem verschiedene Klassifikationssysteme, die das Pterygium, meist nach der Größe, klassifizieren (Tab. 1; Abb. 5) (Maheshwari 2007; Tan et al. 1997; Verma et al. 1998).
Tab. 1
Verschiedene Klassifikationssysteme des Pterygiums
Ausbreitung des Pterygiums im Verhältnis zum Pupillarrand und zur optischen Achse (Tan et al. 1997)
Morphologische Klassifizierung des Pterygiums auf der Grundlage seiner spaltlampenmikroskopischen Transparenz (Maheshwari 2007)
1
0–2 mm
Das Pterygium ist max. die Hälfte der Strecke zwischen dem Limbus und dem Pupillarrand vorgewachsen (temporaler Pupillarrand bei temporalem Pterygium und nasaler Pupillarrand bei nasalem Pterygium)
Atrophisches Pterygium, das sich transparent darstellt, d. h. die episkleralen Blutgefässe unter dem Pterygium-Körper sind deutlich sichtbar
2
2–4 mm
Das Pterygium ist über die Hälfte der Strecke zwischen dem Limbus und dem Pupillarrand vorgewachsen, es erreicht die optische Achse jedoch nicht
Intermediäres Pterygium, das sich teilweise transparent darstellt, d. h. die episkleralen Gefäße sind noch teilweise zu identifizieren
3
>4 mm
Pterygium, das in die optische Achse vorgewachsen ist
Fleischiges Pterygium ohne Transparenz, sprich es verdeckt die episkleralen Gefäße vollständig
Abb. 5
Verschiedene Schweregrade des Pterygiums. a Triangulär geformtes, nasal lokalisiertes Pterygium mit beginnendem Wachstum auf die Hornhautoberfläche ohne Verlegung der optischen Achse. b Nasal gelegenes Pterygium mit Überwucherung auf die Hornhaut und drohender Invasion in die optische Achse. Man beachte die Stocker-Linie (Pfeile), eine Ablagerung von Eisen an der Front des Pterygiums. c Nasales und temporales Pterygium (sog. Kissing Pterygien) mit deutlicher Verlegung der optischen Achse. Auch hier ist die Ablagerung von Eisen aus dem Tränenfilm als Stocker-Linie (Pfeile) zu erkennen. (Aus Heindl und Cursiefen 2010)
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Weiterhin ist eine detaillierte Bestimmung der aktuellen Refraktion und der Sehschärfe sowie eine Motilitätstestung durchzuführen (Heindl und Cursiefen 2010).
Insbesondere zur Verlaufsbeurteilung empfiehlt es sich, den aktuellen Befund mit einer standardisierten digitalen Spaltlamphenfotografie zu dokumentieren (Heindl und Cursiefen 2010). Zusätzlich kann eine Messung des Astigatismus mit einem Ophthalmometer und/oder einer Hornhauttopografieanalyse durchgeführt werden. Meist zeigt sich dabei eine vertikale Aufsteilung der Hornhaut, ein erhöhter Surface-Asymmetrie-Index (ASI) sowie ein erhöhter Surface-Regularity-Index (SRI) (Heindl und Cursiefen 2010) (Abb. 6). Zu beachten gilt, dass auch sehr kleine Pterygien im Randbereich durch Traktion bereits enorme Astigmatismen und Oberflächenirregularitäten induzieren können (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003).
Abb. 6
Nasales Pterygium mit Wachstum auf die Hornhautoberfläche a und Induktion eines ausgeprägten Astigmatismus b mit hohem Surface-Assymmetry-Index (SAI) und hohem Surface-Regularity-Index (SRI) (aus Heindl und Cursiefen 2010). Hier sollte bei begleitender Katarakt immer zunächst das Pterygium und dann im Verlauf die Katarakt operiert werden
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Da eine Komorbidität einer strahleninduzierten Katarakt und einer altersbedingten Makuladegeneration zu bestehen scheint (Droutsas und Sekundo 2010; Heindl und Cursiefen 2010; Lim et al. 1998; Norn 1979; Pham et al. 2005), sollte auch immer eine Beurteilung der Linse und des zentralen Fundus erfolgen. Besteht zusätzlich der Verdacht auf ein trockenes Auge, sollte eine weitere Abklärung, ggf. mit Durchführung eines Schirmer-Tests und einer Bestimmung der Tränenfilmaufreißzeit, eingeleitet werden.
Eine Stocker-Linie, die durch den Ausfall von Eisen aus dem Tränenfilm entsteht, spricht in der Regel gegen eine rasche Progredienz.
Auch sehr kleine Pterygien können bereits enorme Astigmatismen, Oberflächenirregularitäten, asymmetrisches Tränenfilm-Pooling und damit eine Visusminderung induzieren!
Differenzialdiagnostik
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Pinguecula (Heindl und Cursiefen 2010; Norn 1979). Es handelt sich hierbei um eine meist gelblich pigmentierte Läsion auf der bulbären Bindehaut ohne Vorwuchs auf die Hornhaut (Heindl und Cursiefen 2010; Norn 1979). Diese ist ebenso lidspaltenassoziiert und zeigt histologisch ebenfalls eine elastoide Degeneration, teilweise mit Einlagerung von Lipiden, Proteinen oder auch Kalzium.
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen (siehe Übersicht) sind die konjunktivale intraepitheliase Neoplasie (CIN) sowie das (invasive) Plattenepithelkarzinom (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst et al. 2009). Eine postive Bengalrosefärbung kann klinisch auf eine CIN oder in Plattenepithelkarzinom hinweisen (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst et al. 2009). Da jedoch eine klinische Unterscheidung zum Pterygium nicht sicher möglich ist, ist die histologische Analyse nach einer Exzision essenziell.
Das Pseudo-Pterygium tritt meist im Rahmen einer Entzündungsreaktion nach einem Trauma, einer Verätzung oder Verbrennung oder im Rahmen einer marginalen Fuchs-Terrien-Degeneration auf (Heindl und Cursiefen 2010). Es ist meist in der unteren Zirkumferenz lokalisiert und zeigt eine komplette Adhärenz an der Augenoberfläche (Heindl und Cursiefen 2010). Weitere, eher seltenere Differenzialdiagnosen umfassen eine noduläre Episkleritis, eine Keratoconjunctivitis phlyctaenularis, sowie Mukoepidermoid- oder Spindelzellkarzinome der Konjunktiva (Heindl und Cursiefen 2010).
Übersicht: Differenzialdiagnosen des Pterygiums
1.
Pingueculum
2.
Neoplasien
2.1.
Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN)
2.2.
Invasives Plattenepithelkarzinom der Konjunktiva
2.3.
Mukoepidermoidkarzinom der Konjunktiva
2.4.
Spindelzellkarzinom der Konjunktiva
3.
Pseudopyterygium
3.1.
Trauma
3.2.
Verätzung
3.3.
Verbrennnung
3.4.
Marginale Fuchs-Terrien-Degeneration
3.5.
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid
3.6.
Steven-Johnson-Syndrom
4.
Entzündungen
4.1.
Noduläre Episkleritis
4.2.
Keratoconjunctivitis phlyctaenularis
Therapie
Konservative Therapie
Die konservative Therapie zielt lediglich auf die Linderung der subjektiven Symptome ab. Dazu können Tränenersatzmittel verabreicht werden, um den Tränenfilm zu stabilisieren und eine fokale Austrockung der Hornhaut zu verhindern. Ein Nebenaspekt ist, dass das Risiko der Entwicklung kutaner maligner Melanome bei (jungen) Patienten mit Pterygium signifikant erhöht ist (Crewe et al. 2018). Diese sollten deshalb auch dem Dermatologen vorgestellt werden. Bei starker subjektiver Beschwerdesymptomatik trotz konservativer Therapie, fokaler Austrockung der Hornhaut, kosmetischer Problematik stellt sich die Frage der kausalen Therapie durch Exizision des Pterygiums (Heindl und Cursiefen 2010; Sekundo et al. 2010).
Chirurgische Therapie
Zwingende Operationsindikationen stellen eine Visusminderung durch zunehmenden Astigmatismus, Doppelbilder oder das progrediente Wachstum dar (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003; Sekundo et al. 2010; Soriano et al. 1993). Eine chirurgische Intervention sollte nicht zu spät durchgeführt werden, da höhergradige optische Irregularitäten zu einer bleibenden Visusminderung führen können (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003; Soriano et al. 1993).
Es sollte eine Progression in die optische Achse unbedingt vermieden werden, da selbst nach optimalem Abtrag höhergradige optische Abberrationen (HOAs) verbleiben, die die finale Sehschärfe minimieren (Heindl und Cursiefen 2010; Soriano et al. 1993). Bei der Operationsplanung ist die Komorbidität mit einer strahleninduzierten Katarakt zu berücksichtigen. Bei einem signifikanten Astigmatismus sollte immer erst das Pterygium exzidiert werden und dann im Verlauf eine Kataraktoperation erfolgen, da nur so optimale Ergegbnisse erzielt werden können (Kim et al. 2014)
Immer von außen nach innen sanieren: Zuerst die Lider, dann die Hornhaut und dann erst die Linse!
Die chirurgische Exzision ist in der Regel gut in Lokalanästhesie durchführbar (Caccavale et al. 2010; Sekundo et al. 2010). Eine Allgemeinanästhesie ist normalerweise nur bei nicht ausreichender Patientenkooperation oder ausgedehnten rekonstruktiven Maßnahmen, z. B. nach mehrfachen Rezidiven, notwendig (Sekundo et al. 2010).
Die alleinige Resektion, im Englischen auch als Bare-Sklera-Technik bezeichnet, ist dabei die simpelste Technik (D’Ombrain 1948; Hirst 2003; Sekundo et al. 2010; Yanyali et al. 2000), die allerdings wegen der unakzeptablen Rezidiraten klinisch obsolet ist. Diese Technik wurde 1948 erstmals von D’Ombrain beschrieben (D’Ombrain 1948). Dabei wird der Kopf und der Körper des Pterygiums sowie die Tenonkapsel in diesem Bereich exzidiert. Das „nackte“ Skleralbett verschließt sich durch Wundheilung des Bindehaut- und Hornhautepithels per secundam intentionem (Alpay et al. 2009; D’Ombrain 1948; Hirst 2003; Sekundo et al. 2010). Nachteil dieser schnellen und einfachen Operationstechnik, sind jedoch nach Meinung der Autoren inakzeptable hohe Rezidivraten, die zwischen 14 % und 89 %, je nach Ausgangsbefund und Patientengruppem liegen (Ang et al. 2007; Sekundo et al. 2010; Yanyali et al. 2000).
Alternativ zur Bare-Sklera-Technik mit sekundärer Reepithelialisierung kann auch ein einfacher, direkter Verschluss der Bindehaut durchgeführt werden (Hirst 2003; Sekundo et al. 2010). Dazu wird nach der Exzision die umliegende Bindehaut mobilisiert und per Naht mit resorbierbarem oder auch nichtresorbierbarem Nahtmaterial verschlossen (Hirst 2003; Sekundo et al. 2010). Die Deckung mit einem Schwenk- oder Rotationslappen der angrenzende Konjunktiva stellt in Deutschland ebenfalls eine relative schnelle und einfache Option mit akzeptablen Rezidivraten um die 20 % dar (Eisenmann et al. 2020a; Hirst 2003; Sekundo et al. 2010).
Nach Meinung der Autoren und der nur sehr geringen Rezidivrate von gut 7 % (Clearfield et al. 2016) kann die Resektion des Pterygiums unter Abwägung aller Risiken mit einer intraoperativen Applikation von Antimetaboliten kombiniert werden und sollte (fast immer) mit kombinierter Deckung durch ein freies Bindehautstransplantat erfolgen (Hirst 2003; Sekundo et al. 2010). Diese Technik wurde erstmals 1985 von Kenyon et al. durchgeführt (Kenyon et al. 1985). Bei dieser Methode wird ein konjunktivaler Autograft aus der temporal-superioren oder inferioren bulbären Bindehaut entnommen (Hirst 2003; Kenyon et al. 1985; Sekundo et al. 2010). Dieses Autotransplantat wird dann an der Stelle des exzidierten Pterygiumgewebes genäht oder mit Fibrin geklebt (Hirst 2003; Kenyon et al. 1985; Sekundo et al. 2010). Je nach Präferenz können sowohl Nylon (10-0) als auch Vicrylfäden (10-0 und 8-0) zur Fixation des freien Bindehauttransplantates verwendet werden. Die konjunktivale Autotransplantationstechnik erfordert etwas mehr Erfahrung des Operateurs und die Operationszeit ist etwas länger. Die Operationsdauer kann jedoch ggf. durch die Verwendung von Fibrinkleber statt Einzelknüpfnähten etwas verkürzt werden (Por und Tan 2010; Sekundo et al. 2010; Srinivasan et al. 2009). Zudem legen einige Studien nahe, dass durch die Fibrinklebemethode der postoperative Entzündungsreiz minimiert und dadurch die Rezidivhäufigkeit reduziert werden konnte (Maiti et al. 2017; Por und Tan 2010; Sekundo et al. 2010; Srinivasan et al. 2009). Ein Nachteil des Fibrinklebers ist jedoch der höhere Preis (Por und Tan 2010; Sekundo et al. 2010; Srinivasan et al. 2009).
Die einzelnen Operationsschritte sind detailliert in Abb. 7 dargestellt (Sekundo et al. 2010): Nach Unterspritzung des Pterygiums mit einem Gemisch aus einem Anästhetikum und einem Vasokonstriktor wird das Pterygium mit einer Schere unterminiert, am konjunktivalen Ende abgesetzt und corneawärts gezogen (Sekundo et al. 2010). Unter starkem Zug kann das Pterygium vom Hornhautbett dann mittels Hockeymesser abpräpariert werden (Sekundo et al. 2010). Anschließend erfolgt eine Glättung des Resektionsbettes (Sekundo et al. 2010). Nach dem Unterspritzen der oberen temporalen Konjunktiva wird ein sehr dünner, lochfreier Bindehautlappen ohne Tenon Richtung Limbus präpariert und auf die Hornhaut umgeschlagen (Sekundo et al. 2010). Das Transplantat wird unter Schonung der Stammzellen abgesetzt und auf die Hornhaut mit der epithelialen Seite orientiert (Sekundo et al. 2010). Nach dem Auftragen des Fibrinklebers wird das Transplantat umgeschlagen und in die vorgesehene Lage über dem Resektionsbett gebracht (Sekundo et al. 2010). Durch festes Drücken Zusammenpressen der Bindehaut- und Transplantatränder wird das Transplantat fixiert (Sekundo et al. 2010). Zur Schmerzreduktion kann bis zum Epithelschluss eine Verbandskontaktlinse aufgesetzt werden (Abb. 8 und 9).
Abb. 7
Operative Schritte der Pterygiumresektion mit Bindehautdeckung in Klebetechnik. a Befund vor Schnitt, nach Tropf- bzw. Xylocain-Gel-Betäubung. Blickrichtung des Patienten nach temporal. b Unterspritzung des Pterygiums mit einem Gemisch aus Anästhetikum/Vasokonstriktor. c Das Pterygium wird mit einer Schere unterminiert, am konjunktivalen Ende abgesetzt und corneawärts gezogen. d Unter starkem Zug kann das Pterygium vom Hornhautbett mittels Hockeymesser abpräpariert werden. e Nach initialer Glättung des Resektionsbettes mit dem Hockeymesser erfolgt eine Feinglättung entweder mittels Diamantschleifer (nicht dargestellt) oder einer diamantbeschichteten Kanüle. Um thermischen Schäden vorzubeugen, wird dieser Schritt unter kontinuierlicher Spülung durchgeführt. f Unterspritzen der oberen temporalen Konjunktiva (also zwischen Bindehaut und Tenonkapsel) mit Anästhetikum/Vasokonstriktor. Patient blickt nach nasal unten. g Ein sehr dünner, lochfreier Bindehautlappen ohne Tenon wird Richtung Limbus präpariert und auf die Hornhaut gelegt. h Das Transplantat wird geklebt: mit der Fibrinkleberkomponente wird das sklerale Resektionsbett sparsam benetzt. Anschließend wird die stromale Seite des Bindehauttransplantats mit der Thrombinkomponente des Zweikomponentenklebers benetzt. i Das Transplantat wird rasch mit zwei Knüpfpinzetten umgeschlagen und in die vorgesehene Lage über dem Resektionsbett gebracht. j Adaptation durch festes Drücken mit einem fusselfreien Keiltupfer und Zusammenpressen der Bindehaut- und Transplantatränder mit anatomischer Pinzette. k OP-Ende. Das Transplantat ist fest verklebt. Das stromale Hornhautbett ist glatt und frei von Pterygiumresten. Die Transplantatentnahmestelle zeigt eine intakte Tenonschicht. (Aus Sekundo et al. 2010)
Abb. 8
Operative Schritte der Pterygiumresektion mit Bindehautdeckung durch Naht. a Befund vor Schnitt. b Nach Entfernung des Pterygiums. c intraoperative Applikation von Mitomycin C. d Das freie Transplantat ist fest eingenäht. Das stromale Hornhautbett ist glatt und frei von Pterygiumresten
Abb. 9
a, b Präoperative Befunde zweier Patienten mit nasalen Pterygien. c, d Befund einige Wochen postoperativ nach Fadenzug. Es zeigt sich noch eine deutliche Injektion der Bindehaut und teilweise kleine Punktblutungen. Zur Schmerzreduktion kann postoperativ eine 16 oder 18 mm große Verbandskontaktlinse eingesetzt werden d, die nach Epithelschluss entfernt werden kann. e Es zeigt sich einige Monate nach der Operation bereits ein kleines Rezidiv. f Einige Monate nach der Operation zeigt sich ein Befund ohne Rezidiv, jedoch zeigt sich eine vermehrte Gefäßfüllung nasal, was ein Risikofaktor für ein Rezidiv darstellt. Die postoperative topische Stroidtherapie sollte an den Grad der Wundheilungsaktivität angepasst werden
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In Fällen starker Vernarbungen oder nach multiplen Rezidiven stellt der limbale konjunktivale Autograft eine Alternative, ggf. vom Partnerauge dar (Gris et al. 2000). Dieser Autogtraft enthält etwa 0,5 mm limbales und peripheres Hornhautgewebe und wird meist aus der inferioren Konjunktiva präpariert (Gris et al. 2000). Durch die Limbusstammzellen in dem Bindehauttransplantat wird ggf. ein besseres anatomisches und funktionelles Ergebnis erzielt, sodass die Barrierefunktion am Limbus wieder gewährleistet ist und Rezidivrisiko minimiert wird (Gris et al. 2000). Die Rezidivrate des limbalen Autotransplantats variiert zwischen 1 und 15 % (Masters und Harris 2015; Sekundo et al. 2010).
In selteneren Fällen kann auch orale oder nasale Mucosa sowie ein Amniontransplantat zur Deckung verwendet werden (Forbes et al. 1998; Sekundo et al. 2010). Die Verwendung vom Amnion hat insbesondere Vorteile bei Glaukompatienten, da so die superiore Konjunktiva für eventuelle später fistulierende Operationen geschont werden kann (Kucukerdonmez et al. 2007; Sekundo et al. 2010). Die Verwendung von Amnion zur Deckung zeigte im Vergleich zum freien Bindehauttransplantat ein etwas schlechteres kosmetisches Ergebnis. Ob zudem auch die Rezidivrate signifikant höher ist, ist bisher nicht eindeutig belegt (Kucukerdonmez et al. 2007; Sekundo et al. 2010).
Typische postoperative Komplikationen beinhalten ein Transplantatödem, Hornhautdellen, persistierende Epitheldefekte, die Enstehung von Symblephara, Transplantatnekrosen, Transplantatretraktionen, epitheliale Einschlusszysten, subkonjunktivalen Hämatomen und Nekrosen, eine Skleritis sowie eine corneosklerale Ausdünnung (Sekundo et al. 2010) und Nekrosen (letzteres vor allem nach MMC Applikation).
Aufgrund der Destruktion und Abbau von cornealem Gewebe sowie durch den Gewebsverlust durch multiple Operationen bei rezidivierenden Pterygien, kann es zu einer signifikanten Vernarbung und zunehmenden Ausdünnung der Hornhaut kommen. Sofern nötig, können solche Defekte dann mit einer lamellären Hornhauttransplantation aufgefüllt werden (Das et al. 2009; Sekundo et al. 2010). Es gibt Literatur (Sul et al. 2014), die belegt, dass eine Operation im Winterhalbjahr mit reduzierter UV-Exposition das Rezidivrisiko nach Pterygiumexzision minimiert.
Als Operationsmethode mit den geringsten Rezidivraten sollte die Resektion des Pterygiums mit einer Deckung durch ein freies Bindehautstransplantat kombiniert werden. Zusätzlich kann, nach Abwägung aller Vor- und Nachteile, eine intraoperative Applikation von Antimetaboliten wie MMC erfolgen (Hirst 2003; Sekundo et al. 2010).
Adjuvante Therapieoptionen
Das Hauptproblem der chirurgischen Therapieansätzen ist die relativ hohe Rezidivrate (Heindl und Cursiefen 2010; Sekundo et al. 2010). Durch adjuvante antientzündliche, antiangiogene und antifibrotische Therapien soll das Rezidivrisiko signifikant gesenkt werden (Heindl und Cursiefen 2010).
Da das Pterygium eine verstärkte Aktivierung proinflammatorischer Botenstoffe wie Interleukin-1 zeigt, ist postoperativ eine antienzündliche Therapie zur Senkung des Rezidivrisikos möglich (Bradley et al. 2010; Chui et al. 2008; Di Girolamo et al. 2004). Dabei können sowohl Cyclosporin A oder Kortikosteroide, möglichst ohne Konservierungsmittel, für einige Wochen oder Monate topisch angewendet werden (Tab. 2) (Heindl und Cursiefen 2010; Hirst 2003).
Tab. 2
Standardtherapie nach Exzision eines Pterygiums zur Reduktion der postoperativen Entzündungsreaktion. (Zentrum für Augenheilkunde der Uniklinik Köln)
Lokal
Kombinierte Steroid- und Antibiotikatherapie bis zum Epithelschluss (z. B. Dexa-Gentamicin Augensalbe)
Anschließend:
• konservierungsmittelfreie Steroide (z. B. Dexa-EDO-Augentropfen 5-mal täglich, jeweils alle 2 Wochen um einen Tropfen reduzieren; je nach Befund auch länger)
• konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel (z. B. Hylo-Comod-Augentropfen, mind. 5-mal täglich für 3–6 Monate)
Systemisch
Steroide 150 mg intraoperativ, danach alle 2 Tage reduzieren (100 mg für 2 Tage, 80 mg für 2 Tage und 60 mg für 2 Tage)
Zudem ist intraoperativ auch eine subkonjunktivale Applikation der Kortikosteroide möglich (Heindl und Cursiefen 2010; Paris Fdos et al. 2008). Bei jeder längeren Steroidgabe sind regelmäßige Augeninnendruckkontrollen angezeigt. Um den postoperativen Entzündungsreiz zu minimieren, sollten die Fäden so früh wie möglich gezogen werden. Postoperativ sollte umgehend die topische Steroidtherapie begonnen und diese dann mit konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln ergänzt werden. Die postoperative Therapie mit einer Kombination aus Tränenersatzmittel und Steroiden zeigt eine geringere Rezidivrate als die Therapie mit Steroiden alleine (Kampitak et al. 2017).
Zu beachten ist, dass es bei Patienten mit einem atopischen Ekzem nach der Exzision eines Pterygiums zu einer systemischen inflammatorischen Reaktion kommen kann (Heindl und Cursiefen 2010). Gegebenenfalls muss hier eine lokale oder systemische Immunsuppresion, z. B. mit Cyclosporin A, eingeleitet werden. Die Autoren empfehlen eine antientzündliches Therapieregime mit einer topischen kombinierten Steroid- und Antiobiotikatherapie bis zum Epithelschluss. Danach wird die Steroidtherapie mit der Gabe von Tränenersatzmitteln kombiniert (Tab. 2). Zudem wird eine systemische Gabe von Steroiden über 6 Tage postoperativ empfohlen (Tab. 2).
Pterygien imponieren spaltlampenmikroskopisch und histologisch als gefäßreiche Tumoren. Zudem wurden bereits erhöhte Konzentrationen von proangiogenen Faktoren wie Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und Connective Tissue Growth Factor (CTGF) sowie gleichzeitig erniedrigte Spiegel von antiangiogenen Faktoren wie Pigment Epithelium-derived Factor (PEDF) in Pterygien beschrieben (Gebhardt et al. 2005; Heindl und Cursiefen 2010). Hier setzt die antiangiogene adjuvante Therapie mit monoklonalen Antikörpern gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (beispielsweise Bevazicumab), an. Eine Applikation ist sowohl in Tropfenform oder als subkonjunktivale Injektion möglich (Bahar et al. 2008; Heindl und Cursiefen 2010; Wu et al. 2009). Bisherige Studien zeigten eine gute Verträglichkeit der Therapie bei gleichzeitiger Reduktion der Rezidivrate (Heindl und Cursiefen 2010). Anzumerken ist jedoch der Off-Label-Charakter dieser Therapiemethode, worüber die Patienten in jedem Fall aufzuklären sind (Heindl und Cursiefen 2010). Die Autoren nutzen diese adjuvante Therapie in der Regel bei Zweitrezidiven neben der Standardtherapie mit freiem konjunktivalen Transplantat und nach Abwägung der Nebenwirkungen durch Mitomycin C. Intraoperativ wird dazu subkonjunktival ein Depot mit Bevacizumab appliziert und zusätzlich wird der Patient zwei Wochen postoperativ topisch 5-mal täglich mit Bevacizumab -Augentropfen (5 mg/ml) behandelt. Weitere Anti-VEGF-Antikörper, die „off-label“ anwendbar wären, sind Ranibizumab, Aflibercept und Pegatanbib (Heindl und Cursiefen 2010). Eine frühe postoperative Neovaskularisation kann zudem mittels Feinnadeldiathermie (Hos et al. 2019) bzw. photodynamischer Therapie (Fossarello et al. 2004) behandelt werden.
Zusätzlich zur bereits beschriebenen pathologischen Angiogenese findet beim Pterygium auch eine pathologisch gesteigerte Proliferation von Fibroblasten und Gefäßendothelzellen sowie eine Aktivierung von Metalloproteinasen statt (Bradley et al. 2010; Di Girolamo et al. 2004; Heindl und Cursiefen 2010). Daher können zur Rezidiprophylaxe Antimetaboliten wie Mitomycin C (MMC) sowohl intraoperativ als auch postoperativ verabreicht werden (Heindl und Cursiefen 2010; Young et al. 2009). Prospektive randomisierte Studien legen nahe, dass eine intraoperative Therapie von MMC in Kombination mit einem freiem Bindehauttransplantat aktuell die optimale Therapie darstellt, wobei von der intraoperativen Anwendung von MMC nicht in allen Patientensubgruppen im gleichen Maße zu profitieren scheinen (Dos Santos Martins et al. 2020; Eisenmann et al. 2020a, 2020b; Heindl und Cursiefen 2010; Young et al. 2009). Bei Rezidiven kann die topische Anwendung für 2 Wochen postoperativ (MMC-Augentropfen 0,04 %, 5-mal täglich) additiv angeschlossen werden. In jedem Fall ist hierbei das Nebenwirkungsprofil zu beachten. Unter MMC-Therapie kann es zu einer Iritis, Endophthalmitis, Kataraktentstehung, Endothelzellverlust, Fuchs-Dellen (Abb. 10) oder sogar zu einer Skleranekrose kommen (Abb. 11) (Heindl und Cursiefen 2010; Rubinfeld et al. 1992). Bei einer Skleranekrose sollte zunächst ein Debridement durchgeführt werden. Danach kann in den Defekt ein lamelläres Cornealtransplantat („DMEK-Rest“) eingesetzt und anschließend dieses mit Bindehaut gedeckt werden. Zudem sollte eine systemische und lokale immunsuppressive und antibiotische Therapie eingeleitet eine Verbandslinse aufgesetzt werden.
Abb. 10
Eine persistierende Hornhautdelle im Resektionsbereich 20 Jahre nach der Operation. (Aus Sekundo et al. 2010)
Abb. 11
a Skleranekrose nach der intraoperativen Gabe von MMC im Rahmen einer Pterygium-Operation. b Das Spaltlampen-OCT zeigt früh postoperativ die Verbandlinse und den dunkel gefärbten Bereich der Defektdeckung im Stroma. c Nach einem Debridement wurde ein lamelläres Cornealtransplantat in den Skleradefekt („DMEK-Rest“) eingesetzt und mit Bindehaut gedeckt. Zudem wurde eine systemische und lokale immunsuppressive und antibiotische Therapie eingeleitet
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Aktuell wird zudem intensiv die Wirkung und der Nutzen UV-blockierender Kontaktlinsen untersucht (Notara et al. 2018a). Da der UV-Schutz ein essenzieller Teil der (Rezidiv-)Prophylaxe darstellt, könnten UV-blockierende Kontaktlinsen in Zukunft hier noch eine größere Rolle spielen.
Da es unter MMC zu diversen Nebenwirkungen inklusive einer Iritis, Endophthalmitis oder sogar zu einer Skleraeinschmelzung kommen kann, sind regelmäßige postoperative Kontrollen essenziell.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf und die Prognose sind sehr individuell und hängen, wie bereits erläutert, auch von der Operationstechnik ab. Regelmäßige ophthalmologische Verlaufskontrollen sind unerlässlich. Da der Hauptrisikofaktor für die Entstehung des Pterygiums die UV-Strahlung ist, ist eine konsequente Vermeidung der UV-Exposition, z. B. durch das Tragen einer UV-schützenden Sonnenbrille, zur Rezidivprophylaxe essenziell.
Zusammenfassung
Die meisten epidemiologischen Studien bestätigen das Konzept der UV-Strahlung als Hauptrisikofaktor. Wichtigster Faktor zur (Rezidiv-) Prophylaxe ist daher ein konsequente Vermeidung einer UV-Exposition. Diese kann durch das Tragen einer UV-schützenden Sonnenbrille oder durch Sonnehüte erreicht werden und ist v. a. in Breitengraden mit hoher UV-Exposition wichtig.
Eine ausführliche Anamnese, Untersuchung und Diagnostik inklusive Visus- und Refraktionsbestimmung sind ebenso wie die Fotodokumentation für eine fundierte Operationsentscheidung oder für eine adäquate Verlaufsbeurteilung essenziell.
Operationsindikationen umfassen Visusminderung, fortschreitende Astigmatismusbildung, Oberflächenbeschwerden und drohende Invasion in die optische Achse.
Weitere wichtige Faktoren einer adäquaten Rezidivprophylaxe sind neben der Verwendung eines freien Bindehauttransplantats, auch unter Abwägung aller Risiken, die intraoperative Applikation von Antimetaboliten sowie die postoperative Therapie mit Tränenersatzmitteln.
Alternative Defektdeckungen der Konjunktiva beinhalten Bindehautschwenklappen oder auch Amnionmembran Transplantate, während eine lamelläre Sektorkeratoplastik bei tieferen Hornhautdefekten durchgeführt werden kann.
Regelmäßige postoperative Verlaufskontrollen, auch über das erste postoperative Jahr hinaus, sind wichtig um Rezidive rechtzeitig zu erkennen.
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