Verfasst von: Jan P. Radtke, Gencay Hatiboglu, Christina Engels und Dogu Teber
Historisch war die offene radikale Nephrektomie zur chirurgischen Sanierung maligner Nierentumoren seit ihrer Erstbeschreibung jahrzehntelang Goldstandard. Im Laufe der Jahre zeigte sich jedoch, dass das onkologische Outcome der nierenerhaltenden Chirurgie dem der radikalen Nephrektomie nicht unterlegen ist. Die partielle Nephrektomie hat sich in der Folge zunächst bei Einzelnierigkeit, später auch bei schlechter Nierenfunktion der kontralateralen Niere und bilateralen Nierentumoren etabliert. Heute ist die Nierenteilresektion nicht nur bei T1-, sondern auch bei T2-Tumoren als elektiver operativer Eingriff akzeptiert und wird immer dann durchgeführt, wenn diese technisch realisierbar ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen ein laparoskopisches/robotisches oder offenes Vorgehen bei lokal begrenzten Tumoren (T1 und T2). Entscheidender bei der Wahl des Zugangs scheint die operative Erfahrung des Operateurs zu sein. Entsprechende Arbeiten konnten hierbei zeigen, dass bezüglich des onkologischen Outcomes kein Unterschied zwischen offenem und minimalinvasivem Vorgehen besteht. Ein Unterschied besteht jedoch in der perioperativen Morbidität und der postoperativen Rekonvaleszenz des Patienten. Fortgeschrittene Tumoren erfordern weiterhin ein offenes Vorgehen. Bezüglich der Nierenteilresektion wird heute ebenfalls ein offenes Vorgehen bevorzugt. Ein minimalinvasives Vorgehen ist aus onkologischer Sicht problemlos möglich, sollte jedoch aufgrund des hohen technischen Anspruchs spezialisierten Zentren und erfahrenen Laparoskopikern resp. in der robotischen Chirurgie versierten Operateuren vorbehalten bleiben.
Indikationen zur offenen und laparoskopischen, nierenerhaltenenden oder radikalen Nierentumorchirurgie
Historisch war die offene radikale Nephrektomie zur chirurgischen Sanierung einer malignen Nierenerkrankung seit ihrer Erstbeschreibung durch Robson 1963 jahrzehntelang Goldstandard (Robson 1963). Im Laufe der Jahre zeigte sich jedoch, dass das onkologische Outcome der Nierenteilresektion dem der radikalen Nephrektomie nicht unterlegen ist. Die nierenerhaltende Chirurgie hat sich in der Folge zunächst bei Einzelnierigkeit, später auch bei schlechter Nierenfunktion der kontralateralen Niere und bilateralen Nierentumoren etabliert (Herr 2005). Heute ist die Nierenteilresektion nicht nur bei T1-, sondern auch bei T2-Tumoren als elektiver operativer Eingriff akzeptiert (Long et al. 2012) und wird immer dann durchgeführt, wenn diese technisch realisierbar ist (Ljungberg et al. 2022; Blute 2007).
Bezüglich des operativen Zugangs empfehlen aktuelle Leitlinien ein laparoskopisches/robotisches oder offenes Vorgehen bei lokal begrenzten Tumoren (T1 und T2) (Ljungberg et al. 2022). Entscheidender bei der Wahl des Zugangs scheint hier die operative Erfahrung der Operateurs. Entsprechende Arbeiten konnten hierbei zeigen, dass bezüglich des onkologischen Outcomes kein Unterschied zwischen offenem und minimalinvasivem Vorgehen besteht (Springer et al. 2013). Ein Unterschied besteht jedoch in der perioperativen Morbidität und der postoperativen Rekonvaleszenz des Patienten (Patard et al. 2004; Crepel et al. 2010; Simmons et al. 2009). Fortgeschrittene Tumoren erfordern weiterhin ein offenes Vorgehen (Ljungberg et al. 2022). Bezüglich der Nierenteilresektion wird heute ebenfalls ein offenes Vorgehen bevorzugt. Ein minimalinvasives Vorgehen ist aus onkologischer Sicht problemlos möglich (Springer et al. 2013), sollte jedoch aufgrund des hohen technischen Anspruchs spezialisierten Zentren und erfahrenen Laparoskopikern vorbehalten bleiben (Ljungberg et al. 2022; MacLennan et al. 2012).
Vorteile der Laparoskopie liegen hierbei sowohl bei der radikalen Nephrektomie als auch bei der nierenerhaltenden Tumorresektion in der kürzeren Hospitalisation, dem geringeren perioperativen Trauma und Blutverlust sowie dem geringeren postoperativen Analgesiebedarf (Gratzke et al. 2009; Hemal et al. 2007; Gill et al. 2007; Gong et al. 2008; Marszalek et al. 2009).
Anatomische Landmarken und Gefäßversorgung der Niere
Die Nieren liegen im Retroperitoneum den Mm. quadratus lumborum auf, von denen sie durch das Corpus adiposum pararenale getrennt sind. Sie werden ventral, lateral und dorsal von der Fascia renalis (Gerota-Faszie) umhüllt. Zwischen Nierenkapsel und Fascia renalis liegt die Capsula adiposa renalis. Die Fascia renalis ist nach kaudal offen, sodass sich beispielsweise Senkungsabszesse retroperitoneal bis in das kleine Becken ausbreiten können.
Der Zugang zur Niere erfolgt am häufigsten über einen lateralen Zugang. Hierbei sind verschiedene Muskelgruppen der Rumpfmuskulatur zu beachten und zu durchtrennen. Im ventralen Anteil sind dies von außen nach innen der M. obliquus externus abdominis, der M. obliquus internus abdominis und der M. transversus abdominis. Im lateralen und dorsalen Anteil der Inzision sind dies von außen nach innen der M. latissimus dorsi, der M. serratus posterior und die Mm. intercostalis externus und internus. Beim Zugang zum Retroperitoneum wird die Pleura parietalis identifiziert, mobilisiert und nach kranial abpräpariert. Hierbei ist zu beachten, dass sich die Pleura parietalis im dorsalen Anteil bis zur 12. Rippe kaudalisiert.
Abhängig von der Seite sind unterschiedliche anatomische Strukturen als Landmarken von Relevanz (Abb. 1a) (Wein et al. 2012).
Abb. 1
a–c Anatomische Landmarken, Gefäßversorgung und Lagebeziehungen der Nieren. (a) Lage der rechten Niere nach Mobilisierung des Peritonealsacks nach links sowie Eröffnung des Peritoneums. (b) Gefäßversorgung der linken und rechten Niere und Nebenniere. (c) Lage- und Nachbarbeziehungen der Nieren. (Aus Tillmann 2010)
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Kranial der rechten Niere liegen die Zwerchfellansätze mit Pleuraausläufern sowie die Nebenniere, nach dorsal die 12. Rippe, der M. quadratus lumborum und der M. psoas major. Auf diesen verlaufen N. subcostalis, N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis. Nach medial grenzt die V. cava, V. ovarica/testicularis und der Ureter. Ventral liegen dem Nierenoberpol die Leber und Anteile der Nebenniere, im Hilusbereich das Duodenum und an der Vorderfläche das Colon ascendens (Abb. 1c; Wein et al. 2012).
Die linke Niere besitzt nach dorsal die gleichen topografischen Beziehungen wie die rechte Niere. Kranial liegen die Nebenniere und insbesondere die Milz (Abb. 1c). Nach medial grenzen der Ureter, die Aorta sowie Vena testicularis/ovarica. Ventral liegen Anteile der Nebenniere und der Pankreasschwanz, an der Vorderfläche das Colon descendens.
Der M. psoas ist zur Orientierung im Retroperitoneum von besonderer Bedeutung und dient insbesondere bei der Laparoskopie als Leitstruktur.
In der Regel wird die Niere von einer Arterie und einer Vene versorgt. Akzessorische Gefäße oder eine Mehrgefäßversorgung können aber vorkommen. Die Gefäße erreichen die Niere über den Nierenhilus. Hierbei liegt die Vene klassischerweise ventral der Arterie. Trotz dieser häufigen Lagebeziehung ist zu beachten, dass auch Lageanomalien bestehen können. Nierenbecken und Ureter liegen posterior der vaskulären Strukturen (Abb. 1b).
Die rechte A. renalis verläuft dorsal der V. cava zur rechten Niere. Die linke Nierenarterie verläuft direkt zur linken Niere (Abb. 1b). Auf beiden Seiten gibt die Nierenarterie Äste zur Nebenniere, zum Nierenbecken und zum Ureter ab. Nach Erreichen der Niere teilt sich die Nierenarterie in einen vorderen und hinteren Anteil. Der vordere Anteil wiederum teilt sich in 4 oder 5 Segmentarterien, die eigenständige Segmente versorgen (Abb. 2). Zwischen den ventralen und dorsalen Versorgungsgebieten liegt eine avaskuläre Fläche in der Achse der hinteren Kelche, die Brödel-Linie (Smith et al. 2012).
Abb. 2
a,b Segmentale arterielle Gefäßversorgung am Beispiel einer rechten Niere. (Aus Tillmann 2010)
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Die venöse Drainage erfolgt hauptsächlich über die V. renalis in die V. cava inferior. Die rechte Nierenvene ist dadurch anatomisch bedingt kürzer als auf der linken Seite. In die linke V. renalis münden kranial die Nebennierenvenen und die V. phrenica inferior, kaudal die Gonadalvene, die rechtsseitig direkt in die V. cava mündet. In die rechte Nierenvene münden typischerweise keine Äste. Zu achten ist hierbei auf Lumbalvenen, die in unmittelbarer Nachbarschaft zur Nierenvene in die V. cava einmünden können.
Präoperative Vorbereitung
Zur präoperativen Vorbereitung ist eine Schnittbildgebung zur Darstellung des Lokalbefundes und zum Staging des Patienten erforderlich. Hierbei kann sowohl eine Computertomografie als auch eine Kernspintomografie des Abdomens durchgeführt werden (Ljungberg et al. 2022). Insbesondere bei Verdacht auf einen fortgeschrittenen Tumor mit Thrombus der V. cava inferior bietet eine kontrastmittelgestützte Kernspintomografie des Abdomens aufgrund der besseren Gefäßdarstellung Vorteile gegenüber der Computertomografie (Abb. 3) (Hora et al. 2013; Mueller-Lisse und Mueller-Lisse 2010).
Abb. 3
Kernspintomografie des Abdomens mit einem exophytisch wachsenden Unterpoltumor der linken Niere in der T1-Wichtung mit zentralem Kontrastmittelenhancement. (Mit freundl. Genehmigung der Urologischen Universitätsklinik Heidelberg)
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Sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Nierentumoroperationen wird eine standardmäßige perioperative Antibiose als nicht notwendig angesehen, solange das Nierenbeckenkelchsystem nicht eröffnet wird (Smith et al. 2012). Kijima et al. konnten beispielsweise in einer prospektiven Studie zeigen, dass die Gabe einer perioperativen Antibiose keinen Vorteil hinsichtlich der Inzidenz infektionsassoziierter Komplikationen im Vergleich zu Patienten ohne perioperative Prophylaxe bietet (Kijima et al. 2012). Wird das Nierenbeckenkelchsystem eröffnet, sollte hingegen eine antibiotische Prophylaxe intraoperativ erfolgen (Bonhat et al. 2022).
Zusammenfassung
Die Nierenteilresektion ist aktuell auch bei T2-Tumoren akzeptiert und wird durchgeführt, wann immer sie realisierbar ist.
Aktuelle Leitlinien empfehlen laparoskopisches/robotisches oder offenes Vorgehen bei lokal begrenzten Tumoren (T1 und T2).
Die Wahl des Zugangs scheint am ehesten von der operativen Erfahrung des Operateurs abhängig zu sein.
Hinsichtlich des onkologischen Outcomes besteht kein Unterschied zwischen offenem und minimalinvasivem Vorgehen.
Bezüglich der perioperativen Morbidität, der Hospitalisationsdauer und der postoperativen Rekonvaleszenz des Patienten bestehen Vorteile der minimalinvasiven Verfahren.
Präoperative Schnittbildgebung meist mit Computertomografie des Abdomens. Abdominale Kernspintomografie ist eine Alternative.
Perioperative Antibiose nicht notwendig, solange das Nierenbeckenkelchsystem nicht eröffnet wird.
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