Krankheiten der Nägel

Klinisch und histologisch sind 5 verschiedene Onychomykoseformen zu unterscheiden, die zum großen Teil durch dieselben Pilzspezies hervorgerufen werden (Tab. 1). Histologisch lassen sich wesentlich häufiger Pilze nachweisen als kulturell, jedoch schließt der fehlende Pilznachweis eine Onychomykose nicht sicher aus, insbesondere wenn im histologischen Material nicht genug vom subungualen Keratin vorhanden ist. Je nach Art der Infektion können sich Pilze in allen verschiedenen Strukturen des Nagelorgans finden.

Bei der Scabies crustosa, die vorzugsweise bei Immundefekten auftritt, können sich erhebliche subunguale Hyperkeratosen entwickeln, die den freien Rand des Nagels abheben.

Histologisch sieht man unregelmäßige Hornmassen, die von zahlreichen Gängen durchsetzt und in denen Anschnitte von Sarcoptes scabiei, Eiern und Scybala nachweisbar sind (Abb. 3).

Differenzialdiagnostisch bedeutsam sind Nagelpsoriasis und Onychomykose, selten auch Pityriasis rubra pilaris und Lichen planus unguium, bei denen meist die gleichzeitigen Hauterscheinungen diagnostisch hilfreich sind.

Die Psoriasis ist die Dermatose, die den Nagel am häufigsten befällt, und nach den Onychomykosen vermutlich die häufigste Nagelkrankheit. Grübchen und Tüpfel, Onycholyse, Ölflecken und subunguale Hyperkeratose sind die häufigsten klinischen Zeichen. Bei den pustulösen Psoriasisformen sieht man gelbe Eiterseen unter dem Nagel. Die Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau ist durch Pusteln sub- und parungual sowie allmählichen Nagelverlust gekennzeichnet.

Die Tüpfel sind kleine Parakeratoseherde der Nageloberfläche. Wenn die lockere Parakeratose herausbricht, entstehen Grübchen. Sie sind kleine, regelmäßige Einsenkungen der Nagelplattenoberfläche. Tüpfel und Grübchen bestehen oft nebeneinander (Abb. 4). Sie haben ihren Ursprung in kleinen Psoriasisherden der proximalen Matrix, die vermutlich den sog. Pinpoint-Läsionen der Haut entsprechen. Die Ölflecken repräsentieren Psoriasisherde in der distalen Matrix und im Nagelbett. Das Epithel ist akanthotisch verbreitert mit suprapapillärer Epithelverschmälerung, ausgeprägter Parakeratose und erweiterten Kapillaren in den Papillen. Das Epithel ist spongiotisch aufgelockert, und es finden sich eine meist nur gering ausgeprägte lymphozytäre und neutrophile Exozytose, jedoch oft Munrosche Mikroabszesse in der zwischen Nagelbett und Nagelplatte liegenden, oft sehr ausgeprägten Parakeratose. Letztere kann umschriebene Bluteinschlüsse in den Höhen der subungualen Keratose direkt unter der Nagelplatte enthalten, die makroskopisch als Splitterblutungen sichtbar sind. Plasmaeinschlüsse sind häufig und können von großen ovalen Gebilden bis zu winzig kleinen abgeplatteten, in der PAS-Färbung an Pilze erinnernden Strukturen variieren. Die psoriatische Onycholyse entsteht, wenn sich zwischen dem parakeratotisch verhornten Nagelbett und der Nagelplatte ein Spalt bildet.

Bei den pustulösen Psoriasisformen einschließlich Acrodermatitis continua suppurativa sieht man ausgedehnte spongiforme Pusteln subungual, die bei der letzteren zur Nekrose der das Gerüst für die spongiforme Pusteln bildenden Keratinozyten führen kann (Abb. 5), was möglicherweise Ursache für den oft zu beobachtenden permanenten Nagelverlust ist.

Wichtigste histologische Differenzialdiagnose ist die Onychomykose (Tab. 2). Praktisch alle histologischen Veränderungen (mit Ausnahme der Grübchen) finden sich sowohl bei der Psoriasis als auch bei der Onychomykose, wenn auch meist in unterschiedlicher Ausprägung. Der mikroskopische Pilznachweis schließt eine Psoriasis nicht aus, da es sich um Koexistenz von Psoriasis und Onychomykose oder eine sekundäre Pilzbesiedlung des psoriatischen Nagels handeln kann. Der Morbus Reiter ist weitgehend identisch mit der pustulösen Psoriasis, es finden sich jedoch mehr Erythrozyten zwischen den Neutrophilen.

Im Rahmen einer meist stark ausgeprägten Alopecia areata ist Nagelbeteiligung häufig, auch wird eine isolierte Alopecia areata unguium beobachtet. Klinisch sind die Nägel rauh, glanzlos, undurchsichtig, mit kleinsten Einsenkungen und Längsstreifen, gelegentlich verdickt.

Mikroskopisch ist eine wechselnd stark ausgeprägte Spongiose mit lymphozytärer Exozytose und gelegentlichen spongiotischen Bläschen vorzugsweise der Matrix erkennbar. Die PAS-Färbung zeigt von der Spongiose stammende Serumeinschlüsse in der Nagelplatte, die diese verbreitern und undurchsichtig machen. Die Nageloberfläche weist Unregelmäßigkeiten auf, die sich im polarisierten Licht auch als oft wellige Struktur des Nagelkeratins widerspiegeln.

Eine Beteiligung des Nagelorgans bei verschiedenen Ekzemformen ist nicht selten. Klinisch imponiert meist eine chronische Entzündung mit Verdickung des proximalen Nagelwalls, Verlust der Kutikula und eine unregelmäßig wellige Nagelplatte.

Histologisch bestehen zwischen Ekzem und Alopecia areata des Nagels nur quantitative Unterschiede. Gewöhnlich erstreckt sich die spongiotische Dermatitis beim Ekzem vom proximalen Nagelwall über Matrix und Nagelbett. Spongiotische Bläschen kommen öfter vor und können recht groß werden. Serumeinschlüsse sind größer, aber nicht so zahlreich.

Weiße Punkte, Streifen oder (sub)totale Weißfärbung sind relativ häufig. Leuconychia punctata und striata beruhen vermutlich auf (Maniküre-)Traumen, während diffuse Leukonychien angeboren sind oder auf Allgemeinkrankheiten beruhen. Als weißer Nagel imponierende Blässe des Nagelbetts wird als scheinbare, die mykotische Infektion als Pseudoleukonychie bezeichnet.

Der histologische Schnitt zeigt bei der Leukonychia punctata und striata eine gering inhomogene Färbung. Im polarisierten Licht sind die leukonychotischen Areale nicht doppelbrechend und erscheinen daher dunkel. Bei der diffusen Leukonychie färben sich die normalerweise optisch leer anmutenden Onychozyten eosinophil an, und anstelle des Kernes sieht man einen inhomogenen Hohlraum. Elektronenmikroskopisch zeigt sich eine Störung bis Auflösung der Keratinfilamente.

Subunguales Hämatom: Durch ein einmaliges heftiges Trauma oder wiederholte Mikrotraumen kommt es zu Zerreißung von Matrix und/oder Nagelbett mit nachfolgender Blutung in den Spalt unter dem Nagel. Durch den nachwachsenden Nagel wird das Hämatom allmählich in den Nagel eingeschlossen.

Melanonychia striata: Ein im Nagel längs verlaufender brauner Pigmentstreifen durch Melanin entsteht, wenn in der Matrix kontinuierlich eine umschriebene vermehrte Melaninproduktion stattfindet, z. B. durch eine fleckförmige Melanozytenhyperplasie, Lentigo simplex, einen melanozytären Nävus oder ein Melanom.

Mikrobielle Pigmentierung: Gelegentlich können Trichophyton rubrum var. nigricans, sehr selten auch andere Pilze zu schwarzen Längsstreifen im Nagel führen. Die Ursache ist lösliches Pilzmelanin, das sich nicht versilbern lässt und die Nagelplatte diffus bräunlich verfärbt.

Die Nagelveränderungen bei den verschiedenen Formen der Pachyonychia congenita sind identisch. Die Nägel sind hufeisenartig gewölbt und erscheinen durch eine extreme Hypertrophie des Nagelbettkeratins unmäßig verdickt. Hinzu kommt eine schmutzig gelbbraune Verfärbung.

Proximaler Nagelwall und Matrix sind histologisch unauffällig. Das Nagelbettepithel ist akanthotisch verbreitert, papillomatös und weist eine Hypergranulose und mächtige Hyperkeratose auf, die in vertikalen Säulen angeordnete PAS-positive Serumeinschlüsse enthält. Diese histologischen Veränderungen sind sehr ähnlich denen bei Röhrennägeln und der Onychogrypose, bei der letzteren ist jedoch auch die Nagelplatte verdickt und in unregelmäßigen Lamellen angeordnet.

Subunguale Hyperkeratosen werden auch bei Psoriasis, Morbus Reiter, Lichen planus, Dyskeratosis follicularis Darier, Pityriasis rubra pilaris, Scabies crustosa, Sézary-Syndrom u. v. a. m. gesehen.

Die Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett wird als Onycholyse bezeichnet. Gewöhnlich kommt allenfalls abgeschnittener Nagel zur histologischen Untersuchung.

Die Histologie zeigt im üblichen Fall eine kompakte Nagelsubstanz mit der Unterseite angelagerten basophilen Bakterien, selten einzelnen Pilzsporen. Bei ausgeprägter Nagelpsoriasis haftet der Nagelunterseite oft parakeratotisches Horn an, das eingetrocknete Leukozyten nach Art von Munroschen Mikroabszessen enthalten kann. Bei Onychomykosen enthalten die Nagelunterseite und das subunguale Keratin gewöhnlich Hyphen. Auch andere Formen einer Nagelbettentzündung führen zur Onycholyse. Bei der durch exzessive Maniküre bedingten Onycholysis semilunaris ist die normalerweise wellig verlaufende Unterseite der Nagelplatte oft glatt.

Die klinisch sichtbaren Zeichen der chronischen Nagelwallentzündung lassen sich auch histologisch nachweisen.

Der Nagelwall ist verdickt, das freie Ende abgerundet, die Kutikula fehlt, das Eponychium ist von der Nagelplatte abgelöst. Weiterhin erkennt man eine Hyperkeratose des Eponychiums, ein vorwiegend lymphozytäres perivasales Infiltrat, eine unregelmäßige Nageloberfläche und oft auch eine fokale Granulose der Matrix, die sich als Störung der normalen Differenzierung der Matrixzellen („Vernagelung“) in der Nagelplatte erkennen lässt. Manchmal sind im Spalt zwischen Nagelwall und Nagelplatte Sporen oder Fremdkörper sichtbar.

Eine chronische Paronychie wird bei Ekzemen, Candida-Infektion, aber auch bei Psoriasis, bullösem Pemphigoid, Pemphigus vulgaris und Nagelwallbefall bei vielen anderen Dermatosen beobachtet.

Durch Verlagerung von Matrixgewebe bei perforierenden Traumen oder Operationen können sich Nagelsporne oder Zysten bilden, die meist unter oder neben der Nagelwurzel liegen.

Histologisch imponiert eine mit kompaktem geschichtetem Horn gefüllte Zyste, deren Wand mit Matrix-, distalem Nagelbettepithel und/oder Epidermis ausgekleidet ist. Meist finden sich mehrere verschiedene Epithelanteile.

Klinisch und histologisch sind traumatische Epidermiszysten, andere (pseudo)zystische Tumoren und Metastasen abzugrenzen. Ein relativ häufiges, oft zufällig beobachtetes Phänomen sind subunguale Inklusionen, die auch vermehrt beim Onychopapillom auftreten.

Es handelt sich um einen sehr langsam wachsenden, warzig anmutenden Tumor im lateralen Nagelbett oder Nagelfalz.

Histologisch sieht man einen endophytisch wachsenden Tumor, dessen Zellen zum Zentrum hin größer werden und dann wie beim trichilemmalen Horn abrupt keratinisieren, so dass ein mit Horn gefüllter Krater entsteht (Abb. 6). Der Kratergrund kann papillomatös sein.

Wichtigste histologische Differenzialdiagnosen sind das Keratoakanthom, das langsam wachsende epidermoide Karzinom und die subungualen Tumoren der Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger.

Bei Jugendlichen und jungen Frauen mit Incontinentia pigmenti können sehr schmerzhafte sub- und paraunguale Tumoren auftreten, die zu Onycholyse, Nageldystrophie und sogar Knochendestruktion führen.

Histologisch handelt es sich um eine pseudoepitheliomatöse Epidermishyperplasie mit massenhaft Dyskeratosen in allen Schichten der Epidermis. Dieses Bild ist weitgehend identisch mit dem des papillomatösen zweiten Stadiums der Incontinentia pigmenti.

Die wichtigsten histologische Differenzialdiagnosen sind Keratoakanthom, Plattenepithelkarzinom und Verrucae vulgares.

Die klinischen Charakteristika dieses benignen Tumors sind Gelbfärbung, Verdickung und transversale Hyperkurvatur eines Nagelanteils, verstärkte Längsriffelung, feinste strichförmige Hämorrhagien und bei vorsichtiger Nagelextraktion villusartige Projektionen der Matrix, denen kleine Löcher in der Nagelplatte entsprechen.

Histologisch sieht man einen papillomatösen Tumor, der ein dichtes Stroma aus feinen Kollagenfasern und zahlreichen, relativ großen Fibroblasten enthält und mit Matrixepithel bedeckt ist, das mit Ausläufern tief in das Stroma hineinreicht. Die Nagelplatte ist verdickt und enthält viele längs verlaufende Kanäle, die proximal den superfiziellen Anteil des Matrixepithels, tiefer im Nagel aber abgerissene Teile der filiformen Proliferationen enthalten (Abb. 7).

Am häufigsten sind die ungualen Fibrokeratome und die Koenen-Fibrome der tuberösen Sklerose.

Erworbene Fibrokeratome sind schlanke, wurstförmige, gelegentlich distal aufgezweigte schmerzlose Tumoren mit einer keratotischen Spitze. Sie sind vermutlich traumatisch bedingt. Je nach ihrem Ursprung können sie klinisch unterschiedlich aussehen.

Es handelt es sich um lang gestreckte, fibröse Tumoren mit weitgehend parallel angeordneten Kollagenfasern, meist relativ wenigen Fibroblasten und kaum elastischen Fasern. Sie sind allseits von einem verhornenden Epithel umgeben; im Falle der intraungualen Fibrokeratome lässt sich an der Basis Matrixepithel erkennen, das Nagelsubstanz produziert. Bei epi- bzw. subungualer Lage wird der Tumor im allgemeinen so herausgeschält, dass keine Nagelanteile mehr anhaften. An der Spitze der Fibrokeratome befindet sich eine Hyperkeratose, die zahlreiche Einschlüsse eingetrockneten PAS-positiven Serums enthält (siehe Übersicht „Histologische Kriterien“ ).

Koenen-Tumoren, hyperplastischer ungualer M. Bowen, Warzen, myxoide Pseudozysten, aber auch Onychopapillom u. a. v. m. sind abzugrenzen.

Diese relativ häufige Veränderung wird nur selten klinisch diagnostiziert. Es handelt sich um einen von der distalen Matrix bis zum freien Rand reichenden, an der Nagelplattenunterseite anliegenden, selten mehr als 1 mm breiten Keratinwulst, der als weißlicher bis gelblicher Streifen imponiert. Blutbeimengungen, die an Splitterblutungen erinnern, können ihn rötlich bis braun erscheinen lassen. Charakteristisch ist der an der Unterseite des freien Nagelrandes erkennbare kleine Hornwulst. Subjektive Beschwerden bestehen im allgemeinen nicht, doch neigt der Nagel an dieser Stelle nicht selten zum Einreißen.

Im Querschnitt der Nagelplatte erscheint der subunguale filamentöse Tumor als umschriebener wirbeliger Keratinwulst, der eine enge Verbindung mit dem Nagelkeratin aufweist. Im Längsschnitt lässt er sich selten völlig erhalten, erscheint dann als geschichtete Hyperkeratose. Der Ausgangspunkt ist eine winzige Ausstülpung der distalen Matrix ohne weitere Besonderheiten, allenfalls wenigen Keratohyalinkörnchen, jedoch ohne virustypische zytopathogene Effekte.

Bluteinschlüsse sind als zusammengesinterte Erythrozytenhaufen im Keratin des subungualen filamentösen Tumors erkennbar.

Die Fälle von longitudinaler striärer Leukonychie sind entweder subunguale filamentöse Tumoren oder Onychopapillome. Diese sind die wichtigste klinische und histologische Differenzialdiagnose. Sie sind breiter als der klassische filamentöse Tumor, beginnen in der distalen Lunula mit einem kleinen rosafarbenen Keil und ziehen sich von dort im Nagelbett bis zum Nagelrand. Distal besteht oft eine kleine V-förmige Onycholyse. Das histologische Bild des Onychopapilloms hängt von der Schnittebene und -richtung ab: in der Matrix sieht man eine in das Bindegewebe reichende Proliferation von Epithelzapfen und Akanthose, die die Nagelplatte von unten her etwas einbuchten. Die Rinne an der Nagelunterseite setzt sich bis zum freien Nagelrand fort. Im Nagelbett ist die Veränderung oberflächlicher. Ab Mitte des Nagelbetts entwickelt sich ein Stratum granulosum ähnlich einem weit nach proximal reichenden Nagelisthmus. Vereinzelt finden sich mehrkernige Keratinozyten und auch akantholytische Areale (Abb. 8).

Bei schmerzhaften Nagelveränderungen wird wohl am ehesten ein Glomustumor vermutet, der als Hamartom bzw. Tumor der arteriovenösen Anastomosen - den neuromyoarteriellen Glomerula cutanea – interpretiert wird. Es handelt sich um relativ häufig im Nagelbett lokalisierte kleine runde Knötchen, die lividrot durch die Nagelplatte durchscheinen, einen rötlichen Streifen im Nagel verursachen und auf Sondendruck, leichte mechanische Reize und Kälte charakteristischerweise einen sehr heftigen, nach proximal gelegentlich bis in die Schulter ausstrahlenden Schmerz verursachen, der durch sofortiges Anlegen eines Tourniquet unterbrochen werden kann. Bei der Exstirpation hebt sich der Glomustumor vom umgebenden Nagelbettbindegewebe als glasig-grauer runder weicher Tumor ab.

Es handelt sich um einen hoch differenzierten organoiden Tumor, der aus anstomosierenden Nestern und Strängen kubischer Zellen mit relativ basophilem Zytoplasma und runden dunklen Kernen besteht (Glomuszellen). Sie umfassen Lumina unterschiedlicher Größe, die mit einem flachen Endothel ausgekleidet sind. Der Tumor ist von einer bindegewebigen Kapsel umgeben. Die für dieses Hamartom typischen Vasa afferentia und efferentia sind im histologischen Schnitt praktisch nie erkennbar. Zahlreiche markhaltige und marklose Nerven lassen sich mit der immunhistochemischen Darstellung von Protein S-100, Neuron-spezifischer Enolase und Neurofilamenten gut zeigen. Auch Mastzellen sind häufig. Die Glomuszellen selbst sind positiv für Vimentin und Aktin, aber negativ für Desmin, Faktor-VIII und verschiedene neurale Marker. Die Endothelien sind positiv für Faktor-VIII, CD34, ß2-Mikroglobulin und Ulex europaeus-Agglutinin und im Gegensatz zu normalen Endothelien positiv für Erdnuss-Agglutinin (PNA). Histologische Kriterien finden sich in der Übersicht.

Die Frage, ob es sich um echte Tumoren oder traumatisch bedingte Knochenwucherungen handelt, wurde durch den Nachweis einer spezifischen Translokation t(X;6)(q13–14;q22) zugunsten eines Neoplasmas entschieden. Sie treten am häufigsten an der Spitze der Großzehenendphalanx dorsomedial auf und sind als steinharte Vorwölbung tastbar. Klinisch werden sie nicht selten mit einem Unguis incarnatus oder Granuloma pyogenicum verwechselt. Eine Röntgenaufnahme bringt im allgemeinen Klarheit.

Man sieht einen meist breitbasig dem Knochen aufsitzenden Auswuchs aus Bälkchenknochen, der von einer Knorpelschicht und diese wiederum von fibrösem Gewebe bedeckt ist. Nur bei Ulzeration der Oberfläche finden sich Entzündungszeichen. Osteoblasten sind relativ selten (Abb. 9).

Das subunguale Osteochondrom ist histologisch nicht von der Exostose zu unterscheiden, geht aber nicht von der Spitze der Endphalanx aus, sondern ist epiphysennah lokalisiert.

An ein Granuloma pyogenicum (teleangiectaticum) erinnernde, unter dem proximalen Nagelwall bei Kindern und jungen Erwachsenen hervorwachsende Tumoren entstehen, wenn wegen einer Handgelenksfraktur ein möglicherweise zu enger Gips angelegt wurde.

Bei der operativen Entfernung findet sich ein weicher Tumor, der in der Tiefe des proximalen Nagelfalzes entspringt und zwischen Nagelplatte und Unterseite des Nagelwalls nach distal vorwächst.

Histologisch erkennt man an der Oberfläche einen fibrinösen Belag, der reichlich Kokkenhaufen enthält. Der eigentliche Herd ist ein gefäßreicher entzündlicher Tumor (Abb. 10), der in einem mäßig aufgelockerten Stroma massenhaft Plasmazellen, einige Lymphozyten, praktisch keine Neutrophilen sowie dünnwandige Gefäße enthält. Ein lobulärer Aufbau und zuführendes Gefäß wie beim Granuloma pyogenicum sind nicht erkennbar.

Synovialome gehen von der Synovialis der Sehnenscheide oder der Gelenke aus. Am Nagel können sie zu großen unregelmäßigen Tumoren am Endgelenk dorsal und im proximalen Nagelwall führen.

Der Tumor besteht aus dicht gepackten, relativ großen Zellen, die Histiozyten und Fibroblasten ähneln. Außerdem finden sich Riesenzellen, die morphologische Ähnlichkeit mit Osteoklasten aufweisen, sowie Schaumzellen und Siderophagen, die dem Tumor den charakteristischen braunen Farbton verleihen.

Differenzialdiagnostisch sind Sehnenscheidenfibrom und -xanthom, Rheumaknoten sowie ein malignes Synovialom auszuschließen. Das Retikulohistiozytom kann histologisch identisch sein.

Es handelt sich um relativ häufige degenerative Veränderungen, die vorwiegend an den Fingern, selten an den Zehen im proximalen Nagelwall entstehen. Frauen sind häufiger betroffen. Klinisch sieht man einen glasigen bis grau anmutenden, leicht vorgewölbten, meist prall-elastischen Tumor, der diaphanoskopisch positiv ist. Durch Druck auf die Matrix verursacht er eine Längsrille im Nagel. Primär subungualer Sitz führt zur transversalen Hyperkurvatur des Nagels.

Mindestens zwei Stadien sind zu unterscheiden: Anfangs findet sich eine solitäre, einer nodulären Muzinose ähnliche Gewebsauflockerung, bei der sternförmige Bindegewebszellen und einige Kollagenfasern in basophilem Muzin zu finden sind. Die Muzinansammlung weitet sich langsam aus, so dass ein Hohlraum mit zunächst noch allmählichem Übergang entsteht. In der Umgebung entwickeln sich neue Muzinoseherde, der größte entwickelt eine kompaktere Wand aus Kollagenfasern, die schließlich einer Pseudokapsel ähnelt. Besonders an den Zehen sieht man später oft nur noch einen einheitlichen, an der Oberfläche von Epidermis und einer dünnen kompakten Faserlage bedeckten Hohlraum (Abb. 11). Primär subunguale myxoide Pseudozysten entsprechen histologisch ebenfalls am ehesten einer fokalen Muzinose. Nach längerem Bestand, insbesondere nach mehrmaliger Spontanentleerung oder Punktion, können sich an der Wand größere Makrophagen aufreihen. Auch elektronenmikroskopisch erkennt man keine für eine echte Zyste charakteristische Auskleidung.

Unter dieser Bezeichnung werden Morbus Bowen und Plattenepithelkarzinom des Nagels zusammengefasst, weil sich oft erst in vielen Stufen- und Serienschnitten herausstellt, dass ein zunächst als M. Bowen angesehener Prozess doch nicht mehr nur ein Carcinoma in situ ist, sondern schon invasive Anteile aufweist. In den letzten 20 Jahren sind viele Berichte über eine Assoziation von epidermoiden Karzinomen des Nagels und meist genitalen onkogenen humanen Papillomviren erschienen; daneben gibt es Fälle, die auf eine chronische Röntgenexposition oder Arsengaben zurück zu führen sind. Wichtigste klinische Differenzialdiagnose ist die Viruswarze, weshalb therapierefraktäre sub- und parunguale „Warzen“ bei Erwachsenen stets eine histologische Klärung erfordern.

Die feingewebliche Untersuchung zeigt alle Formen des Morbus Bowen oder des invasiven Plattenepithelkarzinoms, wie sie auch an der äußeren Haut zu beobachten sind. Beim Morbus Bowen ist die geordnete Epithelschichtung von Nagelbett- und Matrixepithel aufgehoben, Keratinozytendysplasien finden sich in der gesamten Dicke des Epithels, atypische Mitosen und Einzelzellnekrosen sind sehr häufig. Knotenbildung und Blutung sind ein Zeichen für ein invasives Plattenepithelkarzinom (Abb. 12).

Melanome des Nagelorgans sind häufige maligne Nageltumoren. Etwa zwei Drittel sind pigmentiert und bilden oft einen längs verlaufenden Pigmentstreifen (Melanonychia longitudinalis). Melanome, die ihren Ursprung im Nagelbett haben, sind fast immer amelanotisch, bilden aber selbst dann keine Melanonychia longitudinalis, wenn sie pigmentiert sind. Amelanotische Melanome werden oft als Granulationsgewebe bei Unguis incarnatus fehldiagnostiziert. Weder die Breite, die Farbintensität noch die Dauer eines braunen Streifens sind klinisch ein Beweis für oder gegen ein malignes Melanom, allerdings nimmt die Wahrscheinlichkeit zu, wenn

Frühe Melanome können auch histologisch äußerst unscheinbar sein; deshalb sind Serien- und Stufenschnitte von Totalexzidaten erforderlich. Da auch in der normalen (nicht pigmentierten) Nagelmatrix HMB45-positive Melanozyten vorkommen, ist die Bestimmung dieses Melanozytenaktivitätsmarkers oft nicht hilfreich, allerdings sind Melanozytenmarker häufig erforderlich, um überhaupt Melanozyten und ihre Morphologie erkennen zu können. MelanA und HMB45 sind deutlich zuverlässiger als Protein S-100 oder MITF.

Meist besteht eine lentiginöse Proliferation atypischer Melanozyten, z. T. mit bizarren dendritischen Fortsätzen an der Junktionszone mit Aufsteigen von Tumorzellen in die höheren Epithellagen, bis schließlich einzelne Melanozyten in die Nagelplatte gelangen (Abb. 13), wo sie dann später sogar noch im abgeschnittenen freien Nagelrand erkennbar sein können. Von der Junktionszone aus dringen Tumorzellnester in die Dermis vor, und größere Melanomzellverbände im Matrixepithel stören schließlich die Nagelbildung mit konsekutiver Nageldystrophie. Die als Hutchinson-Zeichen oder melanotisches Panaritium bezeichnete periunguale Pigmentierung ist histologisch ein Melanoma in situ (Übersicht „Histologische Kriterien“); sie breitet sich oft histologisch nachweisbar wesentlich weiter aus als klinisch vermutet.

Schwierigkeiten entstehen bei der Beurteilung früher subungualer Melanome und der Differenzialdiagnose zur benignen Melanozytenhyperplasie. Die Kriterien suprabasaler Melanozyten und des Nachweises von HMB45 können nicht angewandt werden, weil sie subungual wie palmo-plantar auch bei benignen melanozytären Nävi normalerweise vorkommen. Biopsien aus der Nagelplatte und dem Nagelbett sind diagnostisch nicht verwertbar, weil sie zwar Pigment im Nagel zeigen, nicht aber den für die Pigmentierung verantwortlichen Herd in der Matrix erfassen. Im Zweifelsfall sind eine Totalexzision des Pigmentherdes unter Sicht und engmaschige klinische Nachkontrollen erforderlich.