Photodynamische Therapie bei Kopf-Hals-Tumoren

Kopf-Hals-Malignome werden hauptsächlich chirurgisch oder strahlentherapeutisch, oft in Kombination mit Chemo- oder Immuntherapie, behandelt. Trotz vieler Fortschritte im Bereich der Onkologie in den letzten Jahrzehnten liegt die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen (PEC) des oberen Aerodigestivtrakts (OADT) nur bei knapp mehr als 50 %. Viele dieser Patienten leiden an Langzeitfolgen der Therapie bzw. kommen schon bei Erstdiagnose weder für die Chirurgie noch die Strahlentherapie infrage, sodass sich der Wunsch nach einer funktionserhaltenden, sicheren und effizienten Therapie ergibt.

Wenngleich die Anwendung der photodynamischen Therapie (PDT) bei Kopf-Hals-Tumoren erstmals bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben wurde, verbreitete sie sich erst in den 1980er-Jahren, als Laserlicht leichter verfügbar und die Qualität und Selektivität der Photosensibilisatoren besser wurden. Die PDT ist eine minimalinvasive Therapie, bei der ein Photosensibilisator topisch oder systemisch, abhängig von Tumorgröße und -lokalisation, appliziert und dann mit Licht spezieller Wellenlängen aktiviert wird. Hauptsächlich durch die Bildung von Sauerstoffradikalen kommt es zum Zelluntergang im Tumor.

Im Folgenden werden mögliche Indikationsgebiete für die PDT im Kopf-Hals-Bereich aufgeführt und kritisch diskutiert.

Es gibt vielversprechende Indikationen für die PDT in der Kopf-Hals-Onkologie. Für einige Indikationen könnte die PDT auch eine gute Alternative zur Erstlinientherapie darstellen. Der Methode mangelt es bisher jedoch an breiter Akzeptanz in der westlichen Welt. Eine Erklärung hierfür könnte die Tatsache sein, dass die PDT weder klar den Kopf-Hals-Chirurgen noch den Strahlentherapeuten zugeschrieben werden kann und sich somit keiner verantwortlich fühlt, die Technik voranzubringen. Zudem ist die Evidenz bislang niedrig, da die meisten bisherigen Studien klein und monozentrisch waren und stark variierende Studienprotokolle aufwiesen, was es PDT-Unerfahrenen erschwert, die PDT als Therapieoption den eigenen Patienten anzubieten. Eine Standardisierung der Protokolle hinsichtlich Photosensibilisator, dessen Dosierung, Energiedosis und Dosis-Licht-Intervall wäre essenziell für eine breitere Akzeptanz. Grundvoraussetzung hierfür wären aber zunächst multizentrische Studien an höheren Patientenzahlen.

Ein weiterer Grund für die fehlende Akzeptanz ist sicherlich das fehlende ökonomische Interesse von Seiten der Industrie, wenngleich Hopper et al. zeigen konnten, dass die PDT, nebst Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Malignomen, auch kosteneffizient im Vergleich zu anderen Therapieoptionen ist (Hopper et al. 2004b).

Während die PDT in der westlichen Welt noch um breitere Akzeptanz kämpft, könnte sie in einigen Entwicklungländern sehr wertvoll sein. In vielen dieser Länder fehlt es allen voran an Linearbeschleunigern für die Radiotherapie, sodass nicht alle Patienten Zugang zu einer zeitnahen und kompletten Radiotherapie haben. Gerade in diesen Ländern ist die PDT eine gute Therapiealternative zur Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren (Nyst et al. 2012).

Ein aktueller Fokus ist die Entwicklung von neuen Photosensibilisatoren mit längeren Anregungswellenlängen (für einen tieferen Effekt), weniger Hauttoxizität und einem längeren Verbleib im Tumorgewebe. Einer dieser neuen Photosensibilisatoren ist HPPH (3-(1′-Hexyloxyethyl)-Pyropheophorbida) oder Photochlor (MedKoo Biosciences, Research Triangle Park, North Carolina, USA), der bereits erfolgreich in klinischen Studien angewandt wurde (Shafirstein et al. 2016; Rigual et al. 2013). Zudem gibt es zunehmend Bestrebungen, Photosensibilisatoren mit Target-Molekülen zu kombinieren. Für Kopf-Hals-Karzinome eignet sich der „epidermal growth factor receptor“ (EGFR), an den photosensitive Immunkonjugate zur gezielten PDT gekoppelt werden können (Marchal et al. 2015; Moore et al. 2016; Lucky et al. 2016).

Des Weiteren interessant ist die Entwicklung von Illuminationsapplikatoren. Die aktuell verwendeten Applikatoren erlauben nicht immer eine komplette Ausleuchtung, z. B. der vorderen Kommissur im Larynx oder der Subglottis.

Auch eine Erweiterung des Indikationsspektrums für die PDT ist zu erwarten, z. B in der adjuvanten Therapie bei Z. n. R1-Resektion von Tumoren ohne weitere chirurgische oder strahlentherapeutische Therapieoption (van Doeveren et al. 2018).

Ein komplett neuer Weg, um gezielt Tumorgewebe zu erreichen, ist die „photochemical internalization“ (PCI). Hierbei wird die PDT dazu verwendet, um Moleküle nach intrazellulär zu schleusen, z. B. Chemotherapeutika wie Bleomycin. Erste Ergebnisse im Kopf-Hals-Bereich zeigten, dass die Methode sicher ist. Ebenso konnten erste Zeichen von Effektivität beobachtet werden (Sultan et al. 2016). Welche Rolle die PCI in Zukunft spielen wird, muss sich noch zeigen.

Auch wird daran gearbeitet, kostengünstige und batteriebetriebene PDT-Systeme zu entwickeln, die vor allem in Entwicklungsländern zur Therapie von Kopf-Hals-Karzinomen eingesetzt werden könnten (Liu et al. 2019).

Derzeit ist noch unklar, welche Rolle die PDT bei Kopf-Hals-Tumoren in Zukunft spielen wird, da randomisierte multizentrische Studien an hohen Patientenzahlen fehlen. Nichtsdestotrotz haben diverse, meist kleinere Studien vielversprechende Remissionsraten sowohl bei lokal fortgeschrittenen als auch bei frühen Kopf-Hals-Tumoren und bei Feldkanzerisierung gezeigt. Zum heutigen Zeitpunkt stellt die PDT eine attraktive Therapioption für eine kleine, sorgfältig ausgewählte Patientengruppe dar.