Verfasst von: Philipp Michel, J. Christoph Katthagen, Michael J. Raschke und Benedikt Schliemann
Humerusschaftfrakturen sind seltener als Frakturen des proximalen und distalen Drittels. Betroffen sind junge Patienten im Rahmen von Hochrasanztraumata oder ältere Patienten nach Stürzen zu ebener Erde. In ca. 12 % der Fälle kommt es im Rahmen der Fraktur zu einer Affektion des N. radialis. Die primäre Exploration des Nervs ist aber bei einer Spontanremissionsrate von über 80 % nicht zwingend erforderlich. Prinzipiell ist eine konservative Behandlung von Humerusschaftfrakturen im Sarmiento-Brace erfolgreich möglich. Jedoch ist die konservative Therapie aufgrund der langen Ruhigstellung und zahlreicher Kontrolluntersuchungen aufwendig. Der wachsende funktionelle Anspruch und die Weiterentwicklung von Implantaten und Operationstechniken führen zu einer steigenden Anzahl osteosynthetischer Versorgungen. Dabei konkurriert die intramedulläre Osteosynthese über ante- oder retrograd eingebrachte Verriegelungsnägel mit der Plattenosteosynthese, die über einen dorsalen oder anterolateralen Zugang durchgeführt werden kann. Die funktionellen Ergebnisse sind vergleichbar. Die Marknagelosteosynthese ist jedoch mit mehr Komplikationen durch Affektion angrenzender Gelenke (insbesondere das Impingement der Schulter durch überstehende antegrade Nägel) verbunden. Demgegenüber stehen iatrogene Läsionen des N. radialis bei der Plattenosteosynthese. Im Gegensatz zur konservativen Therapie erlaub die operative Versorgung eine frühfunktionelle Nachbehandlung.
Humerusschaftfrakturen sind seltener als proximale Humerusfrakturen und machen ca. 1–3 % aller Frakturen aus. Die Inzidenz liegt bei ca. 11/100.000 Einwohner.
Am gesamten Humerus entfallen ca. 13–20 % der Frakturen auf den Schaft, während 47–79 % proximalen und 8–33 % distalen Humerusfrakturen entsprechen (Rose et al. 1982; Bergdahl et al. 2016). Hierbei sei kurz darauf hingewiesen, dass die AO-Klassifikation eine gewisse Unschärfe am Übergang zwischen Frakturen des Humeruskopfes (AO 1.1) und des Schaftes (AO 1.2) aufweist. Nach Meinung einiger Autoren stellen Frakturen des proximalen Schaftdrittels (sog. intermuskuläre Frakturen) eine eigene Entität dar (Lill et al. 2014; Stedtfeld und Biber 2014; Biber et al. 2018). Deshalb finden sich in der Literatur teils unterschiedliche Angaben zur Frakturhäufigkeit der verschiedenen Lokalisationen.
Die Studie von Tytherleigh-Strong et al. (1998) zeigte bei einer Kohorte von 249 Patienten aus Edinburgh (Vereinigtes Königreich) eine Verteilung der Frakturhöhe der mittleren Diaphyse (echte Schaftfrakturen) von 25,1 % proximal, 64,2 % im mittleren Drittel und 10,7 % distal. Ebenso war eine bimodale Altersverteilung mit einem „peak“ bei den 21- bis 30-jährigen männlichen und den 61- bis 70-jährigen weiblichen Patienten zu verzeichnen (Tytherleigh-Strong et al. 1998). Die Studie von Ekholm et al. (2006) konnte bei einer Kohorte von 397 Patienten aus Stockholm (Schweden) eine jährliche Inzidenz von 14,5 pro 100.000 Einwohner feststellen. Es zeigte sich ebenfalls eine bimodale Häufigkeitsverteilung sowie eine deutlich ansteigende Inzidenz im Alter (bis zu 60 pro 100.000 bei 81- bis 90-jährigen Patienten) (Ekholm et al. 2006). Die Studie von Court-Brown und Caesar (2006) zeigte eine jährliche Inzidenz von 12,9 pro 100.000 Einwohner (zum Vergleich: distale Radiusfraktur 195,2 pro 100.000 Einwohner). 66,6 % der Patienten waren 50 Jahre oder älter (Court-Brown und Caesar 2006).
Eine Studie aus den USA (2012) mit hoher Fallzahl basierend auf dem Nationwide Emergency Department Sample zeigte eine Inzidenz von 19 pro 100.000 Einwohnern (Kim et al. 2012). Eine weitere populationsbasierte Studie aus den Niederlanden konnte im Zeitraum von 1986–2012 insgesamt 112.910 stationäre Patienten mit einer Humerusfraktur identifizieren. Die Inzidenz der Humerusschaftfraktur lag hierbei im Jahr 2012 bei 7,2 pro 100.000 Einwohner, was einer Zunahme von 132 % seit 1986 entsprach (Mahabier et al. 2015). In Deutschland wurden im Jahr 2016 ca. 13.000 Patienten stationär mit einer Humerusschaftfraktur behandelt.
Bei den hier aufgeführten Studien ist als Unfallursache hauptsächlich der ebenerdige Sturz als Niedrigenergietrauma zu nennen (59,2 % (Tytherleigh-Strong et al. 1998)/68 % (Ekholm et al. 2006)/69 % (Mahabier et al. 2015)/der Schaftfrakturen; 88 % aller Humerusfrakturen (Kim et al. 2012)). Auch Hochrasanztraumata spielen eine Rolle, insbesondere bei jüngeren Patienten. Seltener können Torsions-Mechanismen, wie z. B. beim Armdrücken, oder Schussverletzungen zu Humerusschaftfrakturen führen (Ogawa und Ui 1997; Vaidya et al. 2014).
Die Humerusschaftfraktur ist eine seltene Fraktur. In der Literatur liegt die Inzidenz zwischen 7–19 pro 100.000 Einwohner. In den Industrienationen scheint eine bimodale Altersverteilung mit einem „peak“ bei den jungen männlichen Erwachsenen (Hochrasanztrauma) und einem weiteren Häufigkeitsgipfel bei älteren, dann zumeist weiblichen Patienten (Stolpersturz) vorzuliegen.
Die Humerusschaftfraktur gilt immer noch als eine Domäne der konservativen Therapie. 1964 veröffentliche Lorenz Böhler eine Arbeit mit dem Titel „Gegen die operative Behandlung von frischen Oberarmschaftbrüchen“, in der er zahlreiche erfolgreich konservativ behandelte Fälle darstellte (Böhler 1964). Böhlers Ergebnisse wurden durch die Arbeit von Sarmiento bestätigt. Bei 620 konservativ behandelten Humerusschaftfrakturen kam es in nur 16 Fällen (2,6 %) zur Ausbildung einer Pseudarthrose, wobei das Risiko bei offenen Frakturen etwas erhöht war (Sarmiento et al. 2000). Auch Fälle mit primärer Radialislähmung wurden nach Exploration des N. radialis konservativ weiterbehandelt.
Während bei Böhler insbesondere die Beobachtungen negativer Verläufe nach operativen Interventionen (Infekte, Pseudarthrosen, iatrogene Radialisschädigungen) zur Schlussfolgerung geführt haben, dass die konservative der operativen Therapie überlegen ist, stammt Sarmientos Arbeit aus einer Zeit, in der die Osteosynthesetechnik schon deutlich weiterentwickelt war. Die konservative Therapie hat also auch heutzutage sicherlich noch eine Bedeutung. Dennoch haben Weiterentwicklungen der Osteosyntheseverfahren, die Etablierung minimalinvasiver Zugänge und insbesondere der Anspruch der Patienten an eine schnelle, erfolgreiche und schmerzarme Behandlung dazu geführt, dass Humerusschaftfrakturen heutzutage häufiger operiert werden. So wurden 2017 in Deutschland bei 13.000 stationär behandelten Humerusschaftfrakturen 5700 Osteosynthesen durchgeführt (unveröffentlichte eigene Daten).
Diagnostik
Die Diagnose einer Humerusschaftfraktur kann schon aufgrund der klinischen Untersuchungsbefunde gestellt werden. Fehlstellungen, Instabilität und Krepitationen sind typische Zeichen der frischen Fraktur. Von entscheidender Bedeutung ist die Beurteilung des N. radialis. Die Inzidienz primärer N.-radialis-Läsionen bei Humerusschaftfrakturen wird in der Literatur mit 12 % angegeben (Shao et al. 2005). Frakturen des distalen Drittels zeigen häufiger Radialisläsionen, da der Nerv hier im Septum intermusculare, durch das er von dorsal nach palmar tritt, relativ fixiert ist. Klinisch ist insbesondere die aufgehobene Handgelenksextension zu beachten, da die Langfinger häufig mit der intakten, vom N. ulnaris innervierten, intrinsischen Handmuskulatur noch partiell gestreckt werden können. Damit kann eine Radialisläsion evtl. maskiert werden. Die Bedeutung des N. radialis wird später gesondert behandelt.
Die nativ-radiologische Bildgebung des Oberarms in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken ist in der Regel ausreichend, um die Frakturmorphologie zu bestimmen. Komplexe Frakturen bedürfen ggf. zur Operationsplanung einer Computertomografie (CT), insbesondere, wenn der Verdacht auf eine Gelenkbeteiligung besteht oder bei Mehretagenfrakturen entschieden werden muss, ob eine Platten- oder Marknagelosteosynthese erfolgen soll (die Marknagelung erfordert eine definierte Länge intakten Knochens zur Verriegelung; s. unten). Besteht klinisch der Verdacht auf eine Gefäßläsion, kann die CT mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Im Falle von Pseudarthrosen wird immer eine CT empfohlen.
Klassifikation
In der Beschreibung der Morphologie der Humerusschaftfraktur hat sich die AO-Klassifikation bewährt, die 2018 vollständig überarbeitet wurde (Abb. 1) (Meinberg et al. 2018). Während die grundsätzliche Einteilung in A-, B- und C-Frakturen unverändert bleibt, kommen sog. „qualifications“ und „modifiers“ hinzu, mit denen z. B. Amputationsverletzungen oder die Knochenqualität beschrieben werden können. Intermuskuläre Frakturen (Abb. 2) am proximalen Schaftdrittel stellen eine eigene Entität dar, die in der Klassifikation nicht berücksichtigt ist.
Abb. 1
Überarbeitung der AO-Klassfikation der Frakturen langer Röhrenknochen, wie sie auch auf den Humerusschaft angewendet wird (Meinberg et al. 2018)
Abb. 2
Intermuskuläre Fraktur mit Dislokation der Fragmente durch den Muskelzug von M. deltoideus, M. latissimus dorsi und M. pectoralis major. Die Versorgung erfolgte hier über eine Kombination aus Zugschrauben- und Plattenosteosynthese
×
×
Eine Sonderform der Humerusschaftfraktur ist die sog. Holstein-Lewis-Fraktur, die definiert ist als Fraktur im distalen Drittel, bei der der N. radialis in der Fraktur eingeklemmt ist (Ekholm et al. 2008).
Therapie
Grundsätzliche Annahmen
Anders als an der unteren Extremität können Achsabweichungen (bis 20°), Verkürzungen (bis 2 cm) und Rotationsfehler (bis 10°) an der oberen Extremität besser toleriert werden. Eine exakte anatomische Reposition, die grundsätzlich nur durch operative Verfahren zu erreichen ist, muss also am Humerusschaft nicht zwingend angestrebt werden. Anzumerken ist aber, dass die genannten Werte niemals in großen Studien überprüft wurden und dass für jeden Patienten individuell entschieden werden muss, ob derartige Fehlstellung tatsächlich akzeptabel sind. So zeigten Devers et al., dass immerhin 25 % der Patienten nach konservativer Therapie mit Ausheilung in Fehlstellung über Restbeschwerden klagten (Devers et al. 2015). Auch das kosmetische Ergebnis spielte hier eine Rolle. Für die vollständige Wiederherstellung der Funktion inklusive der vollen Kraftentfaltung ist die Wiederherstellung von Länge, Achse und Rotation, ein grundsätzliches Prinzip der Versorgung von Schaftfrakturen, anzustreben.
Konservative Therapie
Den Arbeiten von Böhler und Sarmiento folgend ist prinzipiell jede Humerusschaftfraktur konservativ therapierbar. Nach kurzzeitiger Ruhigstellung in einer ausreichend langen Oberarmschiene kann nach ca. 2 Wochen auf einen sog. Sarmiento-Brace gewechselt werden, der aus jeweils einer lateralen und medialen Schale besteht, die über Klettverschlüsse miteinander verbunden sind. Schulter und Ellenbogen bleiben frei und können beübt werden, um sekundäre Schulter- und Ellenbogensteifen zu vermeiden. Regelmäßige Röntgenkontrollen (zu Beginn wöchentlich) sind erforderlich, um sekundäre Dislokationen rechtzeitig zu erkennen. Außerdem setzt die konservative Behandlung im Brace eine ausreichende Compliance des Patienten und eine adäquate Schmerztherapie voraus. Querfrakturen und Frakturen des distalen Schaftdrittels sind aufgrund der hohen Instabilität weniger geeignet als Frakturen mit größerer Kontaktfläche, die sich ineinander „verzahnen“ können. Ausgeprägte Adipositas erschwert ebenfalls die ausreichende Immobilisation des Knochens im Brace.
Operative Therapie
Absolute Indikationen zur Operation liegen in folgenden Situationen vor:
Offene Frakturen
Begleitende Gefäßläsionen
Mehrfachverletzungen des gleichen Armes (z. B. „floating elbow“ bei gleichzeitiger Unterarmfraktur)
Patienten, die für eine konservative Therapie nicht geeignet sind (z. B. mangelnde Compliance, Adipositas, da hier eine äußere Ruhigstellung keine ausreichende Stabilität für den in der Tiefe liegenden Knochen bietet)
In allen anderen Fällen ist die Indikation zur Operation als relativ zu betrachten und erfordert eine individuelle Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten.
Besteht die Indikation zur operativen Intervention, gibt es grundsätzlich 3 verschiedene Verfahren, die angewendet werden können:
Der Fixateur externe bleibt in unseren Breiten eher der temporären Stabilisierung bei polytraumatisierten Patienten im Rahmen der „damage control surgery“ vorbehalten, auch wenn eine Ausbehandlung im Fixateur erfolgreich möglich ist. Auch die Bündelnagelung ist zugunsten moderner Nagelsysteme in den Hintergrund gerückt.
Tab. 1 gibt einen Überblick zu Differenzialindikationen für die Platten- oder Marknagelosteosynthese.
Tab. 1
Differenzialindikationen für die Platten- oder Marknagelosteosynthese (Erläuterungen s. Text)
Plattenosteosynthese
Marknagelosteosynthese
Frakturen des distalen Drittels
Querfrakturen in Schaftmitte
Intermuskuläre Frakturen
Segmentfrakturen mit intaktem proximalem und distalem Knochen (5 cm)
Segmentfrakturen mit weit proximalen oder distalen Ausläufern
Begleitverletzungen der unteren Extremität
Gleichzeitige Behandlung von Gefäß-Nerven-Läsionen
Mit der Marknagelosteosynthese können prinzipiell alle Frakturen des Humerusschaftes behandelt werden. Auf eine ausreichende Länge intakten Knochens proximal und distal ist zu achten, um den Nagel adäquat verriegeln zu können – der Humeruskopf proximal des Collum chirurgicum und 5 cm bis zur Fossa olecrani müssen für die gängigen Nägel intakt sein (vgl. Abb. 9 und 10). Außerdem ist zu bedenken, dass sich der Markraum des Humerusschaftes distal verjüngt und Nägel damit nicht weiter als 2,5 cm proximal der Fossa olecrani platziert werden können. Diese anatomischen Besonderheiten sind bei der Planung der Versorgung zu berücksichtigen.
Grundsätzlich kann die Marknagelosteosynthese ante- oder retrograd erfolgen. Die antegrade Technik wird wesentlich häufiger eingesetzt.
Antegrade Marknagelung
Die Operation findet in Allgemeinanästhesie und perioperativer Antibiotikaprophylaxe statt. Der Patient wird üblicherweise in Beach-Chair-Position gelagert (Abb. 3), auch eine Rückenlagerung ist jedoch möglich. Die Lagerung des Unterarms in einem Armhalter erleichtert die Operation und hilft insbesondere bei der distalen Freihandverriegelung, eine definierte Armposition zu halten.
Abb. 3
Lagerung des Patienten für die antegrade Marknagelung (ebenso für die Plattenosteosynthese bei Segmentfrakturen; s. Text). Beach-Chair-Position: Der Arm wird in einem Armhalter gelagert, sodass während der Reposition und der Verriegelung definierte Armpositionen sicher gehalten werden können
×
Die Größe des zu verwendenden Marknagels wird entweder präoperativ mithilfe einer Messkugelaufnahme und einer Planungssoftware bestimmt oder intraoperativ mittels Messlehre (bei reponierter Faktur!) ermittelt. Für die antegrade Nagelung wird typischerweise ein anteriorer Deltasplit-Zugang verwendet (Zugänge durch das Rotatorenintervall, die völlig ohne Affektion der Rotatorenmanschette auskommen sollen, sind ebenfalls beschrieben).
Die Inzision beginnt an der anterolateralen Akromionecke und wird dann im Verlauf des Deltamuskels ca. 5 cm nach distal geführt. Hier verläuft dann der N. axillaris nah am Deltamuskel. Dieser muss auf jeden Fall geschont werden, insbesondere bei der späteren Verriegelung.
Der Deltamuskel wird am Übergang vom anterioren zum mittleren Drittel im Faserverlauf gespalten, sodass auf die Supraspinatussehne (SSP-Sehne) eingegangen werden kann. Diese wird dann ebenfalls streng im Faserverlauf 2–3 cm eröffnet, sodass die Kalotte und der Übergang zum Tuberculum majus dargestellt werden können. Das Tuberculum majus darf nicht freigelegt werden, da hier die SSP-Sehne inseriert!
Der Nageleintrittspunkt liegt in Verlängerung der Schaftachse genau an der Knorpel-Knochen-Grenze. Hier wird dann ein K-Draht eingebracht und die zentrale Lage im a.p. und seitlichen Strahlengang überprüft. Anschließend kann der proximale Humerus mit einem Pfriem oder Bohrer unter Schutz der SSP-Sehne eröffnet werden. Soll der Markraum aufgebohrt werden, wird nun ein Führungsdraht eingebracht und unter Röntgenkontrolle über die Fraktur vorgeschoben. Anschließend wird sequenziell aufgebohrt bis zu einer Bohrgröße, die 1–1,5 mm über dem gewünschten Nageldurchmesser liegt.
Das Aufbohren sollte äußert vorsichtig mit hochtourig laufendem Bohrer geschehen, um zusätzliche iatrogene Frakturen zu vermeiden. Grundsätzlich erlaubt das Aufbohren ein Anfrischen der Frakturzone und die Verwendung eines größeren Nageldurchmessers, sodass sich die Stabilität der Osteosynthese erhöht. Klare Evidenz für einen Vorteil des aufgebohrten Nagels besteht nicht.
Anschließend wird dann der gewählte Nagel eingebracht. Dies sollte freihändig möglich sein, ggf. unter leichten Hammerschlägen. Aber auch hier gilt, dass eine weitere iatrogene Fraktur unbedingt vermieden werden muss.
Je nach Frakturmorphologie kann nun nach Überprüfen der korrekten Reposition zunächst proximal oder distal verriegelt werden. Wird zunächst distal verriegelt, ist ein Zurückschlagen des Nagels bei zuvor entstandener Dehiszenz in der Fraktur möglich. Dazu muss der Nagel jedoch weit genug eingebracht worden sein, um einem Überstehen proximal nach Rückschlagen des Nagels vorzubeugen, was zu einem Impingement führen würde. Alternativ zur Rückschlagetechnik erlauben viele Nagelsysteme auch eine dynamische Kompression durch eine Kompressionsschraube, die nach distaler Verriegelung und proximaler Verriegelung in einem Gleitloch in das proximale Nagelende eingeschraubt wird. Ist eine ausreichende Kompression erreicht, wird der Nagel proximal zusätzlich statisch verriegelt und die Kompressionsschraube wieder entfernt.
Während die proximale Verriegelung über einen Zielbügel möglich ist, muss die distale Verriegelung in Freihandtechnik erfolgen. Aufgrund der anatomischen Nähe zu den 3 Hauptnerven des Unterarms sollte für die distale Verriegelung immer nur die Haut scharf inzidiert werden. Danach wird die weitere Präparation stumpf durchgeführt.
Besteht Unsicherheit bzgl. der nervalen Struktur, kann der Eintritt für die Verriegelungsschraube auch dargestellt und ein Hohmann-Haken direkt am Schaft platziert werden, um sicherzustellen, dass sich beim Aufbohren kein Weichgewebe um den Bohrer wickelt! Des Weiteren ist bei der distalen Verriegelung darauf zu achten, dass der Arm nicht rotiert wird. Dies könnte schwere Rotationsfehler zur Folge haben. Die Einstellung der Rundlöcher muss also über die Bewegung des Bildwandlers erfolgen.
Grundsätzlich wird proximal und distal zweifach verriegelt. Die isoliert dynamische Verriegelung hat aufgrund der geringeren axialen Belastung des Armes nicht den gleichen Effekt wie an der unteren Extremität. Daher sollte bereits intraoperativ eine ausreichende Kompression auf die Fraktur gebracht werden, um der Entwicklung einer Pseudarthrose vorzubeugen.
Abb. 4 zeigt die intraoperativen Bilder einer Marknagelosteosynthese.
Abb. 4
Technik der Marknagelosteosynthese: Aufsuchen des korrekten Eintrittspunkts im a.p. und seitlichen Strahlengang (A, B), Einbringen des Führungsdrahts und Shutteln über die Fraktur (C). Einbringen des Nagels mit ausreichender Tiefe, sodass ein Impingement ausgeschlossen werden kann; der Nagel sollte im Niveau der Knorpel-Knochen-Grenze abschließen und darf diese nicht überragen (D, schwarze Linie). Distal kann der Nagel bis maximal 2,5 cm proximal der Fossa olecrani vorgetrieben werden (E, schwarze Linie). Postoperatives Röntgenbild (F)
×
Für den osteoporotischen Knochen werden Nagelsysteme mit speziellen Spiralklingen (z. B. EHN, Depuy Synthes, Umkirch, Deutschland) angeboten, mit denen sich die Stabilität der Verriegelung erhöhen lässt.
Nach abschließender Bildwandlerkontrolle im a.p. und seitlichen Strahlengang wird die SSP-Sehne mit Seit-zu-Seit-Nähten (Fadenstärke 1) verschlossen. Der weitere Wundverschluss erfolgt in typischer Art und Weise.
Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich, der betroffene Arm kann sofort funktionell beübt werden.
Eine der Hauptkomplikationen nach Marknagelosteosynthese von Humerusschaftfrakturen stellt das Impingement durch einen proximal überstehenden Nagel dar. Dies muss durch ausreichend tiefes Einbringen des Nagels unbedingt vermieden werden (Abb. 4). Außerdem ist der richtige Eintrittspunkt elementar wichtig. Ein falscher Eintrittspunkt kann das Auffädeln des Knochens in anatomischer Stellung unmöglich machen und ebenfalls zu Irritation der Rotatorenmanschette führen. Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist auch hier die adäquate chirurgische Technik.
Während der Marknagel bei distalen Frakturen eher ungeeignet ist, kann er bei Segmentfrakturen, pathologischen Frakturen (auch z. B. bei Osteogenesis imperfecta) und bei gleichzeitigem Vorliegen weiterer Verletzungen der unteren Extremität, die eine Mobilisation an Unterarmgehstützen erforderlich machen, von Vorteil sein (Abb. 5).
Abb. 5
Marknagelosteosynthese einer Querfraktur des Humerusschafts bei gleichzeitigem Vorliegen einer distalen Femurfraktur. Der biomechanisch stabilere intramedulläre Kraftträger im Humerus erlaubt eine Mobilisation an Unterarmgehstützen
×
Retrograde Marknagelung
Die retrograde Marknagelung wird typischerweise in Bauchlage und ausgelagertem betroffenen Arm durchgeführt. Hier wird ein dorsaler Zugang zum distalen Humerus gewählt. Die Darstellung des Knochens erfolgt über einen Trizepssplit, der distale Humerus wird von der Fossa olecrani ca. 4–5 cm nach proximal exploriert. Dort wird der Markraum dann eröffnet. Der Eröffnungsbohrer wird beim Aufbohren immer weiter abgesenkt, sodass eine flache Eintrittsebene für den Nagel entsteht. Größenbestimmung, Einbringung und Verriegelung folgen denselben Prinzipien wie bei der antegraden Nagelung.
Zu beachten ist sowohl bei der antegraden als auch bei der retrograden Marknagelung die Nähe des N. axillaris zu den proximalen Verriegelungsschrauben. Der Nerv verläuft ca. 5 cm unterhalb des Acromions und kann dementsprechend genau auf Höhe der Verriegelungslöcher zu liegen kommen. Auch hier gilt im Zweifel, dass großzügig exploriert werden sollte, um iatrogene Nervenschädigungen zu vermeiden.
Plattenosteosynthese
Grundsätzlich sind alle Humerusschaftfrakturen für eine Plattenosteosynthese zugänglich. Darüber hinaus stellt die Plattenosteosynthese das Verfahren der Wahl bei der operativen Revision von Pseudarthrosen dar. Abhängig von der genauen Frakturlokalisation wird der Operationszugang gewählt. Das „Arbeitspferd“ ist hierbei der dorsale Zugang nach Henry (Abb. 6 und 7). Dieser Zugang erlaubt die Versorgung der meisten Schaftfrakturen und eine direkte Exposition und ggf. Rekonstruktion des durch die Fraktur verletzten N. radialis.
Abb. 6
Eingeschobene Philos-Platte bei Segmentfraktur über eine Kombination aus Deltasplit und anterolateralem Zugang. Abb. 9 zeigt das korrespondierende Röntgenbild
Abb. 7
Komplexe Anatomie des N. radialis mit Ast zum Unterarm (*) und den Seitenästen zu den einzelnen Trizepsköpfen (+)
×
×
Aber auch über den anterolateralen Zugang können auf den Schaft begrenzte Frakturen versorgt werden. In Kombination mit einem Deltasplit wird der anterolaterale Zugang auch zur Plattenosteosynthese bei Segmentfrakturen verwendet (Abb. 6). Beim anterolateralen Zugang wird der M. biceps nach medial weggehalten, sodass darunter der M. brachialis zur Darstellung kommt. Für die Exploration des Humerusschafts wird der M. brachialis nun zentral im Faserverlauf gespalten. Somit schützt der mediale Anteil des Muskels das mediale Gefäß-Nerven-Bündel, während der laterale Anteil den N. radialis schützt.
Der mediale Zugang wird eher selten bei isolierten Frakturen genutzt, sondern findet vor allem Anwendung, wenn das mediale Gefäß-Nerven-Bündel affektiert ist (sehr selten).
Plattenosteosynthese über den dorsalen Zugang
Der Patient wird in Bauchlage gelagert, der Arm auf einem Kissen oder einem Armhalter mit freier Ellenbeuge gelagert. Lagerungsmittel müssen eine problemlose Durchleuchtung im a.p. und seitlichen Strahlengang erlauben, was ggf. vor dem Schnitt überprüft werden sollte. Die Inzision erfolgt dann median. Entscheidend ist, iatrogene Läsionen des N. radialis und der begleitenden A. profunda brachii zu vermeiden. Der Nerv kann entweder distal lateral im Bereich des Septum intermusculare oder proximal zwischen dem Caput longum und Caput laterale des Trizeps dargestellt werden. Die komplexe Anatomie ist zu beachten, da nicht nur ein kräftiger Strang weiter zum Unterarm zieht, sondern auch zahlreiche Fasern zu den einzelnen Trizepsköpfen abgehen, die unbedingt geschont werden sollten (Abb. 7).
Das Gefäß-Nerven-Bündel wird dann mit einem Vessel Loop angeschlungen und im weiteren Verlauf geschont. Der mediale Trizepskopf muss gespalten werden, um die Fraktur komplett exponieren zu können. Je nach Frakturmorphologie erfolgt nun die Versorgung durch Zugschrauben- und anschließende Plattenosteosynthese gemäß den Prinzipien der plattenosteosynthetischen Versorgung. Bei komplexen Frakturen, insbesondere im distalen Drittel oder bei Spiralfrakturen, kann auch eine Doppelplattenosteosynthese durchgeführt werden. Während bei der singulären Platte die 4,5 mm Locking Compression Plate (LCP) das Standardimplantat darstellt, ist auch eine Doppelplatte möglich, um die Stabilität bei komplexen Frakturen oder schlechter Knochenqualität zu erhöhen (Abb. 8 und 9). Bei distalen Fakturen können auch speziell präformierte Implantate eingesetzt werden (z. B. distale Humerusplatte, DepuySynthes, Umkirch, Deutschland; Abb. 10).
Abb. 8
Doppelplattenosteosynthese einer Humerusschaftfraktur: Exploration zwischen Caput longum und Caput laterale des Trizeps (Pinzette; A). Der N. radialis wird dargestellt, angeschlungen und die Platte (4,5 mm LCP) unterhalb des Nerven platziert (B). Intraoperatives Bild nach Anbringen der additiven 3,5 mm Platte (Rekoplatte) zur Erhöhung der Primärstabilität (C)
Abb. 9
Korrespondiere Röntgenbilder (A präoperativ, B und C postoperativ) zum Fall aus Abb. 7
Abb. 10
Versorgung einer distaleren Schaftfraktur mit dreifacher Zugschraubenosteosynthese und distaler Humerusplatte (* N. radialis)
×
×
×
Die Verwendung winkelstabiler Implantate ist bei normaler Knochendichte nicht erforderlich und bleibt osteoporotischen Frakturen vorbehalten.
Im Operationsbericht muss vermerkt werden, auf welcher Höhe der N. radialis die Platte kreuzt. Im Falle einer Revision kann so das Auffinden des Nervs erleichtert und das Risiko iatrogener Läsionen reduziert werden.
Postoperativ ist ebenfalls eine freie funktionelle Beübung ohne Belastung möglich, eine Ruhigstellung ist i. d. R. nicht erforderlich.
Bei Segmentfrakturen erfolgt die Osteosynthese mittels Platte, wenn nicht ausreichend intakte Knochensubstanz zur Verriegelung des Marknagels zur Verfügung steht, z. B. wenn die Fraktur das Collum anatomicum erreicht (Abb. 11 und 12).
Abb. 11
Segmentfraktur des Humerus mit proximaler Frakturkomponente im Bereich des Collum chirurgicum (Pfeil) und Versorgung mittels Doppelplattenosteosynthese
Abb. 12
Segmentfraktur mit proximaler Frakturkomponenten unterhalb des Collum chirurgicum (Pfeil) und Versorgung mittels Verriegelungsmarknagel
×
×
Platte oder Nagel?
Da grundsätzlich alle Schaftfrakturen sowohl mit dem Marknagel als auch mit der Plattenosteosynthese versorgt werden können, obliegt die Entscheidung bzgl. des gewählten Verfahrens dem Operateur. Spezielle Indikationen (Tab. 1) sind jedoch zu berücksichtigen. Entscheidend ist bei beiden Verfahren die adäquate chirurgische Technik. Zugangs- und implantatsspezifische Komplikationen sind in den meisten Fällen auf technische Unzulänglichkeiten zurückzuführen. So ist die offene Reposition und Plattenosteosynthese über den dorsalen Zugang mit einer deutlich höheren Rate an iatrogenen N.-radialis-Läsionen assoziiert als die Marknagelosteosynthese (7,4 % vs. 2,6 %) (Gottschalk et al. 2016).
Die Hauptkomplikation der antegraden Marknagelosteosynthese stellt das Überstehen des Nagels über das Niveau der Knorpel-Knochen-Grenze am Übergang von der Kalotte zum Footprint des Supraspinatus dar (Abb. 3). Dies hat ein sekundäres Impingement mit entsprechender Einschränkung der Schulterfunktion zur Folge (Bhandari et al. 2006).
Ebenso können Läsionen der Rotatorenmanschette auftreten. Sogar die korrekte Inzision der SSP-Sehne im Faserverlauf führt zu Strukturveränderungen in der Sehne. Hier gilt, dass das grundsätzlich bei der Humerusschaftfraktur nicht primär betroffene Schultergelenk durch die Operationstechnik affektiert wird. Dies muss bei der Wahl des Operationsverfahrens berücksichtigt werden. Ein falscher Eintrittspunkt führt darüber hinaus zu Fehlstellungen in der Fraktur, eine anatomische Reposition und Retention kann durch einen falschen Eintrittspunkt unmöglich gemacht werden. Eine adäquate chirurgische Technik ist maßgeblich für den Erfolgt der Behandlung.
Im Hinblick auf die Entwicklung von Pseudarthrosen scheint das Risiko gemäß der aktuellen Literatur nach Marknagelosteosynthese erhöht zu sein. Es werden Pseudarthroseraten von 3–23 % angegeben (McCormack et al. 2000; Bhandari et al. 2006; Heineman et al. 2012; Gottschalk et al. 2016). Möglicherweise bietet der aufgebohrte Nagel hier Vorteile durch das Anfrischen der Fraktur beim Bohren und die Verwendung von Nägeln mit größeren Durchmessern.
Zusammenfassend sind die funktionellen Ergebnisse in der Literatur vergleichbar bei insgesamt erhöhtem Komplikationsrisiko (Ausnahme N.-radialis-Läsionen!) für die Marknagelosteosynthese.
Die Bedeutung des Nervus radialis
Der N. radialis verläuft im mittleren und distalen Drittel des Oberarms direkt dem Humerusschaft von posterior nach lateral anliegend im Sulcus nervi radialis. Anatomische Studien konnten hierbei zeigen, dass der Verlauf hierbei durchaus variabel ist (vgl. Abb. 6, 7 und 9). Bei der Arbeit von Theeuwes et al. wurde bei 20 Spenderhumeri der Nerv im distalen Oberarmdrittel präpariert und mit Drähten markiert. Dabei konnte in der radiologischen Auswertung gezeigt werden, dass der Nerv in a.p. Projektion 142 ± 19 mm und in seitlicher Projektion 152 ± 22 mm proximal der medialen humeralen Kondyle von posterior nach lateral verläuft (Theeuwes et al. 2017).
Eine Metaanalyse von Shao et al. konnte zeigen, dass eine Radialisparese in 11,8 % der Humerusschaftfrakturen auftritt (532 Paresen bei 4517 erfassten Frakturen). Dabei waren vor allem Frakturen des mittleren und mittleren bis distalen Schaftdrittels mit einem erhöhten Risiko für eine Parese assoziiert.
In der Studie wurden von den 532 Patienten mit Parese insgesamt 397 (75 %) operativ exploriert. Hiervon zeigten 184 Patienten (46 %) einen intakten oder kontusionierten Radialis. Bei 53 Patienten (13 %) war der Nerv im Frakturspalt eingeklemmt. Bei insgesamt 93 Patienten (23 %) zeigte sich eine vollständige Kontinuitätsunterbrechung und/oder wurde ein Nerventransplantat verwendet.
Insgesamt zeigten 87,9 % der Patienten, bei denen frühzeitig eine operative Exploration des Nervens durchgeführte wurde, eine Erholung der Funktion. Bei verzögerter Exploration (>8 Wochen) konnte eine Rate von 65,8 % festgestellt werden. Die spontane Erholungsrate ohne operative Exploration lag bei 70,7 %. Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch nicht signifikant. Im Mittel zeigte sich eine Erholung der Radialisfunktion nach 6,1 Monaten (Shao et al. 2005).
Eine Studie aus Deutschland zeigte eine Prävalenz primärer Radialisparesen nach Humerusschaftfrakturen von 8,6 % (529 Paresen bei 6097 Frakturen). Nur 59 % der befragten Klinken gaben an, dass eine operative Darstellung des N. radialis im Falle einer primären Parese immer erfolgt (Grassmann et al. 2010).
Der Stellenwert der Sonografie bei der Beurteilung einer postoperativen Radialisparese ist bislang in der klinischen Praxis als gering einzuschätzen; bislang sind in der Literatur nur Machbarkeitsstudien zu finden (Bodner et al. 2001). In einer aktuellen Studie von Liechti et al. wurden 15 Patienten nach operativ behandelter Humerusschaftfraktur sonographiert. Die Kontinuität des Nervens konnte in allen Fällen nachgewiesen werden (Liechti et al. 2019).
Zusammenfassend ist die Radialisparese eine häufige Komplikation bei Humerusschaftfrakturen des mittleren bis distales Drittels. Der hohen Rate an Spontanremissionen steht eine nicht zu unterschätzende Rate an chirurgisch behebbaren Komplikationen (Einklemmung des Nervens im Frakturspalt bis zur kompletten Kontinuitätsunterbrechung) gegenüber. Im Einzelfall bleibt deswegen die chirurgische Nervenexploration gerechtfertigt.
Literatur
Bergdahl C, Ekholm C, Wennergren D, Nilsson F, Moller M (2016) Epidemiology and patho-anatomical pattern of 2,011 humeral fractures: data from the Swedish fracture register. BMC Musculoskelet Disord 17(1):159CrossRef
Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH (2006) Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures – a meta-analysis. Acta Orthop 77(2):279–284CrossRef
Bodner G, Buchberger W, Schocke M, Bale R, Huber B, Harpf C, Gassner E, Jaschke W (2001) Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US – initial experience. Radiology 219(3):811–816CrossRef
Böhler L (1964) Gegen die operative Behandlung von frischen Oberarmschaftbrüchen. Langenbecks Arch klin Chir 308(1):465–476CrossRef
Court-Brown CM, Caesar B (2006) Epidemiology of adult fractures: a review. Injury 37(8):691–697CrossRef
Devers BN, Lebus GF, Mir HR (2015) Incidence and functional outcomes of malunion of nonoperatively treated humeral shaft fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 44(11):E434–E437
Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K, Tornkvist H, Ponzer S (2006) Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg (Br) 88(11):1469–1473CrossRef
Ekholm R, Ponzer S, Tornkvist H, Adami J, Tidermark J (2008) The Holstein-Lewis humeral shaft fracture: aspects of radial nerve injury, primary treatment, and outcome. J Orthop Trauma 22(10):693–697CrossRef
Gottschalk M, Carpenter W, Hiza E, Reisman W (2016) Humeral shaft fracture fixation: incidence rates and complications as reported by american board of orthopaedic surgery part ii candidates. JBJS 98:e71CrossRef
Grassmann JP, Jungbluth P, Bullermann L, Hakimi M, Gehrmann SV, Thelen S, Betsch M, Windolf J, Wild M (2010) Radial nerve palsy associated with humeral shaft fractures – early exploration or expectant procedure? An analysis concerning current strategies of treatment. Z Orthop Unfall 148(6):691–696CrossRef
Heineman DJ, Bhandari M, Poolman RW (2012) Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures – an update. Acta Orthop 83(3):317–318CrossRef
Kim SH, Szabo RM, Marder RA (2012) Epidemiology of humerus fractures in the United States: nationwide emergency department sample, 2008. Arthritis Care Res 64(3):407–414CrossRef
Liechti R, Mittas S, Lorenzana D, Peyer AK, Wilder-Smith E, Link BC, Taha S, Memeti E, Babst R, Beeres FJP (2019) Evaluation of radial nerve continuity early after humeral shaft fracture fixation using high-resolution nerve ultrasonography: a pilot study of feasibility. J Shoulder Elb Surg 28(6):1033–1039CrossRef
Lill H, Scheibel M, Voigt C (2014) Die proximale Humerusfraktur. Springer, Heidelberg
Mahabier KC, Hartog DD, Van Veldhuizen J, Panneman MJ, Polinder S, Verhofstad MH, Van Lieshout EM (2015) Trends in incidence rate, health care consumption, and costs for patients admitted with a humeral fracture in The Netherlands between 1986 and 2012. Injury 46(10):1930–1937CrossRef
McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD, Powell J, Schemitsch EH (2000) Fixation of fractures of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg (Br) 82(3):336–339CrossRef
Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF (2018) Fracture and dislocation classification compendium-2018. J Orthop Trauma 32(Suppl 1):S1–S170CrossRef
Ogawa K, Ui M (1997) Humeral shaft fracture sustained during arm wrestling: report on 30 cases and review of the literature. J Trauma 42(2):243–246CrossRef
Rose SH, Melton LJ 3rd, Morrey BF, Ilstrup DM, Riggs BL (1982) Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 168(168):24–30
Sarmiento A, Zargorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA (2000) Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 82(4):478–486CrossRef
Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV (2005) Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg (Br) 87(12):1647–1652CrossRef
Stedtfeld HW, Biber R (2014) Proximal third humeral shaft fractures – a fracture entity not fully characterized by conventional AO classification. Injury 45(Suppl 1):S54–S59CrossRef
Theeuwes HP, van der Ende B, Potters JW, Kerver AJ, Bessems J, Kleinrensink GJ (2017) The course of the radial nerve in the distal humerus: a novel, anatomy based, radiographic assessment. PLoS One 12(10):e0186890CrossRef
Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM (1998) The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg (Br) 80(2):249–253CrossRef
Vaidya R, Sethi A, Oliphant BW, Gibson V, Sethi S, Meehan R (2014) Civilian gunshot injuries of the humerus. Orthopedics 37(3):e307–e312CrossRef
