Umschriebene Entwicklungsstörungen

Inkonsequenzen haben sich klassifikatorisch ergeben. Die Autoren der ICD-10 weisen bereits darauf hin, dass die desintegrative Störung des Kindesalters, die erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom) und einige Fälle von Autismus nicht ganz bzw. gar nicht den klassifikatorischen Kriterien von „Entwicklungsstörung“ entsprechen, da diesen 3 Störungen auch eine eindeutige Phase normaler Frühentwicklung vorausgehen kann. Diese Kategorien wurden daher in Tab. 1 nicht mit aufgeführt.

Zwischen ICD-10 und DSM-5 bestehen geringe klassifikatorische Unterschiede. Die isolierte Rechtschreibstörung (ICD-10 F81.1) ist im DSM-5 nicht gesondert klassifiziert, was angesichts des Forschungsstandes fragwürdig ist (Schulte-Körne 2014). Im DSM-5 ist die Rechtschreibstörung –neben der Beeinträchtigung der Grammatik und der Zeichensetzung sowie von Klarheit oder Strukturierung des schriftlichen Ausdrucks – Bestandteil der Beeinträchtigung des schriftlichen Ausdrucks (F81.81; DSM-5 315.2). Die Störung schriftlichen Ausdrucks wird in der ICD-10 nicht eigens klassifiziert und könnte dort der Kategorie der anderen umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (F81.81) zugeordnet werden.

Die Sprechablaufstörung – nicht also eine Sprachstörung – Stottern (ICD-10 F98.5) wird im DSM-5 unter die Kommunikationsstörungen eingeordnet, während im MAS nach ICD-10 das Stottern auf Achse 1 unter „andere Verhaltens- oder emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“ aufgeführt ist. In DSM-5 ist das Poltern (ICD-10 F98.6) nicht erwähnt.

In der Diskussion zur Ätiologie umschriebener Entwicklungsstörungen spielen folgende Gesichtspunkte eine Rolle:

Entwicklungsstörungen der Motorik, der Sprache und des Lesens, Rechtschreibens und Rechnens lassen sich als Symptome zerebraler Funktionsbesonderheiten verstehen. Großen Einfluss auf die Forschung hat jedoch die Annahme, dass diese Entwicklungsstörungen wiederum sekundärer Ausdruck sog. basaler Teilleistungsstörungen oder primärer Störungen zerebraler Informationsverarbeitung sind und sich ihre neurobiologischen Korrelate als Endophänotypen bestimmen lassen. Bei diesen Informationsprozessen von Lern- und Leistungsvorgängen werden unterschieden:

Dementsprechend werden visuelle Wahrnehmungsstörungen (z. B. Figurgrund, Raumlage) und akustische Wahrnehmungsstörungen (z. B. Lautdiskrimination) als Input-Störungen unterschieden. Als Störungen der Informationsintegration lassen sich Fertigkeiten der sequenziellen Reizverarbeitung, der Abstraktion und Organisation klassifizieren. Bei den Gedächtnisstörungen werden Störungen der Merkfähigkeit und des Langzeitgedächtnisses unterschieden. Die Rechtschreibstörungen, expressiven Sprachstörungen wie auch das motorische Ungeschick sind Beispiele für Output-Störungen (nach Silver 1996).

Formale störungsübergreifende Behandlungsziele sind:

Als allgemeine Behandlungsprinzipien können gelten (weiterführend Suchodoletz 2006):

Die Klassifikationen von ICD-10 und DSM-5 (Tab. 1) sind pragmatische Lösungen der Einteilung von Entwicklungsstörungen als klinische Syndrome. Grundsätzlich ließen sich so viele Entwicklungsstörungen definieren, wie es menschliche Leistungsfertigkeiten überhaupt gibt.

Unter dem Gesichtspunkt der Alltagsrelevanz ist die klassifikatorische Beschränkung auf die Entwicklungsstörungen der Motorik, der Sprache und der schulischen Fertigkeiten sinnvoll. Darüber darf jedoch nicht vergessen werden, dass etwa die Diagnose wie z. B. die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sich bei entsprechendem theoretischen Standpunkt auch als Entwicklungsstörungen verstehen und dementsprechend auf der 2. Achse des MAS klassifizieren ließe. Ein solcher Standpunkt ließe sich sicherlich auch auf einige Subgruppen etwa der Autismus-Spektrum-Störung oder auch Enuresis und Enkopresis übertragen.

Die nachfolgende Darstellung der Entwicklungsstörungen wird sich auf den gegenwärtigen Klassifikationsstand nach ICD-10 (und DSM-5) beschränken und eingehen auf

Aus den einführend dargelegten Gründen werden die „erworbene Aphasie mit Epilepsie“ (Landau-Kleffner-Syndrom) und die „tief greifenden Entwicklungsstörungen“ (Autismus-Spektrum-Störungen, Rett-Syndrom) in diesem Kapitel nicht dargestellt (siehe Kap. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen).

Kinder mit leichten oder mäßigen Sprachentwicklungsstörungen überwinden diese weitestgehend bis zum Einschulungsalter. Offensichtlich ist die Prognose der Artikulationsstörungen am günstigsten, am ungünstigsten die der rezeptiven Sprachstörungen. Bei 20 % der Vorschulkinder mit expressiver Sprachentwicklungsstörung sind die Sprachdefizite langfristig, während dies bei den Vorschulkindern mit rezeptiven Sprachstörungen bei 40–80 % anzunehmen ist (Esser und Schmidt 1987). Die Prognose ist natürlich abhängig vom Schweregrad und sie ist günstiger bei Kindern mit höherem nichtverbalem IQ. Zweifellos ist auch die Prävalenz abhängig von der sprachlichen Anregung, die das Kind erfährt (Esser 1991; Largo 1993; Suchodoletz 2004).

Sprachentwicklungsstörungen treten relativ häufig in Kombination mit anderen Entwicklungsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen auf. Sie sind insbesondere – v. a. in klinischen Inanspruchnahmepopulationen – gleichzeitig mit Lese- und Rechtschreibstörungen, Störungen der Fein- und Grobmotorik und mit psychischen Störungen des Verhaltens assoziiert (Barthlen-Weis und Breuer-Schaumann 1994; Noterdaeme und Amorosa 1998). So fand sich in der Untersuchung von Barthlen-Weis u. Breuer-Schaumann bei 130 Kindern, die wegen einer Sprachstörung in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz vorstellig wurden, bei 40 % eine klinisch-psychiatrische Diagnose (18 hyperkinetisches Syndrom, 13 emotionale Störung, 9 andere psychiatrische Symptomatik wie Störung des Sozialverhaltens und insbesondere sekundäre Enuresis). Bei etwa 1/3 der Kinder war die Intelligenz unterdurchschnittlich (IQ 70–85). Bei 31,5 % bestanden Defizite in der auditiven Merkfähigkeit für serielle Reize und bei 57 % fein- und grobmotorische Beeinträchtigungen. Diese Ergebnisse sind Beispiele dafür, dass neuropsychologische Befunde (Lautdiskriminationsstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, sprachabhängige Defizite in Merkfähigkeit und Langzeitgedächtnis) mit Sprachentwicklungsstörungen verknüpft sind. Die Mehrzahl (50–90 %) der betroffenen Kinder hat Schulleistungsprobleme und bis zu 50 % besuchten gemäß der Studie von Esser (1991) eine Förderschule. Es ist zu hoffen, dass im Rahmen der Inklusionsbemühungen neuere Erhebungen zu der Problematik von Begleitstörungen erfolgen.

Sprachentwicklungsstörungen sind definitorisches Merkmal bei den autistischen Störungen, sie sind eng korreliert mit Intelligenzminderungen und sie finden sich gehäuft beim elektiven Mutismus (weiterführend: Amorosa 1998). Bei Kindern mit geistiger Behinderung ist etwa bei 75–90 %, beim frühkindlichen Autismus (Kanner-Syndrom) etwa bei 50 % mit einer Sprachentwicklungsstörung zu rechnen. Häufig finden sich zusätzlich Echolalie, Neologismen, pronominale Umkehr, Störungen der Syntax- und Sprachmelodie (Kap. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen).

Synonyme Begriffe zur Artikulationsstörung sind Stammeln und Dyslalie. Es handelt sich um den verzögerten Erwerb des lautlichen Sprechens, der Lautproduktion (Phonemäußerung), so dass die Verständlichkeit der Sprache, dem Alter der Person nicht angemessen, beeinträchtigt ist. Auslassungen, Verzerrungen oder Ersetzungen von sprachlichen Lauten liegen außerhalb der Normvarianz. Im Alter von 6–7 Jahren werden die meisten, mit 11–12 Jahren annähernd alle Sprachlaute beherrscht (Fox 2002; Gies 2010). Im Alter von 4 Jahren ist die Sprache des Kindes normalerweise verständlich. Die Altersstufen, zu denen 90 % der Kinder die jeweiligen Sprachlaute bilden können, sind nach Largo (1999) folgendermaßen anzunehmen: bis zum Alter von

Sollten zu den jeweiligen Altersstufen die jeweiligen Laute nicht vom Kind ausgesprochen werden können, so empfiehlt sich eine Sprachentwicklungsdiagnostik mit Hörprüfung. Stammeln ist im Kleinkindalter physiologisch und wird als kindgerecht und sympathisch wahrgenommen, nach dieser altersgemäßen Phase gibt es vielfach Anlass für Hänseleien.

Beim partiellen Stammeln sind nur wenige Laute, beim multiplen Stammeln eine größere Anzahl und beim universellen Stammeln nahezu alle Laute betroffen (Schwytay 2010). Die Benennung folgt der Regel, dass der griechischen Bezeichnung des Lautes die Endungen „-tismus“ oder „-zismus“ angefügt werden: z. B. Sigmatismus, Rhotazismus, Kappazismus, Gammazismus, Lamdazismus. Als „Zischlautstörungen“ bezeichnet man die Lautfehlbildungen von S-, C- und Sch-Lauten. Sie sind am häufigsten (33–54 %), am zweithäufigsten sind Laute der 3. Artikulationszone: g, k, j, ch, r (17–28 %). Beim Silbenstammeln wird der Sprachlaut z. T. isoliert richtig gebildet, in einigen Lautverbindungen jedoch gestammelt. Häufiger bestehen auch expressive Sprachschwierigkeiten.

Bei der expressiven Sprachstörung ist der mündliche Sprachgebrauch gestört, während das Sprachverständnis im Normbereich liegt. Allerdings sind expressive Sprachstörungen ohne jegliche rezeptive Sprachentwicklungsstörung eher selten (Veit und Castell 1992). Bei der expressiven Sprachstörung ist der aktive Wortschatz eingeschränkt, die Sprache dysgrammatisch (zur Normalentwicklung: Pelzer 2010, S. 25 ff.) Die Gesprächsführung ist erschwert, weil es nicht gelingt, den Wortschatz abzurufen, Sätze zu verbinden und Ereignisabfolgen mündlich darzulegen. An die Störung ist zu denken, wenn 2-jährige Kinder einzelne Worte nicht beherrschen oder 3-jährige Kinder keine Zweiwortsätze sprechen. Die Satzlänge ist verkürzt, die Worte sind häufiger unzutreffend, die Satzstruktur nicht altersgemäß, Wortendungen werden weggelassen; der Gebrauch von Präpositionen (Verhältniswörter: trotz, wegen usw.), Pronomina (Fürwörter: ich, du, er, sie etc) und Artikel sowie die Beugung von Verben und Substantiven ist fehlerhaft. Auch kommen Artikulationsstörungen vor. Sehr oft bestehen auch Schwierigkeiten im Sprachverständnis. Die Diagnose im Alter von 4 Jahren ist relativ stabil und die Beeinträchtigung setzt sich in das Erwachsenenalter fort. Eine altersgemäße Unterhaltung ist durch die Störung sehr erschwert, soziale, schulische und berufliche Teilhabe sind dadurch beeinträchtigt.

Bei der rezeptiven Sprachstörung ist das Sprachverständnis unterhalb des dem Alter angemessenen Niveaus. In fast allen Fällen ist auch die expressive Sprache deutlich beeinträchtigt. Dabei geht es um jenes Sprachverständnis, das allein aufgrund des semantischen (Wortbedeutung-) und syntaktischen (Grammatik-, Satzstruktur-) Wissens der Sprache resultiert, sodass die Bedeutung nur aus der gehörten Äußerung und nicht einer Gestik oder dem situativen Zusammenhang entnommen wird (zur Normalentwicklung: Siegmüller 2010b, S. 29 ff.).

Die rezeptive Sprachstörung wird beim 1-jährigen Kind erkennbar, wenn es auf vertraute Namen nicht reagiert, beim 1,5-jährigen Kind, wenn es die Namen häufig vorkommender Gegenstände nicht zuzuordnen weiß oder wenn es im Alter von 2 Jahren einfachen Alltagsanweisungen nicht zu folgen versteht. Später werden grammatikalische Strukturen wie Verneinungen, Fragen und Vergleiche nicht verstanden und es können auch Stimmlage und Gestik nur mangelhaft gedeutet werden (Amorosa und Noterdaeme 2003).

Stottern ist eine Störung der zusammenhängenden Rede, des Sprechflusses (Suchodoletz und Amorosa 2007; Glück und Baumgartner 2010). Es ist durch Hemmungen (tonisches Stottern) und Unterbrechungen (klonisches Stottern) des Sprechablaufs charakterisiert. Es kommt zu häufigen Wiederholungen oder Dehnungen von Lauten, Silben oder Wörtern oder zu häufigem Zögern und Innehalten, was den rhythmischen Sprechfluss unterbricht. Verspannungen der Atem- und Sprechmuskulatur behindern den Redefluss. Stottern betrifft 0,6–1,5 % der Bevölkerung. Die Störung tritt bei Jungen etwa 3-mal häufiger auf als bei Mädchen, bei erwachsenen Männern 5-mal häufiger als bei Frauen.

Beim Poltern ist bei hoher überstürzter Sprechgeschwindigkeit die Sprechflüssigkeit fehlerhaft, ohne dass es zu Wiederholungen oder Verzögerungen wie beim Stottern kommt. Ohne inhaltlichen Satzbezug wechseln ruckartig Sprechpausen und Sprechflut rasch und unrhythmisch zueinander. Die abwechselnden Pausen und Sprechausbrüche von Wortgruppen führen dazu, dass manche Satzmuster fehlerhaft erscheinen, weil über die grammatikalische Satzstruktur hinweggesprochen wird. Das Verschlucken von Silben und Wörtern ist typisch. Im Gegensatz zum Stottern ist es hilfreich, die Aufmerksamkeit auf das Sprechen zu richten und zum langsamen Sprechen zu ermutigen (Suchodoletz von und Amorosa 2007; Pahn 2010). Es fehlen Störungsbewusstsein und Leidensdruck. Poltern ist wie das Stottern im Vorschulalter zwischen 3 und 5 Jahren physiologisch.

Männer sind etwa 4-mal häufiger betroffen als Frauen. Ätiopathogenetisch werden erbliche Faktoren und Faktoren der biologischen Reifung des Gehirns angenommen. Als pathogenetisch relevant wird die Diskrepanz zwischen Gedanken- und Sprechablauf angesehen.

Die störungsspezifische Diagnostik beinhaltet im Einzelnen:

Differenzialdiagnostisch sind abzugrenzen:

Die Artikulationsstörung (Stammeln, Dyslalie) hat hinsichtlich der Sprachfunktion die beste Prognose, während die rezeptiven Sprachentwicklungsstörungen eine relativ geringe Remissionsrate und eine hohe Resistenz gegenüber Therapiemaßnahmen haben (Rutter et al. 1992; Amorosa 2008). Nach den Ergebnissen der epidemiologischen Studien in Mannheim waren 60 % der rezeptiv Sprachgestörten auch lese- und rechtschreibschwach. Über 90 % der betroffenen Schüler hatten schwerwiegende Schulleistungsprobleme, 50 % besuchten eine Sonderschule für Lernbehinderte und nur 9 % bewältigten Gymnasium oder Realschule. In den Intelligenztestverfahren war eine extrem hohe Differenz zwischen relativ schlechter verbaler und relativ besserer nonverbaler Intelligenztestleistung festzustellen. Häufig fanden sich Schwächen des Kurzzeitgedächtnisses, der Konzentration und im Lösungsstil von kognitiven Aufgaben. Im Alter zwischen 8 und 13 Jahren kam es bei nur 12 % zu einer signifikanten Verbesserung (Esser 1991).

Kinder mit expressiven Sprachentwicklungsstörungen und gutem Sprachverständnis haben eine bessere sprachliche Prognose als Kinder, die sowohl rezeptive als auch expressive Sprachstörungen haben (Whitehurst und Fischel 1994; Esser und Schmidt 1993; Esser 1992).

Die Komorbiditätsrate ist bei Sprachentwicklungsstörungen erhöht. Bei leichten und mäßigen Sprachstörungen ist mit einer normalen schulischen und beruflichen Laufbahn zu rechnen. Bei schwergradigen Sprachentwicklungsstörungen ist davon auszugehen, dass sie sich insbesondere unter der Therapie sowohl hinsichtlich der expressiven als auch rezeptiven Funktionen verbessern. Dennoch werden etwa 90 % der Patienten noch im Jugendalter signifikant unter der Norm bleiben und auf sonderpädagogische Maßnahmen angewiesen sein. In der epidemiologischen Studie der Arbeitsgruppe von Esser u. Schmidt waren 60 % der Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen im Alter von 13 Jahren psychisch auffällig. Diese Rate verminderte sich im Alter von 18 Jahren auf etwa 1/3. Die psychopathologischen Störungen erscheinen insgesamt unspezifisch. Beobachtet wurden Sozialstörungen, hyperkinetische Syndrome, Einnässen, Essstörungen, Tics, insbesondere im Grundschulalter, während im Jugendalter die Sozialstörungen häufiger wurden (Esser 1991, 1998).

Alle Entwicklungsstörungen bedürfen einer Einzeltherapie oder Behandlung in kleiner Gruppe. In der Regel ist eine ambulante logopädische Behandlung oder Behandlung durch einen Sprachheillehrer indiziert. Wenn erzieherische oder psychiatrische Schwierigkeiten assoziiert sind, so können neben der regelhaft ambulanten Behandlung auch teilstationäre oder stationäre Behandlungsmaßnahmen erforderlich sein.

Weitere – seltene – Indikationen für eine teilstationäre oder stationäre Behandlung sind im Einzelfall schwerwiegende Sprachentwicklungsstörungen, bei denen die Kinder noch gar nicht oder unverständlich sprechen sowie schwerste Sprachverständnisstörungen, wenn diese auch noch im Schulalter trotz ambulanter Therapie bestehen und das schulische Fortkommen entscheidend behindern.

Ist aufgrund der Begleitstörungen in der Motorik wie auch im psychischen Bereich (hyperkinetisches Syndrom, emotionale Störung, Störung des Sozialverhaltens) eine integrierte Therapie, die ambulant für eine Familie überfordernd wäre, notwendig, so ist eine stationäre Behandlung mit adäquater Beschulung angezeigt, sofern dies wohnortnah möglich ist.

Jugendhilfemaßnahmen kommen in Frage, wenn die sprachlichen Beeinträchtigungen eine begabungsadäquate schulische Eingliederung behindern und daher eine drohende oder manifeste „seelische Behinderung“ gemäß § 35a SGB VIII zu bejahen ist.

Die allgemeinen Behandlungsrichtlinien über alle Störungsbilder hinweg beinhalten:

Die Therapieschritte sind verhaltenstherapeutisch und heilpädagogisch konzipiert und orientieren sich an der ontogenetischen Sprachentwicklung. Sie lassen sich mit folgenden Schritten kennzeichnen (nach Esser 1998):

Eine ausführliche Darstellung der verhaltenstherapeutischen Interventionsmöglichkeiten haben Kern und Schlup (2008) und Suchodoletz (2001a, b, 2002) gegeben.

Die Behandlung des Stotterns beinhaltet über die genannten Prinzipien hinaus besondere Techniken (Glück und Baumgartner 2010; Suchodoletz von und Amorosa 2007). Primäres Ziel ist auch hier das Verhindern des Stotterns, sekundär die Einstellung zur eigenen Störung und die Behandlung von psychischen Begleitstörungen zu verbessern. Die Übungsbehandlung ist wiederum altersabhängig und von der individuellen Problemkonstellation bestimmt. Wichtig ist die Abstimmung mit den Eltern und den Bezugspersonen in Kindergarten bzw. Schule.

Literaturübersichten sprechen für eine Effektivität der sprachtherapeutischen Verfahren (Brack and Volpers 1999; Suchodoletz 2002). Generell kann für die Wirksamkeit der Behandlungsansätze im Vorschulalter ein Evidenzgrad von II angenommen werden. Bei Artikulationsstörungen ist der Nachweis der Wirksamkeit der Therapie aber auch die Spontanremission relativ günstig. Bei der Stottertherapie sind die Generalisierungen in die Alltagssituationen oft unbefriedigend und Rückfälle häufig. Der Nachweis von Therapieeffekten bei Sprachentwicklungsstörungen ist aus methodischen Gründen bereits schwierig. Immer wieder sind dabei Entwicklungsfortschritte von Stillstand und auch sprachlichen Rückentwicklungen unterbrochen.

Eine „Störung des schriftlichen Ausdrucks“ wird in DSM-5 als eigenständige Störung klassifiziert. Kennzeichnend ist eine Kombination von Schwierigkeiten beim Verfassen schriftlicher Texte:

Eine umschriebene Rechtschreibstörung wird in DSM-5 nicht gesondert definiert.

Eine familiäre Häufung ist ausgeprägt. Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten treten bei Verwandten 1. Grades häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung.

Bei der Lese-Rechtschreibstörung sind in klinischer Population 60–80 % der Betroffenen männlich (Rutter et al. 2004), in allgemeinen Populationsstudien war das Geschlechterverhältnis allerdings weniger unterschiedlich. Bei Rechenstörungen findet sich ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis (von Aster 2008). Die familiären Häufungen sind wesentlich genetisch bestimmt.

Zusammenhänge mit der sozialen Schicht stellen sich mehr oder weniger ausgeprägt dar. Dabei muss offenbleiben, inwieweit Schichtvariablen eine ausschlaggebende Bedeutung im Einzelfall zukommen kann. Definitorisch ist allerdings ausgeschlossen, dass die Entwicklungsstörungen primär durch psychosoziale Faktoren determiniert sind. Vielmehr ist erwiesen, dass Personen in Folge schwergradiger Entwicklungsstörungen geringere Bildungs- und Berufschancen haben.

Familienuntersuchungen sprechen für einen polygenen, überwiegend autosomal-dominanten Erbgang mit geschlechtsspezifischer Penetranz bei zumindest einer wesentlichen Subgruppe der Lese-Rechtschreibstörungen. Bei Personen mit Legasthenie haben 45–55 % der Geschwister und 22–32 % der Eltern die gleiche Symptomatik. Zwillingsstudien zeigen eine signifikant erhöhte Konkordanz bei eineiigen gegenüber zweieiigen Zwillingen. Replizierte molekulargenetische Befunde sprechen für Genorte auf den Chromosomen 1, 2, 3, 4, 6, 11,15, 18 sowie dem X-Chromosom. Insbesondere sind die Regionen 15q21, 6p21–p22 und 2p15–p16 mehrfach bestätigt. Es ändert sich die Datenlage dazu nahezu täglich und die einzelnen genetischen Korrelate erklären jeweils nur eine geringe Varianz. Aufschlussreich ist allerdings, dass alle bislang identifizierten Gene – gemäß Tierexperimenten – neuronale Migrationsprozesse während der embryonalen Hirnentwicklung steuern. Der Befund verweist auf hirnstrukturelle Besonderheiten, die mit Legasthenie korrelieren (Schumacher et al. 2006a, b; Warnke und Schulte-Körne 2008; Scerri und Schulte-Körne 2010; Warnke et al. 2012).

Für die Rechenstörung wird eine genetische Beeinflussung durch Familien- und Zwillingsstudien sowie durch molekulargenetische Befunde nahegelegt (Alarcon et al. 1997; Docherty et al. 2010). Auch für die Rechenstörung sind polygenetische Assoziationen gegeben. Der Erfolg aus Unterrichts- und Therapiestudien lässt den Schluss zu, dass Didaktik und allgemeine Lernbedingungen dazu beitragen, das Ausmaß der Beeinträchtigung zu beeinflussen.

Hirnanatomische und neurohistologische Post-mortem-Untersuchungen bei Personen mit Legasthenie verwiesen betont linkshemisphärisch auf abnorme Zellgruppen (Ektopien), eine veränderte kortikale Architektur und abnorme Gefäßbildungen, wobei insbesondere die zerebralen Netzwerke des Gyrus angularis und Gyrus supramarginalis linkshemisphärisch betroffen sind. Diskutiert werden auch abnorme zerebrale Symmetrieverhältnisse in Hirnregionen, die für die sprachliche Informationsverarbeitung relevant sind (Planum temporale; Galaburda et al. 1985), sowie Deviationen des Corpus callosum (Njiokiktjien 1994). Die Befunde konnten teils nicht eindeutig repliziert werden, sodass vorläufig ein „hirnanatomischer Marker“ der Lese-Rechtschreibstörung nicht gesichert ist.

Bei der Rechenstörung sind hirnstrukturell die beidseitigen Parietalregionen (semantische Zahlenverarbeitung) und links fronto-temporale und okzipitale Netzwerke für Rechenoperationen relevant (Ashkenazi et al. 2012; Aster und Lorenz 2013; Aster 2008; Vogel und Ansari 2012).

Neben den benannten Erklärungsansätzen werden für die Lese-Rechtschreibstörung weiterhin diskutiert:

Für das Verständnis der Befähigung zum Rechnen hat das Triple Code Modell (Dehaene 1992) Anerkennung gefunden. Demnach wird angenommen, dass Zahlen in unterschiedlicher Weise hirnfunktionell codiert sind: als Zahlwort (zwei; ermöglicht Zählen und Kopfrechnen), als arabische Ziffer (2; ermöglicht schriftliches Rechnen oder das Erkennen von gerader und ungerader Zahl) und als Ort auf einem Zahlenstrahl, der es ermöglicht relativ Größen- und Mengenunterschiede zu erkennen. Rechenstörungen müssten sich dann ergeben, wenn solche Repräsentationen nicht vollständig gegeben sind oder die Verbindungen zwischen den örtlich in verschieden zerebralen Netzwerken repräsentierten Codierungen beeinträchtigt sind.

Die Lesestörung ist durch folgende Fehler gekennzeichnet:

Hinzu kommen Mängel im Leseverständnis. Gelesenes kann nur relativ schlecht wiedergegeben werden und aus dem Gelesenen werden weniger leicht Schlüsse gezogen und Zusammenhänge herausgefunden.

Die Symptomatik der Entwicklungsstörung des Rechnens zeigt sich in:

Rechenstörungen treten auch kombiniert mit Lese- und Rechtschreibstörungen auf (zu 30–70 %). In der Regel wird eine Rechenstörung in der 2. oder 3. Grundschulklasse erkennbar. Bei Kindern mit hoher Intelligenz tritt sie oft erst im 5. oder noch späteren Schuljahr zutage (weiterführend: Aster 2008; Aster und Lorenz 2013; Ise und Schulte-Körne 2013; Landerl und Kaufmann 2013; Schneider et al. 2013; Warnke et al. 2008).

Kinder mit Lese- und Rechtschreibstörungen haben häufig andere umschriebene Entwicklungsstörungen, die bereits teilweise im Vorschulalter diagnostizierbar sind. Bei 60–80 % der Kinder finden sich bereits im Vorschulalter Schwächen in der akustischen Reizverarbeitung, der Lautdiskriminierung oder des Behaltens akustischer Reizfolgen. In der Vorschule fällt es den Kindern schwer, einfache Laute mit Buchstaben in Beziehung zu setzen, Reime zu unterscheiden, Gegenstände oder Farben zu benennen. Solche Störungen der „phonologischen Bewusstheit“ werden heute als ein entscheidender prognostischer Faktor für Lese- und Rechtschreibstörungen angesehen (Schneider et al. 1999). Schätzungsweise bei bis zu 10 % der Kinder mit Lese-Rechtschreibstörungen werden visuelle und visuomotorische Symptome festgestellt. Hinzu kommen gehäuft Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität.

Diagnostische Leitlinien für die Diagnose einer umschriebenen Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten sind nach ICD-10:

Die Diagnostik der Primärsymptomatik der Lese- und Rechtschreibstörung ist aus der folgenden Übersicht zu ersehen.

Die Diagnostik der Rechenstörung entspricht prinzipiell dem Vorgehen bei der Lese- und Rechtschreibstörung. Bei der klinischen Prüfung der Rechenfähigkeit selbst sollten folgende Fertigkeitsbereiche berücksichtigt werden (weiterführend: Aster 2008; Warnke et al. 2008; Küspert 2014; Wejda 2004; Born und Oehler 2013; Aster und Lorenz 2013; Ise und Schulte-Körne 2013):

Differenzialdiagnostisch sind auszuschließen:

Hinsichtlich der Rechenstörung liegen nur unzureichende Erkenntnisse zum Verlauf vor. Die Beurteilung in 1. Grundschulklasse ist unsicher, da etwa 1/3 der rechenschwachen Schüler den Rückstand bereits in 2. Klasse aufgeholt haben. In prospektiver Studie (Shalev et al. 2005) gehörten von den Kindern mit Rechenstörung in 5. Klasse zu 95 % in Klasse 11 zum schwächsten 1/4, noch 40 % hatten weiterhin eine Rechenstörung. Die Schwierigkeiten im Umgang mit mathematischen Aufgabenstellungen halten bei schwergradigen Rechenstörungen über die Schulzeit hinweg bis in das Erwachsenenalter hinein an.

Die Lese- und Rechtschreibstörung ist im Verlauf besser untersucht. Im Grundschulalter sind 10–15 % der Schüler im Erlernen des Lesens und Rechtschreibens eine oder zwei Jahrgangsstufen zurück. Insgesamt 1 % der Schulkinder ist des Lesens oder Rechtschreibens kaum mächtig. Bei mindestens 4 % ist von einer Entwicklungsstörung der Lese- und Rechtschreibfähigkeit auszugehen. Die Prognose der Primärsymptomatik, nämlich der Beeinträchtigung der Lese- und Rechtschreibfähigkeit selbst, ist eher ungünstig und auch durch eine Übungsbehandlung relativ selten ganz zu normalisieren. Schüler, die in der 1. und zu Beginn der 2. Klasse zu den schwächsten Lesern gehören, sind dies in der Regel auch in der 8. Klasse, sodass sie am Ende der Pflichtschulzeit in etwa den Leistungsstand der 1. oder 2. Grundschulklasse erreichen (Klicpera und Gasteiger-Klicpera 1995).

Absolut gesehen verbessern sich insbesondere die Leseleistungen, auch wenn sie verlangsamt bleiben. Nur etwa 10–25 % der lese- und rechtschreibschwachen Grundschüler gelangen zu altersgemäßen Rechtschreibleistungen. Patienten einer kinderpsychiatrischen Ambulanz waren in der Studie von Strehlow et al. (1992) nach einem Katamnesezeitraum von 12 Jahren im Vergleich zur Altersnorm noch einmal um eine Standardabweichung schlechter geworden. Dies galt auch für Patienten, die eine spezifische Therapie über mehr als 1/2 Jahr erhalten hatten.

In der Verlaufsbeurteilung sind die psychische, schulische und berufliche sowie soziale Prognose zu beachten.

Die funktionsorientierte Behandlung beinhaltet:

Sicherstellung spezifischer schulischer Unterstützung und dies möglichst bereits im 1. Schuljahr (DGKJP 2015; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-044.html; Empfehlungsgrad A): Förderkurse in Einzelbetreuung oder Kleingruppe, was nach dem individuellen Bedarf (z. B. Berücksichtigung von Komorbidität, Gruppenfähigkeit) zu entscheiden ist. Die pädagogische Förderung soll die nachfolgend benannten Elemente der funktionellen Übungsbehandlung beinhalten. Wichtig ist der Nachteilsausgleich, die Rücksichtnahme bei der Benotung und ggf. Befreiung von der Benotung in Deutsch bzw. im Rechnen, sodass die inhaltliche Leistung z. B. eines Aufsatzes nicht durch Rechtschreibfehler abgewertet wird; Bloßstellung und Bestrafung müssen innerschulisch vermieden werden.

Das Training von sog. Basisfertigkeiten hat nur dann einen Sinn, wenn es gleichzeitig mit der Funktion des Lesens und Rechtschreibens bzw. Rechnens ausgeführt wird (z. B. eine Schulung der Konzentration beim Lesevorgang; Einüben der Fehlerkontrolle beim Aufsatzschreiben oder beim Rechenvorgang; Galuschka et al. 2014).

Für die Behandlung von Rechenstörungen gibt es eine Anzahl von Programmen, deren Evaluation noch aussteht. Wie bei der Lese- Rechtschreibstörung steht die Übung im Umgang mit mathematischen Fakten und Operationen im Mittelpunkt. Bei der Vermittlung sind verhaltenstherapeutische Prinzipien zu beachten (Küspert 2014; Warnke et al. 2008; Wejda 2004; Born und Oehler 2013; Aster und Lorenz 2013; Gerlach et al. 2007; Merdian et al. 2008a, b, c; weiterführend: Ise und Schulte-Körne 2013). Die therapeutischen Empfehlungen lassen sich nach Ise und Schulte-Körne (2013) auf Kernaussagen zusammenfassen:

Systematische Ansätze zum Unterricht bzw. zur Behandlung der Lese-Rechtschreibstörung haben Kossow (1999); Dummer-Smoch und Hacketal (2002); Schulte-Körne und Mathwig (2004) und Reuter-Liehr (2000, 2001, 2005) veröffentlicht. Weitere Informationen zur Behandlung finden sich bei von Suchodoletz (2006); Firnhaber (2005); Schulte-Körne (2006) und DGKJP (2015).

Für die Therapie der Rechenstörung haben u. a. von Aster und Lorenz (2013); Born und Oehler (2013); Jacobs und Petermann (2007); Küspert (2014); und Wejda (2004) Anregungen gegeben (weiterführend: Ise und Schulte-Körne 2013). Auch diese Behandlungsansätze beruhen auf einer Verbindung von Übungen auf der Symptomebene (Umgang mit Zahlen) und verhaltenstherapeutischer Führung (Bestärkung, Wiederholung). Die verschiedenen Ansätze sind nicht alle evaluiert.

Es ist mit einer Prävalenzrate von ca. 3–6 % aller Kinder zwischen 5 und 11 Jahren zu rechnen, im Jugendalter wird die Störung seltener. In einer epidemiologischen Studie fanden sich bei 1,4 % der Schülerpopulation umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen (Esser 2003); zusätzlich sind aber die Kinder mit kombinierten Entwicklungsstörungen zu beachten. Jungen sind im Verhältnis 2:1 bis 7:1 häufiger als Mädchen betroffen.

Für die Gesamtpatientenpopulation (Inanspruchnahmepopulation) zwischen 0 und 18 Jahren ergab sich ein Prozentsatz von 10,1 % mit umschriebenen Rückständen in der motorischen Entwicklung. Bei kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten waren

der Patienten betroffen. Bei klinischen Patienten wird demnach die Diagnose häufiger gestellt, als es die Prävalenz der Allgemeinbevölkerung erwarten lässt (bis zu 6 %).

Die motorischen Funktionen werden im Zusammenhang mit der zentralnervösen Informationsverarbeitung sensomotorischer Funktionsbereiche gesehen, die das Auswählen, Vergleichen, Unterscheiden, Verstehen, Einordnen und Speichern in Kurz- und Langzeitgedächtnis mit beinhalten (Kiphard 1981; Largo 2007; Blanz et al. 2006). Insbesondere Piaget (1969) hat auf die Zusammenhänge sensomotorischer Erfahrungen mit der Intelligenzentwicklung hingewiesen. Die von De Ajuriaguerra (1974) bestimmte französische Psychiatrie verwies auf die Zusammenhänge von psychomotorischer Entwicklung und Körperwahrnehmung mit psychopathologischer Entwicklung.

Die Entwicklungsdyspraxie bzw. -apraxie bezeichnet die spezifische Schwäche, Einzelbewegungen in Bewegungsabläufe bzw. in Handlungsfolgen umzusetzen, während die einzelnen Teilbewegungen ungestört sind.

Unter diesem Begriff sind Störungen der Entwicklung der Formkonstanz, der Größenkonstanz, der Figur-Grund-Unterscheidung und der räumlichen Orientierung eingeordnet. Ein Kind mit Schwächen in der Formkonstanz kann z. B. Kreise, Ovale, Rechtecke im Vergleich zur Altersgruppe nicht angemessen unterscheiden. Mängel in der Größenkonstanz äußern sich in unzureichendem Erkennen von Größenunterschieden. Die Figur-Grund-Unterscheidungsfähigkeit ist gestört, wenn ein Kind aus einer Fülle übereinander gezeichneter Figuren die Einzelfigur nicht zu identifizieren vermag, während dies der alters- und intelligenzadäquaten Kinderpopulation ohne Schwierigkeiten gelingt. Störungen der räumlichen Orientierung zeigen sich in der Unfähigkeit, räumliche Beziehungen zu erkennen oder die Lage im Raum einzuschätzen und das Spiegelbild eines dargestellten Objektes zu erkennen. Testdiagnostische Verfahren sind der:

Unter konstruktiver Apraxie versteht man die Schwäche, Gegenstände abzubilden oder herzustellen. Dies wird erkennbar beim Zeichnen oder Nachlegen von Figuren. Den Kindern fällt es schwer, nach einem vorgegebenen Plan etwas zu basteln. Zeichenleistungen haben in diagnostischen Verfahren zur Hirnfunktionsprüfung Eingang gefunden. Ein Beispiel für die Prüfung der konstruktiven Apraxie ist der Mann-Zeichentest (Abb. 2 und 3).