Allgemeine Aspekte zur Indikationsstellung in der Thoraxchirurgie

Die Indikationsstellung zu einer Operation wird von verschiedensten Parametern beeinflusst. Dabei spielt vor allem die Schwere der Erkrankung eine Rolle, der Patientenwille und die Erwartungen an einen operativen Eingriff, die allgemeine und insbesondere in der Thoraxchirurgie auch funktionelle Operabilität sowie die Dringlichkeit der Operation. Darüber hinaus muss der Indikationsstellende über therapeutische Alternativen Bescheid wissen und diese unter Berücksichtigung der patientenassoziierten Faktoren in die Überlegung zur Planung eines operativen Eingriffs einbeziehen. Besonders wichtig erscheint die Berücksichtigung des Patientenwillens und der Erwartung des Patienten und seines sozialen Umfeldes an einen operativen Eingriff. Nur wenn es gelingt die Einstellung des Patienten in die Indikationsstellung einzubeziehen, vermag der Operateur eine Koalition mit dem Erkrankten zu schmieden, um die schwierige Phase eines operativen Eingriffs gemeinsam und erfolgreich zu bewältigen. Die emotionale Bindung des Erkrankten an seinen Operateur/Operateurin darf dabei in der Wertigkeit des Genesungsprozesses nicht unterschätzt werden. Es ist daher dringend anzuraten, dass derjenige, der die Indikation zur Operation stellt, auch den Eingriff vornimmt und dies nicht an andere delegiert.

Die präoperative Risikoeinschätzung intra- und postoperativer Komplikationen und der operationsassozierten Letalität ermöglicht die Auswahl der Kandidaten für eine anatomisches Resektionsverfahren, sowie für die Bestimmung des Resektionsausmaßes in der onkologischen Thoraxchirurgie.

Ob ein Patient überhaupt einer operativen Therapie zugänglich ist, kann zunächst mithilfe der Bestimmung des ECOG-Stadiums (Oken et al. 1982) erfolgen, da Patienten in den Stadien 3 und 4 (nur eingeschränkte Selbstversorgung, mehr als 50 % der Zeit liegend bzw. komplette Abhängigkeit) üblicherweise keiner thoraxchirurgischen Intervention zuführbar sind. Ausnahmen sind Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand, bei denen gerade durch die Operation eine deutliche Verbesserung zu erwarten ist, wie z. B. bei der Resektion eines endobronchialen Karzinoids mit poststenotischer Pneumonie oder Abszess.

Die weitere notwendige Risikoeinschätzung der oft vielfach vorerkrankten Patienten mit Bronchialkarzinom basiert auf der präoperativen Beurteilung der kardialen und pulmonalen Leistungsreserve.

In der präoperativen kardialen Diagnostik wird die Einschätzung des Risikos für perioperative kardiale Komplikationen abgeschätzt. Ziel ist es relevante kardiale Komplikationen zu vermeiden. Hierzu zählen der Myokardinfarkt, das Lungenödem, Kammerflimmern bzw. Herzstillstand oder ein AV-Block.

Die Inzidenz kardialer Ereignisse (Herzinfarkt, postoperative kardiale Todesursache) liegt nach thoraxchirurgischen Eingriffen zwischen 1 % und 5 % (Fleisher et al. 2007). Patienten mit einem erhöhten kardialen Risiko, die einer weiteren kardialen Diagnostik zugeführt werden sollten, können laut der Leitlinie der ACC/AHA (Fleisher et al. 2007) mit dem RCRI-Score (Revised Cardiac Risk Index) ermittelt werden. Der RCRI-Score ist ein Punkte-Score, der sich aus 6 Risikofaktoren ergibt (Tab. 1). Das zunehmende Risiko einer relevanten kardialen Komplikation wird bei erhöhten Punkte-Scores beschrieben. Bei einem Score von ≥2 wird eine präoperative erweiterte kardiale Diagnostik empfohlen. Die Bewertung eines thoraxchirurgischen Eingriffs als bereits 1 Risikopunkt impliziert eine notwendige kardiale Diagnostik bei nur einem weiteren Risikofaktor.

Nach einem Myokardinfarkt sollten Patienten frühestens nach 4–6 Wochen einer Lungenresektion zugeführt werden (Brunelli et al. 2009; Lim et al. 2010).

Zur Einschätzung des perioperativen Risikos in der Thoraxchirurgie wurde 2014 von Ferguson et al. der Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI, Tab. 2) eingeführt (Ferguson et al. 2014). Dieser Punkte-Score soll ein gruppenassoziertes Risiko für schwere kardiovaskuläre Komplikationen, insbesondere bei Pneumonektomien ermitteln. Aufgrund des stark erhöhten perioperativen Risikos bei einer Pneumonektomie erscheint jedoch eine regelhafte weitreichende kardiale Abklärung unabhängig weiterer Risikofaktoren als angemessen.

In den letzten Jahren haben sich die Komplikations- und Letalitätsraten bei thoraxchirurgischen Operationen deutlich verringert. Die Einschätzung des individuellen Letalitätsrisikos ist jedoch aufgrund der geringen und teilweise veralteten Datenlage eingeschränkt zu beurteilen. Ansätze wie das statistische Modell von den aus der ESTS Database erhobenen Daten wurden in dem European Society Objective Score (ESOS) präsentiert. Diese beinhaltet jedoch eine zu geringe Anzahl von Verstorbenen (n = 66), und sind bezüglich der prädiktiven Aussage des Letalitätsrisikos limitiert.

Eine weitaus höhere Anzahl von Todesfällen (n = 388) einer Datenbank der französischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie mit 15.183 Patienten wird in dem Thoracoscore abgebildet. Die beinhalteten 9 Variablen werden anhand ihrer Gewichtung zur Einschätzung der operativen Letalität berücksichtigt (Tab. 3) Anhand eines logistischen Regressionsmodells wird das individuelle Risiko der Patienten im Rahmen von 4 Gruppen als Risikoangabe in Prozent ermittelt.

In nachfolgenden Studien konnte die Aussagekraft des individuellen prädiktiven Letalitätsrisikos des Thoracoscores nicht bestätigt werden (Bradley et al. 2012; Qadri et al. 2014; Sharkey et al. 2015). Daher wird dieser Score aktuell nicht zur individuellen Risikoabschätzung als einziges Instrument empfohlen.

Grundsätzlich können durch die beschriebenen Risiko-Scores Werte zur Risikoeinschätzung ermittelt werden, die sinnvoll als Unterstützung genutzt werden können. Zudem kann den Patienten das Risiko der geplanten Operation im Vergleich zu Alternativen, wie beispielsweise einer Radiochemotherapie vermittelt werden. Weitere wesentliche Faktoren sind die subjektive Einschätzung des Chirurgen, das perioperative Management inklusive der Intensivmedizin und die Erfahrung sowie das Operationsvolumen des Operateurs. Risiko-Scores können somit als ein ergänzendes hilfreiches Instrument in der präoperativen Beurteilung der Operabilität verwendet werden.

Zur Beurteilung, ob ein operatives Vorgehen bei Patienten mit nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen in den Stadien I–III und mit einigen kleinzelligen Lungenkarzinomen sinnvoll und durchführbar ist, muss präoperativ die funktionelle und lokale Operabilität evaluiert werden.

Nachdem der ECOG-Score und das kardiale Risikoprofil (gegebenenfalls Beginn einer adäquaten kardialen Behandlung) bestimmt wurde, ist die präoperative pulmonale Diagnostik für die funktionelle Operabilität entscheidend.

Ein etablierter Standard zur Bestimmung des Risikos postoperativer Komplikationen ist der Algorithmus der ERS/ESTS-Leitlinie (Abb. 1). Nach Durchführung der Lungenfunktion mit Bestimmung der Diffusionskapazität durch eine Bodyplethysmografie ist die Einteilung der Patienten in verschiedene Risikoprofile möglich.

Beste Prädiktoren für postoperative Komplikationen und Letalität ist die FEV1 (Miller 1993; Linden et al. 2005) und die TLCO (Ferguson et al. 1995). Patienten mit einer FEV1 und TLCO ≥80 % des Solls, die zudem keine erhöhtes kardiales Risikoprofil aufweisen, müssen keiner weiteren kardiopulmonalen Evaluation zugeführt werden. In diesen Fällen ist die funktionelle Operabilität bis zu einer Pneumonektomie gegeben.

Erweiterte pulmonale Funktionsanalysen werden bei Patienten mit erhöhtem Risiko erforderlich. Die ERS/ESTS-Leitlinie sieht bei Patienten mit FEV1 und/oder TLCO-Werten <80 % eine Spiroergometrie mit Bestimmung der VO₂max (maximale Sauerstoffaufnahme) vor. Die DGP-Leitlinie (S3-Leitlinie) sieht als Schwellenwert bei geplanter Lobektomie eine TLCO von ≤60 % und eine FEV1 <1500 ml vor, bei geplanter Pneumonektomie eine TLCO von ≤60 % und eine FEV1 <2000 ml.

Als Absolutwert oder als relativer Wert zum Soll erwies sich die VO₂max als wertvoller prädiktiver Wert für postoperative Komplikationen und Letalität (Miller 1993; Linden et al. 2005). Ein geringes Risiko mit einer niedrigen Letalität konnte für eine VO₂max von ≥20 ml/kg/min nachgewiesen werden. Ein besonders hohes Risiko besteht bei einer VO₂max von <10 ml/kg/min und impliziert meist eine funktionelle Inoperabilität für anatomische Resektionen.

Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko, entsprechend einer VO₂max ≥10 und <20 ml/kg/min, sollte die postoperativ zu erwartende Lungenfunktion durch eine sog. Split-function-Analyse berechnet werden. Hierzu wird die in folgender Übersicht aufgeführte Segmentzählmethode verwendet, um die prädiktiven postoperativen Werte ppoFEV1, ppoTLCO zu ermitteln. Besonders wichtig ist die Tatsache, dass nur die zu resezierenden, belüfteten Segmente relevant sind, da unbelüftete Segmente bereits präoperativ funktionslos sind. Sollte der prädiktive postoperative Wert ppoFEV1 oder ppoTLCO <30 % liegen, wird die Bestimmung des ppoVO₂max empfohlen. Falls dieser <10 ml/kg/min liegt, wird der Patient als funktionell inoperabel eingestuft.

Eine weitere Möglichkeit zur Differenzierung von funktionsarmen bzw. funktionslosen Lungenarealen besteht in der Durchführung einer Lungenperfusionsszintigrafie. Diese wird z. B. bei der Pneumonektomie oder bei dem Vorliegen eines Lungenemphysems empfohlen, wodurch rechnerisch eine initial grenzwertige funktionelle Operabilität relativiert werden kann. Eine exakte Zuordnung der Segmente ist allerdings nicht möglich, daher ist die Interpretation der Lungenperfusionsszintigrafie nur orientierend möglich.

Zusätzlich zu den erhobenen objektiven Untersuchungsergebnissen ist nach aktuellen Daten zu den Mindestmengen in der Thoraxchirurgie die Versorgung der Patienten in spezialisierten Lungenkrebszentren und High-Volume-Zentren mit einer deutlich niedrigeren Mortalität (3 %) verbunden (Silvestri et al. 1998; Hoffmann et al. 2019).

Nach Indikationsstellung und Evaluation der funktionellen Operabilität ist die Grundvoraussetzung für eine operative Therapie das Einverständnis und die Aufklärung des Patienten. Ohne ausdrücklicher Einwilligung des Patienten erfüllt jeder chirurgische Eingriff den formalen Tatbestand einer Körperverletzung.

Die Aufklärungspflichten sind im Bürgerlichen Gesetzbuch im § 630e (Abs. 2 Satz 1 BGB) hinterlegt. Dieser regelt die formellen Anforderungen an eine ordnungsgemäße Aufklärung:

Die Aufklärung über einen chirurgischen Eingriff soll dem Patienten die Möglichkeit eröffnen, in einem persönlichen Gespräch mit dem behandelnden Arzt gegebenenfalls Rückfragen zu stellen, um sich somit in Kenntnis der wesentlichen Umstände (Erkrankungsprognose, Alternativen, Risiken) für oder gegen die Operation entscheiden zu können.

Bestimmte Zeitpunkte der Aufklärung legt das Gesetz nicht fest. Der Patient muss so früh wie möglich vor der geplanten Operation aufgeklärt werden. Bei elektiven Operationen gilt eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffs grundsätzlich als verspätet.

Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, so bedarf es der Einwilligung eines gesetzlichen Vertreters. Bei vitalen, nicht verschiebbaren Notfalleingriffen entscheidet der Arzt nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten.

Inhaltlich sollten neben dem operativen Vorgehen die allgemeinen Operationsrisiken (Infektionsgefahr, Thrombose- oder Embolierisiko), im Besonderen die eingriffsspezifischen Operationsrisiken detailliert, verständlich und schonend erklärt werden.

Eine wichtige forensische Bedeutung der Aufklärungspflicht besteht in der Verschiebung der Beweislast. Falls ein Kläger eine nicht adäquat durchgeführte Aufklärung geltend macht, muss der Arzt die Aufklärung beweisen. Daher ist eine sorgfältige Dokumentation des Aufklärungsgesprächs in einem Dokumentationsbogen empfehlenswert.

Bei Minderjährigen unter 14 Jahren sollte in der Regel die Einwilligung der Personensorgeberechtigten eingeholt werden. Minderjährige zwischen 14 und 18 Jahren können, bei Einschätzung des Arztes über eine sachgemäße Urteilsfähigkeit des Minderjährigen hinsichtlich Art und Schwere des Eingriffes, rechtswirksam einwilligen. Im Zweifel sollte jedoch die Einwilligung der Eltern eingeholt werden.

Fast-Track-Behandlungsstrategien sind in diversen chirurgischen Bereichen, so z. B. in der kolorektalen Chirurgie, fest etabliert. Aktuell wurden die Empfehlungen der perioperativen Fast-Track-Therapie für die Thoraxchirurgie in den Guidelines der ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) und der ESTS (European Society of Thoracic Surgeons) veröffentlicht (Batchelor et al. 2019).

Mit unterschiedlichen Evidence-Graden konnten 45 Empfehlungen für das optimale perioperative Management bei thoraxchirurgischen Eingriffen bestimmt werden.

Bereits in der präoperativen Vorbereitung werden Empfehlungen, wie z. B. eine Rauchkarenz von mindestens 4 Wochen vor der Operation, Reduktion von präoperativen Sedativa und die Beachtung des Ernährungszustandes mit Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage festgelegt.

Intraoperativ soll eine schonende Einlungenbeatmung mit der Kombination von opiatsparsamer Regional- und Allgemeinanästhesie verwendet werden.

Postoperative Fast-Track-Ansätze bestehen in der Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen, in der schnellstmöglichen Entfernung der Thoraxdrainage und in der Vermeidung von Harnblasenkathetern. Ein hoher Stellenwert wird in der frühen postoperativen Mobilisation mit intensiver Atemtherapie bereits ab dem Operationstag gesehen.

Ziel der Fast-Track-Strategien ist die rasche Rekonvaleszenz der Patienten mit Senkung der postoperativen Komplikationsrate und einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes.