Anorektale Abszesse und Fisteln

Die locker geknüpfte Fadendrainage (zu empfehlen sind weiche Silikonmaterialien) dient in erster Linie der Versorgung einer Fistel in der akuten Entzündung. Über sie wird eine Konditionierung der Fistel, insbesondere Rückbildung der Entzündung, erzielt und die weitere chirurgische Versorgung im Verlauf ermöglicht (Abb. 7). Das Ziel ist es, die Fadendrainage mittelfristig zu entfernen und die Fistel definitiv operativ zu sanieren. Nur die Entfernung der Fadendrainage reicht zur Heilung nicht aus.

In besonderen Situationen kann die Fadendrainage in einer oder mehrere Fisteln aber auch eine Dauerlösung darstellen. Zum einen dann, wenn der Patient eine weitere, invasivere Fisteloperation nicht wünscht. Häufiger jedoch, wenn aufgrund von Begleiterkrankungen, anatomischen Gegebenheiten oder zahlreichen Voroperationen eine Fisteloperation technisch nicht möglich ist oder das hohe Risiko birgt, die Situation des Patienten zu verschlechtern.

In solchen Situationen soll die lockere Langzeit-Fadendrainage eine permanente Drainage der Fistel sicherstellen und verhindern, dass weitere (Neben-)Fisteln oder neue Abszesse entstehen. In der Regel werden die Beschwerden des Patienten dadurch deutlich gelindert und die Sphinkterfunktion nicht beeinträchtig. Ziel ist es, einen möglichst trockenen Fistelgang und nur minimale Beschwerden bzw. Beschwerdefreiheit zu erreichen. Eine Fadendrainage ist eine gute Lösung ohne Inkontinenzrisiko.

In der Literatur wird dies teilweise auch als Fistelheilung durch Fadendrainage gewertet. In Wirklichkeit ist die Fistel aber persistent und unter suffizienter Drainage lediglich stumm.

Subanodermale, submukosale, subkutane, distal intersphinktäre und distal transsphinktäre Fisteln, die nur einen kleinen Teil der Sphinktermuskulatur erfassen, können vollständig ohne Beeinträchtigung der Kontinenz gespalten werden.

Bei der Fistulotomie wird die Fistel und das sie bedeckende Gewebe einschließlich der betroffenen distalen Anteile der Sphincteres ani internus und externus längs radiär durchtrennt. Die gesamte Fistel wird so offengelegt. Bei der Fistulektomie wird zusätzlich das Fistelgewebe der Rückwand z. B. durch Kürettage vollständig entfernt (Abb. 4).

Abhängig von ihrer Größe braucht die komplette Heilung der Wunde 6–12 Wochen. Die Rezidivrate liegt bei deutlich unter 10 %, während die Kontinenzstörung vom Ausmaß der gespaltenen Muskulatur abhängt. In früheren Jahren wurden bis zu zwei Drittel der Muskelmasse durchtrennt und dementsprechend konnte man Kontinenzstörungen von bis zu 50 % beobachten. Heutzutage ist man nicht zuletzt aufgrund juristischer Erwägungen deutlich vorsichtiger bei der alleinigen Fistelspaltung.

Fisteln, die einen wesentlichen Anteil des Sphinkters umschließen (proximal transsphinktär, suprasphinktär und extrasphinktär) werden exstirpiert und die innere Öffnung wird mit plastischen Techniken verschlossen (Abb. 8).

In den letzten Jahren werden mit zunehmender Häufigkeit Fisteln gespalten und eine sofortige primäre Rekonstruktion der durchtrennten Sphinkteranteile durchgeführt:

Mit dem Operationsverfahren der Fistelspaltung mit primärer Rekonstruktion konnten Heilungsraten von 80–95 % erzielt werden. Es sind jedoch auch Dehiszenzen der Muskelnähte von 5–10 % eingetreten, die wiederum in einer Reoperation in den ersten Wochen nach Ersteingriff behoben werden konnten (Ratto et al. 2013; Seyfried et al. 2018). Aufgrund dieser positiven Heilungsraten wird diese Methode zunehmend angewendet

Einen neuen Zugangsweg zur Operation transsphinktärer Fisteln nutzt das Operationsverfahren der Ligatur des intersphinktären Fistelganges. Dieser Ansatz bietet möglicherweis gerade bei Rezidivfisteln einen Zugangsweg in wenig bzw. nichtvernarbte Gewebeschichten.

Die Operationstechnik beruht auf der Darstellung des Fistelganges im intersphinktären Raum (Rojanasakul 2009):

Die bisherigen klinischen Daten zeigen gute Heilungsraten zwischen 60 und 80 %, jedoch mit deutlicher Selektionsbias. Bei transsphinktären Fisteln liegen die Heilungsraten unter 60 %. Das Verfahren könnte auch anatomisch bei hohen Fisteln an seine Grenzen stoßen, da zur Ligatur der hohen Fistel der intersphinktäre Raum entsprechend tief und weit eröffnet werden muss. Ergebnisse vergleichender Studien liegen bisher noch nicht vor.

Das Verfahren der LIFT erfährt eine Abwandlung durch Kombination mit der Interposition von biologischen Materialien in den intersphinktären Raum. Dadurch soll eine weitere Schicht zwischen die ligierten Fistelenden gebracht und die Heilungschancen verbessert werden. Bisherige Daten belegen die Machbarkeit dieses Verfahrens, eine Überlegenheit gegenüber anderen Operationstechniken ist aber nicht erwiesen. Ebenso bestehen keine Erfahrungen bezüglich der Langzeitergebnisse nach dem Einbringen von Fremdmaterial in den intersphinktären Raum und seine Auswirkung auf die Sphinkterfunktion (Hong et al. 2014).

In der interventionellen flexiblen Endoskopie ist die Anwendung des Clip-Verfahrens bei akuten Blutungen, Verschluss von Wanddefekten und chronischen Läsionen sowie zur Beherrschung von chirurgischen und endoskopischen Komplikationen etabliert. Das Over-the-Scope-Clip-System (OTSC-System) besteht aus einem superelastischen Nitinol-Clip, der über eine Applikationskappe am flexiblen Endoskop gezielt platziert werden kann.

Der Nitinol-Clip erzielt eine permanente, konstante Kompression des gefassten Gewebes unabhängig von der Gewebedicke, die sich durch Ödem oder Fibrosierung im Verlauf verändern kann. Durch die spezifische Konfiguration des Nitinol-Clips ist gleichzeitig eine uneingeschränkte Mikrozirkulation im komprimierten Gewebebezirk sichergestellt. Aufgrund seiner Biokompatibilität kann der Nitinol-Clip dauerhaft belassen werden.

Für die Anwendung bei periaanalen Fistel wurde das OTSC-System modifiziert. Das OTSC-Proctology-System besteht aus einem speziellen Clip-Applikator und dem für die anale Anwendung in seiner Größe angepassten superelastischen und biokompatiblen Nitinol-Clip von 14 mm Durchmesser.

Die Anwendung des OTSC-Proctology-Systems zum Fistelverschluss ist einfach:

Entsprechende der bisherigen retrospektiven klinischen Daten aus kleinen Patientenkollektiven sind für einen Clip-Verschluss insbesondere kryptoglanduläre Fisteln geeignet, die hoch transsphinktär, extrasphinktär oder suprasphinktär verlaufen. Hier wurden Heilungsraten von bis zu 79 % beschrieben. Aufgrund deutlich schlechterer Heilungsraten sind rektovaginale Fisteln und Morbus-Crohn-assoziierte Fisteln hingegen für das Clip-Verfahren nicht geeignet. Auch Rezidivfisteln sind am ehesten aufgrund der höheren Rigidität des Narbengewebes für eine Clip-Applikation weniger geeignet (Prosst und Joos 2016).

Vergleichende Studien wie auch Langzeitergebnisse liegen bislang nicht vor. Somit kann das OTSC-Proctology-System zum Verschluss der Analfistel bisher nur als weitere vielversprechende Option in der Fistelchirurgie angesehen werden.

Das „video-assisted-anal-fistula-treatment“ (VAAFT) gilt als minimalinvasives, sphinkterschonendes Verfahren zur operativen Behandlung der anorektalen Fistel. Mithilfe eines starren Fistuloskops (Durchmesser 3,3 × 4,7 mm, Länge 18 cm, 8°-Optik) kann unter Spülung mit Glycin-1 %iger-Mannitol-Lösung der Fistelgang unter direkter Sicht inspiziert, Nebengänge und Abszesse dargestellt sowie das innere Fistelostium identifiziert werden. Die operative Behandlung der Fistel erfolgt wiederum unter Sicht durch elektrokaustische Zerstörung des Fistelepithels und Debridement des nekrotischen Gewebes mit einer endoskopischen Fistelbürste und Spülung bzw. bei geeigneten Fisteln auch mit scharfem Löffel. Durch den kontinuierlichen Fluss der Spüllösung wird das debridierte Material durch das innere Fistelostium in das Rektum gespült. Zum Verschluss der inneren Fistelöffnung wird dies mit mehreren Z-Nähten umstochen, sodass Mukosa mit Submukosa angehoben werden können und mit einem Klammernahtgerät (zirkulär oder linear) reseziert werden können. Alternativ kann das innere Fistelostium mit einem Mukosa-Flap oder mit einer anokutanen Lappenplastik verschlossen werden (Meinero und Mori 2011).

Die Erfolgsrate der Fistelheilung wird mit 57–94,4 % berichtet, wiederum limitieren hier die nur kleinen Fallzahlen und eine Selektionsbias die Aussagekraft der bisherigen Studien (Emile et al. 2018).

Als besondere Vorteil dieses Verfahrens werden von den Entwicklern besonders die geringen postoperativen Schmerzen und kurze Krankenhausverweildauer aufgeführt.

In ersten Fallserien wurden bei Nachbeobachtungszeiträumen von 7–25 Monaten Heilungsraten von 64–82 % beschrieben. Eine kleine Kohortenstudie erzielte eine Heilungsrate von nur 22 % über einen Zeitraum von 29 Monaten. Umfassendere Studienergebnisse zu diesem Verfahren, die eine bessere Bewertung erlauben, sind zu erwarten (Brabender et al. 2020; Wilhelm et al. 2017).

Der Fistel-Plug (anal fistual plug, AFP) hat die Form eines schmalen Kegels mit und ohne tellerförmige Verbreiterung an der breiten Basis. Er wird aus Kollagen der Submukosa von Schweinedünndarm hergestellt. Seine besonderen Eigenschaften sollen die inhärente Resistenz gegen Infektionen, fehlende Fremdkörperreaktion und die rasche Integration körpereigener Fibroblasten und damit eine schnellere Fistelheilung sein.

Erste klinische Studien weckten mit Heilungsraten von mehr als 85 % große Hoffnungen in dieses Verfahren. Folgestudien mit Heilungsraten zwischen 30 und 70 % dämpften diese Hoffnungen bald. Schließlich zeigten auch 2 prospektiv randomisierte Studien zu transsphinktären Fisteln signifikante schlechtere Ergebnisse des Fistel-Plugs im Vergleich zum Flap-Verfahren mit Heilungsraten von 20 % versus 87 % (Johnson et al. 2006; Ortiz et al. 2009). Auch ein synthetischer Plug aus vollständig resorbierbarer Polyglykolsäure hielt den Erwartungen nicht stand und wurde wegen schlechter Therapieergebnisse wieder vom Markt genommen. Der Fistel-Plug findet daher kaum noch Anwendung.

Die Anwendung von Fibrinklebern zum Verschluss anorektaler Fisteln wird seit Jahrzehnten immer wieder propagiert, hat sich aber bis heute nicht durchsetzen können. Unterschiedliche Kompositionen und Applikationsarten wurden in kleineren Fallzahlen erprobt. Die Heilungsraten unterliegen einer erheblichen Schwankungsbreite von unter 20 % bis hin zu 90 %.

Auch weiterhin wird diese Methode mit immer neuen industriellen Materialien erprobt. Die Weiterentwicklung autologer Fibrinkleber (AFTA, „autologous fibrin tissue adhesive“) zeichnen sich durch eine verbesserte Gewebeadhäsion aus. Noch gibt es aber keine überzeugenden Daten für ihre Anwendung bei anorektalen Fisteln.

Die schneidende Fadendrainage ist nicht mehr zu empfehlen. Bei ihr wird durch schrittweises, regelmäßiges Engerknoten der Fadendrainage die Fistel und der von ihr umschlossene Sphinkter langsam durchtrennt. Das Verfahren ist mühsam und für den Patienten schmerzhaft. Das Ergebnis entspricht einer vollständigen Fistelspaltung. In der Konsequenz kann mit schweren Störungen der Kontinenz in über 50 % der Fälle gerechnet werden. Aus diesem Grund muss das Verfahren heutzutage als obsolet angesehen werden.