Geschichte der Laparoskopie

Das Interesse der Ärzte, menschliche Körperhöhlen oder -gänge zu inspizieren, um Erkrankungen zu erkennen und zu behandeln, ist alt. Bereits aus der römischen Antike sind Vaginalspekula überliefert. Als ältester Vorläufer eines minimal-invasiven Verfahrens gilt die transnasale Exzerebration mit hakenförmigen Stäben, die bereits 2000 v. Chr. in Ägypten durchgeführt wurde und auf Papyrus überliefert ist. [2, 3]. Im Verlauf des 19. Jahrhunderts wurden Endoskope zur Untersuchung von Harnwegen, Anorektum [4, 5], Kehlkopf, Speiseröhre und Magen entwickelt, die jedoch nur vereinzelt zur einer klinischen Anwendung kamen [6‐9]. Zu diesem Zeitpunkt waren der Thorax und das Abdomen für die Endoskopie jedoch noch nicht zugänglich.

Der Dresdner Chirurg Georg Kelling (1866–1945) entwickelte um 1901 im Tierexperiment ein Verfahren, bei dem per Luftinsufflation in der Bauchhöhle ein Gesichtsfeld geschaffen wurde, welches er mit einem Zystoskop von Nitze inspizierte. Damit schuf er die Grundlage für die Erkundung geschlossener Körperhöhlen. Kelling gilt als Urheber der Bauchspiegelung, die 1910 erstmals an einem Menschen vorgenommen wurde [6, 10‐13].

Die Allgemeinchirurgen verloren im frühen 20. Jahrhundert das Interesse an der Laparoskopie, insbesondere die Gynäkologen, aber auch Internisten erkannten jedoch den Wert und das Potenzial der neuen Technologie [6, 9, 14‐21].

Horst Hamelmann¹ berichtet, dass noch Mitte der 1980er Jahre, als wichtige endoskopische Operationen bereits erprobt waren, viele Chirurgen die Laparoskopie mit größter Skepsis betrachteten:

[W]ie bei fast allen Innovationen gab es zwei Lager: Progress versus Sicherheit. Keiner meiner Oberärzte wollte minimalinvasive Chirurgie machen. Alle wollten große Operationen machen. Große Schnitte.

Der Pariser Gynäkologe Raoul Palmer (1904–1985) führte 1944 die Bauchspiegelung als Erster in Trendelenburg-Lagerung durch und ermöglichte damit einen besseren Blick auf den Situs im kleinen Becken [6]. Er verfeinerte die Insufflation, verwendete dabei das risikoärmere CO₂ und ermittelte als Obergrenze des intraabdominalen Drucks den Wert von 25 mm Hg. 1962 führte er die erste laparoskopische Sterilisation durch [16, 22].

In Deutschland waren es nach dem Zweiten Weltkrieg in erster Linie die Gynäkologen Hans Frangenheim (1920–2001) und Kurt Semm (1927–2003), die auf dem Gebiet der nunmehr intensiv bearbeiteten Sterilitätsbehandlung endoskopische Verfahren aufgriffen. Frangenheim kam 1952 mit der Laparoskopie in Berührung, als im Rahmen einer Endoskopie der Leber an der Medizinischen Klinik in Köln ein Unterbauchtumor entdeckt wurde und die weitere Behandlungsstrategie entschieden werden musste. 1955 absolvierte er eine Famulatur unter Palmer in Frankreich und erkannte die Überlegenheit der Laparoskopie gegenüber der Kuldoskopie, die zu jener Zeit in Deutschland häufig angewendet wurde [23, 24].

Ab Mitte der 1950er Jahre beschäftigte sich auch Kurt Semm (1927–2003) mit endoskopischen Techniken. 1971 erhielt er einen Ruf nach Kiel. Die von ihm geleitete Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Kieler Universität gilt als Geburtsort der modernen operativen Laparoskopie.

Semms Vater war Ingenieur, so dass Kurt Semm selbst vor seinem Medizinstudium nicht zuletzt aus familiären Gründen in seiner Heimatstadt München eine Feinmechanikerlehre absolvierte. Mit seinem jüngeren Bruder Horst Semm, der später ebenfalls Ingenieur wurde, begann eine lebenslange Zusammenarbeit (Abb. 2). Horst Semm² hierzu:

Nach dem Krieg haben wir zunächst Spielsachen hergestellt. Aus Buchenholz haben wir kleine Eisenbahnen gebastelt. Für die Achsen haben wir Drähte aus amerikanischen Panzermatten verwendet, die diese im Schlamm ausgelegt haben und in denen hierfür geeignete Stahlstifte waren. […] Dann haben wir Reflexhämmer gebaut. Zehntausende. Alles selber hergestellt. […] Und dann hatte mein Bruder ab 1948 das Institut für Serum-Diagnosen. Wir haben Schwangerschaftstests gemacht mit Kröten und mit Ratten, die wir im Hinterhof hielten.

Bereits in München galt Kurt Semm als herausragender Operateur. Seine außergewöhnlichen ingenieurstechnischen Fähigkeiten sowie die seit Jahrzehnten eingespielte Zusammenarbeit mit seinem Bruder waren die vielleicht wichtigste Erfolgsbedingung. 1962 gründeten die Brüder die Firma WISAP, die unter Horst Semms Leitung alle von Kurt Semm entwickelten Instrumente und Apparate produzierte. Diese Konstellation erlaubte eine außerordentlich schnelle Entwicklung und Anwendung neuer endoskopischer Instrumente. Horst Semm erinnert sich:

Zuerst hatten wir das Perturbationsgerät und die Portio-Adapter. Dann kam der CO₂-Insufflator, […], das war ja die Grundlage. Erst für die Untersuchung mit dem Pelviskop, dann immer mehr kleine Operationen: Gewebeentnahme, Punktionen von Cysten, Lösen kleiner Verwachsungen, es brauchte immer etwas Neues. Und so haben wir ein Instrument nach dem anderen entwickelt. […] Zuerst, 1965, kam der Thermo-Koagulator, […] 1972 dann der Endokoagulator, der ist ja zum Koagulieren der Eileiter, also Tubensterilisation, da braucht es wieder eine spezielle Greifzange und immer so weiter: die Hakenschere, die Vakuumintrauterinsonde, Krokodilzange … Später dann, 1976, die Schlingen-Ligatur, also die Röder-Schlinge […]. 1980, der Aquapurator zum Absaugen – ich habe alle Jahre ein neues Gerät entwickelt. Es musste wachsen, es gehört ja alles zusammen. […]

In den Folgejahren habe ich ständig neue Instrumente entwickelt. Es gab eigentlich nichts, was wir nicht gebaut haben und dabei gab es eigentlich noch gar keinen Markt dafür. Der Kurt erzeugte die Nachfrage, ich bediente sie.

Kurt Semm prägte den Begriff der „Pelviskopie“, um dieses Verfahren von der internistischen Laparoskopie abzugrenzen [25]. Seine vielfältigen Instrumente und Methoden der Hämostase (Endonaht mit intra- und extrakorporalem Knoten) erlaubten immer mehr und schwierigere Eingriffe [19]. Diese Innovationen waren unabdingbare Voraussetzungen für die nachfolgende Entwicklung der operativen Endoskopie. Als Semm 1980 die erste laparoskopische Appendektomie (Abb. 3) durchführte, stieß er auf heftigen Widerstand, denn die Chirurgen sahen keinen Grund, eine fest etablierte Operationsmethode durch eine technisch schwierigere zu ersetzen [26, 27]. Von der fertigen Publikation bis zur Veröffentlichung vergingen drei Jahre, die Semm um die Akzeptanz in einer Fachzeitschrift kämpfte [28].

Zur Frage, warum Semm solche Anfeindungen erfuhr, äußerte sich Hans Troidl³ wie folgt:

Dafür, dass er den Blinddarm gemacht hat, hätten ihn alle blöden Chirurgen am liebsten ans Kreuz geschlagen. Semm hat einen Vortrag in Argentinien gehalten und nebenbei erwähnt, dass er einen Blinddarm endoskopisch weggemacht hat. Diesen Vortrag haben die Amerikaner dann publiziert. Als es dann in Deutschland publik geworden ist, wollten sie ihn von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ausschließen.

Er wurde dann aus dem OP rausgeholt und musste ein CT machen lassen, um nachzuweisen, dass er im Kopf gesund ist. Und da hat der Semm Angst gehabt, weil er zuvor beim Skifahren hingefallen war und davon eine Narbe hatte.

Aber auch innerhalb der gynäkologischen Fachgesellschaft gab es eine grundlegende Skepsis gegen diese neue Operationsmethode und damit einhergehend sehr viel Widerstand. Wolf-Dieter Arp⁴ erinnert sich:

„Ich kann mich noch an den Münchner Kongress 1990 der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erinnern. Da haben wir unsre Namensschilder umgedreht, damit ja keiner erkennt, dass wir aus Kiel kommen.“

Mit den Pionierarbeiten der letzten Jahrzehnte und der 1985 durch den deutschen Chirurg Erich Mühe (1938–2005) ersten laparoskopisch durchgeführten Cholezystektomie etablierte sich die Bauchspiegelung als sinnhafte Ergänzung zur Laparotomie [26, 29, 30]. 1987 berichtete Mühe über 97 erfolgreiche Operationen mit dieser Technik [30]. Aber noch immer gab es vehemente Widerstände. Noch 1990, während die „laparoskopische Revolution“ [10] bereits im vollen Gange war, so berichtet Hans Troidl, damals Chef der Chirurgischen Universitätsklinik in Köln-Merheim, wurde auf dem 107. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin ein von ihm initial eingereichter und publizierter Beitrag zu den ersten 100 laparoskopischen Cholezystektomien plötzlich aus offiziellen Programm verbannt (Abb. 4). Und Heinz Sigurd Brieler⁵ berichtete von einer Begegnung auf demselben Kongress in Berlin als der Kollege Arnold Pier auf ihn zukam:

„‚Weißt du was? Wir haben eine Gallenblase laparoskopisch entfernt. Das ist ganz einfach, leichter als die Appendektomie.‘ Ich konnte das gar nicht glauben. Denn plötzlich bekam die Endoskopie eine Eigendynamik in der Chirurgie, die nicht mehr aufzuhalten war.“

Inzwischen hatte auch die Industrie den Stellenwert der Entwicklung und das Potenzial des sich eröffnenden Absatzmarktes erkannt und zeigte dementsprechend starkes Interesse an der Laparoskopie.

Letztlich war es nicht zuletzt die zunehmende Nachfrage aus der Bevölkerung, die durch immenses Medieninteresse ausgelöst wurde. Hans Troidl berichtet von dem abrupten Umschwung, der sich 1990 binnen weniger Monate ereignete. Noch im Oktober 1989 löste die erste von Troidl in Köln durchgeführte endoskopische Gallenblasenentfernung beinahe einen Skandal aus:

Ein halbes Jahr habe ich keinen einzigen Patienten aus Köln bekommen. Die ersten Patienten, die ich hatte, waren aus Düsseldorf, aus Essen und Hannover, oft Frauen von Kollegen aus der Gynäkologie. Erst dann kam der Durchbruch und dann haben wir 500 Gallenblasen im Jahr operiert, manchmal fünf Stück am Tag.

Die noch nie dagewesene Nachfrage rief neue Probleme hervor: Unzählige Chirurgen waren mit der neuen Technik nicht vertraut und mussten sich innerhalb kurzer Zeit in der Endoskopie ausbilden lassen (Abb. 5; [31, 32]). Die Vermittlung des Wissens und der Fertigkeiten der Endoskopie war ein lang andauerndes Problem. Vor Einführung der Video-Pelviskopie (1983) konnte immer nur der Operateur selbst das Operationsfeld einsehen [33, 34]. Bereits Anfang der 1970er Jahre experimentierte Semm mit Operationskameras und produzierte Lehrfilme, um die neuen Techniken visuell vermitteln zu können [34].

Der Pelvitrainer, den Semm 1985 entwickelte, erwies sich als entscheidender Durchbruch. Er wurde ein unentbehrliches Werkzeug zur Erlernung laparoskopischer Techniken (Abb. 6; [35]). Lilo Mettler⁶ bestätigte die Situation aus interner Perspektive heraus:

Die Endoskopie war eigentlich noch ein Experiment. In Kiel gab es Endoskopie, weil es Kurt Semm gab, aber es war unheimlich schwierig, diese Operationsmethode zu lernen. Relativ schnell hatten wir aus der ganzen Welt Besucher, die sich das vor Ort anschauen wollten. Manche glaubten gar nicht, dass das wirklich geht. Die Gastärzte haben im OP hospitiert, Videos und Filme angeschaut, und so entwickelte sich die Kieler Frauenklinik Schritt für Schritt zu einem Ausbildungszentrum für Minimalinvasive Chirurgie.

Mit Implementierung der roboterassistierten Chirurgie und Entwicklung neuer chirurgische Zugänge wie die Operation über natürlich vorhandene Zugänge („natural orifice transluminal endoscopic surgery“, NOTES) oder den Zugang durch einen einzigen Trokar (Single-port-Technik) bleibt die Entwicklung der Endoskopie spannend. Die Einbeziehung von künstlicher Intelligenz (KI), Deep Learning und Machine Learning stecken noch in den Kinderschuhen.

Innovationen erfordern Mut und die Bereitschaft für Änderungen. Fritz Beske⁷ äußerte sich diesbezüglich wie folgt:

Was man neben der Positivbewegung nämlich auch sehen muss, ist die defensive Medizin. Immer mehr Ärzte werden das, was sie nicht absolut beherrschen, nicht tun, weil sie die Klage des Patienten befürchten. Und ich glaube, dass manches eben gar nicht getan wird, was getan werden könnte, weil diese Sorge besteht.

Siegurd Brieler glaubt zudem, dass medizinische Forschung und moderne Therapieverfahren viele chirurgische Interventionen gänzlich überflüssig machen werden:

Von der Chirurgie wird nicht viel übrigbleiben. Die anderen Fächer werden mit ihren Verfahren und Therapien viele Probleme lösen, die wir sonst chirurgisch angegangen sind. Aus meiner Sicht bleiben der Chirurgie drei Indikationen: das Polytrauma, die Transplantationschirurgie und die Schönheitschirurgie.

Die kommenden Dekaden medizintechnischer Entwicklungen erwarten wir mit einem lachenden und einem weinenden Auge.