Ganzheitliche Klärung des Interventionsbedarfs bei gefährdeter beruflicher Teilhabe an der Schnittstelle von Rehabilitation und Betriebsmedizin

Arbeit ist ein zentraler Teil des Lebens, weil sie neben Einkommen und materieller Sicherheit auch Kontakte sowie Raum für Weiterentwicklung und Entfaltung ermöglicht [1, 2]. Wenn die Anforderungen am Arbeitsplatz und die individuelle Leistungsfähigkeit einer Person aufgrund gesundheitlicher Probleme (z. B. psychische Erkrankung oder hohe körperliche Arbeitsanforderungen) auseinanderdriften, kann dies die zukünftige Erwerbsbeteiligung gefährden. Um die Arbeitsfähigkeit und Teilhabe von Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen nachhaltig zu verbessern, hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales das Förderprogramm „Innovative Wege zur Teilhabe am Arbeitsleben – rehapro“ initiiert. Das Förderprogramm bietet die Möglichkeit, innovative, auf der bisherigen Gesetzesgrundlage noch nicht durchführbare Ansätze zur Stärkung der Rehabilitation zu erproben. Unser Modellvorhaben fokussiert die Frage: Wie und womit erreichen wir Menschen mit gefährdeter beruflicher Teilhabe rechtzeitig, um dauerhafte Arbeitsunfähigkeit zu verhindern?

Die Entwicklung des von uns implementierten und in diesem Beitrag vorgestellten Modells war durch folgende vier Überlegungen bestimmt.

Erstens besteht ein Bedarf an Versorgungsleistungen und Angeboten der Gesundheitsförderung mit niedrigschwelligem Zugang. In Deutschland wurden Probleme beim Zugang zu Rehabilitationsleistungen festgestellt. Etwa die Hälfte der Personen, denen eine Erwerbsminderungsrente bewilligt wird, hat im Vorfeld keine medizinische Rehabilitation in Anspruch genommen [3, 4]. Die Teilnahme an einer medizinischen Rehabilitation erfordert einen Antrag der bedürftigen Person und die Unterstützung durch Haus‑, Fach- oder Betriebsärzt*innen. Unkenntnisse bei Ärzt*innen hinsichtlich des Leistungsangebots der Rehabilitationsträger erschweren darüber hinaus die Suche nach geeigneten Maßnahmen [5]. Bei der Beantragung von Rehabilitationsleistungen spielt die Unterstützung durch Haus‑, Fach- und Betriebsärzt*innen eine wichtige Rolle [6, 7]. Zudem zeigen Analysen eine Diskrepanz zwischen dem Angebot und der Nutzung von Angeboten der betrieblichen Gesundheitsförderung [8]. Um die Nutzung von Angeboten der betrieblichen Gesundheitsförderung zu erhöhen, müssen vulnerable Gruppen (z. B. Personen mit bekannten Diagnosen, hohen psychischen Belastungen am Arbeitsplatz oder mit zunehmenden Arbeitsunfähigkeitszeiten) proaktiv angesprochen werden [8].

Zweitens ist eine individualisierte und ganzheitliche diagnostische Klärung gesundheitlicher Probleme notwendig, um Betroffene unterstützen zu können. Bei Beschäftigten mit gefährdeter beruflicher Teilhabe stehen häufig zunächst rein körperliche Beschwerden im Vordergrund, obwohl vielschichtige Problemlagen vorliegen [9]. Um sie zu verstehen und passende Interventionen abzuleiten, ist ein ganzheitlicher und arbeitsplatzorientierter Blick erforderlich [10]. Hierfür bietet das biopsychosoziale Modell der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) eine theoretische Grundlage [11]. Eine systematische Übersicht zeigt, dass Arbeitnehmer*innen besonders von multimodalen Interventionsstrategien am Arbeitsplatz profitieren, die physische, psychologische und soziale Komponenten umfassen [12].

Drittens hängt die Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wesentlich davon ab, ob sie den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen entsprechen. Präventive und rehabilitative Gesundheitsmaßnahmen orientieren sich immer noch stark an Krankheitssymptomen, ohne die konkreten Anforderungen und Belastungsfaktoren des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen. Durch den fehlenden Bezug zum Arbeitsplatz besteht die Gefahr, dass Empfehlungen von Rehabilitationseinrichtungen im Betrieb nicht umsetzbar sind und dass betriebliche Anforderungen nicht adäquat im Rehabilitationskontext berücksichtigt werden können. Zugleich zeigt eine systematische Übersicht von van Vilsteren et al. [13], dass die Beteiligung von Arbeitgeber*innen und die Umsetzung von Arbeitsplatzanpassungen im Prozess der Wiedereingliederung die Eingliederungsquoten erhöhen und Fehlzeiten reduzieren können (14 randomisierte kontrollierte Studien, 1897 Personen). Zudem zeigt sich, dass frühzeitige arbeitsplatzorientierte Interventionen für Personen mit kurzen Arbeitsunfähigkeitszeiten (10 bis 84 Tage) wirksamer und kosteneffizienter waren als später durchgeführte Maßnahmen [14].

Viertens haben Betriebs- und Werksärzt*innen aufgrund ihrer innerbetrieblichen Kenntnisse und Kompetenzen eine wichtige Bindegliedfunktion bei der Initiierung und Begleitung von Rehabilitationsprozessen und können den Wiedereingliederungsprozess direkt am Arbeitsplatz unterstützen [15]. Die Schnittstelle zwischen arbeitsmedizinischer und rehabilitativer Versorgung ist in Deutschland noch durch eine unzureichende Kommunikation und Kooperation gekennzeichnet [7]. Rehabilitationsmediziner*innen und Betriebsärzt*innen berichten organisatorische (z. B. schlechte Erreichbarkeit), zwischenmenschliche (z. B. das mangelnde patientenseitige Vertrauen in die Ärzt*innen) und strukturelle (z. B. Datenschutzbestimmungen) Barrieren, die die Zusammenarbeit erschweren [16]. In einem früheren Projekt (GABI: Grundfos-Aukrug zur Erhaltung der Beruflichen Integration) wurde erfolgreich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen einem Unternehmen, einer Betriebsärztin und dem multidisziplinären Team einer Rehabilitationseinrichtung getestet [9].

Diesen Ansatz haben wir im Modellvorhaben GIBI (Ganzheitliche Klärung des Interventionsbedarfs bei gefährdeter beruflicher Integration; https://​www.​gibi-rehapro.​de/​) weiterentwickelt und in 3 Modellregionen implementiert, in denen die Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtungen, Unternehmen und Betriebsärzt*innen intensiviert wurde [17]. Für die hier relevante Machbarkeitsstudie sollten 30 Personen in den teilnehmenden Betrieben identifiziert werden und an einer neuen ganzheitlichen diagnostischen Leistung in den Rehabilitationseinrichtungen teilnehmen. Die Durchführung einer Machbarkeitsstudie im Rahmen einer Prozessevaluation kann untersuchen, wie und warum Interventionen funktionieren [18]. Eine adäquate und intendierte Umsetzung einer Intervention ist zentral für ihre Wirksamkeit. Die vorliegende Arbeit soll folgende Fragestellungen klären:

Für die Machbarkeitsstudie, die die Entwicklung und Erprobung einer frühzeitigen diagnostischen Klärung von Interventionsbedarf begleitete, wurden 27 Mitarbeiter*innen mit gefährdeter beruflicher Teilhabe von den teilnehmenden Betriebsärzt*innen in Schleswig-Holstein, Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern rekrutiert.

Ein Ziel der Machbarkeitsstudie war die Implementierung des Rekrutierungszugangs bei beteiligten Betriebsärzt*innen und den von ihnen betreuten Betrieben. Ein wichtiger Indikator für eine erfolgreiche Implementierung ist die Erreichung der intendierten Zielgruppe, für die die Intervention entwickelt wurde [18], da Abweichungen die Wirksamkeit der Intervention reduzieren können [37]. Es zeigte sich, dass die Betriebsärzt*innen die für das Modellvorhaben intendierte Zielgruppe rekrutierten. Die Teilnehmenden berichteten überwiegend eine mäßige bis kritische subjektive Arbeitsfähigkeit und einen vergleichsweise eingeschränkten Gesundheitszustand [38]. Im Vergleich zu einer Kohortenstudie, in der Erwerbstätige im Alter von 45 bis 59 Jahren in Deutschland rekrutiert wurden, berichteten die Teilnehmenden von GIBI in der Ersterhebung eine durchschnittlich um einen Punkt geringere subjektive Arbeitsfähigkeit (Work-Ability-Score) sowie allgemeine Gesundheit (COPSOQ; [39]). Die Stichprobe der vorliegenden Studie weist mit rund zwei Dritteln einen höheren Anteil an weiblichen Teilnehmenden auf. Ein Grund dafür könnte die Erwerbstätigenstruktur der teilnehmenden Unternehmen sein (z. B. Krankenhaus und Betreuungseinrichtungen). Zugleich zeigt sich in Studien bei Frauen eine insgesamt höhere Inanspruchnahme von Angeboten der betrieblichen und individuellen Gesundheitsförderung [8, 40, 41].

Zudem beeinflusst der Kontext die Durchführung und Implementierung von komplexen Interventionen [42]. Die Mehrheit der Teilnehmenden in unserer Studie arbeitet in Berufen mit hohen fachlichen und komplexen Anforderungen. Die Betriebsärzt*innen haben somit eher Fachkräfte rekrutiert, die Berufe ausüben, die komplexere Kenntnisse und Fertigkeiten erfordern und die, in Anbetracht des Fachkräftemangels, bei Arbeitsunfähigkeit besonders schwer zu ersetzen sind. Die Implementierung unserer komplexen Intervention spricht also womöglich besonders Unternehmen und Arbeitgeber an, die einen hohen Bedarf an Fachkräften haben.

Neben der erreichten Zielgruppe ist die Umsetzung der Interventionsinhalte ein wichtiges Merkmal zur Bewertung der Implementierung von Interventionen [18]. Studien zeigen, dass der persönliche Kontakt mit Betriebsärzt*innen die Wiedereingliederung unterstützt. Zudem erleichtert die gemeinsame Identifizierung von Barrieren und unterstützenden Faktoren am Arbeitsplatz die Rückkehr in Arbeit und reduziert Fehlzeiten [13, 43]. Die Teilnehmenden bewerteten die Interventionsbausteine und die Zusammenarbeit mit ihren Betriebsärzt*innen mit gut bis sehr gut. Die Inhalte der Interventionsbausteine wurden wie geplant umgesetzt. Dies zeigen die hohen Werte zur erhaltenen Therapiedosis und zur konsistenten Strategie der Intervention aus Sicht der Teilnehmenden. Entscheidend dafür war die gemeinsame Entwicklung der Intervention und die Durchführung von Schulungen aller beteiligter Personen zur Durchführung der Interventionselemente von GIBI. Weiterhin berichteten die Teilnehmenden hohe Werte in der interventionsspezifischen subjektiven Zielerreichung, die als Indikator für die Qualität der Intervention steht [18]. Zusammengefasst ermöglichte uns die gemeinsame Entwicklung der Interventionsinhalte und Durchführungsmaterialien sowie der enge Kontakt zu den Betriebsärzt*innen Umsetzungsprobleme aufzudecken und diese für die nachfolgende randomisierte kontrollierte Studie zu berücksichtigen [17].

Die beobachteten Veränderungen im Beobachtungszeitraum von Gesundheit, Arbeitsfähigkeit, körperlicher Funktionsfähigkeit und Arbeitsplatzzufriedenheit waren relevant und sind in Einklang mit den Ergebnissen der Studie GABI (Grundfos-Aukrug zur Erhaltung der Beruflichen Integration; [9]). Bei GABI wurde ein ähnlicher Ansatz erfolgreich getestet und für alle Teilnehmenden die Arbeitsfähigkeit stabilisiert oder verbessert [9].

Durch die standardisierte Dokumentation der Ergebnisse der zweitägigen Diagnostik wurden aus GIBI abgeleitete Handlungsempfehlungen zusammengefasst, die wie bei GABI unterschiedlichen Oberkategorien zugeordnet werden können [9]. Für die Ableitung konkreter Handlungsempfehlungen war die psychosomatische Diagnostik zentral, die in vielen Fällen wesentlich zur Klärung der zugrundeliegenden gesundheitlichen Problematik beigetragen hat.

Bei der kritischen Einordung der Ergebnisse sind eine Reihe von Limitationen zu beachten. Erstens war die Stichprobe sehr klein, und es konnte nicht die geplante Stichprobengröße von 30 Personen zur Erprobung der Intervention erreicht werden. Ein Grund war, dass einige Betriebe die Teilnahme an GIBI (vorerst) ablehnten, da die für die Betriebe zuständigen Betriebsärzt*innen mit der Einbindung in die Test- und Impfstrategie gegen COVID-19 teilweise komplett ausgelastet waren. Zudem könnte auch die betriebsärztliche Struktur die Implementierung der Intervention sowie Rekrutierung beeinflusst haben [42]. Die Mehrheit der Betriebsärzt*innen, die für die Erprobungsphase rekrutierten, war angestellt. Zwar konnten wir auch Betriebsärzt*innen schulen, die Teil von betriebsärztlichen Diensten waren. Diese starteten jedoch zum Zeitpunkt der Erprobungsphase noch nicht mit GIBI. Mögliche Selektionseffekte in der Rekrutierung können daher nicht ausgeschlossen werden. Insgesamt reichte die Stichprobengröße dennoch aus, um die erbrachte und wahrgenommene Therapiedosis zu erfassen und um statistisch signifikante Veränderungen von Gesundheit und Arbeitsfähigkeit abzubilden. Zweitens war der Rücklauf zur Zweit- und Drittbefragung sehr gering. Dies war teilweise auf den Wechsel von Betriebsärzt*innen innerhalb der teilnehmenden Betriebe und Zuständigkeiten zurückführbar. Im Rahmen der anschließenden Hauptstudie zur Bewertung der Wirksamkeit der Intervention werden die Nachbefragungsunterlagen postalisch an die Teilnehmenden versandt. Drittens wurden die Teilnehmenden direkt am Ende der Intervention zuletzt befragt. Eine längere Nachbeobachtung mit einem deutlichen zeitlichen Abstand nach Abschluss der Intervention könnte zeigen, ob die gesundheitlichen Veränderungen nachhaltig sind. Viertens wurden keine detaillierten Angaben zu den Inhalten und zur Dauer der betrieblichen Nachsorgegespräche erfasst. Für die anschließende randomisierte kontrollierte Studie wurde daher ein digitales Dokumentationstool für die Betriebsärzt*innen erstellt, um die Dauer, Umsetzung und Inhalte standardisiert zu erfassen. Fünftens haben wir ein Prä-Post-Design gewählt, um die Entwicklung, Implementierung und Erprobung der Intervention zu begleiten. Das gewählte Studiendesign lässt keine kausalen Schlussfolgerungen für die Veränderungen von Gesundheit und Teilhabe zu. Zur Bewertung der Wirksamkeit des neuen Versorgungsangebots wird aktuell eine randomisierte kontrollierte Studie mit Wartekontrollgruppe durchgeführt (DRKS00027577; [17]). Die randomisierte Zuordnung zu Interventions- und Kontrollgruppe gewährleistet, dass mögliche Unterschiede bei der Nachbefragung kausal auf die Intervention zurückgeführt werden können. Insgesamt sollen 210 Personen an der randomisierten kontrollierten Studie teilnehmen. Für die vergleichende Prüfung der Wirksamkeit der Intervention werden Fragebogendaten zu 2 Erhebungszeitpunkten erhoben. Die Erstbefragung findet zum Studieneinschluss statt, die Nachbefragung erfolgt 6 Monate nach der Erstbefragung. Die primäre Zielgröße in den Analysen ist der Work-Ability-Score [22].

Diesen Limitationen stehen folgende Stärken gegenüber. Erstens ermöglichten die gemeinsam entwickelten Leitfäden zur Durchführung der betriebsärztlichen Elemente der Intervention sowie die gemeinsame Definition der zweitägigen Diagnostik in Entwicklungsworkshops eine vergleichbare Umsetzung der Intervention durch die Betriebsärzt*innen und Rehabilitationseinrichtungen. Zweitens konnten durch die Implementierung der Intervention in drei großen Modellregionen die Zusammenarbeit zwischen Betriebs- und Rehabilitationsmedizin gestärkt werden und unterschiedliche regionalspezifische Strukturen der betriebsärztlichen Betreuung und Unternehmensdichte berücksichtigt werden. Drittens hatten die Studienkoordinator*innen eine zentrale Bindegliedfunktion zwischen den Rehabilitationseinrichtungen sowie teilnehmenden Betrieben und Betriebsärzt*innen. Durch den regelmäßigen Austausch konnten Umsetzungsprobleme kommuniziert und gemeinsam Lösungen entwickelt werden, die unmittelbar an die beteiligten Akteure übermittelt wurden.

Zusammengefasst zeigt die Erprobungsstudie des Modellvorhabens GIBI erstens, dass durch die Betriebsärzt*innen die intendierte Zielgruppe erreicht wurde. Zweitens wurde die Intervention erfolgreich in drei Rehabilitationseinrichtungen implementiert und die definierten Inhalte der Maßnahme wurden umgesetzt. Drittens konnten erste Hinweise darüber erlangt werden, dass die Intervention zu einer relevanten Verbesserung von Gesundheit und Arbeitszufriedenheit führen kann.