Individuelle computergestützte 3D-Planung zur Platzierung von Epithesenankern in Kombination mit einem implantierbaren transkutanen Knochenleitungshörgerät bei Patienten mit Ohrfehlbildungen

Basierend auf dem Digital-Imaging-and-Communications-in-Medicine(DICOM)-Datensatz von Dünnschicht-Computertomographie(CT)-Aufnahmen wurde ein 3D-Modell des Schläfenbeins mittels der Visualisierungssoftware Amira (Versionen 5.2–6.3, FEI Visualization Sciences Group, Burlington, MA, USA) rekonstruiert. In einem zweiten Schritt wurden 3D-Modelle des FMT und der Epithesenanker mit dem 3D-Modell des jeweiligen Schläfenbeins fusioniert. Im Sinne einer „virtuellen Chirurgie“ konnten alle Komponenten unabhängig voneinander frei im Raum bewegt werden, bis die optimalen Implantationsorte für den FMT und die Epithesenanker bestimmt werden konnten.

Zudem bestand in allen 3D-Ansichten die Möglichkeit, in das Modell die jeweiligen axialen, sagittalen oder koronaren CT-Schichten einzublenden. Auf diese Weise konnten die designierten Positionen des FMT und der Epithesenanker aus allen perspektiven hinsichtlich einer korrekten Lage und möglicher intrakranieller Impressionen (Dura oder Sinus sigmoideus) überprüft werden. Zur intraoperativen Identifikation der optimalen Implantatposition wurden die Abstände vom Mittelpunkt des FMT und der Anker zu anatomischen Landmarken (in der Regel der Jochbogenansatz, die Mastoidspitze und der laterale Orbitarand) im 3D-Modell gemessen (Abb. 1b). Die intraoperativ korrekte Position des Implantats und der Epithesenanker wurde mittels der Schnittpunkte der jeweiligen Distanzen ermittelt (Abb. 2a).

In einem ersten Schritt wurden, sofern erforderlich, Rudimente der Ohrmuschel oder Narbengewebe von früheren Operationen (die üblicherweise in der Kindheit durchgeführt wurden) reseziert. Die geplanten Positionen des FMT und der Epithesenanker wurden entsprechend der präoperativen 3D-Planung markiert (Abb. 1b und 2a). Nach dem Hautschnitt erfolgte das Fräsen des Implantatbetts ggf. mit Skelettierung der Dura und des Sinus sigmoideus als chirurgische Landmarken. Auch wenn eine leichte Impression der Dura oder des Sinus sigmoideus akzeptabel ist, wurde versucht, dies mittels präoperativer 3D-Planung zu vermeiden. Für den Fall des Überschreitens einer Impressionstiefe von 1–2 mm wurde diese durch Unterlegen von BCI Lifts etwas reduziert. Im Anschluss wurden die Epithesenanker (Epiplating plate system, Medicon, Tuttlingen, Deutschland) entsprechend der präoperativen 3D-Planung positioniert und festgeschraubt. Nach dem Wundverschluss erfolgte die Platzierung von „Heilkappen“, die im Verlauf nach Abschluss der Wundheilung durch Magnete ersetzt wurden.

Die individuelle Anfertigung von Ohrepithesen erfolgte durch einen Anaplastologen (SK). Als Material wurde Silikon („medical grade“ 2) mit Hartheitsgraden von 10–30 Shore verwendet. Die verwendeten Magnete (steco-system-technik, Hamburg, Deutschland) zeichneten sich durch Abzugskräfte zwischen 1,4–3,0 N aus.

Zur Untersuchung einer magnetischen Wechselwirkung wurde die Interaktion zwischen den Magneten der Epithese und dem FMT, der ebenfalls einen beweglichen Magneten zur Übertragung der Vibrationsenergie auf den Schädelknochen enthält, erfasst. Hierfür wurden statische Magnete, wie sie bei der Epithese verwendet werden, an verschiedenen Stellen auf der Haut in einem Umkreis von 4 cm um den FMT sowie an den finalen Positionen der Epithesenanker angelegt. Die Stimulation des Sprachprozessors erfolgte jeweils mittels aktiver Sprachstimulation und die Klangqualität wurde subjektiv vom Patienten bewertet. Im Fall einer Interaktion würde eine reduzierte Stimulation in einer Abnahme des maximalen Ausgangspegels resultieren, was sich wiederum in einer Reduktion der dynamischen Breite oder einer erhöhten Verzerrung widerspiegeln würde.

Die Bestimmung von Reintonhörschwellen für die betroffene Seite erfolgte entsprechend der klinischen Routinediagnostik für Luftleitung (LL) und Knochenleitung (KL), während für die Messung postoperativ versorgter Hörschwellen Wobble-Töne verwendet wurden.

Das Sprachverstehen in Ruhe bei 65 dB Schalldruckpegel (SPL; Word Recognition Score, WRS₆₅) wurde 1–3 Monate und > 11 Monate postoperativ unter Verwendung des Freiburger Sprachtests erfasst. Das Sprachverstehen im Störschall wurde mit dem Oldenburger Satztest in bestversorgter und unversorgter Situation mit frontaler Präsentation von Sprache und Störschall (S₀N₀) gemessen.

Zwischen 2014 und 2021 erfolgte bei 6 Ohren von 5 Patienten (männlich: n = 3, weiblich: n = 2, Altersdurchschnitt 43,6 Jahre, Spanne von 17–56 Jahren) die präoperative 3D-Planung von Ohrepithesen und simultaner Bonebridge-Implantation im Sinne einer „virtuellen Chirurgie“. Die audiologischen Daten einiger dieser Patienten wurde bereits in einer früheren Studie als Teil einer größeren Patientengruppe vorgestellt [24].

Alle Patienten hatte eine Vorgeschichte von mehrfachen, frustranen Rekonstruktionsversuchen der Ohrmuschel, Gehörgangsrekonstruktionen oder Ohroperationen (Tab. 1). Präoperativ wurden alle Patienten im Team des interprofessionellen Hörimplantatzentrums der Autoren besprochen. Hierbei erfolgte auch die Prüfung der Verwendung alternativer Hörrehabilitationsoptionen, wie z. B. perkutaner Knochenleitungshörgeräte oder aktiver Mittelohrimplantate, die jedoch aus unterschiedlichen, individuellen Gründen, wie anatomischer Limitationen oder dem Patientenwunsch folgend, keine Option darstellten. In einem Fall (Patient 3) waren die Epithesenanker bereits in situ, während der FMT der Bonebridge noch an geeigneter Stelle positioniert werden musste. In einem anderen Fall (Patientin 5) erfolgte 5 Jahre zuvor anderenorts eine simultane Epithesen- und Bonebridge-Implantation. Bei Wundinfektion der Epithesenanker und Dislokation des FMT aus dem Knochenbett erfolgte eine präoperative 3D-Planung zum Implantwechsel auf eine BCI 602.

Die Implantation der Bonebridge konnte in allen Fällen ohne Komplikationen durchgeführt werden (Abb. 2, 3 und 4). In einem Fall erfolgte, wie präoperativ geplant, eine retrosigmoidale Implantation des FMT (Patientin 1, Abb. 1), während der FMT bei den anderen 4 Operationen im Sinus-Dura-Winkel (Mastoid) implantiert wurde. In 4 Fällen (3 Patienten) wurden Epithesenanker implantiert. Da die definitive Entscheidung, welche Art der Ankerplatte („Stern“ oder kombinierte Platte) zum Einsatz kommen sollte, erst intraoperativ unter Berücksichtigung der Anatomie gefällt wurde, konnte im Einzelfall die finale Ankerposition von der in der präoperativen 3D-Planung ermittelten Position abweichen. Bei einem Patienten (Patient 3, Abb. 4) waren Epithesenanker bereits vorhanden.

Bei allen 5 Bonebridge-Implantationen (BCI 601) kam es zu einer Exposition des Sinus sigmoideus oder der Dura. In 3 von 5 Fällen war eine minimale Impression des Sinus oder der Dura erforderlich, wie es bereits anhand der präoperativen Planung zu erwarten war, und in 3 Fällen mussten zusätzlich BCI Lifts (1 mm oder 2 mm) verwendet werden, um eine tiefere Impression des Sinus oder der Dura zu vermeiden.

Wie bei Patient 4 auf der rechten Seite zu sehen ist (Abb. 4e–h), war – anders als initial geplant – in der superioren Ankerposition aufgrund der intraoperativen Situation die Implantation von 2 Ankern mittels einer kombinierten Platte erforderlich. Im Fall von Patientin 5 zeigte sich die optimale Implantatposition (BCI 602) unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabstands zu den Epithesenankern etwas dorsokaudal der aktuellen Lage des dislozierten FMT (BCI 601). Der insbesondere im kaudalen Anteil aus dem Bett dislozierte FMT war kranial in unmittelbarer Nähe zu den Epithesenankern gelegen (Abb. 5). Direkt präoperativ wurde seitens der Patientin eine erneute Bonebridge-Implantation nicht mehr gewünscht, sodass nur die FMT-Explantation, Duraverstärkung, Wundrevision im Epithesenankerbereich und ein Verschluss des äußeren Gehörgangs mit lokaler Lappenplastik erfolgte. Dementsprechend wurde Patientin 5 von der audiologischen Auswertung ausgenommen. Intraoperativ zeigte sich der FMT kapselartig von Bindegewebe umwachsen und aus seinem Lager herausgekippt mit über dem Knochen schwebender kaudaler Schraubenfixierung wie bereits in der präoperativen Planung ersichtlich (Abb. 5). Sinus und Dura waren zum Teil exponiert und mit dem Bindegewebe verwachsen.

In einem Fall (Patient 2), war aufgrund einer partiellen Hautnekrose (Abb. 3c) im Resektionsareal der Ohrmuschelrudimente eine Revisionschirurgie mittels eines Rotationslappens (Abb. 3d) 22 Tage nach der Operation erforderlich. Bei einem anderen Patienten (Patient 4, rechte Seite) musste 2 Monate postoperativ Granulationsgewebe um den Epithesenanker abgetragen werden. Während des gleichen Eingriffs wurden auch Ohrmuschelrudimente auf der linken Seite entfernt, da auch hier im Rahmen eines späteren Eingriffs eine simultane Bonebridge- und Epithesenankerimplantation geplant war. Bei diesem Patienten wurden aus anaplastologischen Gründen auf beiden Seiten nur die superioren Anker zur Prothesenadhäsion verwendet, wie in Abb. 4k dargestellt ist. Alle Komplikationen konnten erfolgreich behoben werden und es wurden keine weiteren Komplikationen im Nachbeobachtungszeitraum von 3–5 Jahren beobachtet.

Es konnten keine Interaktionen zwischen den magnetischen Prothesenankern und dem FMT festgestellt werden. Auch die Veränderung der Abstände und somit der Stärke der potenziell störenden statischen Magnetfelder vom Implantat führte zu keiner Veränderung der Klangqualität. Es kam zu keiner durch die Magnetfelder induzierten Änderung des Hörvermögens, weder mit noch ohne Ohrepithese.

Präoperativ lag die mittlere Reintonhörschwelle (4PTA_{0,5–4 kHz}) bei 70 dB (Standardabweichung [SD] 9) für Luftleitung und bei 21 dB (SD 7) für Knochenleitung. Die Luftleitung mit Bonebridge verbesserte sich 3 Monate postoperativ auf 39 dB (SD 5) und > 11 Monate postoperativ auf 37 dB HL (SD 6; Abb. 6a, b).

Die mittlere Worterkennungsrate für einsilbige Worte in Ruhe verbesserte sich von präoperativ unversorgt 4 % (SD 6) oder bestversorgt 70 % (SD 16) auf Bonebridge-versorgt

Die Sprachverständlichkeitsschwelle im Störschall verbesserte sich von −1,4 dB SNR (SD 3) in der unversorgten auf −1,8 dB SNR (SD 3) in der Situation mit Bonebridge.