Erschienen in:
01.06.2009 | Berufspolitisches Forum
Lernen aus Fehlern im Krankenhaus
Systemische Fehlersicht und Zwischenfall-Berichtssysteme
verfasst von:
Dr. G. Hofinger
Erschienen in:
Die Unfallchirurgie
|
Ausgabe 6/2009
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Zusammenfassung
Im Bemühen, die Patientensicherheit im Krankenhaus kontinuierlich zu verbessern und das organisationale Lernen zu fördern, rückt die Analyse von Zwischenfällen und Beinaheunfällen, so genannte „incidents“, ins Zentrum des Interesses. Nach der Systemperspektive entstehen Unfälle, wenn Fehlentscheidungen auf vielen Ebenen eines Arbeitssystems zusammenwirken und die Sicherheitsbarrieren versagen. Fehler sind unvermeidbarer Teil menschlichen Handelns, Unfälle sind vermeidbar. Fehler können als Chance zum Lernen genutzt werden; hierfür sind besonders Zwischenfälle ohne Patientenschaden wertvoll. Der Beitrag zeigt ausgehend von Erläuterungen zur systemischen Sicht auf Fehler, welche Voraussetzungen es für das Lernen in Organisationen gibt und wie ein „incident reporting system“ in Krankenhäusern ausgestaltet sein kann.