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Erschienen in: Der Unfallchirurg 6/2009

01.06.2009 | Berufspolitisches Forum

Lernen aus Fehlern im Krankenhaus

Systemische Fehlersicht und Zwischenfall-Berichtssysteme

verfasst von: Dr. G. Hofinger

Erschienen in: Die Unfallchirurgie | Ausgabe 6/2009

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Zusammenfassung

Im Bemühen, die Patientensicherheit im Krankenhaus kontinuierlich zu verbessern und das organisationale Lernen zu fördern, rückt die Analyse von Zwischenfällen und Beinaheunfällen, so genannte „incidents“, ins Zentrum des Interesses. Nach der Systemperspektive entstehen Unfälle, wenn Fehlentscheidungen auf vielen Ebenen eines Arbeitssystems zusammenwirken und die Sicherheitsbarrieren versagen. Fehler sind unvermeidbarer Teil menschlichen Handelns, Unfälle sind vermeidbar. Fehler können als Chance zum Lernen genutzt werden; hierfür sind besonders Zwischenfälle ohne Patientenschaden wertvoll. Der Beitrag zeigt ausgehend von Erläuterungen zur systemischen Sicht auf Fehler, welche Voraussetzungen es für das Lernen in Organisationen gibt und wie ein „incident reporting system“ in Krankenhäusern ausgestaltet sein kann.
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Metadaten
Titel
Lernen aus Fehlern im Krankenhaus
Systemische Fehlersicht und Zwischenfall-Berichtssysteme
verfasst von
Dr. G. Hofinger
Publikationsdatum
01.06.2009
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Die Unfallchirurgie / Ausgabe 6/2009
Print ISSN: 2731-7021
Elektronische ISSN: 2731-703X
DOI
https://doi.org/10.1007/s00113-009-1609-y

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