Wissenschaftliches Arbeiten im Medizinstudium – Erprobung eines Lehrkonzepts in Lehrpraxen

Der Masterplan 2020 soll frühestens 2027 im Rahmen einer neuen ärztlichen Approbationsordnung umgesetzt werden. Da die evidenzbasierte Medizin (EbM) bisher nicht im Curriculum verankert ist, wird sie extracurricular, z. B. als Wahlfach, gelehrt. Zudem gibt es Lehrveranstaltungen zum wissenschaftlichen Arbeiten in der Medizin [4]. Jedoch werden dabei in der Regel keine wissenschaftlichen Daten unmittelbar an Patient*innen gewonnen. Der aktuelle Referentenentwurf der neuen Approbationsordnung [5] sieht die Anfertigung einer wissenschaftlichen Arbeit vor. Diese soll ganztätig in einem Zeitraum von zwölf Wochen im klinischen Abschnitt des Medizinstudiums angefertigt werden. Dabei können bis zu drei Studierende in einer Gruppe zusammenarbeiten. Bei der Anfertigung ihrer wissenschaftlichen Arbeit sollen die Studierenden durch einen/eine Hochschullehrer*in oder einen/eine Privatdozent*in betreut werden.

Wie auch andere Fachbereiche vermittelt die Allgemeinmedizin wissenschaftliche Kompetenzen an die Studierenden überwiegend durch die Betreuung von Doktorarbeiten. Diese Betreuung wird durch wissenschaftliche Mitarbeiter*innen an den Instituten und Abteilungen für Allgemeinmedizin geleistet. Dabei werden die wissenschaftlichen Kompetenzen den Doktorand*innen einerseits durch die Betreuer*innen und den Doktorvater/die Doktormutter vermittelt. Zudem werden häufig Begleitseminare/Workshops zur Vermittlung von wissenschaftlichen Arbeitsmethoden angeboten. Für eine noch stärkere Integration von wissenschaftlichen Arbeiten in die Lehre müssten neue Strukturen ausgearbeitet werden. Insbesondere, wenn Studierende dabei wissenschaftliche Daten an Patient*innen erheben sollen. Aufgrund der Anzahl an wissenschaftlichen Arbeiten wird neben den Kliniken sicherlich auch die ambulante Medizin mit einbezogen werden. Im Bereich der Allgemeinmedizin wären die Lehrärzt*innen mögliche Ansprechpartner für die Studierenden bei der Erstellung ihrer wissenschaftlichen Arbeiten. Bisher werden die Lehrärzt*innen bei der Erstellung von Doktorarbeiten und bei Studien beteiligt. Daher müssten die Lehrärzt*innen bzw. die Lehrpraxen erst auf die Begleitung von wissenschaftlichen Arbeiten vorbereitet werden.

Zur Vorbereitung auf zukünftige Entwicklungen im Medizinstudium haben wir ein Lehrprojekt für das Blockpraktikum Allgemeinmedizin entwickelt, welches zum einen die Grundlagen evidenzbasierten Medizin (EbM) vermitteln sollte (dieser Teil des Lehrprojekts wurde bereits an anderer Stelle publiziert [6]) und zum anderen sollten die Studierenden erstmals selbst Daten in einer Hausärzt*innenpraxis erheben. Dabei sollten sie die hausärztliche Gichttherapie untersuchen. Die erhobenen Daten sollten dann mit den Empfehlungen der Leitlinie zur Behandlung der Gicht [7] verglichen werden. Das Lernziel des Praxisteils des Projekts war die Erhebung von medizinischen Daten aus unterschiedlichen Datenquellen wie Fragebogen und Patientenakte.

In der Literatur wurde bisher ein solches Lehrkonzept für den deutschsprachigem Raum noch nicht beschrieben. Daher sollte bei der ersten Erprobung des Lehrkonzepts überprüft werden, wie gut die Qualität von medizinischen Daten ist, die von Medizinstudierenden im Rahmen des Blockpraktikums in der Allgemeinmedizin erhoben werden sollen. Zudem sollte untersucht werden, wie Lehrärzt*innen eine Erweiterung der Lehre mit wissenschaftlichem Arbeiten in ihrer Praxis bewerten. Unsere Hypothese war, dass Studierende ohne größere Vorbereitung die Gichtbehandlung von Patient*innen mit einer hohen Datenqualität dokumentieren können und die Lehrärzt*innen ausreichend Patient*innen für eine Erprobung des Lehrkonzepts rekrutieren können.

Anhand der Leitlinie „Häufige Gichtanfälle und chronische Gicht“ [7] wurde ein strukturierter Untersuchungsbogen mit 21 Items erstellt. Teil des Untersuchungsbogens waren Items zur Person (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht), Items zur Gichterkrankung (Datum des ersten erlebten Anfalls, Anzahl erlebter Anfälle, letzte Episode, Dauer der letzten Episode, betroffene Gelenke), Items zur generellen Therapie der Gichterkrankung (Diätetik, medikamentöse Akut- und Dauertherapie), Items zu weiteren Vorerkrankungen, Items zur allgemeinen Dauermedikation, Items zu Laborwerten (vor allem Kreatinin, Harnsäure, HbA1c, Triglyzeride, HDL, LDL) und ein Item zum aktuell gemessenen Blutdruck. Am Ende des Untersuchungsbogens wurde den Studierenden ein freies Feld für Anmerkungen, Unklarheiten oder Verbesserungsvorschläge zur Verfügung gestellt.

Jeder Studierende sollte zwei Patienten*innen innerhalb des zweiwöchigen Blockpraktikums anhand des Untersuchungsbogens zu seiner Gichtbehandlung befragen. Durch die geringe Anzahl an Patient*innen sollte die Machbarkeit der Studiendurchführung erhöht werden. Zudem sollten Angaben wie die Vormedikation oder die Laborwerte aus der Krankenakte entnommen werden. Die ausgefüllten Untersuchungsbögen sollten dann im Projektordner hinterlegt werden. Alle Einträge im Untersuchungsbogen wurden anschließend von RL (Doktorand Richard Legutke) anhand der Patienten*innenakte überprüft, um die Qualität der Datenerhebung zu kontrollieren. Zur Nachkontrolle mussten die Untersuchungsbögen den Namen der Patient*innen enthalten. Die anschließende Speicherung und Analyse der Daten in Excel® durch RL geschah wiederum anonymisiert.

Die Lehrärzt*innen hatten die Aufgabe, zwei geeignete Patient*innen auf das Lehrprojekt bzw. auf die Querschnittsuntersuchung anzusprechen und über die Untersuchung mündlich und schriftlich aufzuklären. Die Untersuchungen fanden im Rahmen der geplanten Konsultationen statt. Die Patient*innen mussten also nicht gesondert für die Studie in die Praxis kommen. Dazu waren im Projektordner ein Patient*innenanschreiben und ein Aufklärungsbogen vorbereitet.

Für das Lehrprojekt waren insgesamt 3 Durchläufe (Blöcke) à zwei Wochen Blockpraktikum zu unterschiedlichen Zeitpunkten (am Anfang, in der Mitte und am Ende des Semesters) geplant gewesen. Zufällig wurden drei Gruppen von Blockpraktikant*innen und die dazugehörigen Lehrpraxen für die Teilnahme an dem Lehrprojekt ausgesucht. Dazu wurden die Studierenden zwei Wochen vor Beginn ihres Praktikums via E‑Mail über ihre Universitätsmailadresse zu dem Lehrprojekt eingeladen. Dies waren für die drei Blöcke insgesamt 35 Studierende (18 Frauen und 17 Männer). Die dazugehörigen 29 Lehrärzt*innen (acht Frauen und 21 Männer) in insgesamt 29 Lehrpraxen in Bonn und Umgebung wurden über das Lehrprojekt vorab per E‑Mail informiert. In diesem Anschreiben wurden das geplante Lehrprojekt und der genaue zeitliche Ablauf beschrieben. Die Lehrärzt*innen wurden zudem 2 Wochen vor Beginn des Blockpraktikums telefonisch an die Besonderheiten des Lehrprojekts, wie die Seminartage an den beiden Montagen, wo die Studierenden nicht in der Praxis erscheinen werden, informiert. Darüber hinaus wurden die Praxen einzeln von RL besucht. Dabei wurden den Lehrärzt*innen und dem Praxispersonal die Möglichkeit gegeben, Fragen zum Lehrprojekt zu stellen. Zudem wurde ein Ringordner mit allen Materialien zur geplanten wissenschaftlichen Arbeit während des Blockpraktikums dem Praxispersonal ausgehändigt. Bei Fragen oder Verständnisproblemen konnte sich das Praxisteam jederzeit telefonisch oder per E‑Mail beim Verantwortlichen (RL) für das Lehrprojekt melden.

Nach dem Blockpraktikum wurden die Lehrärzt*innen mittels eines dafür erstellten Fragebogens zu ihren Erfahrungen mit der Studie interviewt. Dieser Fragebogen gliederte sich in drei Themenbereiche. Der erste Themenbereich umfasste Items über Erfahrungen zur Durchführung der Studie, Schwierigkeiten und Auswirkung auf den Lehrauftrag der Hausärzte durch die Einführung des Lehrprojekts. Einerseits wurden hierzu dichotome Items gestellt, wie zum Beispiel über die persönliche Meinung zur Sinnhaftigkeit zur Einführung des Lehrprojekts, andererseits wurden Items mit mehreren Antwortmöglichkeiten verfasst. Hier wurde zum Beispiel nach dem besten Weg des Informationsaustauschs mit dem/der jeweiligen Hausarzt*in gefragt. Ausgewählt werden konnten hier Telefon, E‑Mail, Postweg, Fax oder ein persönliches Gespräch. Dabei waren Mehrfachantworten möglich. Der zweite Themenbereich befasste sich mit Items zum Umgang der Studierenden mit den Untersuchungsbögen, Inhalt und Aufbau der Untersuchungsbögen und mögliche Hürden bei der Patienten*innenrekrutierung. Auch hier wurden zum einen dichotome Items und zum anderen Items mit Mehrfachauswahl verwendet. Der letzte Themenbereich beschreibt ein offenes Item zu Meinungen, Anregungen und Kritik, ohne ein bestimmtes Thema vorzugeben.

Das Interview führte RL mit den Hausärzt*innen entweder via Telefon oder in einem persönlichen Gespräch in deren Lehrpraxis durch. Es wurde darauf verzichtet, den Fragebogen allein vom/von der Hausarzt*in ausfüllen zu lassen, um im Rahmen des Kontakts einen persönlichen Gesamteindruck über die Zufriedenheit mit dem Lehrprojekt zu erhalten. Zudem sollte im Rahmen des Gesprächs der Kontakt zu den Lehrärzt*innen gepflegt werden, um sie für weitere Lehr- und Forschungsprojekte zu gewinnen. Die Fragen wurden einzeln von RL zusammen mit den Antwortmöglichkeiten vorgelesen. Anschließend wurde die Antwort von RL im Fragebogen notiert und in eine vorher angefertigte Exceltabelle (Microsoft, Redmond, WA, USA) eingetragen.

An dem Lehrprojekt nahmen alle angeschriebenen 35 Studierenden (17 Männer, 18 Frauen) und alle 29 Lehrärzt*innen (21 Männer, 8 Frauen) in 29 Lehrpraxen (freiwillig) teil. Es konnten nur 23 von den möglichen 70 Datensätzen von Patient*innen mit einer Allopurinolverordnung generiert werden, da in einigen Praxen die wissenschaftliche Aufgabenstellung nicht umgesetzt wurde. Dies betraf 22 Praxen (75 %), in denen keine Patient*innen untersucht bzw. keine Untersuchungsbögen ausgefüllt wurden. In acht Praxen wurde ein/eine Patient*in, in zwei Praxen zwei Patient*innen und in drei Praxen wurden sogar drei Patient*innen untersucht, obwohl dies eigentlich nicht so vorgesehen war.

Bei der Qualität der ausgefüllten Untersuchungsbögen mit den 21 Items zeigte sich ein uneinheitliches Bild. Ein Untersuchungsbogen enthielt keinen Namen, sodass bei diesem/dieser Patient*in kein Vergleich mit den Einträgen in der Patienten*innenakte durchgeführt werden konnte. Fünf Untersuchungsbögen waren fehlerfrei. Neun Untersuchungsbögen enthielten jeweils einen Fehler, fünf enthielten zwischen zwei und vier falsch ausgefüllte Items und drei Fragebögen enthielten mehr als vier Fehler. Durchschnittlich wurden 18,9 ± 2,61 der 21 Items (90 %) korrekt eingetragen. Die Spannbreite lag zwischen 10 und 21 richtig bearbeiteten Items.

Dichotome Items und Fragen zu Personendaten wurden durchweg richtig beantwortet. Der Großteil der Fehler wurde bei komplexeren Items wie z. B. bei der Abfrage der Vormedikation oder den Vorerkrankungen begangen. Diese Fragetypen ließen sich oft nur durch gezielte Recherche in der vor Ort genutzten Praxissoftware vollständig beantworten. Als besonders fehleranfällig stellte sich die Frage nach den letzten Harnsäurewerten heraus. Dieses Item wurde dreimal falsch und dreimal gar nicht eingetragen.

Von den 23 eingeschlossenen Patient*innen waren 18 männlich und 5 weiblich. Der Altersdurchschnitt lag bei 72 Jahren. Alle Patient*innen erfüllten das geforderte Einschlusskriterium einer Allopurinoltherapie (aktuell und/oder im Vorfeld).

Die Anzahl der bisher erlebten Gichtanfälle variierte stark. Betroffene Gelenke waren Großzehengrund- und Sprunggelenke. Häufige Auslöser für einen Gichtanfall waren Alkohol- und Fleischkonsum. Zwei Patient*innen hatten bis zum Untersuchungszeitpunkt noch keinen akuten Gichtanfall erlitten. Demnach wurde bei diesen Patient*innen Allopurinol nur zur prophylaktischen Senkung des Harnsäure eingesetzt. Die Therapie des letzten akuten Gichtanfalls zeigte ein breites Spektrum an eingesetzten Medikamenten. Von den Hausärzt*innen wurden Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Colchicin, Kortison, Tramadol, Ketoprofen eingesetzt.

Bei der Befragung haben 25 von 29 Lehrärzt*innen (86 %) teilgenommen. 32 % der Lehrärzt*innen störte die zweitägige Abwesenheit der Studierenden aufgrund der beiden Seminartage. Die Mehrheit der Ärzt*innen sah jedoch keine negative Auswirkung auf die Qualität des Blockpraktikums.

Die Lehrärzt*innen fänden eine Information vier Wochen vor Beginn des Lehrprojekts optimal. Dabei favorisierten sie die Informationsübermittlung per E‑Mail, persönliches Telefonat oder per Post. Das Fax und das persönliche Vorgespräch wurden seltener favorisiert. Den hinterlegten Projektordner empfanden 60 % der befragten Ärzt*innen als ausreichend und übersichtlich. Jedoch hatten sich neun der befragten Lehrärzt*innen die Materialien gar nicht angesehen oder hatten keine Kenntnis über die Existenz dieses Ordners in ihrer Praxis. Trotzdem wurde in drei dieser Praxen jeweils ein Fragebogen von den Studierenden ausgefüllt. Zudem kannten nur 64 % der Lehrärzt*innen den Untersuchungsbogen als Grundlage für die wissenschaftliche Arbeit im Blockpraktikum.

Bei der Frage nach den Hürden für eine Integration einer wissenschaftlichen Arbeit in das bestehende Blockpraktikum gaben fünf der befragten 25 Lehrärzt*innen zeitliche Probleme (fehlendes Personal, zu viele Patient*innen, zu geringe Anwesenheit der Studierenden) an. Die Hälfte der Lehrärzt*innen sah ein Problem in der Rekrutierung der Patient*innen. Dies hatte sowohl logistische Ursachen als auch Gründe der Einschlusskriterien die Studie betreffend. In acht Lehrpraxen durfte der Studierende die Patient*innenbefragung in einem eigenen Behandlungsraum durchführen. In fünf Lehrpraxen fand die Befragung gemeinsam mit dem/der Lehrarzt*in statt.

Die Rückmeldungen im themenoffenen Bereich der Lehrärzt*innenbefragung kamen ergänzend noch folgende Rückmeldungen: ein Lehrarzt empfand die Einbeziehung der EbM als wichtigen Baustein für die eigene Qualitätsüberprüfung. Eine andere Kollegin fühlte sich von der Durchführung der Studie durch eine zu geringe Absprache überrumpelt und wollte den ihrer Praxis zugeteilten Studierenden nicht für eine Datenerhebung „benutzen“. Eine weitere Rückmeldung war, dass der Studierende kein Interesse für das Fach Allgemeinmedizin zeigte und keine Zeit gehabt hätte, den Fragebogen auszufüllen, da er für das Staatsexamen lernen müsse. Ein anderer Lehrarzt meinte, die Studierenden bräuchten andere Anreize für die erfolgreiche Umsetzung des Lehrprojekts. Ein weiterer Kollege fand bereits den Ansatz der Studie falsch, ohne eine alternative Möglichkeit aufzuzeigen.

Nach der neuen Approbationsordnung sollen in Zukunft alle Studierenden eine wissenschaftliche Arbeit im klinischen Abschnitt erstellen. Dabei wird sicherlich auch das Fach Allgemeinmedizin beteiligt werden. Die Betreuung sollen Professor*innen oder Privatdozent*innen übernehmen. Da die Allgemeinmedizin an ihren universitären Standorten in der Regel nicht an der Patient*innenversorgung beteiligt ist, wären klinische Arbeiten nur in Lehrpraxen möglich oder in Kooperation mit anderen universitären Kliniken. Daher müssten auch Lehrpraxen mit in die wissenschaftlichen Arbeiten eingebunden werden. In diesem Lehrprojekt konnte man erkennen, was für die Integration von wissenschaftlichen Arbeiten in die allgemeinmedizinische Lehre notwendig ist. Zum einen müssten die Lehrärzt*innen möglichst frühzeitig in die Planungen zur neuen Approbationsordnung innerhalb der Fakultäten eingebunden werden. Zum anderen muss eine ausreichend personelle Betreuung für die Durchführung der wissenschaftlichen Arbeiten den Studierenden bereitgestellt werden. Diese müssten dann auch regelmäßig die teilnehmenden Lehrpraxen besuchen. Die Studierenden müssten vor allem bei Aufgaben angeleitet werden, wie die Datenerhebung aus den Patient*innenakten, da sie nicht regelmäßig im Studium durchführen. Bei der Einbindung von wissenschaftlichen Arbeiten in die Lehre könnte das Ziel sein, nicht eine ganze Studie, sondern vielmehr Teilprojekte, wie eine Literaturreche oder eine Datenauswertung, unter der Leitung von wissenschaftlichen Mitarbeiter*innen durchzuführen.

Nach der neuen Approbationsordnung sollen nicht, wie in diesem Lehrprojekt, ein Semester an einer Fragestellung arbeiten, sondern bis zu drei Studierende sollen eine wissenschaftliche Arbeit innerhalb von drei Monaten bearbeiten. Wie schon gesagt, müssten dafür entsprechende Betreuungskapazitäten geschaffen werden. Sollten bei diesen Arbeiten auch Patient*innen untersucht werden, müssten für die Arbeiten im Fachgebiet Allgemeinmedizin Lehrpraxen rekrutiert werden. Durch die Initiative Deutscher Forschungspraxennetze (DESAM ForNet), gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), wird zudem ein bundesweites Netzwerk mit hausärztlichen Forschungspraxen aufgebaut. Auch in diesen Forschungspraxen könnten Studierende wissenschaftliche Arbeiten durchführen. Zur Entwicklung von Forschungsfragen stehen den Instituten für Allgemeinmedizin zunehmend auch Patient*innen- und Hausärzt*innenbeiräte zur Verfügung. In diesen Gremien könnten hausarztrelevante wissenschaftliche Arbeiten für die zukünftige Lehre entwickelt werden.

International gibt es schon seit Jahren Trainingsprogramme für wissenschaftliches Arbeiten im Medizinstudium. Dabei gibt es große Unterschiede in der Zeitdauer, im Zeitpunkt im Medizinstudium und in den Curricula [1]. Sie dauern von einigen Wochen bis zu einem Jahr und starten direkt zu Beginn des Studiums mit einem longitudinalen Curriculum oder werden als kompakter Kurs in der Vorklinik oder im klinischen Teil des Studiums angeboten. Der deutsche Vorschlag mit zwölf Wochen ist im Bereich des internationalen Standards. Wichtig bei der Umsetzung der wissenschaftlichen Arbeit in der neuen Approbationsordnung wäre die Integration eines longitudinalen Curriculums, um die wissenschaftlichen Grundlagen bereits vor Beginn der Arbeit zu kennen.

Die Studienergebnisse dienen in bereits etablierten Lehrveranstaltungen von der Präsentation bis zur internationalen Veröffentlichung. Dabei können die Ergebnisse umso hochrangiger publiziert werden, je zeitlich umfangreicher die Projekte sind. Um einen großen Datenpool innerhalb des in Deutschland geplanten Zwölf-Wochen-Fensters zu erhalten, könnten wie in unserem Lehrprojekt auch mehrere Gruppen an einer Forschungsfrage arbeiten. Eine Schwäche bei den wissenschaftlichen Lehrprojekten ist die bisher häufig fehlende Definition von einheitlichen Lernzielen und die fehlende Überprüfung, ob diese Lernziele erreicht wurden [8]. Auch das für die weitere Entwicklung der Lehre wichtige Instrument der Evaluation wird häufig noch nicht verwendet. Hier wäre die gemeinsame Entwicklung eines Standards in Deutschland vor Inkrafttreten der neuen Approbationsordnung wünschenswert.

Obwohl in den nächsten Jahren durchgreifende Veränderungen in der Lehre anstehen, gibt es bisher unseres Wissens nach wenige Projekte und Studien zur Integration von wissenschaftlichen Arbeiten in die Lehre im deutschsprachigen Raum. Zudem wurde dieses Lehrprojekt im laufenden Lehrbetrieb durchgeführt, um die sich ergebenden Hürden bei der Umsetzung möglichst realistisch abzubilden.

Jedoch wurde das Lehrkonzept nur in wenigen Blockpraktikumsgruppen und den dazugehörigen Lehrpraxen an einem universitären Standort im Fachgebiet Allgemeinmedizin erprobt. Dadurch sind die Ergebnisse nur bedingt auf andere Standorte und Fachgebiete übertragbar. Zudem wurden nur die Lehrärzt*innen über die Durchführbarkeit des Lehrprojekts befragt und nicht die Studierenden. Da die Befragung in Form eines persönlichen Interviews durchgeführt wurde, könnte eine Verzerrung der Antworten im Sinne der sozialen Erwünschtheit entstanden sein.