Management Strategies in Pericardial Emergencies

Abstract

Background:

The most frequent pericardial emergency is cardiac tamponade, but complications of an acute coronary syndrome and aortic dissection may also involve the pericardium. Acute pericarditis can also represent a medical emergency due to chest pain of upsetting intensity. Decompensations in chronic advanced constriction and in the clinical course of purulent pericarditis necessitate critical care as well.

Diagnosis and Management:

The diagnosis of cardiac tamponade is based on clinical presentation and physical findings, confirmed by echocardiography and cardiac catheterization. Tamponade is an absolute indication for urgent drainage, either by pericardiocentesis or surgical pericardiotomy. The approach for pericardiocentesis can be subxiphoid or intercostal using echocardiographic or fluoroscopic guidance. Urgent drainage, combined with intravenous antibiotics, is also mandatory in suspected purulent pericarditis. If confirmed, it should be combined with intrapericardial rinsing (best by a surgical drainage). Pericardiocentesis is contraindicated in cardiac tamponade complicating aortic dissection. This condition should immediately lead to cardiac surgery. Although pericardiectomy is the only treatment for permanent constriction, this procedure is contraindicated when extensive myocardial fibrosis and/or atrophy are demonstrated.

Case Study:

Iatrogenic tamponade may occur during percutaneous mitral valvuloplasty, implantation of pacemakers, electrophysiology and radiofrequency ablation procedures, right ventricular endomyocardial biopsy, percutaneous coronary interventions, and rarely during Swan-Ganz catheterization. The authors report on a 79-year-old who suffered coronary perforation and cardiac tamponade during elective stent implantation. Tamponade was successfully treated with pericardiocentesis and implantation of a membrane-covered graft stent. Subsequent recurrent pericarditis/postpericardial injury syndrome with moderate pericardial effusion was initially treated with aspirin and then with aspirin and colchicine. At 6 months, the patient is in stable remission even after withdrawal of colchicine.

Conclusion:

Natural history of pericardial diseases can be complicated with pericardial emergencies requiring prompt diagnosis, intensive care with hemodynamic monitoring, and early aggressive management. Medical supportive measures, drainage of pericardial effusion, surgical pericardiotomy, and pericardiectomy should be applied when needed with no delay. This procedural approach also applies to iatrogenic interventions leading to tamponade.

Zusammenfassung

Hintergrund:

Der häufigste Notfall bei Perikarderkrankungen ist die Herzbeuteltamponade. Komplikationen bei akutem Koronarsyndrom oder einer Aortendissektion können ebenfalls das Perikard betreffen. Dies gilt auch für die Exazerbation präkordialer Beschwerden einer akuten Perikarditis, die Dekompensation bei chronisch-konstriktiver Perikarditis oder bei einer purulenten Perikarditis.

Diagnose und Management:

Die Diagnose der Herzbeuteltamponade stützt sich auf Symptome, klinische Untersuchung, die Ergebnisse der Echokardiographie und ggf. einer Herzkatheteruntersuchung. Bei einer Tamponade ist die umgehende Entlastung eine lebensrettende Indikation zu Perikardpunktion oder chirurgischer Perikardiotomie. Die Perikardpunktion kann von subxiphoidal oder interkostal unter Röntgen- oder Echokardiographiekontrolle erfolgen. Bei V.a. purulenten Perikarderguss muss unter Antibiotikaschutz gleichfalls eine umgehende Drainage, am besten mit nachfolgender Spülung, erfolgen. Hingegen ist die Perikardpunktion bei Aortendissektion trotz Perikardtamponade kontraindiziert. Hier ist ein unmittelbares kardiochirurgisches Vorgehen erforderlich. Obgleich eine Perikardiektomie die einzige Behandlung für eine Pericarditis constrictiva darstellt, ist sie bei erheblicher Myokardfibrose und/oder Atrophie im Computer- oder Magnetresonanztomogramm kontraindiziert.

Fallbericht:

Eine iatrogene Tamponade kann gelegentlich bei perkutaner Mitralklappenvalvuloplastie, der Implantation von Herzschrittmachern, elektrophysiologischen Untersuchungen mit Ablationsbehandlung, rechtsventrikulärer Endomyokardbiopsie, orthoperkutaner transluminaler Koronarangioplastie und selten bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung mit einem Swan-Ganz-Katheter vorkommen. Als Fallbeispiel wird über eine Perikardtamponade bei einem 79-jährigen Patienten berichtet, die infolge einer Koronarperforation bei elektiver Stentimplantation auftrat. Die Tamponade konnte mit einer Perikardpunktion, die Leckagestelle durch die Implantation eines abdeckenden Stentgrafts erfolgreich behandelt werden. Das nachfolgende „postcardiac injury syndrome“ wurde initial mit Aspirin allein, später mit der Kombination von Aspirin und Colchicin erfolgreich behandelt. Colchicin konnte nach 6 Monaten abgesetzt werden.

Schlussfolgerung:

Der natürliche Verlauf von Perikarderkrankungen kann durch eine Exazerbation kompliziert werden, die ihn zum perikardialen Notfall macht. Dieser erfordert eine umgehende Diagnosestellung, hämodynamisches Monitoring auf der Intensivstation sowie umgehende und rechtzeitige Einleitung der Therapie, meist einschließlich einer Perikardpunktion oder einer chirurgischen Perikardiotomie. Gleiches gilt für kardiale prozedurale Notfälle.