NäPA-Ziffern: Einfallstor für Regress-Forderungen

Um die neuen NäPA-Besuchsziffern 03062 und 03063 rankt sich ein dichtes Voraussetzungs-Netz. Dabei kann leicht übersehen werden, dass auch die Chronikerdefinition des GBA eine mögliche Bedingung darstellt. Die aber wird von den Kassen besonders argwöhnisch beäugt, bietet sie doch ein ideales Einfallstor für Abrechnungsprüfungen. Mit dem zum 4. Quartal 2013 eingeführten Hausarzt-EBM wurde auch eine neue Chronikerdefinition in der Abrechnung etabliert. Die Dauerbehandlung wird seither durch die Faustformel „4-3-2“ markiert: In vier vorangegangenen Quartalen drei Praxis-Kontakte, davon mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte. Diese Kontinuität ist der Abrechnung der beiden Chronikerzuschläge 03220 und 03221 vorausgesetzt. Unterdessen haben die Querelen in Nordrhein um die frühere Chronikerpauschale GOP 03212 das Bewusstsein dafür geschärft, dass neben der neuen Chronikerdefinition weiterhin auch die aus der Chronikerrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) stammende Formulierung im Hausarztkapitel des EBM Geltungskraft besitzt – mit aller Folgeproblematik, die daraus resultiert. Gelten etwa vier Praxiskontakte? Während für die Chronikerzuschläge 03220 und 03221 die neue, EBM-eigene Definition zu beachten ist, stellt die GBA-Definition eine Option zur Abrechnung der Besuchsziffern für die nichtärztliche Praxisassistentin (NäPA) – die GOP 03062 und 03063 – dar. Für beide GOP gelten nämlich „die Voraussetzungen des § 3 der Anlage 8 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)“, wie es wörtlich in der Beschreibung der GOP heißt. Besagter Paragraf 3 regelt den Einsatz einer nichtärztlichen Praxisassistentin. In Unterpunkt a) des Paragrafen wird die GBA-Definition einer „schwerwiegenden chronischen Erkrankung“ als eine, nicht jedoch die einzige mögliche Voraussetzung genannt, wie die Konjunktion „oder“, mit der sich Unterpunkt b) anschließt, signalisiert. Der GBA bestimmt in Paragraf 2 seiner Chroniker-Richtlinie eine Krankheit unter anderem dann als schwerwiegend chronisch, „wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung)“. Immer wieder gab es in der Vergangenheit Streit um diese Definition, die eine Bedingung für die Abrechnung der alten Chronikerziffer 03212 war. Nicht selten endete die Sache vor den Sozialgerichten. Deren Wahrheitsfindung drehte sich vor allem um die Frage, ob die Dauerbehandlung zusammenhängend in den unmittelbar vorangegangenen Quartalen stattgefunden haben musste. Diese Ansicht vertraten die Kassen – und bekamen damit zuletzt Recht. Kassen lassen nichts unversucht So bestätigte das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt im Juli vorigen Jahres, dass die Dauerbehandlung im Sinne der GBA-Richtlinie Arzt-Patienten-Kontakte „in mindestens vier vor dem Abrechnungsquartal gelegenen Quartalen“ erfordert, „wobei die Behandlung auch von verschiedenen Vertragsärzten ambulant durchgeführt worden oder aber stationär erfolgt sein kann“ (Az.: L 9 KA 12/12). Die auf Veranlassung der Barmer GEK in Nordrhein erfolgte Abrechnungsprüfung des früheren Chronikerzuschlags 03212 zeigt einmal mehr, dass sich die Kostenträger keine Gelegenheit entgehen lassen, den Leistungserbringern das Leben schwer zu machen. Pikant: Während die Rückforderung in Nordrhein – käme sie denn schlussendlich zustande – lediglich in die Gesamtvergütung fließt, dem Ärzte-Kollektiv also nichts verloren geht, würde ein vergleichbarer Regress im Kontext der NäPA-Ziffern direkt in den Haushalt der Kassen einzubuchen sein. Penibel auf die Dokumentation achten Denn die NäPA-Besuche werden extrabudgetär honoriert. Entsprechend geschärft dürften die Sinne der Kassen sein, wenn NäPA-Ziffern nach dem Kriterium des Paragrafen 3, Unterpunkt a) der Anlage 8 BMV-Ä abgerechnet werden. Hausärzte, die NäPA-Ziffern mit dieser Begründung abrechnen, sollten also gleichfalls sensibilisiert sein, und sich durch Dokumentation der Dauerbehandlung in der Patientenakte absichern. Das gilt zumal für neue Patienten, die einen Arztwechsel absolviert haben. Nach Ansicht des Düsseldorfer Medizinrechtlers Christian Pinnow reicht es völlig aus, sich von den Patienten bestätigen zu lassen, wegen derselben Erkrankung bereits in den Vorquartalen in ärztlicher Behandlung gewesen zu sein. Das Ganze in Schriftform dürfte noch weiter auf die sichere Seite tragen.

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Abrechnung: Die aktuellen Änderungen im Blick

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