Nierenersatztherapie: Wann? Wie? Wie lange?

Die Einführung kontinuierlicher Verfahren („continuous renal replacement therapy“, CRRT) revolutionierte den Einsatz der Nierenersatztherapie auf den Intensivstationen. Plötzlich waren ausgezeichnete hämodynamische Stabilität, praktisch unlimitierter Flüssigkeitsentzug und jederzeitiger Therapiebeginn möglich. Auch im Hinblick auf die Therapieintensität schienen mit den Geräten der neueren Generation kaum Grenzen nach oben hin gesetzt. Unter diesen Vorraussetzungen zeigten erste kleinere randomisierte Studien um die Jahrtausendwende einen Überlebensvorteil für eine CRRT-Dosis von mindestens 35 ml/kgKG/h bzw. für tägliche intermittierende Hämodialyse. Diese Effekte konnten in nachfolgenden großen multizentrischen Studien nicht bestätigt werden, sodass sich derzeitige Therapieempfehlungen in einem Bereich von 25–30 ml/kgKG/h effektiv verabreichter Dosis bzw. bei 2-tägiger intermittierender Hämodialyse bewegen. Trotz der besseren Verträglichkeit der kontinuierlichen Verfahren konnte bislang in keiner Studie ein Überlebensvorteil gegenüber den intermittierenden Verfahren schlüssig bewiesen werden. Aufgrund des steigenden Kostendrucks erleben modifizierte intermittierende Verfahren wie „sustained low-efficiency dialysis“ (SLED) bei verbesserter hämodynamischer Verträglichkeit eine Renaissance. Die regionale Antikoagulation mit Citrat befindet sich wegen der deutlich höheren Laufzeiten, geringerem Blutungsrisiko und besserer Biokompatibilität im raschen Vormarsch. Als bester früher Indikator für eine erfolgreiche Beendigung einer Nierenersatztherapie gilt derzeit das Wiedereinsetzen einer Spontandiurese von mehr als 450 ml/24 h.